REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8433318
Isaque Donizett Silva de Souza1; Anderson Ramos2; Elias Pereira da Silva Junior3; Mateus Henrique Verplotz4; Jhonny Rocha De Oliveira5; Amanda Nardi Zanluchi6; Gabriel Peteno Magnusson7; Bruno Henrique Pazza Pereira8; Marco André Reis Pinheiro9; Gabriel Mazzutti Cambraia10; Flávia Fernanda de França11; Aline Marchioro Neves12; Cassio Hideo Noso13
INTRODUÇÃO
A fratura do pênis é uma emergência urológica pouco usual, e pode ser descrita como trauma peniano fechado. As lesões de genitália externa costumam ocorrer motivadas por traumas na maioria das vezes durante o ato sexual em posições nas quais a tensão sobre o pênis é elevada, no entanto existem casos de trauma durante masturbação ou mesmo durante o sono, caso esse conhecido como “rolling on the bed” no qual a ereção acontece durante a fase REM do sono e o homem rola na cama sobre o pênis ocasionando a lesão. (3)
Usualmente as lesões ocorrem afetando a túnica albugínea, um tecido conjuntivo fibroso situado logo abaixo da fáscia de Buck e atingem então os corpos cavernosos unilateralmente ou bilateralmente. Nos casos mais graves da lesão, e aí sim mais raros, ocorre ainda a ruptura conjunta da uretra e do copo esponjoso, sendo a ruptura da uretra passível de ser classificada como completa ou incompleta. Os sinais característicos de lesão uretral são uretrorragia e retenção urinária adicta à estase urinária causada pela lesão. (1)
O diagnóstico de fratura peniana é baseado na história do trauma e no exame clínico. Estatisticamente a história mais comum da lesão é ocorrida no intercurso sexual, com a parceira em posição superior ocorrendo o erro na penetração sendo o pênis traumatizado pelo impacto. O tratamento mais adequado para essas emergências é a intervenção cirúrgica em até 48 horas, visando a diminuição da probabilidade de complicações posteriores como disfunção erétil, curvatura peniana importante, impotência sexual. (1)
A administração de antiinflamatórios, o resfriamento do pênis em conjunto à administração de analgésicos garantem uma boa recuperação no período pós cirúrgico.
RELATO DE CASO
Paciente N.L.S., 33 anos, casado natural e procedente do município de Toledo PR (Tempo do trauma até o atendimento).
Entrada no Hospital Bom Jesus por procura direta ao setor da emergência com queixas de dor peniana leve, uretrorragia discreta e retenção urinária. Durante ato sexual ouviu um “click” (ou estralo) seguido de dor forte, perda da ereção e aumento de volume em base de pênis.
Exame físico demonstrava edema importante em base peniana, maior à esquerda e pequeno coágulo em meato uretral.
Imediatamente encaminhado ao centro cirúrgico. Realizada incisão circular a 1 cm abaixo do sulco balano prepucial e desenluvamento do pênis até a base.
Identificado lesão de ambos corpos cavernosos, (sendo maior a esquerda) e secção completa da uretra peniana. Realizada sutura de corpos cavernosos com pontos separados de Vicryl 2-0.
Figura 1. Nessa imagem é possível observar a extensão da lesão de corpos cavernosos, corpo esponjoso e uretra.
Reparo de lesão uretral com pontos separados de Caprofil 4-0 e sondagem vesical com Foley 16. Paciente evoluiu bem no pós operatório imediato e foi liberado no dia seguinte. Permaneceu com sonda de Foley 16 durante 3 semanas. Manteve bom padrão miccional. Posteriormente realizou uretrocistografia retrógrada e miccional demonstrando área de anastomose com bom calibre e sem resíduo pós miccional. Realizou também urofluxometria considerada normal.
Figura 2. Nesta imagem é possível observar a uretrorrafia já realizada com boa recuperação morfológica dos tecidos afetados pela lesão.
Figura 3. Nesta figura é possível observar postectomia realizada com boa estabilização morfológica dos tecidos afetados.
Figura 4. Nesta figura é possível observar uretrocistografia retrógrada que demonstra ausência de áreas de estenose uretral.
Figura 5. Nesta figura é possível observar urofluxometria que demonstra padrão miccional normal.
