REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10016013
Camila Madeiro de Lucena1; Ana Karoliny Teles de Almeida2; Geórgia Maria de Araújo Tenório Sampaio3; Isabelly Sampaio Bezerra4; Juliana Reis Moura Lippo Acioli5; Karina Rolim Barreto Cavalcante6; Laura Cabral Rolim7; Nicole Lima Coelho8; Raquel dos Santos Vieira9; Thaynar Ewillyn Souza Monteiro Xavier10
Resumo
Introdução: A sífilis congênita é uma doença multissistêmica e relativamente agressiva que afeta recém-nascidos, geralmente transmitida pela placenta. Essa enfermidade tem repercussões importantes em todos os sistemas, podendo cursar não só, mas em especial com linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, meningite, hidrocefalia, atrofia óptica e surdez sensorioneural. No que se refere à prevenção, é importante entender que a transmissão da sífilis congênita é vertical, da mãe para o feto, que ocorre em cerca de 60-80% dos casos, sendo essa probabilidade ainda maior em caso de infecção por sífilis gestacional na segunda metade da gestação. Objetivo: identificar as variáveis mais relevantes no risco de sífilis congênita, de modo que o controle dessas variáveis possa reduzir a incidência dessa enfermidade. Metodologia: Como protocolo nesta revisão de literatura, utilizamos as diretrizes propostas por Arksey e O’Malley (2002) e as melhorias recomendadas por Levac, Colquhoun e O’Brien (2010), baseado nos itens do checklist PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis). A pergunta norteadora foi definida como: “Que variáveis influenciam positiva ou negativamente a prevenção da sífilis congênita?” Os pesquisadores realizaram uma pesquisa sistemática de literatura utilizando a plataforma Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) como fonte de dados. Inicialmente, foram identificados 198 estudos elegíveis para análise por título e resumo. Finalmente, as informações foram agrupadas por um único autor, de acordo com: título, ano de publicação, objetivo do estudo e resultados. Resultados: Cuidado pré-natal inadequado, início tardio do pré-natal, diagnóstico tardio da sífilis materna e tratamento inadequado são fatores de risco para sífilis congênita. A prevalência do uso de substâncias entre pessoas com sífilis durante a gravidez foi quase o dobro entre aquelas com um desfecho de gravidez de sífilis congênita (48,1%) em comparação com aquelas sem esse desfecho (24,6%). Os seguintes fatores estavam associados à confirmação do diagnóstico após análises múltiplas: baixo nível educacional das mães (RP 1,30; IC 95% 1,05-1,60), comportamento sexual de risco da mãe (RP 1,34; IC 95% 1,07-1,66), tratamento inadequado da mãe (RP 3,16; IC 95% 2,42-4,47) e falta de tratamento do parceiro (RP 1,44; IC 95% 1,18-1,81). Conclusão: Diante da evidência apresentada nesta revisão, percebe-se que a prevenção da sífilis congênita requer um esforço multifacetado, que ultrapassa as barreiras da medicina. A esse respeito, pode-se incluir como medidas capazes de reduzir a incidência de sífilis congênita não só, mas especialmente: a busca ativa de gestantes para início precoce do acompanhamento pré-natal; a monitorização das gestantes em tratamento para sífilis gestacional, de modo a garantir desfecho adequado; a identificação e o tratamento da dependência química em gestantes, especialmente aquelas com sífilis gestacional; o diagnóstico e tratamento dos parceiros sexuais; a conscientização acerca de comportamentos sexuais de risco.
Palavras-chave: Sífilis Congênita; Prevenção.
1. Introdução
A sífilis congênita é uma doença multissistêmica e relativamente agressiva que afeta recém-nascidos, geralmente transmitida pela placenta. Essa enfermidade tem repercussões importantes em todos os sistemas, podendo cursar não só, mas em especial com linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, meningite, hidrocefalia, atrofia óptica e surdez sensorioneural. Diante disso, a sífilis congênita requer uma abordagem multifacetada, com foco na prevenção por meio de cuidados pré-natais adequados e manejo dos fatores de risco (KIMBALL et al, 2020).
