BENEFITS OF NON-INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10040642
Laiany Lima Costa1
André José Fruchi2
Michelle Dias Santos Santiago3
RESUMO
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum e evitável, uma condição de caráter obstrutivo e inflamatório, com limitação do fluxo aéreo pulmonar parcialmente reversível.1 O processo inflamatório crônico causado na DPOC, pode desenvolver-se a partir de vários mecanismos cruciais para patogênese desta injúria, incluindo bronquite crônica, bronquite asmática e enfisema pulmonar.7 A acentuação desses sintomas é definido como Exacerbação Aguda da DPOC (EADPOC).15Pensando nisso, o Sistema GOLD utiliza duas ferramentas para classificar e determinar os pacientes conforme a sua gravidade, sendo: o exame de espirometria e a ferramenta ABE.17 O tratamento depende variavelmente conforme a gravidade da doença, em casos graves, o suporte ventilatório pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares nos pacientes com DPOC muito grave, podendo ser necessária a utilização da Ventilação Mecânica (VM).27,28,29 A VNI na exacerbação da DPOC é utilizada no tratamento coadjuvante visando diminuir a necessidade de intubação, tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade.34,35 Objetivos: Elucidar através de uma revisão de literatura, os benefícios do uso da VNI no quadro de exacerbação da DPOC. Métodos: Este trabalho é uma revisão de literatura baseada em dados obtidos nas seguintes bases: PubMed, Cochrane, Springer Link e SciELO, referentes ao uso da VNI na exacerbação da DPOC. Para busca dos artigos, foram utilizadas as Palavras Chaves: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Ventilação Mecânica, Ventilação Não Invasiva e Modalidade de Fisioterapia. A escolha das referências compreendeu-se entre os anos de 2013 e 2023. Foram incluídos dados, artigos, pesquisas e estudos de campo que retratam as características e generalidades da DPOC, com ênfase nos benefícios da VNI na exacerbação desta doença. Resultados: Pode-se observar a redução da necessidade de IOT, do tempo de hospitalização e ainda a redução da mortalidade. Conclusão: Conclui-se a partir do presente estudo que os principais benefícios encontrados presentes ao uso da VNI na EADPOC são: Redução da necessidade de IOT, a redução do tempo de hospitalização também foi observado, e ainda, a redução da mortalidade, pela redução da necessidade de IOT e tempo de hospitalização, estes propiciam a submissão do paciente a tratamentos menos agressivos, resultando em menores taxas de mortalidade.
ABSTRACT
Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common and preventable disease, an obstructive and inflammatory condition, with partially reversible pulmonary airflow limitation.1 The chronic inflammatory process caused in COPD can develop from several mechanisms crucial to the pathogenesis of this injury, including chronic bronchitis, asthmatic bronchitis and pulmonary emphysema.7 The accentuation of these symptoms is defined as Acute Exacerbation of COPD (AECOPD).15 With this in mind, the GOLD System uses two tools to classify and determine patients depending on its severity, namely: the spirometry test and the ABE tool.17 Treatment varies depending on the severity of the disease, in severe cases, ventilatory support can improve survival and reduce hospital admissions in patients with very severe COPD, the use of Mechanical Ventilation (MV) may be necessary.27,28,29 NIV in COPD exacerbation is used in adjuvant treatment to reduce the need for intubation, length of hospital stay and decrease mortality.34,35 Objectives: To elucidate, through a literature review, the benefits of using NIV in the context of COPD exacerbation. Methods: This work is a literature review based on data obtained from the following databases: PubMed, Cochrane, Springer Link and SciELO, regarding the use of NIV in COPD exacerbation. To search for articles, the Keywords were used: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Mechanical Ventilation, Non-Invasive Ventilation and Physiotherapy Modality. The choice of references was between the years 2013 and 2023. Data, articles, research and field studies were included that portray the characteristics and generalities of COPD, with an emphasis on the benefits of NIV in the exacerbation of this disease. Results: A reduction in the need for OTI, hospitalization time and a reduction in mortality can be observed. Conclusion: It is concluded from the present study that the main benefits found in the use of NIV in AECOPD are: Reduction in the need for OTI, a reduction in hospitalization time was also observed, and also, a reduction in mortality, due to the reduction the need for OTI and length of hospitalization, these allow the patient to be subjected to less aggressive treatments, resulting in lower mortality rates.
1. Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum e evitável, uma condição de caráter obstrutivo e inflamatório, com limitação do fluxo aéreo pulmonar parcialmente reversível.1
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) cerca de 300 milhões de pessoas são acometidas pela DPOC e, atualmente é a 3ª causa de morte no Brasil.2 No ano de 2019, a incidência da DPOC no Brasil foi de 15% entre adultos maiores de 40 anos, sendo o Centro-Oeste a região de maior prevalência, com 25% dos casos totais, seguida pela Região Sudeste com 23% dos casos.3,4
A inalação de partículas nocivas é o principal fator para o desenvolvimento da DPOC, atribuindo-se ao tabagismo como a principal causa para esta patologia. Além do tabagismo, a poluição do ambiente, gases irritantes e exposição prolongada à fumaça da combustão de lenha também corroboram para o desenvolvimento da doença.5,6
O processo inflamatório crônico causado na DPOC, pode desenvolver-se a partir de vários mecanismos cruciais para patogênese desta injúria, incluindo bronquite crônica, bronquite asmática e enfisema pulmonar.7
A bronquite crônica é caracterizada por inflamação brônquica de forma continuada causando alterações nos brônquios, e iniciam-se com um quadro de tosse produtiva crônica com período de duração superior há 3 meses até 2 anos consecutivos.8
Já a bronquite asmática caracteriza-se por disbiose molecular e celular, associados a inflamação crônica das vias respiratórias, mais especificamente causando hipersensibilidade dos brônquios.7
Enquanto o enfisema pulmonar nos estágios mais graves da doença é caracterizado como uma alteração ocasionada pela dilatação dos alvéolos do bronquíolo terminal, além da destruição de suas paredes intra-alveolares, favorecendo a hiperinsuflação pulmonar.9 A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com a gravidade da doença.9
Os sinais e sintomas que compõem a DPOC são: dispneia em repouso ou aos mínimos esforços, tosse crônica com ou sem a produção de escarro, história de sibilância na ausculta e murmúrios respiratórios diminuídos.6,10,11
A dispnéia pode ser aguda quando surge subitamente, ou crônica, manifestando-se por um período superior a 1 mês, apresentando-se aos mínimos esforços estando relacionadas às Atividades de Vida Diária (AVDs).12
A tosse crônica apresenta-se com ou sem produção de escarro, associada a lesão tecidual das vias aéreas, podendo ter produção de muco considerável para estimular a tosse crônica.13
Durante a ausculta pulmonar , sibilos inspiratórios e expiratórios podem estar presentes além de, murmúrios vesiculares diminuídos que são decorrentes ao aumento da obstrução das vias aéreas, hipersecretividade e aprisionamento de ar e os estertores subcrepitantes que podem persistir até 15 dias após a exacerbação da DPOC.14
Todos estes sintomas quando apresentados após exposição de um fator indutor, podem causar uma inflamação sistêmica com a destruição do parênquima pulmonar, e pela DPOC se tratar de uma doença crônica e progressiva, à piora desses sintomas podem evidenciar importante deterioração do quadro clínico, tornando necessário a intervenção médica com a instituição de terapias medicamentosas e a intervenção da fisioterapia, dependendo da classificação da doença.6,10,11
A acentuação desses sintomas é definido como Exacerbação Aguda da DPOC (EADPOC), caracterizando episódios por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, que pode estar acompanhado por taquipnéia e/ou taquicardia decorrente da sobrecarga cardiopulmonar por hipoxemia, que trazem consequências adversas significativas para os pacientes.15
1.1 Classificação, tratamento médico e fisioterapêutico da DPOC
A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), é a organização que emite as diretrizes internacionais para o melhor tratamento, direcionamento e gerenciamento dos pacientes portadores da DPOC.16
Pensando nisso, o Sistema GOLD utiliza duas ferramentas para classificar e determinar os pacientes conforme a sua gravidade, sendo: o exame de espirometria e a ferramenta ABE.17
O exame de espirometria se dá por um teste que consiste em mensurar a capacidade inspiratória e expiratória do indivíduo.18 Os resultados do exame são baseados em duas medições, sendo a Capacidade Vital Forçada (CVF), dada pelo volume máximo de ar expirado com esforço máximo, e o Volume Expiratório Forçado (VEF1), representado pelo volume de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF.19
