NORMAL CORONARY FLOW (TIMI 3) AFTER PRIMARY ANGIOPLASTY IN RELATION TO THE AFFECTED ARTERIAL TERRITORY IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION TREATED AT A HOSPITAL IN ANÁPOLIS/GO FROM 2010 TO 2013.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10012783
Guilherme Quireza Silva¹
Pedro Henrique Santos Rodrigues²
RESUMO
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), representa no contexto médico atual, um grave problema de saúde pública, devido a sua alta mortalidade, significativo prejuízo a qualidade de vida dos pacientes acometidos, além dos expendiosos gastos gerados para os cofres públicos. Este trabalho tem foco na terapêutica da angioplastia primária, técnica preferencial para uma eficaz reperfusão da artéria coronária acometida, essencial para reduzir os índices de morbimortalidade dos pacientes acometidos pelo infarto agudo do miocárdio.
A metodologia utilizada consiste na consulta a prontuários e exames fornecidos pelo banco de dados do hospital em questão da realização da pesquisa, para fornecimento dos dados necessários, incluindo sexo, idade e território arterial acometido, com subsequente avaliação da eficácia da obtenção do fluxo coronariano TIMI 3 após angioplastia primária.
Em uma população de 322 pacientes, foram selecionados 219 que se adequavam nos critérios de inclusão, contabilizando 155 homens (70,77%) e 64 mulheres (29,22%). A média de idade foi de 63,5 anos. Em relação à classificação TIMI, 165 pacientes (75,34%) obtiveram fluxo normal TIMI 3. Encontrou-se que o sub-ramo mais acometido foi o descendente anterior da coronária esquerda, em 91 dos pacientes (41,55%). Destes, 60,43% cursaram com fluxo normal TIMI 3 após angioplastia primária.
Mediante os resultados encontrados, e amparados nas demais pesquisas realizadas, conclui-se que a angioplastia primária é instrumento eficaz na diminuição da morbimortalidade em pacientes portadores de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra-desnivelamento do Segmento ST (IAMCSST).
Palavras-chave: Angioplastia primária. Infarto agudo do miocárdio. Reperfusão coronariana.
ABSTRACT
The Acute Myocardial infarction with ST-segment elevation (IAMCSST), represents in the current medical context, a serious public health problem, due to its high mortality rate, significantly prejudice the quality of life of affected patients, in addition to the expenses generated for the public coffers. The physiological mechanism of Acute Myocardial Infarction is based on rupture of the atherosclerotic plaque and the consequent formation of a thrombus, which culminates in coronary artery obstruction.
The present work focus on treatment of primary angioplasty, technique of choice for effective reperfusion of the coronary artery, which is essential to reduce the morbidity and mortality rates of patients with acute myocardial infarction.
The methodology consists in the consultation to medical records and examinations provided by the database of the hospital in question of the implementation of the research, to supply the necessary data, including sex, age and territory affected arterial, with subsequent evaluation of the effectiveness of the obtaining of coronary flow TIMI 3 after primary angioplasty.
In a population of 322 patients, were selected 219 that best suited the inclusion criteria, totaling 155 men (70,77 %) and 64 women (29,22 %). The average age was 63.5 years. In relation to the TIMI, 165 patients (75,34 %) had normal flow TIMI 3. It was found that the sub-branch most affected was the anterior descending artery of the left coronary artery in 91 patients (41,55 %). Of these, 60.43% were enrolled with normal flow TIMI 3 after primary angioplasty.
Through the results found, and supported in other studies carried out, it is concluded that the primary angioplasty is effective instrument for the reduction of morbidity and mortality in patients with Acute Myocardial Infarction with St Segment elevation.
Key-words: Primary angioplasty. Acute myocardial infarction. Coronary reperfusion.
1. INTRODUÇÃO
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) figura entre os responsáveis por grande número de mortes no panorama nacional, assim como no internacional. Constitui grave evento, acarretando em alta letalidade, tanto devido ao IAM em si, quanto a suas sequelas, como insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares malignas. Grande parte da população acometida pelo Infarto Agudo do Miocárdio entre em óbito na primeira hora do evento cardiovascular, com ausência de atendimento médico.
A maioria dos casos de IAM configura uma modalidade denominada Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST). Tal categoria representa os infartos agudos que ocasionam necrose em vasta área da parede miocárdica, comprometendo parcialmente ou completamente o funcionamento cardíaco. Pela análise do resultado do eletrocardiograma (ECG) realizado, há um característico supradesnível em ST. Nesses pacientes, a reperfusão miocárdica constitui critério de tratamento, sendo a angioplastia primária um dos métodos de escolha para tal.