No que se refere à prevenção, é importante entender que a transmissão da sífilis congênita é vertical, da mãe para o feto, que ocorre em cerca de 60-80% dos casos, sendo essa probabilidade ainda maior em caso de infecção por sífilis gestacional na segunda metade da gestação. Nesse contexto, é importante o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, de modo que as chances de transmissão sejam reduzidas. O tratamento em geral envolve uma dose única de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina por via intramuscular, mas varia a depender do estágio da sífilis (MASCARENHAS et al, 2016).
No que concerne ao diagnóstico da sífilis congênita, sabe-se que este pode ser tardio em até 60% dos casos, devido ao aparente caráter assintomático dos recém-nascidos acometidos por essa doença. No entanto, mesmo em pacientes sem sintomas, recomenda-se proceder com testes diagnósticos caso a mãe apresente evidência sorológica conhecida de sífilis. Nesse contexto, preconiza-se a utilização do teste sorológico não-treponêmico e avaliação microscópica de lesões de pele ou mucosas. Mantendo-se a suspeita, pode-se utilizar não só, mas principalmente a punção lombar e a análise do líquido cefalorraquidiano para contagem de células. O diagnóstico pode ainda ser tardio, com níveis de VDRL indicando normalidade, mas na presença de sinais clínicos como a tríade de Hutchinson, composta por queratite intersticial, incisivos de Hutchinson e surdez por acometimento do oitavo par de nervos cranianos (DA SILVA FEITOSA et al, 2016).
Quanto ao tratamento, na sífilis congênita precoce preconiza-se 50.000 unidades por quilo de peso de penicilina G cristalina, administradas a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida. Após esse primeiro curso, procedeu-se à administração de 50.000 unidades por quilo de peso de penicilina G cristalina a cada 8 horas até o décimo dia de vida. No caso de sífilis tardia, o tratamento geralmente também envolve o uso de penicilina G cristalina 50.000 unidades por quilo de peso por via intravenosa, mas a cada 4-6 horas, durante 10 dias. A depender da situação clínica do paciente, penicilina G benzatina por via intramuscular também pode ser usada, seja como dose única ao final do tratamento ou em três aplicações ao longo de três semanas para tratamento definitivo (SONDA et al, 2013).
Diante da complexidade da doença sobre a qual essa revisão versa, evidencia-se que a prevenção é o melhor caminho, de modo que o objetivo do presente estudo é identificar as variáveis mais relevantes no risco de sífilis congênita, de modo que o controle dessas variáveis possa reduzir a incidência dessa enfermidade.
2. Metodologia
2.1 Protocolo e registro
Como protocolo nesta revisão de literatura, utilizamos as diretrizes propostas por Arksey e O’Malley (2002) e as melhorias recomendadas por Levac, Colquhoun e O’Brien (2010), baseado nos itens do checklist PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis). Diante disso, a pesquisa foi realizada em cinco etapas: definição da pergunta norteadora de pesquisa; busca de estudos relevantes no contexto do problema de pesquisa; avaliação dos artigos relevantes por título e resumo; avaliação dos artigos selecionados por texto completo; síntese e relato dos artigos incluídos.
2.2 Pergunta de pesquisa e critérios de exclusão
A pergunta norteadora foi definida como: “Que variáveis influenciam positiva ou negativamente a prevenção da sífilis congênita?”
Como critérios de exclusão, adotou-se artigos incompletos, estudos experimentais em animais e artigos publicados em quaisquer línguas além de inglês e português. Ademais, observou-se a restrição de que os artigos tivessem sido publicados nos últimos 10 anos (entre 2013 e 2023).
2.3 Fontes de informação e pesquisa
Os pesquisadores realizaram uma pesquisa sistemática de literatura utilizando a plataforma Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) como fonte de dados. A pesquisa foi realizada utilizando os termos MeSh (Medical Subheading) na plataforma Medline.
Na plataforma pesquisou-se no dia dois de outubro por artigos publicados em português ou inglês nos últimos cinco anos (2017 a 2022). A pesquisa realizada na plataforma ocorreu da seguinte forma:
a) Pubmed/MEDLINE: (mh:(“Sífilis Congênita/PC” AND (year_cluster:[2013 TO 2023])
2.4 Coleta e extração de dados
Inicialmente, foram identificados 198 estudos elegíveis para análise por título e resumo. Essa avaliação foi realizada para verificar se os estudos poderiam contribuir para a resposta da pergunta de pesquisa. Em seguida, os artigos selecionados foram analisados por completo com foco nos resultados, discussão, palavras-chave e resumo. Essa etapa foi conduzida com cada artigo sendo avaliado por pelo menos dois autores, de modo que um terceiro autor era necessário apenas caso houvesse desacordo quanto à inclusão de algum estudo nesta revisão. Ao final, os dados foram recolhidos por um único autor e ratificados pelos demais autores.