Os resultados apresentados pelo exame de espirometria classificam a DPOC em quatro grupos conforme a gravidade da obstrução do fluxo de ar, que deve ser feita através do valor em % do VEF1 pós-broncodilatação, sendo eles: leve (GOLD 1), moderada (GOLD 2), grave (GOLD 3) e muito grave (GOLD 4).17
A gravidade GOLD 1 é classificada como leve: correspondendo a valores de VEF1 ≥80% do previsto, podendo ou não apresentar sintomas como: dispneia e tosse incômoda com ou sem a presença de secreção. 17
A gravidade GOLD 2 é classificada como moderada: correspondendo a valores de VEF1 entre 50% e 80% do previsto, apresentando piora dos sintomas anteriores com: tosse constante e presença de muco, geralmente piorando pela manhã com cansaço para realização das AVDs. 17
A gravidade GOLD 3 é classificada como grave: correspondendo a valores de VEF1 entre 30% e 50% do previsto, com maior impacto ao realizar AVDs, surtos com mais frequência, dispneia, cansaço recorrente e piora da tosse e do muco.17
A gravidade GOLD 4 é classificada como muito grave: correspondendo a valores de VEF1 <30% do previsto, também chamado de estágio final da doença, no qual ocorre com frequência os surtos de exacerbação.17
Já, a ferramenta ABE ressalta a importância de avaliar o histórico de exacerbações do paciente durante o ano, classificando-o segundo a morbidade, riscos para exacerbações e sintomatologia do paciente, agrupando-os em dois distintos grupos de acordo com scores obtidos pela COPD Assessment Test (CAT) e escala Modified Medical Research Council (mMRC). 17
O “COPD Assessment Test (CAT)”, abordado na figura 1, é um breve questionário preenchido pelo próprio paciente que fornece uma medida quantitativa da gravidade dos sintomas de um paciente com DPOC, composto de oito itens: tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia. A pontuação em cada questão varia de zero a cinco e o resultado varia consoante a faixa dos escores obtidos, classificados da seguinte forma em relação ao impacto clínico: 6-10 pontos, leve; 11-20, moderado; 21-30, grave; e 31-40, muito grave. 20,21
Figura 1 – COPD Assessment Test (CAT)
Fonte: COPD Assessment Test (CAT), 2009. 22
Por outro lado, a escala “Modified Medical Research Council (mMRC)” abordada na figura 2, é uma medida da gravidade da dispneia decorrente da atividade física em pacientes com DPOC, composta de cinco itens: falta de ar ao realizar exercício intenso, falta de ar ao apressar o passo ou subir escada ou ladeira, precisa parar quando anda no próprio passo ou anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade, precisa parar muitas vezes quando anda perto de 100 metros ou poucos minutos de caminhada, e não sai de cada devido à falta de ar. O escore obtido classifica a gravidade da dispneia em 0: dispneia ausente; 1-3: dispneia leve; 4-6: dispneia moderada; 7-9: dispneia moderadamente intensa; 10: dispneia intensa.23,24
1º Grupo AB: apresenta 0 ou 1 exacerbação sem hospitalização, com escala de mMRC pontuada em 0-1, e escala CAT < 10 para grupo A, e grupo B com escala mMRC pontuada em ≥ 2 e escala CAT ≥ 10.17
2º Grupo E: apresenta ≥ 2 exacerbações classificadas como leve ou moderada, ou ≥ 1 exacerbação classificada como grave com hospitalização, considerando os mesmo valores das escalas mMRC e CAT.17
O tratamento médico para DPOC, abordado na tabela 1, depende da gravidade da doença e consiste em tratamento de manutenção com terapia farmacológica de broncodilatadores inalatórios, visando prevenir exacerbações e retardar a progressão da doença.26
O manejo não farmacológico da DPOC consiste na reabilitação pulmonar para pacientes hospitalizados por exacerbações ou de alta há menos de 4 semanas, além da reabilitação pulmonar, a atividade física também é recomendada. O tratamento depende variavelmente conforme a gravidade da doença, em casos graves, o suporte ventilatório pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares nos pacientes com DPOC muito grave, podendo ser necessária a utilização da Ventilação Mecânica (VM).27,28,29
1.2.1 Ventilação Mecânica e Ventilação Mecânica Não Invasiva
A Ventilação Mecânica (VM) consiste em uma técnica de suporte de vida para tratamento de pacientes de uma ampla variedade de indicações, desde procedimentos cirúrgicos programados até falência aguda de órgãos, como também muito utilizado em insuficiência respiratória aguda, uma vez que substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea, visando propiciar adequada trocas gasosas, reduzir o trabalho de de toda a musculatura respiratória e diminuir a demanda metabólica.30,31
