RECTOCELE: THE IMPORTANCE OF A GOOD DIAGNOSIS TO GUIDE APPROPRIATE INDIVIDUALIZED TREATMENT.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8432928
Ana Vitória Dantas Mesquita
Americo Mota
Anderson Rinê Dias Aguiar
Aquino Santana
Déborah Regina Rodrigues Cavalcanti
Larissa Leite Silva
Maria Eduarda da Purificação Carvalho Dantas
Maria Júlia Vieira Rodrigues
Maria Rita Ferraz
Paula Nieli Macedo Calisto
Pedro Vieira Costa Neto
Rafael Valois
Thais de Freitas Freire
Thais Valverde Veiga
Thiago Augusto
RESUMO
Introdução: A retocele é uma condição médica que afeta principalmente mulheres, caracterizada pela protrusão ou enfraquecimento da parede posterior da vagina, levando a herniação da parede anterior do reto e posterior da vagina. Isso resulta na formação de uma saliência ou bolsa na parede vaginal, causando desconforto e sintomas incômodos, como protuberância vaginal, defecação obstrutiva, constipação e pressão perineal. Está relacionada principalmente a fatores como o envelhecimento, o parto vaginal, o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico e, em alguns casos, a predisposição genética. Seu diagnóstico pode ser feito por meio da junção de história clínica, exame físico e exames como a ressonância magnética, visto que é um exame indicado para se avaliar a pelve feminina. O tratamento da retocele pode variar desde exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico até intervenções cirúrgicas, dependendo da gravidade dos sintomas e da avaliação médica individual. As opções de manejo incluem mudanças no estilo de vida, medicamentos, pessários e cirurgia. Objetivo: Demonstrar a importância do diagnóstico para nortear um tratamento adequado. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão de literatura por meio da coleta de dados de referências bibliográficas disponíveis na base de dados da U.S. National Library of Medicine (PubMed). Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram artigos que abordassem o tema retocele, achados radiológicos dessa patologia, suas causas e tratamento, publicados no período de 2019 a 2023. Os critérios de exclusão foram: textos não disponíveis na íntegra, consensos. Resultados e Discussão: Após avaliação dos estudos e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram separados 4 artigos que abordam bem a definição, diagnóstico de acordo com os achados radiológicos, e os manejos abordados nessa patologia e os demais estudos complementam os achados adicionais encontrados na patologia. Conclusão: O presente material apresentou as informações mais atuais sobre o assunto, bem como foi possível compreender do que se trata a retocele e a importância de um bom diagnóstico para tratar corretamente.
Palavra-Chave: Retocele, assoalho pélvico, prolapso
ABSTRACT
Introduction: Rectocele is a medical condition that mainly affects women, characterized by protrusion or weakening of the posterior wall of the vagina, leading to herniation of the anterior wall of the rectum and posterior wall of the vagina. This results in the formation of a bulge or pouch in the vaginal wall, causing discomfort and uncomfortable symptoms such as vaginal protrusion, obstructive defecation, constipation and perineal pressure. It is mainly related to factors such as ageing, vaginal childbirth, weakening of the pelvic floor muscles and, in some cases, genetic predisposition. Its diagnosis can be made through a combination of clinical history, physical examination and tests such as magnetic resonance imaging (MRI), since it is a test indicated for evaluating the female pelvis. Treatment for rectocele can range from pelvic floor strengthening exercises to surgery, depending on the severity of the symptoms and individual medical assessment. Management options include lifestyle changes, medication, pessaries and surgery. Objective: To demonstrate the importance of diagnosis in order to guide appropriate treatment. Methods: This is a literature review by collecting data from bibliographic references available on the U.S. National Library of Medicine (PubMed) database. The inclusion criteria established for the selection of articles were articles that addressed the topic of rectocele, radiological findings of this pathology, and its causes and treatment, published between 2019 and 2023. The exclusion criteria were: texts not available in full, consensus. Results and Discussion: After evaluating the studies and applying the inclusion and exclusion criteria, 4 articles were separated that well address the definition, diagnosis according to radiological findings, and the management addressed in this pathology and the other studies complement the additional findings found in the pathology. Conclusion: This material presented the most up-to-date information on the subject, and it was also possible to understand what rectocele is and the importance of a good diagnosis in order to treat it correctly.