DISCUSSÃO
O diagnóstico de fratura peniana é predominante clínico devido a apresentação característica da lesão, bem como a presença de edema e hematoma volumoso na região da base do pênis. Em casos mais graves pode ocorrer rotura da uretra, com presença de uretrorragia e/ou retenção urinária que pode ser sinalizada pela presença de uretrorragia, como também pela consequente estase urinária. Embora seja controverso o tratamento ideal da fratura peniana, existem teorias que sugerem a utilização de gelo analgésicos e antibióticos na recuperação da lesão, no entanto essa medida causa complicações em parcela significativa da população. Modernamente o tratamento cirúrgico precoce é considerado mais adequado em relação a tratamentos conservadores devido ao menor grau de eventuais sequelas terapêuticas (4) .
Ainda assim existe a necessidade do diagnóstico diferencial da ocorrência da ruptura da veia dorsal do pênis, que tem uma apresentação clínica similar à fratura peniana. O estabelecimento da distinção entre esses dois diagnósticos muitas vezes só é possível mediante abordagem cirúrgica, que é o tratamento de escolha para ambas as condições (5). No caso em tela considerando a apresentação do paciente quando da admissão no serviço de pronto socorro, optou-se pela exploração cirúrgica precoce visando diminuir a possibilidade de complicações ao tratamento da lesão.
Embora o tratamento cirúrgico precoce reduza a incidência de sequelas, 6 a 25% dos pacientes que passam pela abordagem cirúrgica precocemente, apresentarão complicações devido à fratura de pênis, tais como: curvatura peniana acentuada, dor durante a ereção, disfunção erétil, priapismo, necrose de pele, fístula arteriovenosa, estenose uretral, entre outras (6). Assim o prognóstico terapêutico em relação ao restabelecimento funcional do paciente leva em consideração a necessidade de preservação de bom calibre no lúmen uretral. Com esse objetivo a manutenção da sonda Foley 16, prescrita durante 3 semanas ao paciente visou minimizar as chances da estenose uretral.
Métodos diagnósticos complementares e de imagem solicitados para avaliar com maior precisão a extensão e localização previamente auxiliam à cirurgia, no entanto quando há evidências clínicas de lesão uretral a abordagem cirúrgica no menor tempo possível configura-se como método mais adequado, considerando o aumento das chances de sequela quanto maior for o intervalo entre a ocorrência da lesão e o estabelecimento da conduta terapêutica.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de fratura peniana tem fundamentação eminentemente clínica, sendo de ocorrência incomum nas emergências urológicas.
A lesão com rotura completa de uretra é rara, porém deve suspeitar-se quando o paciente apresenta sangramento uretral associado a estase urinária.
O tratamento emergencial de escolha é a abordagem cirúrgica, pois minimiza a chance de ocorrência de complicações. Ainda assim é de extrema necessidade acompanhar os pacientes no período pós cirúrgico, com o objetivo de sanar complicações associadas a lesão como curvatura peniana acentuada, dor durante a ereção, disfunção erétil, priapismo, necrose de pele, fístula arteriovenosa, estenose uretral, entre outras afecçoes.
REFERÊNCIAS
1- Carvalho Júnior AM, Melo FM, Félix GAL, Sarmento JF, Capriglione MLD. Fratura de pênis com trauma de uretral: relato de caso. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(4). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc
2- Bertero EB, Campos RSM, Mattos Jr D. Penile fracture with urethral injury. Braz J Urol. 2000;26(3):295-7
3- Alves LS. Fratura de pênis. Rev Col Bras Cir. 2004;31(5):284-6
4- Koifman L, Cavalcanti AG, Manes CH, R Filho D, Favorito LA. Penile fracture: experience in 56 cases. Int braz j urol. 2003;29(1):35-9.
5- Barbosa N: ruptura da veia dorsal imitando a fratura do pênis. BJU int 1999; 84:179-80.
6- Eke N. Fracture of the penis. Br J Surg. 2002;89:555-65
1https://orcid.org/0000-0002-9101-041X
4https://orcid.org/0000-0001-5790-8835
5https://orcid.org/0000-0001-8037-5619
6https://orcid.org/0000-0003-0083-7786
7https://orcid.org/0000-0003-0711-5663
8https://orcid.org/0000-0001-9666-3228
9https://orcid.org/0000-0003-3553-9279
10https://orcid.org/0009-0008-5523-6869
11https://orcid.org/0000-0003-3954-282X
12https://orcid.org/0009-0003-1765-9207
13https://orcid.org/0009-0008-1789-7404