EVALUATION OF PRIMARY HEALTH CARE: AN INTEGRATIVE REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10011809
Dielson Cavalcante de Melo1
Karine Tomaz de Oliveira2
Marizete dos santos Silva3
Manoela Ramos Ferreira dos Santos4
Mery Adriana Farias Barreto5
Gleice Aparecida Camilo Jerônimo6
Renato Fernandes Pereira7
Pedro Henrique Bahia Araujo8
Bruna Simões Sciarretta9
Julianne Caiado Mathias de Azevedo10
Maria Izadora Oliveira Batista11
Bruno Ribeiro de Melo Nunes12
Ana Paula Alves da Silva13
Clarissa Bezerra de Santana14
Gustavo Monteiro Santiago15
RESUMO
A atenção primária à saúde deve estra preparada para atender quase todas as necessidades de saúde da população. Sua avaliação é de fundamental importância no processo de melhoria da qualidade. Objetivou-se analisar na literatura como se caracteriza a Avaliação em saúde da Atenção Primária no Brasil. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com abordagem qualitativa, a fim de analisar estudos sobre a temática Avaliação da Atenção Primária à Saúde. A busca foi realizada em novembro de 2017 e os dados foram coletados através de um levantamento bibliográfico, publicados em forma de artigo científico, indexados na biblioteca virtual da saúde, nos anos de 2013, 2014, 2015, 2016 e 2017. Os Descritores em Ciências da Saúde utilizados foram “Atenção Primária à Saúde”, “Avaliação em Saúde” e “Administração de Serviços de Saúde”, interligadas pelo operador booleano “and”, resultando em 4.573 estudos. Os critérios de inclusão foram: texto completo disponível, idioma espanhol e português, anos de publicação e tipos de estudos na forma de artigo. Restaram 55 trabalhos que foram lidos seus títulos e resumos de apresentação, restando assim 23 artigos. Após esse momento foram aplicados os critérios de exclusão: pesquisas documentais, estudos realizados fora do Brasil, trabalhos repetidos e artigos que não se encaixavam na temática abordada. Os estudos foram provenientes das seguintes base de dados LILACS, MEDLINE, SciELO e IBECS. A partir da leitura e análise dos artigos, os resultados foram organizados nas seguintes categorias: Aspectos Relacionados à Avaliação da APS no Brasil que demonstrou deficiência na estrutura da assistência prestada, falha nos recursos financeiros referentes à saúde bucal, baixa capacitação profissional para avaliar os serviços e baixa qualidade nos atributos: focalização na família e orientação comunitária; e Instrumentos de Avaliação da APS que colocou como os principais instrumentos utilizados o qualiAB, AMQ, PMAQ e PCATool, sendo destes o PCATool o mais indicado para avaliação da Atenção Primária à saúde como provedora da qualidade. Percebeu se que a avaliação da Atenção Primária é influenciada e determinada por diversos fatores, o que faz dela ser um processo ainda mais dinâmico e necessário para o acompanhamento das metas e alcance das melhorias.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Avaliação em Saúde e Administração de Serviços de Saúde, Brasil.
ABSTRACT
Primary health care must be prepared to meet almost all the health needs of the population. Your evaluation is of fundamental importance in the quality improvement process. The objective was to analyze in the literature how the Health Assessment of Primary Care in Brazil is characterized. This is an integrative literature review with a qualitative approach, in order to analyze studies on the theme Evaluation of Primary Health Care. The search was carried out in November 2017 and the data were collected through a bibliographical survey, published in the form of a scientific article, indexed in the virtual health library, in the years 2013, 2014, 2015, 2016 and 2017. The Descriptors in Science of Health used were “Primary Health Care”, “Health Assessment” and “Administration of Health Services”, linked by the Boolean operator “and”, resulting in 4,573 studies. Inclusion criteria were: full text available, Spanish and Portuguese language, years of publication and types of studies in article form. There were 55 works left, whose titles and presentation abstracts were read, thus remaining 23 articles. After that moment, the following exclusion criteria were applied: documentary research, studies carried out outside Brazil, repeated works and articles that did not fit the theme addressed. The studies came from the following databases LILACS, MEDLINE, SciELO and IBECS. From the reading and analysis of the articles, the results were organized into the following categories: Aspects Related to the Evaluation of PHC in Brazil, which showed a deficiency in the structure of the assistance provided, lack of financial resources related to oral health, low professional training to evaluate the services and low quality in the attributes: family focus and community orientation; and PHC Assessment Instruments, which placed qualiAB, AMQ, PMAQ and PCATool as the main instruments used, with PCATool being the most suitable for assessing Primary Health Care as a provider of quality. It was noticed that the evaluation of Primary Care is influenced and determined by several factors, which makes it an even more dynamic and necessary process for monitoring goals and achieving improvements.