Keywords: Rectocele, pelvic floor, prolapse
INTRODUÇÃO
A retocele tem por conceito uma herniação da parede anterior do reto e posterior da vagina em direção ao lúmen vaginal posterior. A perda de integridade da fáscia retovaginal e o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico, os quais desempenham um papel fundamental em manter os órgãos pélvicos no lugar, incluindo o reto, e do tecido de suporte da parede posterior da vagina resultaria em uma herniação do tecido retal para o lúmen vaginal, levando a uma protuberância vaginal ao longo da parede vaginal posterior ao exame, que se tornaria mais notória com a manobra de Valsalva e posteriormente com a incisão de um espéculo para melhor visualização do ápice vaginal, usando um espéculo Sims de uma lâmina, as paredes vaginais anterior e posterior podem ser inspecionadas para avaliar a presença da retocele (Aboseif, 2022).
Está presente em dois terços das mulheres multíparas e resultam de maior paridade e partos vaginais, história de cirurgia pélvica, obesidade, constipação, idade, aumento crônico da pressão abdominal, como DPOC.
Existem também fatores raciais e congênitos envolvidos no desenvolvimento dos prolapsos, relacionados à produção deficiente de colágeno. Na fisiologia normal, o bolo fecal é empurrado pelo peristaltismo intestinal contra a fáscia retovaginal. Na maioria dos casos, a rotura desta fáscia é transversal e próxima ao anel pericervical, levando a herniação e muitas vezes à dificuldade de evacuação.
No entanto, nem todas as mulheres que apresentam retocele detectada no exame são sintomáticas. Com o tempo, à medida que o defeito aumenta, as mulheres podem tornar-se sintomáticas. Os sintomas incluem protuberância vaginal, defecação obstrutiva, constipação, pressão perineal, dor e pressão pélvica, dispareunia, e até incontinência fecal em casos mais graves. À medida que a protuberância aumenta, ela pode se exteriorizar, e com isso, a mucosa fica exposta ao ambiente externo estando predisponente à erosão e ao sangramento. (Ladd, 2023)
O diagnóstico da retocele é feito por meio da junção de história clínica, exame físico completo, o qual inclui exame retal, abdominal, neurológico focado, o exame vaginal, E por fim, exames de imagem são essenciais para o diagnóstico da retocele. Entre eles podemos citar a defecografia, que é um teste que pode ser feito para auxiliar no diagnóstico e o mais detalhado, que é a ressonância magnética dinâmica (DMRI). A DMRI é um exame extremamente valioso, visto que é um exame indicado para se avaliar a pelve feminina, e foi observada excelente concordância entre a classificação dinâmica da ressonância magnética do prolapso de órgãos pélvicos com os exames físicos. (Ladd M, 2023)
O diagnóstico adequado é fundamental para desenvolver um plano de tratamento adequado, dessa forma, o manejo desta patologia depende principalmente da extensão do prolapso e da gravidade sintomatológica. Inicialmente, deve-se prezar por mudanças comportamentais para melhorar a qualidade de vida do paciente, como uma dieta equilibrada, além disso, os exercícios de Kegel têm extrema importância para o fortalecimento do assoalho pélvico, fazendo com que haja uma prevenção para essa patologia e demonstrando uma melhora significativa nos casos leves a moderados.
(Huang, 2023.). Por fim, caso não haja uma resposta positiva no tratamento conservador, é optado fazer a utilização de um pessário vaginal, o qual tem por finalidade estabilizar os defeitos do assoalho pélvico, ou ainda, o manejo cirúrgico através da colporrafia posterior, a qual é feita tradicionalmente em caso de falha terapêutica dos tratamentos anteriores. (Ladd M, 2023)
METODOLOGIA
Realizou-se um levantamento de dados de artigos disponíveis na base de dados U.S. National Library of Medicine (PubMed), na qual foram identificados 926 artigos nas bases de dados selecionadas na busca de artigos, e após os filtros foram identificadas 193 publicações. Após a avaliação dos estudos e aplicação dos demais critérios, foram selecionados 5 artigos publicados entre 2020 e 2023, que abordam bem o tema, seu diagnóstico e tratamento. As palavras chaves para fazer a pesquisa foram “prolapse rectal”, ”rectocele”, “disfunncao do assoalho pelvice” e “image exam and rectocele”.