A obtenção de um fluxo coronariano normal (TIMI 3) através da recanalização precoce do fluxo previamente ocluído da artéria coronária obstruída, sustem-se como aspecto importante para o sucesso do tratamento. Isto posto, o presente estudo propõe-se a averiguar a taxa de sucesso na obtenção de tal fluxo coronariano normal, em relação ao território arterial acometido em pacientes portadores de IAMCSST.
2. REVISÃO DE LITERATURA
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), constitui um grave problema de saúde pública no Brasil, responsável por uma alta morbimortalidade. As consequências se manifestam no significativo impacto socioeconômico, devido aos custos do seu tratamento e pelas limitações impostas aos seus portadores (ALBUQUERQUE, 2009).
Segundo Seixas et al (2010), o mecanismo fisiológico responsável pelo IAMCSST se baseia na rotura da placa aterosclerótica e a consequente formação trombótica, sendo essa a via final da oclusão coronária. Devido a essa rotura, substâncias são expostas, promovendo a ativação e agregação plaquetária, assim como a geração de trombina, resultando na formação do trombo e a oclusão coronária.
As artérias coronárias são os vasos responsáveis por fornecer ao músculo cardíaco (miocárdio), o adequado suprimento de oxigênio e nutrientes, para que o coração possa exercer as suas funções de maneira satisfatória.
Tendo como origem o segmento inicial da aorta descendente, são formadas as duas artérias coronárias, que são a artéria coronária esquerda e a artéria coronária direita. Se originado da artéria coronária esquerda, temos o ramo circunflexo, responsável pela irrigação das paredes do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, e o ramo interventricular anterior, que fornece oxigenação para a parede dos dois ventrículos. A artéria coronária direita fornece pequenos ramos (atriais) para o átrio direito, e se divide terminalmente nos ramos marginal direito, que irriga o miocárdio do ventrículo direito e o ramo interventricular posterior, que fornece oxigênio para a parede dos dois ventrículos (TORTORA, 2010)
Segundo Filho et al (2011), a identificação da artéria responsável pelo infarto agudo do miocárdio constitui processo fundamental para se estabelecer uma estratificação de risco, assim como no auxílio na tomada de decisões terapêuticas para a reperfusão imediata.
Com o intuito de restaurar a fluxo coronariano, essencial para a perfusão cardíaca e homeostasia do organismo, as terapêuticas da angioplastia primária e das drogas trombolíticas são empregadas, diminuindo acentuadamente a mortalidade destes pacientes. Segundo Ramos et al (2009), é consensual que, caso imediatamente disponível, nas primeiras 12 horas de evolução, a angioplastia primária é a terapêutica preferencial no enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, consenso esse que é compartilhado por muitos autores.
O escore de risco TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) foi desenvolvido como um método fácil de ser aplicado, até mesmo na beira do leito, com bom poder discriminatório para predizer o risco de óbito e de complicações pós-infarto, além de identificar diferenças no manejo dos pacientes conforme o resultado divulgado pelo escore (PEREIRA, 2008).
O fluxo TIMI 3 é considerado como sendo a meta ideal para se avaliar a resposta ao tratamento do infarto agudo do miocárdio (SEIXAS, 2010). Pois segundo Costantini et al (2003), a restituição de um fluxo epicárdico regular (TIMI 3) está diretamente ligado a uma maior sobrevida após a terapêutica.
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Verificar a obtenção de fluxo coronariano normal (TIMI 3) após angioplastia primária em portadores de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra-desnivelamento do Segmento ST.
3.2. OBJETIVO ESPECÍFICO
Analisar a relação entre o território arterial acometido e a obtenção do fluxo coronariano normal (TIMI 3).
4. METODOLOGIA
O tipo de estudo escolhido para a elaboração do artigo científico tem as características de ser quantitativo, qualitativo, analítico, descritivo e retrospectivo.
A população do estudo é representada por pacientes do Hospital Evangélico Goiano (HEG), da cidade de Anápolis, que apresentaram o quadro de Infarto Agudo do Miocárdio no período adscrito de janeiro de 2010 até dezembro de 2013.
A partir desta população foi definida a amostragem do presente trabalho científico, representada por pacientes acometidos pelo Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), submetidos à angioplastia primária, para que se possa contabilizar de forma quantitativa o número de pacientes que obtiveram o fluxo coronariano TIMI 3, assim como para a análise da efetividade da referida técnica, em termos qualitativos.
Para o procedimento de coleta de dados, foi utilizada a ferramenta de tabela Excel, estruturada da seguinte maneira: para cada ano, compreendendo o espaço de tempo de 2010 a 2013, foi construída uma tabela. Nesta, dividiu-se os pacientes pelo sexo, e a partir desta divisão, classificou-se cada paciente representado por uma sigla de letras e números, seguidos das informações colhidas dos mesmos, quanto a idade, território arterial acometido e resultados obtidos após angioplastia primária.