Keywords: Primary Health Care, Health Assessment and Health Services Administration, Brazil.
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária Saúde (APS) corresponde ao primeiro nível de acesso a saúde, e se apresenta como a principal porta de entrada no sistema, deve estar preparada para acolher todas as necessidades que venham a surgir, tendo como finalidade fugir do modelo curativista, centrado em especialidades e realizar o cuidado de forma integral. (STARFIELD, 2002).
Só haverá uma APS de qualidade quanto os seus sete atributos forem cumpridos. Os primeiros quatro são os atributos essenciais que são eles: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. E os derivados que são: focalização na família, orientação comunitária e competência cultural (STARFIELD, 2002). Há evidências, produzidas no Brasil, de que a heterogeneidade da qualidade da APS está, em geral, associada à ausência de um ou mais desses atributos (MENDES, 2015).
Com a implantação do sistema único de saúde o processo de organização do trabalho passa por mudanças quanto à forma de atuação profissional, deixando o modelo de assistência que era fragmentado, hierarquizado, isolado e autônomo para se tornar um modelo coletivo de gradativas mudanças no paradigma da saúde (BARROS, 2014).
A normalização vigente no SUS define as redes de atenção como organizadora da atenção primária, colocando a APS como principal centro de comunicação. Constituída de uma equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, e coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde (BRASIL, 2011).
No Brasil a APS busca facilitar um acesso de melhor qualidade para os usuários, visando instalações de Unidade Básica de Saúde (UBS) cada vez mais próximo da população. Entretanto, adotar uma estrutura adequada faz parte dos desafios enfrentados pelo Ministério da Saúde. (BRASIL, 2012).
São aproximadamente 38 mil UBS e mais de 600 mil profissionais atuando em todos os municípios brasileiros. Garantindo assistência de prevenção, promoção, proteção, diagnóstico, tratamento e reabilitação para mais de 100 milhões de habitantes (BRASIL, 2013).
A Estratégia Saúde da Família é composta por uma equipe multiprofissional que visa à reorganização da atenção básica no país, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, objetiva ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012).
É de fundamental importância a avaliação da qualidade da atenção prestada a população. Isso significa avaliar se as necessidades de saúde, existentes ou potenciais, estão sendo atendidas de forma otimizada pelos serviços de saúde, dado o conhecimento atual quanto a satisfação com os serviços, os custos da atenção, a qualificação do pessoal dos serviços de saúde, a estrutura da segurança e aparência agradável das unidades de saúde em que os serviços são fornecidos e disponibilizados equipamentos ( STARFIELD, 2002).
A Tríade Donabedian também destaque a estrutura como conceito fundamental da avaliação em saúde. Ela contribui para a melhoria da qualidade prestada na assistência, facilitando o acesso para o desenvolvimento do processo de cuidado, pois diz respeito às condições relativamente estáveis de um serviço de saúde, como os objetivos, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros (BOUSQUAT et al, 2017).
Estudos como o de Mendes e Campos (2014) afirmam que apesar da existência de muitos instrumentos de avaliação de saúde importados para o Brasil há muitas dificuldades para a utilização de um instrumento robusto num país como o Brasil, de dimensões continentais, baixa consciência de cidadania e, em muitos lugares, baixa escolaridade.
O presente estudo tem como analisar na literatura como se caracteriza a Avaliação em Saúde da Atenção Primária no Brasil.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa, com abordagem qualitativa, a fim de analisar estudos sobre a temática avaliação da APS.
A busca foi realizada em novembro de 2017 e os dados foram coletados através de um levantamento bibliográfico, publicados em forma de artigo científico, indexados na Biblioteca Virtual da Saúde – BVS, nos anos de 2013, 2014, 2015, 2016 e 2017.
Os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) utilizados foram “Atenção Primária à Saúde”, “Avaliação em Saúde” e “Administração de Serviços de Saúde” interligadas pelo operador booleano “and”, que resultou em 4.573 estudos.
Ao aplicar os critérios de inclusão: texto completo disponível, idioma em espanhol e português, anos de publicação e tipo de estudo na forma de artigo, restaram 55 trabalhos que foram lidos seus títulos e resumos de apresentação restando assim 23 artigos. Após a aplicação dos critérios de exclusão como pesquisas documentais, estudos realizados fora do Brasil, estudos repetidos e artigo que não se encaixavam na temática abordada, finalizaram um total de 12 artigos utilizados para a construção dos resultados da revisão.