Os critérios de inclusão foram artigos que abordassem o tema retocele, sua classificação e tratamento. Os critérios de exclusão foram textos não publicados na íntegra e consensos. A análise dos artigos que foram selecionados permitiu obter um conhecimento amplo do tema em questão, entender os melhores métodos de diagnóstico e tratamento e compreender o nível de gravidade da retocele.
A análise dos artigos selecionados permitiu obter uma compreensão mais detalhada dos aspectos radiológicos para o diagnóstico e o tratamento da retocele. Esses achados são essenciais para o diagnóstico preciso e o acompanhamento da progressão da retocele. É importante ressaltar que esta revisão buscou fornecer uma visão ampliada da retocele, englobando sua definição, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, com base nos artigos selecionados. No entanto, a interpretação clínica desses achados deve ser realizada por profissionais de saúde qualificados, como radiologistas e ginecologistas, para garantir uma abordagem abrangente e precisa no manejo da retocele. O autor optou por incluir algumas publicações, através da pesquisa de artigos relacionados, que respeitavam os critérios de inclusão e exclusão acima descritos e considerados pertinentes para este estudo.
RESULTADO E DISCUSSÃO
A busca e análise feita nos artigos selecionados, proporcionou ter uma dimensão maior a respeito da retocele, mostrando a importância de exames para o diagnóstico, como foi dito a respeito da ressonância magnética e da sua preciosidade, sobretudo como exame pré-operatório e a importância de se ter um bom diagnóstico para desenvolver o melhor plano terapêutico para cada paciente.
Dessa forma, o diagnóstico da retocele é feito por meio da junção de história clínica, exame físico completo, o qual inclui exame retal, abdominal, neurológico focado, esse último para avaliar o tônus do músculo levantador do ânus e a força de contração, e não menos importante, o exame vaginal, no qual é avaliado por meio do exame Baden-Walker ou POP-Q, o primeiro é o mais antigo, já não muito utilizado, e o POP-Q, o qual envolve a realização de diversas medições, sendo o mais complexo e o mais confiável, portanto a principal escolha. Os pontos posteriores Ap e Bp são as medidas necessárias para determinar a gravidade da retocele, sendo entendido da seguinte forma: (Ladd M, 2023)
- TVL: comprimento vaginal total após redução do prolapso
- Gh: Comprimento do hiato genital
- Pb: comprimento do corpo perineal
- Ap: Ponto na parede vaginal posterior que fica 3 cm proximal ao hímen
- Bp: Um ponto que é a posição mais distal da parede vaginal posterior superior restante
- C: Profundidade cervical
- D: Profundidade do fórnice posterior (somente em pacientes com útero)
- Aa: ponto anterior análogo ao Ap
- Ba: ponto anterior análogo ao Bp
Tais pontos são medidos enquanto o paciente realiza a manobra de Valsalva, A faixa de valores dos pontos Ap e Bp, importantes para a medida da retocele, é de -3 cm a +3 cm para o ponto Ap e de -3cm a +tvl comprimento no ponto Bp. Os critérios de estadiamento POP-Q são:
- Estágio 0: Ap, Bp na borda principal (X) = -3 cm
- Estágio I: X menor que -1 cm
- Estágio II: -1 cm menor que X menor que +1 cm
- Estágio III: +1 cm menor que X menor que +(TVL-2) cm
- Estágio IV: X maior que +(TVL-2) cm
E por fim, exames de imagem são essenciais para o diagnóstico da retocele. Entre eles podemos citar a defecografia, que é um teste realizado por meio de contraste inserido na vagina, reto e bexiga, após isso a paciente é instruída a defecar enquanto a radiografia é feita, esse teste pode ser feito para auxiliar no diagnóstico e pode ser útil para determinar o tamanho da retocele, maior que 2 cm é considerado anormal, e o mais detalhado, que é a ressonância magnética dinâmica (DMRI) (Ladd, 2023). A DMRI é um exame extremamente valioso, visto que é um exame indicado para se avaliar a pelve feminina (figura1), e foi observada excelente concordância entre a classificação dinâmica da ressonância magnética do prolapso de órgãos pélvicos com os exames físicos. Seu uso pré-operatório tem grande importância e hoje é o mais difundido. Além disso, a ressonância magnética poderia agregar valor sobretudo em áreas de pesquisa, considerando sua capacidade incomparável de examinar a pelve, incluindo estruturas de suporte e órgãos.(Menon, 2020)