Na análise dos dados, após coleta, realizou-se o percentual da taxa de sucesso da angioplastia primária, através de leitura do campo da tabela que representa os resultados obtidos após angioplastia primária. Este percentual foi analisado de acordo com o território arterial acometido, obtendo-se a percentagem de sucesso nos diferentes territórios arteriais e a percentagem em homens e mulheres.
Como critérios de inclusão, incluíram-se nesta pesquisa os pacientes nos quais os prontuários continham a ocorrência do IAMCSST no período de janeiro de 2010 até dezembro de 2013 e que foram submetidos à angioplastia primária. Os critérios de exclusão foram referentes aos pacientes que apresentaram infarto agudo do miocárdio sem a presença do supradesnivelamento do segmento ST, assim como os que não foram submetidos a angioplastia primária ou a outra técnica e que não se enquadrem na janela de tempo proposta.
Quanto ao aspecto ético, é de fundamental importância o compromisso por parte dos integrantes do trabalho manter no anonimato a identidade dos pacientes que servirem de fonte para a coleta de dados, para que não sejam indevidamente expostos na divulgação dos resultados obtidos. Para isso, utilizou-se a nomenclatura de números e letras para substituir o nome do paciente.
5. RESULTADOS
A população do estudo foi composta pela análise de 322 prontuários, referentes a pacientes que foram submetidos à angioplastia primária após Síndrome Coronariana Aguda, internados no Hospital Evangélico Goiano (HEG), no ano de 2010 a 2013.
Dentre o conjunto analisado, foram selecionados 219 prontuários para a composição da amostragem, sendo esta constituída por pacientes que cursaram com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) e que foram submetidos em seguida a terapia de reperfusão coronária, a angioplastia primária. Desta maneira, a amostragem correspondeu a 68,01% da população estudada.
Segundo os critérios de exclusão propostos neste trabalho, os 103 prontuários restantes da população parcial, compostos por pacientes portadores de coronariopatias distintas (Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST e anginas estável e instável), não foram utilizados para a base de discussão desta tese. O intuito da citação destas demais patologias é ilustrar a variedade de cardiopatias também submetidas à terapia de revascularização, neste caso, a angioplastia primária.
Em relação ao gênero dos pacientes analisados, denota-se que 70,77% dos pacientes hospitalizados com IAMCSST, que se submeteram a angioplastia primária, pertencem ao sexo masculino, enquanto que 29,22% eram referentes ao sexo feminino, representando um total de 155 homens e 64 mulheres.
Gráfico 1 – Gênero dos pacientes
Quanto à idade, a máxima e a mínima encontrados foram de 95 e 32 anos, respectivamente. A média de idade da amostra analisada foi de 63,5 anos. Em se tratando do sexo masculino, a média de idade foi de 62,32 anos, enquanto a média de idade do sexo feminino correspondeu a 62,71 anos. A moda foi de 55 anos, a mediana de 63 anos e o desvio padrão de 12,13.
Quanto ao objetivo central deste trabalho científico, que se propõe a estabelecer uma relação entre a angioplastia primária e a obtenção de fluxo coronariano normal, verificou-se que 165 pacientes (75,34%) retomaram o fluxo normal (TIMI 3), indicando sucesso terapêutico após o procedimento. Também foi observado que 17 pacientes (7,76%) seguiram com TIMI 2, 16 (7,30) com TIMI 1 e 21 (9,58%) com TIMI 0, indicando uma falha terapêutica em restabelecer o fluxo sanguíneo coronário normal.
Gráfico 2 – Fluxo arterial coronário de acordo com a escala TIMI
Em relação ao território arterial coronariano acometido, 129 pacientes apresentaram lesões no ramo esquerdo (58,90%), enquanto que os outros 90 pacientes tiveram lesões no ramo direito (41,09%).
Gráfico 3 – Território arterial acometido
Em se tratando das subdivisões dos grandes ramos, temos que 91 pacientes (41,45%) tiveram o ramo descendente anterior acometido, 38 (17,35%) a circunflexa, 35 (15,98%) no ramo proximal direito, 42 (19,17%) no ramo medial direito e 13 (5,93%) no ramo distal direito.
Gráfico 4 – Subdivisão do território arterial acometido
Ao se relacionar cada sub-ramo individualmente com a obtenção do fluxo TIMI 3, observa-se que dentre os 91 pacientes que cursaram com obliteração da artéria descendente anterior, 60,43% tiveram fluxo coronariano normal. Do mesmo modo, dos 38 eventos acometendo o ramo circunflexo, 78,94% cursaram com fluxo normal. No que tange aos ramos da coronária direita, dos 35 eventos no terço proximal, 62,85% obtiveram TIMI 3; dos 42 acometendo o terço médio, 76,19% obtiveram TIMI 3; e dos 13 acometendo o terço distal, 84,61% cursaram com fluxo normal.