A VM se dá pelo uso de uma máquina para auxiliar no trabalho respiratório. Os ventiladores mecânicos são frequentemente usados para condições que causam hipoxemia, ou seja, baixos níveis de oxigênio (O₂) no sangue, ou hipercapnia, com altos níveis de dióxido de carbono (CO₂), como acontece na DPOC, por exemplo, podendo ser utilizada de forma não invasiva.32
Neste contexto insere-se a Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI), a VNI é realizada por meio de uma interface externa, geralmente uma máscara facial e envolve o uso do ventilador mecânico que fornece O2 e auxilia na remoção do CO2 por meio de um pressão positiva aplicada à via aérea do paciente através da máscara facial.32 Este tipo de ventilação é comumente utilizado em pacientes com dificuldade respiratória leve a moderada devido uma condição médica aguda. Paciente com quadro agudo de doença que requerem VNI precisa de monitoramento para garantir que a dificuldade respiratória não progrida.32
A VNI utiliza de Pressão Positiva Inspiratória nas vias respiratórias (IPAP) para ventilar o paciente, e uma Pressão Positiva Expiratória (PEEP) para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação por meio de uma interface, e ainda, o uso de Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP) é administrado ao paciente através da interface naso-facial para estabelecer e manter a Capacidade Residual Funcional (CRF), diminuindo o trabalho respiratório, e melhorando as trocas gasosas.33
A VNI na exacerbação da DPOC é utilizada no tratamento coadjuvante visando diminuir a necessidade de intubação, tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade.34,35
A fisioterapia respiratória atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares, morbidade, mortalidade, custos e tempo de internação hospitalar, melhorando os benefícios da reabilitação pulmonar. O fisioterapeuta tem uma importante participação no tratamento da DPOC, atuando na condução da VNI, desde o preparo, ajuste do ventilador, evolução do paciente durante a VM, interrupção e desmame do suporte ventilatório na EADPOC.36
2. Objetivo
Elucidar através de uma revisão de literatura, os benefícios do uso da VNI no quadro de exacerbação da DPOC.
3. Métodos
Este trabalho é uma revisão de literatura baseada em dados obtidos nas seguintes bases: PubMed, Cochrane, Springer Link e SciELO, referentes ao uso da VNI na exacerbação da DPOC. Para busca dos artigos, foram utilizadas as Palavras Chaves: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Ventilação Mecânica, Ventilação Não Invasiva e Modalidade de Fisioterapia. A escolha das referências compreendeu-se entre os anos de 2013 e 2023. Foram incluídos dados, artigos, pesquisas e estudos de campo que retratam as características e generalidades da DPOC, com ênfase nos benefícios da VNI na exacerbação desta doença.
4. Resultados
| Autor / ano | Objetivos | Métodos | Benefícios Encontrados | Conclusão |
| Ramsaya et al., 2013 | Revisar opiniões atuais sobre a VNI como tratamento para pacientes com DPOC. | Revisão de relatórios atuais, evidências e questões relacionadas ao uso da VNI para o tratamento da DPOC tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar. | – Redução do número de pacientes ventilados de forma invasiva; – Redução na mortalidade. | A VNI mostrou benefícios quanto à redução da necessidade de IOT e mortalidade, sendo considerada tratamento padrão para a EADPOC. |
| Lopez et al., 2015 | Fornecer informações atualizadas sobre o uso da VNI em situações agudas para melhorar os resultados clínicos de pacientes hospitalizados por EADPOC. | Revisão narrativa da literatura sobre o uso da VNI para melhora dos sinais clínicos em pacientes hospitalizados por EADPOC. | No ambiente agudo: – Diminuição da necessidade de IOT; – Diminuição da mortalidade intra-hospitalar, observado em UTIs e enfermarias respiratórias. | Além das evidências que justificam o uso da VNI, como a redução da necessidade de IOT, mortalidade, segundo os autores, a mesma não está invariavelmente disponível, e destaca a necessidade de equipe treinada, recursos suficientes e seleção criteriosa dos pacientes para se obter sucesso no tratamento. |