Figura: ressonância magnética no corte sagital dinâmico evidenciando retocele anterior (seta)
Além disso, a ressonância magnética avalia a extensão e a gravidade da retocele e se há outras complicações relacionadas ao assoalho pélvico, como prolapsos adicionais de órgãos pélvicos, dessa forma, percebe-se a importância de um exame adequado e de um diagnóstico correto para então dar início ao melhor tratamento, que seja centrado no paciente de forma individualizada.
Visto isso, o tratamento da retocele depende de alguns fatores como a extensão e gravidade do prolapso. Para que seja feito um tratamento de forma efetiva, segue-se uma linhagem de etapas, a depender também da gravidade de cada paciente, de início é recomendado uma mudança no estilo de vida, isso inclui uma dieta rica em fibras e um maior consumo de água para que haja uma redução nos sintomas de constipação e com isso melhore significativamente a qualidade de vida do paciente (Ladd M, 2023).
Outro manejo importante é os exercícios de Kegel, o qual tem por finalidade o fortalecimento do assoalho pélvico, eles foram descritos inicialmente por Arnold Kegel e foi projetado para registrar a força de contração dos músculos do assoalho pélvico, esses exercícios ajudam na prevenção da
retocele, como também da cistocele e incontinência urinária de esforço. Os exercícios funcionam da seguinte maneira: ao contrair o músculo puborretal, o hiato urogenital se fecha, o músculo pubococcígeo vai do púbis ao cóccix e o músculo iliococcígeo é a parte mais lateral do músculo levantador do ânus, eles formam uma paca levantadora, e com isso ajudam a estabilizar o órgão pélvico. (Huang, 2023.)
Por fim, quando os tratamentos conservadores não suprem a necessidade, deve-se partir para mais uma etapa, a utilização de um pessário vaginal, manejo esse que depende da condição da paciente. A função desse dispositivo é justamente estabilizar os defeitos do assoalho pélvico e tratar condições, como prolapso de outros órgãos, um dos formatos mais comuns do pessário é o suporte de anel. Entre os fatores de risco estão o hiato genital grande e comprimento vaginal curto, já entre as complicações estão o corrimento vaginal, o sangramento e o odor.
Além disso, o tratamento cirúrgico é destinado para pacientes com falha terapêutica nos primeiros métodos, entre eles aqueles com sintomas defecatórios obstrutivos. O objetivo do manejo cirúrgico é fortalecer o tecido e reduzir o prolapso retal através da parede vaginal posterior. Fatores como idade, comprimento vaginal, estágio de prolapso e sintomas de disfunção intestinal norteiam o tipo de cirurgia que será empregada em cada paciente. O procedimento cirúrgico mais realizado para a retocele é a colporrafia posterior com acesso transvaginal, a qual é feita por um corte na mucosa vaginal do corpo perineal direcionando ao ápice vaginal ao longo da parede posterior, onde então o lúmen é dissecado do septo retovaginal, logo após o tecido fibromuscular é plicado ao decorrer da linha média com suturas com o intuito de aumentar a integridade da fístula retovaginal, após esse procedimento a incisão feita pela mucosa é fechada e ocorre a excisão do tecido redundante. (Ladd M, 2023)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em resumo, a retocele é uma condição do assoalho pélvico que pode afetar significativamente a qualidade de vida das pacientes. Este artigo abordou diversos aspectos da retocele, desde sua definição até seu tratamento.