Gráfico 5 – Taxa de sucesso em cada sub-ramo
6. DISCUSSÃO
Observa-se nos resultados a grande prevalência do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), correspondendo a 68,01% da população total. Isto demonstra a importância desta cardiopatia no contexto da saúde brasileira e sua relevância nos centros de tratamento especializados em hemodinâmica (ALBUQUERQUE, 2009).
Nos resultados obtidos, há ênfase na grande quantidade de pacientes do sexo masculino acometidos, quando comparados aos pacientes do sexo feminino (70,77% do sexo masculino, e 29,22% do sexo feminino). Estes resultados podem ser explicados pelo nível de estresse elevado imposto a população masculina, bem como as pressões imputadas pela sociedade em suas funções familiares, além do menor autocuidado com sua saúde (RAMOS, 2009).
A idade avançada, sem dúvida alguma, constitui um significativo fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, em especial nas síndromes coronarianas agudas (SEIXAS, 2010). A média de idade dentre os pacientes com IAMCSST obtida em nossos resultados foi de 63,5 anos. Tal faixa etária, inserida na categoria da terceira idade, apresenta maiores taxas de acúmulo de conteúdo lipídico nas artérias coronárias ao longo dos anos de vida, assim como acentuado índice de formação de trombos e produção de radicais livres, responsáveis pela via final do infarto agudo do miocárdio (TORTORA, 2010). Não se observa discrepância entre a média de idade dos sexos, sendo que a média de idade entre os homens é de 62,32 anos, e a média de idade entre as mulheres é de 62,71.
O fluxo coronário TIMI 3 foi encontrado em 75,34% dos pacientes com IAMCSST submetidos a angioplastia primária. Este número corrobora com a indicação da importância da terapia de revascularização nos casos de isquemia do miocárdio, acentuando o impacto na sobrevida dos pacientes portadores de coronariopatias obstrutivas (MATTOS, 2002).
De acordo com os resultados finais, o território arterial mais acometido é a artéria coronária esquerda (58,90%), seguida pela artéria coronária direita (41,09%). Quanto aos ramos, o mais obstruído é o ramo descendente anterior da coronária esquerda (41,45%). Assim, percebe-se que a maioria dos eventos que acometem a artéria coronária esquerda destina-se ao ramo descendente anterior, visto que apenas 17,35% apresentaram obstrução do ramo circunflexo. Na avaliação dos ramos coronários direitos, destacam-se as lesões em terço medial (19,17%), seguidas pelas lesões em terço proximal (15,98%).
Dentre os pacientes com acometimento do ramo descendente anterior, 60,43% cursaram com fluxo TIMI 3; dentre os pacientes com acometimento do ramo circunflexo, 78,94% cursaram com fluxo TIMI 3. Denota-se melhora do fluxo em grande parcela dos acometidos, e consequente impacto na sobrevida, visto que representam a maioria dos casos de IAMCSST. Assim, em acordo com o exposto por Cardoso et al (2010), a terapêutica de reperfusão no IAMCSST compõe papel fundamental na diminuição de mortalidade e desfechos cardiovasculares.
Da mesma forma, observa-se reperfusão de sucesso nos ramos da coronária direita: dentre os pacientes com acometimento de terço proximal 62,85% cursaram com TIMI 3; dentre os pacientes com acometimento de terço médio, 76,19% obtiveram TIMI 3; e dos pacientes com acometimento de terço distal, 84,61% cursaram com fluxo normal. Embora as lesões do terço distal tenham apresentado melhor prognóstico, deve-se levar em consideração que correspondem as obstruções mais infrequentes, levando a apenas 5,93% dos casos de IAMCSST. Segundo Filho et al (2011), o conhecimento vascular arterial coronariano no processo de identificação da lesão direciona os passos terapêuticos subsequentes. Assim, pode-se inferir a maior probabilidade do acometimento coronariano em um evento cardiovascular isquêmico.
7. CONCLUSÃO
Conclui-se com os resultados obtidos neste trabalho, que a terapia de reperfusão coronariana de angioplastia primária representa impacto na sobrevida e na morbimortalidade dos pacientes portadores de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra-desnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), e mostra-se eficiente na obtenção de fluxo coronariano normal (TIMI 3).
Contudo, sugere-se a realização de novas pesquisas neste campo, ampliando a amostragem e a população adscrita, demonstrando uma maior relevância estatística da eficácia da angioplastia primária como técnica de revascularização coronariana.
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¹ Médico especialista em Medicina de Família e Comunidade; email para contato: guilherme.quireza@gmail.com
² Médico especialista em Medicina de Família; email para contato: med.pedro6@gmail.com