| Hoo, 2015 | Fornecer uma visão geral e atualização sobre o papel da VNI em pacientes hospitalizados e ambulatoriais. | Revisão breve com descrição de bases fisiopatológicas por trás do benefício da VNI em pacientes com EADPOC hospitalizados e ambulatorial. | Hospitalizados por EADPOC: – Reduz a necessidade de IOT; – Reduz o tempo de hospitalização – Reduz a mortalidade. Uso crônico ambulatorial: – Alívio da fadiga muscular ventilatória; – Redução da carga respiratória; – Correção da responsividade ao CO2; – Melhora da dispnéia, trocas gasosas, qualidade do sono, eficiência e estado funcional. | A VNI apresentou-se eficaz no tratamento de pacientes com EADPOC, tanto em regime de internação quanto em ambulatório, tornando-se claramente uma opção de primeira linha para o manejo da EADPOC. |
| Lindenauer et al., 2015 | Descrever padrões de uso de VNI para pacientes com EADPOC em uma amostra de hospitais e analisar o uso de VNI | Análise transversal retrospectiva de 77.576 pacientes internados por DPOC entre junho de 2009 e junho de 2011 em 386 hospitais dos EUA. | Hospitais com quartis mais altos de uso de VNI padronizada: – Menores taxas de VMI, assim como taxas semelhantes na falha de VNI; – Menores taxas de mortalidade; – Menor tempo de internação e custos. | O uso da VNI na EADPOC variou entre os hospitais, as instituições com maior uso de VNI usaram menos VMI, e obtiveram melhores resultados para os pacientes, incluindo menores taxas de IOT, falha, tempo de hospitalização, custo e mortalidade. |
| Rabbat, 2017 | Avaliar os benefícios apresentados pelo uso da VNI durante a EADPOC, fazendo o comparativo entre VNI e tratamento médico em comparação ao tratamento médico isolado, e VNI em comparação a VMI. | Análise de estudos randomizados controlados, incluindo meta-análises, totalizando quase 1000 pacientes. | VNI associado ao tratamento médico em comparação ao tratamento médico isolado: – Redução na mortalidade em comparação com o grupo de tratamento médico isolado; – Boa tolerância durante a aplicação de VNI; – Diminuição no tempo de hospitalização, e redução na necessidade de IOT, em comparação com o grupo tratamento médico isolado. VNI em comparação a VMI: – Menor taxa de mortalidade no grupo VNI; – Redução na mortalidade no grupo VNI em comparação com o grupo VMI. | O uso da VNI mostrou supremacia em comparação com o tratamento médico isolado e a VMI, apresentando redução da mortalidade, tempo de hospitalização e necessidade de IOT. O autor ainda destaca que na ausência de contra indicações, a VNI deve ser a técnica de escolha de primeira linha, quando o suporte ventilatório é indicado em pacientes com EADPOC. |
| Wedzicha et al., 2017 | Fornecer recomendações clínicas para o manejo da EADPOC elaboradas por uma Força-Tarefa da Sociedade Respiratória Europeia. | Realizado sínteses abrangentes de evidências e meta-análises para resumir todas as evidências disponíveis relevantes sobre o manejo da EADPOC. | A partir dos benefícios encontrados: – Redução da necessidade de IOT e mortalidade e complicações do tratamento; – Redução do tempo de internação hospitalar e da internação na UTI. A Força-Tarefa da Sociedade Respiratória Europeia faz uma forte recomendação para uso da VNI para pacientes com EADPOC. | A Força-Tarefa multidisciplinar destacou a viabilidade da VNI para essa população de pacientes, e realizou uma forte recomendação consensual para o seu uso em pacientes com EADPOC. |
| Duca et al., 2019 | Fornecer direcionamento a respeito da VNI na EADPOC | Revisão narrativa do uso da VNI na EADPOC. | – Diminuição da taxa de IOT; – Diminuição da mortalidade; -Contrabalanceia o desarranjo trazido ao sistema respiratório, como os sinais de descompensação do equilíbrio respiratório | O uso da VNI diminui a taxa de IOT, assim como a mortalidade, pela reversão dos desarranjos causados no sistema respiratório. Os autores recomendam a VNI como terapia de primeira linha para pacientes com EADPOC. |