No entanto, é fundamental destacar a importância do diagnóstico preciso, especialmente através da ressonância magnética, a qual oferece uma visão detalhada e precisa das estruturas do assoalho pélvico, permitindo uma compreensão completa da extensão e gravidade da condição. Isso desempenha um papel crucial na determinação do tratamento mais adequado para cada paciente.
O diagnóstico preciso não apenas auxilia na escolha do tratamento ideal, mas também pode evitar a progressão da retocele e a possível ocorrência de complicações mais graves. Além disso, proporciona às pacientes a oportunidade de tomar decisões informadas sobre seu cuidado de saúde, promovendo uma melhor qualidade de vida.
Portanto, a conscientização sobre a retocele e a busca por avaliação médica adequada, são passos essenciais para garantir um tratamento eficaz e a melhoria da qualidade de vida das pacientes afetadas por essa condição.
REFERÊNCIAS
- Aboseif C, Liu P. Pelvic Organ Prolapse. [Updated 2022 Oct 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
- Hamahata Y, Akagi K, Maeda T, Nemoto K, Koike J. Management of Pelvic Organ Prolapse (POP) and Rectal Prolapse. J Anus Rectum Colon. 2022 Apr 27;6(2):83-91. doi: 10.23922/jarc.2020-007. PMID: 35572489; PMCID: PMC9045854.
- Hall, G. M., Shanmugan, S., Nobel, T., Paspulati, R., Delaney, C. P., Reynolds, H. L., Stein, S. L., & Champagne, B. J. (2014). Symptomatic rectocele: what are the indications for repair?. American journal of surgery, 207(3), 375–379. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.12.002
- Huang, Y. C., & Chang, K. V. (2023). Kegel Exercises. In StatPearls. StatPearls Publishing.
- Ladd M, Tuma F. Retocele. [Atualizado em 8 de agosto de 2023]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2023 janeiro-.
- Tasev V, Todorov R, Taseva A. RECTOCELE – UMA REVISÃO DE LITERATURA COM RELATO DE CASO. Khirurgiia (Sofia). 2015; 81 (1):34-7. [ PubMed ]
Ana Vitória Dantas Mesquita
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: anavidm15@alexandre
https://orcid.org/0009-0007-5847-1584
Americo Mota
Docente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: americomota@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0477-8330
Anderson Rinê Dias Aguiar
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Unifas, Lauro de Freitas, Brasil
E-mail: anderson.aguiar07@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-2955-3439
Aquino Santana
Docente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: aquino_muf@yahoo.com.br
https://orcid.org/0000-0001-8887-9264
Déborah Regina Rodrigues Cavalcanti
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: deborahcavalcanti2010@live.com
https://orcid.org/0009-0003-3482-9933
Larissa Leite Silva
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
https://orcid.org/0009-0004-8522-048X
Maria Eduarda da Purificação Carvalho Dantas
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: dudinhacarvalho_@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-5113-0349
Maria Júlia Vieira Rodrigues
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: mariajuliavieirarodrigues4@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1701-4242
Maria Rita Ferraz
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: mrferraz05@alexandre
https://orcid.org/0009-0002-2367-2400
Paula Nieli Macedo Calisto
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: paulanieli@outlook.com
https://orcid.org/0009-0005-4272-5450
Pedro Vieira Costa Neto
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: pedro.vieira1.pv@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-4368-643X
Rafael Valois
Docente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: rafaelvalois@yahoo.com.br
https://orcid.org/0000-0001-7871-4175
Thais de Freitas Freire
Discente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: thaisff02@alexandre
https://orcid.org/0009-0000-2526-4035
Thais Valverde Veiga
Discente Faculdade Estácio Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: thaisvalverdeveigaa@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-9732-4015
Thiago Augusto
Docente Faculdade Estácio de Juazeiro, Bahia, Brasil
E-mail: thiago.a.c.Carvalho@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2307-9300