2.5 Medidas de sumarização e síntese de resultados
De início, as informações foram sumarizadas em um documento Word ® contendo o relato completo de todos os estudos selecionados, incluindo análise dos principais achados, características metodológicas, número de participantes, nível de evidência e análise de eventuais vieses.
Finalmente, as informações foram agrupadas por um único autor, de acordo com: título, ano de publicação, objetivo do estudo e resultados.
3. Resultado
Quadro 1. Síntese dos achados concernentes à prevenção e controle da sífilis congênita.
| Título do Artigo | Ano de Publicação | Objetivo do Estudo | Resultados |
| Maternal and perinatal risk factors associated with congenital syphilis | 2023 | Avaliar fatores de risco para sífilis congênita | Cuidado pré-natal inadequado, início tardio do pré-natal, diagnóstico tardio da sífilis materna e tratamento inadequado são fatores de risco para sífilis congênita. Diagnóstico tardio durante a gravidez também foi associado a maior risco de infecção neonatal. Mulheres com sífilis recente e níveis elevados de VDRL apresentaram taxa mais alta de transmissão vertical. Idade jovem, menor nível de escolaridade, desemprego, baixa renda familiar e falta de residência fixa também foram associados ao risco aumentado de sífilis congênita. Como fator protetor, identificou-se a infecção prévia por sífilis tratada adequadamente. |
| Substance Use Among Persons with Syphilis During Pregnancy – Arizona and Georgia, 2018 2021 | 2023 | Avaliar o uso de drogas em pacientes com sífilis e a repercussão no desfecho de sífilis congênita | Na população estudada, a prevalência do uso de substâncias entre pessoas com sífilis durante a gravidez foi quase o dobro entre aquelas com um desfecho de gravidez de sífilis congênita (48,1%) em comparação com aquelas sem esse desfecho (24,6%). Aproximadamente metade das pessoas que usaram substâncias durante a gravidez e tiveram um desfecho de gravidez de sífilis congênita receberam cuidados pré-natais tardiamente ou não receberam nenhum cuidado pré-natal. |
| Congenital syphilis: associated factors in a follow-up outpatient clinic | 2023 | Avaliar o perfil de mães e filhos atendidos por suspeita de sífilis congênita e identificar fatores de risco associados à confirmação do diagnóstico | As mães eram predominantemente jovens (79,0%), com baixo nível de escolaridade (43,0%) e negras (89,5%). Quase metade das mães relatou não ter um parceiro sexual estável (42,5%). Cerca de um quarto delas realizou menos de seis consultas pré-natais (27,5%). Quase metade não tratou adequadamente a doença durante a gravidez (24,5%). Os seguintes fatores estavam associados à confirmação do diagnóstico após análises múltiplas: baixo nível educacional das mães (RP 1,30; IC 95% 1,05-1,60), comportamento sexual de risco da mãe (RP 1,34; IC 95% 1,07-1,66), tratamento inadequado da mãe (RP 3,16; IC 95% 2,42-4,47) e falta de tratamento do parceiro (RP 1,44; IC 95% 1,18-1,81). |
| Outcomes After Positive Syphilis Screening | 2022 | Avaliar a eficácia do rastreamento na identificação da sífilis gestacional e prevenção da sífilis congênita | Na população estudada, houve 221 testes positivos para sífilis, sendo 183 falso-positivos. A taxa de descobertas falsas foi de 0,83 (intervalo de confiança de 95% [IC], 0,78-0,88). As taxas de descobertas falsas foram semelhantes para algoritmos tradicionais, com 0,83 (95% IC, 0,72-0,94), e algoritmos reversos, com 0,83 (95% IC, 0,77-0,88), assim como para os ensaios de Imunoglobulina G (Ig) G para sífilis, com 0,79 (95% IC, 0,71-0,86), e totais, com 0,90 (95% IC, 0,82-0,97). Os resultados falso-positivos levaram ao tratamento em 2 mulheres e 1 recém-nascido. Duas mulheres de alto risco não foram submetidas a novo rastreamento no momento do parto e receberam o diagnóstico após a alta hospitalar; 1 recém-nascido desenvolveu sífilis congênita. Entre as 15 mulheres verdadeiramente positivas com sífilis, o diagnóstico ocorreu antes do final do terceiro trimestre em 14 (93%). |