| Diez., et al 2019 | Examinar tendências no uso de VNI e VMI entre pacientes hospitalizados por EADPOC. | Estudo epidemiológico observacional retrospectivo, utilizando o banco de dados nacional de altas hospitalares da Espanha de 2001 a 2015. | – O uso de VNI aumentou significativamente, enquanto a utilização de VMI diminuiu significativamente; – O tempo de internação diminuiu significativamente ao longo do tempo em todos os tipos de ventilação; – A mortalidade hospitalar diminuiu significativamente nos pacientes com VNI + VMI, mas manteve-se estável naqueles que receberam VNI isolada e VMI isolada. | O estudo identificou um aumento no uso de VNI e um declínio na utilização de VMI para tratar EADPOC entre pacientes hospitalizados. A mortalidade hospitalar diminuiu significativamente ao longo do tempo nos pacientes que receberam VNI + VMI, mas manteve-se estável nos pacientes que receberam isoladamente ambos os tratamentos. |
| Ferrer et al., 2020 | Examinar a epidemiologia, os mecanismos de ação e as evidências clínicas do uso da VNI em pacientes com EADPOC. | Revisão narrativa da literatura sobre VNI e Administração de Terapia Nasal de Alto Fluxo na EADPOC. | – O uso da VNI melhorou a dispneia e as trocas gasosas; – Diminuição do trabalho respiratório; – Correção do pH arterial; – Reduziu a necessidade de IOT; – Reduziu as taxas de morbidade e mortalidade. | A VNI mostrou-se fundamental no manejo da EADPOC, melhorando a dispneia e as trocas gasosas, evitando a necessidade de IOT e reduzindo as taxas de morbidade e mortalidade. |
| Fortis et al., 2021 | Examinar a variação no uso de VNI padronizado em hospitalizações relacionadas a EADPOC. | Análise retrospectiva de internações por EADPOC de 2011 a 2017 em 106 hospitais Veterans Health Administration (VA) de cuidados intensivos nos EUA. | Hospitais rurais com quartis mais altos de VNI (65,3%) reduziram a necessidade de IOT comparado aos hospitais com quartis mais baixos de VNI. | O uso de VNI variou significativamente entre os hospitais. Os hospitais com as maiores taxas de VNI atenderam mais pacientes e tiveram menores taxas de VMI. |
IOT: intubação orotraqueal
5. Discussão
Duca et al., em seu estudo, objetivaram fornecer um direcionamento narrativo a respeito da VNI na EADPOC, este, apresentou como benefícios tanto a diminuição da taxa de IOT, quanto a taxa de mortalidade, justificado pelo contrabalancear do desarranjo causado ao sistema respiratório, como os sinais de descompensação do equilíbrio respiratório, sendo este, o uso da musculatura acessória, e ainda considerando o tratamento de primeira linha para estes pacientes.43
Hoo, assim como Duca et al., também considera a VNI como o tratamento de primeira linha na EADPOC, e que a seleção adequada do paciente é crucial para o sucesso da VNI, sendo mais adequada para aqueles com exacerbação moderada a grave definida pela gravidade de sua acidose.43, 39 Quanto aos benefícios encontrados no uso ambulatorial, Hoo, cita, o aumento da ventilação alveolar efetiva diminui a carga de trabalho dos músculos respiratórios com redução na pressão transdiafragmática, tudo levando a melhora no esforço respiratório com diminuição da frequência respiratória, correção da responsividade ao CO₂ e dispnéia, além de benefícios como, redução da necessidade de IOT e diminuição das complicações, e redução da hospitalização e a mortalidade.43, 39
Ferrer et al., observaram que a prevalência no uso de VNI varia entre os países e instituições, corroborando com outros autores.40, 44, 46 Ferrer et al., afirmam que a VNI pode reverter os sintomas causados pela DPOC ao descarregar os músculos respiratórios e melhorar as trocas gasosas, incluindo o aumento da ventilação alveolar por meio do aumento do Volume Corrente (VC), esses mecanismos resultam em aumento da PaO₂ e do pH arterial e diminuição da PaCO₂, assim reduzindo a necessidade de IOT e as taxas de morbidade e mortalidade.45
O autor Rabbat, objetivou avaliar os benefícios do uso da VNI durante a EADPOC, fazendo o comparativo entre os tratamentos com VNI associado ao tratamento médico em comparação ao tratamento médico isolado, e VNI em comparação a VMI, este, mostrou que os benefícios do uso da VNI associado ao tratamento médico detém em detrimento ao tratamento médico isolado, sendo, a redução da mortalidade, tempo de hospitalização e redução da necessidade de IOT, além de relatar uma maior tolerância à VNI em pacientes com insuficiência respiratória mais grave.41 Enquanto nos estudos comparativos de VNI e VMI, apresentou-se também uma menor taxa de mortalidade no grupo com VNI quando comparado ao grupo VMI.41
