PREDICTIVE PERFORMANCE OF VENTILATORY WEANNING BETWEEN PRESSURE SUPPORT AND T-PIECE METHODS: REVIEW STUDY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8432836
Júlia de Lima Cavalcanti Rocha¹
Mayza Régis de Queiroz¹
Teresa Micaelle Lima dos Santos¹
Francisco Fernandes de Oliveira Neto¹
Milena Nunes Nocrato¹
João Lucas da Silva Tenório¹
Rayssa Louza Cruz¹
Irina Maria Cordeiro de Oliveira¹
Maria Carolina Ferreira Gomes¹
Nelson Nunes da Silva Lopes Júnior¹
Victória Cristina da Silva Amaral¹
Anderson Costa Xavier¹
Thayse Nunes Galindo¹
Wictor Hugo Alves Galindo¹
Carolinny Wéllya Bernardo da Silva Nascimento¹
RESUMO
INTRODUÇÃO: Ensaios de respiração espontânea podem ser realizados com o uso de uma peça em T após o paciente ser desconectado do ventilador, ou com o uso de um baixo nível de ventilação de suporte de pressão (PSV). Estudos em adultos ventilados mecanicamente têm mostrado taxas variadas de sucesso dos testes na redução do tempo de ventilação invasiva, suas complicações e custos de saúde. OBJETIVO: Verificar o desempenho preditivo do desmame ventilatório entre os métodos de pressão de suporte e peça em T sobre as taxas de sucesso na extubação de pacientes mecanicamente ventilados. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. RESULTADOS: Foram identificadas 218 produções primárias e incluídos 5 artigos segundo critérios de inclusão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A análise dos estudos revelou que tanto o teste de respiração espontânea com pressão de suporte quanto com a peça em T apresenta um poder preditivo comparável no que diz respeito ao sucesso da extubação em pacientes gravemente enfermos.
Palavras-Chave: Extubação. Desmame. Ventilação Mecânica
ABSTRACT
INTRODUCTION: Spontaneous breathing trials can be performed using a T-piece after the patient is disconnected from the ventilator or using a low level of pressure support ventilation (PSV). Studies in mechanically ventilated adults have shown varying success rates of trials in reducing invasive ventilation time, complications, and healthcare costs. OBJECTIVE: To verify the predictive performance of ventilation weaning between the pressure support and T-piece methods on success rates in the extubation of mechanically ventilated patients. METHODOLOGY: This is an integrative review of the literature. RESULTS: 218 primary productions were identified and 5 articles were included according to inclusion criteria. FINAL CONSIDERATIONS: The analysis of the studies revealed that both the spontaneous breathing test with pressure support and with the T-piece have comparable predictive power with regard to the success of extubation in critically ill patients.
Keywords: Extubation. Weaning. Mechanical Ventilation
1. INTRODUÇÃO
Como muitas intervenções de cuidados intensivos, a ventilação mecânica salva vidas quando indicada, mas é acometida por complicações potenciais à medida que o tempo de uso aumenta. A identificação precoce dos pacientes que estão prontos para serem liberados do suporte ventilatório é, portanto, fundamental para o manejo da insuficiência respiratória (HARDIN et al., 2022).
Como o julgamento dos profissionais envolvidos carecem de sensibilidade e especificidade para identificar tais pacientes, essa tarefa é melhor realizada por meio de ensaios protocolados de respiração espontânea, em que os pacientes que preenchem um conjunto definido de critérios são submetidos a um período de teste de suporte ventilatório mínimo ou nenhum (HARDIN et al., 2022)
Um teste de respiração espontânea é um teste padrão realizado para avaliar a prontidão do paciente para retirada da ventilação mecânica, estabelecendo uma condição que mimetiza a condição fisiológica após a extubação. Ensaios de respiração espontânea podem ser realizados com o uso de uma peça em T após o paciente ser desconectado do ventilador, ou com o uso de um baixo nível de ventilação de suporte de pressão (PSV) (THILLE et al., 2022).
O desmame do suporte ventilatório é imperativo assim que a causa subjacente começar a se resolver. O ponto de partida e a técnica de desmame são menos claramente definidos e muitas vezes são influenciados por preferências de unidade e experiências pessoais. A extubação bem-sucedida é um dos principais objetivos do desmame, portanto, a avaliação da prontidão para extubação tem recebido muita atenção recentemente (LOBERGER et al., 2022).
Estudos em adultos ventilados mecanicamente têm mostrado taxas variadas de sucesso dos TRS na redução do tempo de ventilação invasiva, suas complicações e custos de saúde (BURNS et al., 2017). Para suprir essa lacuna de dados, esse estudo objetivou verificar o desempenho preditivo do desmame ventilatório entre os métodos de pressão de suporte e peça em T sobre as taxas de sucesso na extubação de pacientes mecanicamente ventilados.
2. METODOLOGIA
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo de revisão descritiva exploratória. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esse método viabiliza a análise de pesquisas científicas de modo sistemático e amplo e favorece a caracterização e a divulgação do conhecimento produzido (SOUZA, SILVA & LANCET, 2011).