| Missed Opportunities for Prevention of Congenital Syphilis – United States, 2018 | 2020 | Identificar oportunidades perdidas de prevenção de sífilis congênita | A nível nacional, a oportunidade de prevenção mais frequentemente perdida foi a falta de tratamento materno adequado, apesar do diagnóstico oportuno de sífilis durante a gravidez (30,7%), seguida de perto pela falta de cuidados pré-natais oportunos (28,2%). A repetição do teste de sífilis no início do terceiro trimestre da gestação foi apontada como medida mais relevante na prevenção de sífilis congênita. |
| Syphilis in pregnancy: an ongoing public health threat | 2022 | Avaliar a evidência atual sobre o melhor tratamento e método de diagnóstico da sífilis para otimizar a saúde materna e prevenir sífilis congênita | Os fatores de risco mais comuns observados foram vulnerabilidade social, falta de envolvimento na assistência médica e ter um parceiro sexual masculino. Situações como não ter moradia fixa ou não fazer acompanhamento pré-natal foram encontradas em pacientes com desfecho de sífilis congênita. |
Fonte: Autores (2023)
4. Discussão
4.1 Assistência pré-natal e sífilis congênita
Inicialmente, identificou-se que início tardio do pré-natal, falta de envolvimento no pré-natal e número baixo de consultas de pré-natal estão relacionados com maior incidência de sífilis congênita (PASCOAL et al, 2023; SOARES et al, 2023; KIMBALL et al, 2020). Isso se deve, em especial, a maior dificuldade de realizar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado da sífilis gestacional nesses casos. Além disso, a assistência pré-natal tem grande valia na orientação das mães quanto ao comportamento sexual adequado, a identificação de parceiros sexuais possivelmente infectados e o cuidado integral da saúde da gestante.
Ainda no que diz respeito ao cuidado pré-natal, a literatura revisada indica que a repetição do teste para sífilis no início do último trimestre da gestação pode ser a medida mais relevante na prevenção da sífilis congênita (KIMBALL et al, 2020). Isso ocorre especialmente porque infecções na última metade da gestação têm maior chance de culminar em transmissão vertical para o feto via placenta, de modo que a identificação e o tratamento precoce da sífilis nesse momento é de extrema importância na redução desse risco.
4.2 Vulnerabilidade social e sífilis congênita
Outro importante fator de risco identificado foi a vulnerabilidade social (EPPES et al, 2022). Nesse sentido, observou-se que ausência de moradia fixa, renda familiar baixa, desemprego e menor nível de escolaridade tem correlação com maior incidência de sífilis congênita. Isso se deve, em especial, pela relativa dificuldade de acesso dessa população aos serviços de saúde, bem como pelo menor grau de instrução no que diz respeito às doenças sexualmente transmissíveis e os riscos associados a elas.
Nesse contexto, mostra-se evidente a importância do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde na busca ativa de pacientes gestantes em situação de vulnerabilidade, de modo a garantir não só o início precoce do acompanhamento pré-natal, mas também o adequado acesso à informação no que concerne ao risco de sífilis gestacional, o que pode facilitar um eventual diagnóstico de sífilis em parceiros sexuais.
4.3 Comportamento sexual de risco e sífilis congênita
A ausência de parceiro sexual estável e a falta de tratamento do parceiro sexual foram associadas ao risco aumentado de sífilis congênita (SOARES et al, 2023). Isso decorre, presumivelmente, do maior risco de infecção por sífilis gestacional, o que resulta em um maior risco de desfecho de sífilis congênita. Nesse caso, a abordagem integrada da gestante em conjunto com o parceiro sexual ao longo do acompanhamento pré-natal deve receber atenção, de modo que em caso da inexistência de parceiro sexual fixo, a gestante deve receber orientações acerca das medidas preventivas a serem tomadas no sentido de dirimir o risco de contrair sífilis.