Os artigos analisados foram provenientes das seguintes bases de dados: Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS); National Library of Medicine (MEDLINE); Scientific Electronic Library Online (SciELO); e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). Desses achados 9 estavam na LILACS, 1 na MEDLINE, 1 na SciELO e 1 no IBECS.
Após a leitura na íntegra e análise criteriosa dos estudos, os dados foram separados nas seguintes categorias: Aspectos Relacionados à Avaliação da APS no Brasil e Instrumentos de Avaliação da APS.
RESULTADOS
A partir da leitura e análise dos artigos, os resultados foram organizados nas seguintes categorias, tratadas a seguir: Aspectos Relacionados à Avaliação da APS no Brasil e Instrumentos de Avaliação da APS.
Aspectos Relacionados à Avaliação da APS no Brasil
Na análise realizada foi possível identificar uma série de características que constroem a avaliação da APS no cenário brasileiro. Estão inclusos os atributos e as características estruturais.
A tríade de Donabedian é um modelo avaliativo que serve para tratar três pontos principais: Estrutura, Processos e Resultados. Dentre esses aspectos o quesito mais citado nos estudos foi a deficiência de estrutura na APS. Um artigo afirmou que as unidades contavam com a escassez de equipamentos simples de assistência, tais como aparelhos para nebulização, glicosímetro e falta de acesso à internet, no quesito de recursos humanos esse mesmo estudo falou sobre a ausências de profissionais de saúde no interior das unidades (BOUSQUAT et al, 2017).
Contradizendo ao achado e também citando os aspectos de recursos materiais e humanos, incluídos na estrutura, os autores afirmam que existe a disponibilidade dos equipamentos básicos para prestar cuidados e a presença de profissionais de saúde, pois o médico está presente por mais de trinta horas semanais (TURCI; COSTA; MACINKO, 2015).
Foi analisado num estudo descritivo multicêntrico uma série de fatores que contribuem para o mau funcionamento do serviço de saúde, incluindo a escassez de recursos materiais e humanos que desenvolvem o aumento das cargas de trabalho dos técnicos de enfermagem (SCHERER et al., 2016).
A literatura analisada identifica uma falha nos recursos financeiros referentes à saúde bucal (BOUSQUAT et al., 2017; SOBRINHO et al., 2014). Uma revisão integrativa sugere o fortalecimento da política na APS, que seja competente na resolução de problemas da gestão, como o fornecimento de recursos financeiros e humanos (DAMACENO et al., 2016).
Quanto à capacitação dos profissionais, foi identificada que os gestores possuem dificuldades práticas com a avaliação, justificados por falta de tempo e experiência (NICKEL et al., 2014; ALBA et al., 2014). Uma pesquisa transversal e de caráter censitário realizada com profissionais do nível superior que compõem a Estratégia Saúde da Família (ESF), enfatiza que os profissionais atuantes na APS necessitam de uma capacitação eficiente e permanente, a fim de efetivarem suas práticas assistenciais (COSTA et al., 2013).
Sobre a organização dos serviços os estudos apontam que as unidades contam com poucas equipes, problemas na marcação e realização de consultas e dificuldades no atendimento (TURCI; COSTA; MACINKO, 2015; DIXIS et al., 2014).
A APS tem a família como foco principal de atenção, uma forma eficiente de avaliar o funcionamento da atenção primária à saúde, é através dos seus atributos essenciais que os são primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação, e atributos derivados que são focalização na família, orientação comunitária e competência cultural (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
Dentre os atributos derivados, focalização na família e orientação comunitária, os estudos analisados que os citaram afirmaram que eles receberam notas baixas nas avaliações (TURCI; COSTA; MACINKO, 2015; ALENCAR et al., 2014). Em consonância com os achados um estudo transversal, descritivo e analítico que analisou os atributos através do PCATool, afirma que o atributo orientação comunitária apresentou escores menores (BATISTA et al., 2016).
Instrumentos de Avaliação da APS
Com relação aos instrumentos utilizados para avaliação da APS no Brasil, foram encontradas quatro ferramentas distintas para este fim, sendo elas: a Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB); a Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ); Primary Care Assessment Tool (PCATool) e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). (SANTOS; SOUZA; ANDRADE, 2017; TURCI; COSTA; MACINKO, 2015, CASTANHEIRA et al, 2014; ALENCAR et al., 2014; DIXIS et al., 2014 ; STEIN, 2013; MEDEIROS et al., 2013).