Em consonância com Rabbat, em um estudo realizado por Lopez et al., em cujo propósito foi fornecer informações atualizadas sobre o uso da VNI na EADPOC, os benefícios apresentados se repetem, como, diminuição da necessidade de IOT e mortalidade intra-hospitalar. Porém, além dos benefícios apresentados, Lopez et al., afirmaram que a implantação da VNI está abaixo do ideal por motivos de insuficiência dos recursos necessários para realização da ventilação e incapacidade de correta aplicação da VNI por parte dos profissionais, e que o sucesso desejado desta técnica depende diretamente da experiência da equipe e de monitoramento rigoroso.38
No estudo de Wedzicha et al., os mesmos propuseram uma abordagem diferente, realizaram sínteses abrangentes de evidências e meta-análises para resumir todas as evidências relevantes sobre o manejo das EADPOC e forneceu suas próprias recomendações formuladas por uma Força-Tarefa multidisciplinar escolhidos pela “European Respiratory Society” (ERS) e pela American Thoracic Society (ATS).42 Os benefícios encontrados neste estudo equivalem com aos encontrados nos demais estudos já mencionados, como, redução da necessidade de IOT e mortalidade, redução das complicações do tratamento e redução do tempo de internação hospitalar e da internação na UTI.42Isto posto, a recomendação realizada pela Força-Tarefa para manejo da EADPOC foi o uso da VNI para esta população de pacientes e apesar da forte recomendação consensual, a equipe ressalta a necessidade de pesquisas futuras para determinar estratégias de otimização da entrega de VNI, incluindo a técnica ideal e a seleção do tipo de interface.42
Na busca realizada por Ramsaya et al., demonstraram que o uso de VNI representou um aumento de 1,0 para 4,5% de todas as internações por EADPOC no período de 10 anos (1998 a 2008), influenciando diretamente na redução de pacientes ventilados de forma invasiva, havendo uma redução correspondente a 42% de todas as admissões.37 Além do supracitado, observou-se também redução na mortalidade destes pacientes.37 Ainda, demonstraram que 5% da coorte necessitou de transição tardia da VNI para VMI e a taxa de mortalidade para esse grupo de pacientes foi de 29,3%, além desta alta taxa de mortalidade, os sobreviventes desse grupo tiveram um tempo de internação prolongado.37 Ramsaya et al., em seu estudo, também evidencia que a VNI é uma ferramenta de manejo clínico eficaz para a EADPOC, e assim como Lopez et al., Ramsaya et al., destaca que o monitoramento adequado é a chave para seu sucesso, especificamente, a identificação precoce da falha da VNI é essencial na tentativa de reduzir a mortalidade, e deve-se considerar cuidadosamente o procedimento de VMI tardiamente no curso de uma falha da VNI.37, 38
Já, Diez et al., realizaram um estudo observacional relacionado às tendências do uso de VNI e VMI, em um período e amostra superior a Ramsaya et al., compreendendo um período de 15 anos (2001 a 2015), incluindo uma amostra com 1.431.935 internações de pacientes com idade de 40 anos ou mais, que apresentaram EADPOC, usando o banco de dados de Alta Hospitalar Nacional Espanhol (SNHDD).44, 37 Diez et al., definiram três grupos de pacientes, aqueles que receberam VNI isolada, VMI isolada, e VNI + VMI, o estudo não estabeleceu a sequência temporal dos tratamentos, o grupo VNI + VMI abrangeu tanto a VNI sucedida por VMI como a VNI sucedida por VNI. Segundo o SNHDD, 88.229 pacientes com EADPOC receberam suporte ventilatório no período já citado, destes,77,99% receberam VNI isoladamente, 16,93% VMI isoladamente, e 5,08% VNI + VMI.44
Diez et al., identificaram um aumento significativo no uso de VNI ao longo dos anos (de 1,42% para 8,52%), acompanhado por uma redução concomitante no uso de VMI (de 1,32% para 0,66% com p<0,001), em concordância com Ramsaya et al., Diez et al., afirmaram que o uso de VNI está associado a menor utilização de VMI. Enquanto o grupo de pacientes que necessitaram de tratamento com VNI + VMI durante a internação aumentou ao longo do tempo (de 0,12% para 0,42%).44, 37 O tempo de internação hospitalar também foi uma variável analisada, assim como as taxas de mortalidade, houve um maior tempo de internação naqueles que receberam VNI + VMI (17,22 dias) e menor tempo naqueles que receberam VNI isolada (10,07 dias), já, as taxas de mortalidade foram mais altas no grupo que recebeu VMI isolada de 32,63%, uma menor taxa no grupo VNI isolada de 12,12% e no grupo que recebeu ambos os tratamentos foi de 27,09%.44, 37 As taxas de mortalidade diminuíram significativamente ao longo do tempo em pacientes que receberam VNI + VMI (de 30,79% para 24,18% com p<0,001) e permaneceu estável em pacientes que receberam VNI e VMI isoladamente.44, 37