4.4 Dependência química e sífilis congênita
Outro fator de risco mencionado na literatura revisada foi a utilização de substâncias ilícitas (CARLSON et al, 2023). Nesse caso, há uma provável correlação com o comportamento de risco dessas pacientes, incluindo a presença de múltiplos parceiros sexuais. Soma-se a isso o fato de que essas gestantes costumam estar em situação de vulnerabilidade social, de modo que a busca por serviços de saúde não é priorizada, ocasionando um início tardio do acompanhamento pré-natal e provável má adesão ao tratamento de uma eventual sífilis gestacional.
5. Conclusão
Diante da evidência apresentada nesta revisão, percebe-se que a prevenção da sífilis congênita requer um esforço multifacetado, que ultrapassa as barreiras da medicina. A esse respeito, pode-se incluir como medidas capazes de reduzir a incidência de sífilis congênita não só, mas especialmente: a busca ativa de gestantes para início precoce do acompanhamento pré-natal; a monitorização das gestantes em tratamento para sífilis gestacional, de modo a garantir desfecho adequado; a identificação e o tratamento da dependência química em gestantes, especialmente aquelas com sífilis gestacional; o diagnóstico e tratamento dos parceiros sexuais; a conscientização acerca de comportamentos sexuais de risco.
Além disso, percebe-se que a incidência de sífilis congênita é maior em áreas de vulnerabilidade social, de modo que ausência de moradia fixa, renda familiar baixa, desemprego e baixo nível de escolaridade constituem fatores de risco. Desse modo, evidencia-se a necessidade de tratar áreas de baixa renda como de alto risco para a ocorrência de sífilis congênita, de modo a concentrar esforços para cumprir as recomendações acima delineadas nessas localidades.
Referências
CARLSON, Jeffrey M. et al. Substance Use Among Persons with Syphilis During Pregnancy—Arizona and Georgia, 2018–2021. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 72, n. 3, p. 63, 2023.
DA SILVA FEITOSA, José Antonio; DA ROCHA, Carlos Henrique Roriz; COSTA, Fernanda Salustiano. Artigo de revisão: Sífilis congênita. Revista de Medicina e Saúde de Brasília, v. 5, n. 2, 2016.
EPPES, Catherine S.; STAFFORD, Irene; RAC, Martha. Syphilis in pregnancy: an ongoing public health threat. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 227, n. 6, p. 822-838, 2022.
KIMBALL, Anne et al. Missed opportunities for prevention of congenital syphilis — United States, 2018. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 69, n. 22, p. 661, 2020.
MASCARENHAS, Luciane Eline Ferreira; ARAÚJO, Mércia dos Santos Silva; GRAMACHO, Rita de Cássia Calfa Vieira. Desafios no tratamento da sífilis gestacional. 2016.
O’CONNOR, Nicola P. et al. Outcomes After Positive Syphilis Screening. Pediatrics, v. 150, n. 3, p. e2022056457, 2022.
PASCOAL, Lorena Batista et al. Maternal and perinatal risk factors associated with congenital syphilis. Tropical Medicine & International Health, 2023.
SOARES, Janer Aparecida Silveira et al. Congenital syphilis: associated factors in a follow-up outpatient clinic. Revista Paulista de Pediatria, v. 41, p. e2022049, 2023.
SONDA, Eduardo Chaida et al. Sífilis Congênita: uma revisão da literatura. Revista de Epidemiologia e controle de Infecção, v. 3, n. 1, p. 28-30, 2013.
1Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). camila.madeiro@icloud.com
2Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). Almeida_karol@icloud.com
3Graduanda em Medicina pela Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU). georgiattenorio@hotmail.com
4Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM). isabellysampaiobezerra@gmail.com
5Graduanda em Medicina pela Afya – FCM de Jaboatão. lippojuliana@gmail.com
6Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). @karina.rolim.988@gmail.com
7Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). lauracabralrolim@gmail.com
8Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). Nicolecoelho27@hotmail.com
9Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE). raqueldossantos08@hotmail.com
10Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP). Thaynarxavier@med.fiponline.edu.br