Dentre eles o PCATool foi o mais enfatizado pela literatura (SANTOS; SOUZA; ANDRADE, 2017; TURCI; COSTA; MACINKO, 2015; CASTANHEIRA et al., 2014; ALENCAR et al., 2014; DIXIS et al., 2014; STEIN, 2013; MEDEIROS et al., 2013). Grande parte dos estudos analisados no presente trabalho apontam sua eficácia na avaliação da APS, principalmente quando comparado a outras ferramentas (STEIN, 2013; MEDEIROS et al., 2013). Trata-se de um instrumento criado por Starfield e colaboradores, que possui uma versão brasileira validada, e que tem por finalidade medir os atributos, essenciais e derivados, e sua extensão (BRASIL, 2010)
Evidencia-se que ele deve ser o escolhido pelos gestores e pesquisadores para este fim, pois propicia a mensuração de cada atributo gerando escores e estabelecendo à orientação para APS de modo a estabelecer metas à serem alcançadas (STEIN, 2013; MEDEIROS et al., 2013). Uma revisão de literatura, seguida de metassíntese, realizada em 2013 corrobora com esses achados quando aponta que o PACTool seria a ferramenta ideal, em detrimento das demais utilizadas no Brasil para a avaliação da atenção, pois permite a criação de propostas com vistas à melhoria da qualidade (FRACOLLI et al., 2014).
Em comparação, a AMQ que lida com a autoavaliação é considerada sem o padrão necessário para mensuração dos atributos, apesar de ambos seguirem os pressupostos de Donabedian, considera-se seu caráter de avaliação interna e que é aplicada a equipe e não ao indivíduo (MEDEIROS et al., 2013).
O PMAQ discutido por dois autores, tido como um dos instrumentos mais utilizados no Brasil (DIXIS et al., 2014; BOUSQUAT et al., 2017), visa ampliar o acesso e melhorar a qualidade da assistência de forma homogênea no país. Estrutura-se em quatro fases interdependentes: Adesão e Contratualização; Desenvolvimento; Avaliação Externa; e Recontratualização. A literatura faz uma crítica em relação ao estímulo da competitividade entre as equipes e quantificação dos resultados, focando na diminuição das doenças e na saúde por resultados e não por ações integrais (MOTA; DAVI, 2015).
O QualiAB é mais uma das formas de promover melhorias na qualidade da assistência prestada na APS, é um questionário com 85 perguntas que devem ser respondidas pelo gestor e pela esquipe de serviços técnicos, partindo das premissas que qualquer serviço de atenção primária deve possuiu um certo nível, os indicadores devem ser valorizados, as equipes locais precisam promover mudanças no processo de trabalho e o padrão de qualidade deve ser acompanhado e atualizado (CASTANHEIRA et al., 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos fatos mencionados, é nítido que a avaliação da APS é influenciada e determinada por diversos fatores, o que faz dela ser um processo ainda mais dinâmico e necessário para o acompanhamento das metas e alcance das melhorias.
O processo avaliativo é fundamental para melhoraria do funcionamento da Atenção Primária, fazendo-se assim indispensável sua implantação.
Para melhorar a qualidade da atenção primária no país, faz-se preciso ações intersetoriais que fomentem a busca de maiores níveis de qualidade, pois as questões de investimentos e capacitações não dependem somente do setor saúde, mas de uma gama de campos para que haja sua efetivação.
Com a construção desse artigo sugere-se mais pesquisas na área, a fim de estimular discussões e alertar sobre um ponto tão importante no processo de melhoria da qualidade que é a avaliação continuada.
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1Odontólogo pela Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa- PB
2Graduanda em Medicina pela União Metropolitana de Educação e Cultura. Lauro de Freitas- BA
3Enfermeira pela UNEF. Feira de Santana- BA
4Graduanda em Medicina pela Universidade do Grande Rio. Rio de Janeiro- RJ
5Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitário da Amazônia- UNIFAMAZ. Belém- PR
6Graduanda em Enfermagem pela Universidade Regional do Cariri- URCA. Juazeiro do Norte- CE
7Graduando em Medicina pela AFYA – Faculdade de Ciências Médicas Garanhuns. Caruaru- PE
8Graduando em Medicina pela Universidade do Grande Rio. Rio de Janeiro- RJ
9Graduanda em Medicina pela UNIFACS. Salvador-BA
10Graduanda em Medicina pela FACERES- São José de Ribeirão Preto-SP
11Enfermeira formada pela Universidade Regional do Cariri- Crato-CE
12Farmacêutico formado pela Faculdade de Juazeiro do Norte. Juazeiro do Norte- CE
13Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário UNIEURO. Brasília- DF
14Médica pela Escola Superior de Ciências da Saúde. Brasília – DF
15Graduando em Enfermagem pelo Centro Universitário da Amazônia- UNIFAMAZ. Belém- PR