Lindenauer et al., realizaram uma coleta de dados incluindo inicialmente 77.576 pacientes internados por DPOC com idade de 40 anos ou mais, no período de 2009 a 2011 em 386 hospitais dos EUA para avaliar o uso de VNI e VMI no tratamento de pacientes com EADPOC. Desta grande amostra, um total de 15.448 (15,1%) pacientes foram internados por EADPOC e tiveram inicialmente o tratamento com VNI, e 5.824 (5,7%) receberam o tratamento inicial com VMI.40
A prevalência do uso da VNI padronizada variou substancialmente entre os hospitais de 9% a 94%, e foi sugerido pelo estudo que, se um EADPOC será intubada ou receberá VNI dependerá do hospital em que o paciente for internado, pois enquanto os hospitais menores registraram casos anuais de DPOC mais baixos, hospitais localizados em áreas rurais tinham porcentagens de VNI padronizadas ligeiramente mais altas.40
Para comparação de padronização do uso VNI e VMI, o estudo agrupou os dados em quartis (Q1, Q2, Q3 e Q4) para estabelecer uma relação de entre o uso de VNI e outros desfechos, sendo estes as variáveis para análise, incluindo taxas falha na ventilação, de intubação, mortalidade. Foi observado que, à medida que a taxa de VNI aumentou, houve um grande declínio na taxa de VMI (de 13,3% para 4,0%). Os pacientes inicialmente tratados com VNI apresentaram uma menor taxa de falha (taxa no Q1 vs. Q4: 32,5% vs. 12,8%) e uma maior porcentagem de uso de VNI também foi associada à redução da mortalidade entre os pacientes que receberam ventilação (taxa no Q1 vs. Q4: 9,0% vs. 8,5%). Os benefícios como menor tempo de internação e custos também foram relatados pelos autores.40
Além de todos os resultados e benefícios apresentados, os autores defendem o uso da VNI como alternativa à VMI em casos de evitar a necessidade de IOT, mas, o uso da VNI não deve atrasar uma intubação. Assim, como outros autores, Lindenauer et al., corroboram que para a implementação bem sucedida da VNI também requer pessoal treinado, tecnologia apropriada e coordenação interdisciplinar.37, 38, 40
Lindenauer et al., preocupou-se em analisar a relação entre do uso de VNI e outros desfechos, enquanto Fortis et al., em seu estudo utilizando uma metodologia semelhante, preocupou-se em examinar a variação no uso de VNI padronizada após o ajuste para a gravidade da doença. O estudo incluiu uma amostra de 42.048 admissões em 106 hospitais Veterans Health Administration (VA) e todas elas foram admitidas em UTI. 40, 46
Os registros também foram estratificados em quartis, em que, Q1 incluiu hospitais com VNI padronizada mais baixo, enquanto o Q4 incluiu hospitais com VNI padronizada mais alto. Estes, organizaram a variação do uso de VNI entre os hospitais nas primeiras 24 horas de admissão. A VNI padronizada foi de 55,1% nos hospitais urbanos, enquanto, nos hospitais rurais, foi de 65,3% (p=0,047).40, 46
Após levar em consideração a gravidade da doença, observou-se que os hospitais rurais de quartis mais altos registraram que fazem menos uso de VMI e tinham maior tempo de internação, mas não apresentavam diferença na mortalidade em relação aos hospitais urbanos de quartis mais baixos. Já nos hospitais urbanos de quartis mais baixos, as taxas de VMI também foram menores e o tempo de internação foi maior.40, 46
6. Conclusão
Conclui-se a partir do presente estudo que os principais benefícios encontrados presentes ao uso da VNI na EADPOC são: Redução da necessidade de IOT, a presença de uma pressão positiva na via aérea pode alcançar maiores volumes pulmonares pela distensão e recrutamento alveolar, permitindo maior redistribuição de O₂, consequente a isso, o aumento da PaO₂ e diminuição da PaCO₂, dispneia e uso da musculatura acessória, assim, revertendo o quadro de agudização do paciente, não sendo necessário a utilização de IOT. A redução do tempo de hospitalização também foi observado, pois, todos os efeitos fisiológicos provindos do uso da VNI surtem melhora do quadro de agudização, como a melhora rápida da hipoxemia ou hipercapnia, culminando em um menor tempo de hospitalização. E ainda, a redução da mortalidade, pela redução da necessidade de IOT e tempo de hospitalização, estes propiciam a submissão do paciente a tratamentos menos agressivos, resultando em menores taxas de mortalidade.
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