No que se referem às bases de dados, foram consultadas: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), PEDro (Base de Dados de Fisioterapia) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Os descritores utilizados para busca foram selecionados a partir do vocabulário estruturado Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), em português, inglês: “Extubação”, “Extubation”, “Desmame”, “Weaning”; “Ventilação mecânica”, “Mechanical ventilation”.
Para a seleção dos artigos foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ano de publicação (2018 a 2023), idioma (português e inglês), tipo de publicação (artigos originais), textos disponíveis (na íntegra).
Foram excluídos: dissertações e teses, trabalhos duplicados, portarias, editoriais, artigos de opinião, bem como aqueles que se apresentavam repetidos nas diferentes fontes de dados ou que não abordassem à questão de interesse.
3. RESULTADOS
O processo de seleção dos artigos que compuseram o corpus dessa revisão integrativa está descrito na Figura 1, com base no Preferred Re-porting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (MOHER et al., 2009). Os artigos selecionados estão descritos no Quadro 1.
Figura 1. Seleção dos Artigos da Revisão Integrativa, Arcoverde, PE, Brasil, 2023.
Fonte: Adaptação do Flow Diagram (MOHER et al., 2010).
Quadro 1. Caracterização dos estudos sobre os métodos de pressão de suporte e peça em T (n=5), 2023.
AUTOR/ ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | DESFECHOS SIGNIFICATIVOS |
| Ye P. et al., 2023 | Revisão sistemática e meta-análise | Comparar e classificar a efetividade de diferentes cargas respiratórias durante o TRE por meio de diferentes métodos (Pressão de Suporte e peça T) e diferentes durações (30 e 120 min). | o PSV de 30 min foi superior em pacientes com desmame simples. |
| Na S. et al., 2022 | Estudo Observacional Retrospectivo. | Investigar os efeitos do TRE com ventilação de suporte pressórico (VPS) ou peça T sobre os desfechos do desmame. | o TRE usando PSV não foi associado a uma taxa mais alta de desmame bem-sucedido em comparação com o TRE usando peça T. |
| Thille A. et al., 2022 | Estudo de coorte prospectivo, multicêntrico. | Determinar se o TRE em PSV pode resultar em um tempo menor para extubação do que os ensaios com peça T, sem resultar em um maior risco de reintubação, | o uso de PSV não resultou em mais dias livres de ventilação mecânica no 28º dia em comparação com os ensaios de respiração espontânea realizados com o uso de uma peça em T. |
| Li Y. et al., 2020 | Estudo Observacional. | Esclarecer o TER preferível (peça em T ou ventilação com pressão de suporte (PSV). | Considera-se que a peça T e a PS como TER têm poder preditivo comparável de extubação bem sucedida em pacientes gravemente enfermos. |
| Subirà C. et al., 2019 | Estudo de Elicitação | Avaliar o efeito de um TER composto por 30 minutos de PSV versus um de 2 horas de ventilação em peça T sobre as taxas de sucesso da extubação. | Um TRE de 30 minutos com pressão de suporte levou a taxas significativamente mais altas de extubação bem sucedida. |
4. DISCUSSÃO
O principal objetivo de um estudo de desmame é identificar pacientes aptos a respirar sem a assistência de um ventilador com o mínimo risco de falha na extubação e suas potenciais complicações. A avaliação diária da função respiratória por meio do Teste de Respiração Espontânea (TRE) está associada a um menor tempo de dependência de ventilação mecânica (BURNS et al., 2017).
Recentemente, uma metanálise abrangente que englobou nove Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) com 3115 participantes examinou quatro estratégias diferentes de TRE e seus resultados. A análise cumulativa das classificações revelou que o uso de pressão de suporte por 30 minutos e pressão de suporte por 120 minutos tende a resultar em taxas mais elevadas de extubação bem-sucedida (82,5% versus 70,7%). Em contraste, a estratégia de respiração espontânea por 120 minutos (62,9%) e a pressão de suporte por 120 minutos (60,9%) podem estar associadas a taxas mais baixas de reintubação (YE, ÁGUAS & YU., 2023).
Embora alguns especialistas possam expressar preocupação com pacientes que aparentemente respiram confortavelmente com níveis baixos de pressão de suporte, e que podem desenvolver insuficiência respiratória imediatamente após a extubação, com potencial parada cardíaca subsequente (TOBIN et al., 2012), os resultados dos estudos projetados para investigar desfechos de extubação utilizando estratégias opostas ao TRE sugerem que essa preocupação pode não ser justificada (NA et al., 2022).
Para Na et al. (2022) A utilização de pressão de suporte durante o TRE não se associou a uma taxa significativamente maior de sucesso no desmame em comparação com a estratégia de respiração espontânea com a peça em T. Além disso, não houve diferença observada no tempo de internação e mortalidade entre os dois grupos. No entanto, o grupo que utilizou pressão de suporte apresentou uma taxa significativamente maior de desmame precoce, mantendo-se o resultado apenas para os pacientes submetidos ao primeiro TRE com cânula endotraqueal, sem aumento no risco de reintubação.
Em um estudo multicêntrico, randomizado e controlado, no 28º dia, a mediana do número de dias sem ventilação mecânica foi de 27 dias tanto no grupo com pressão de suporte quanto no grupo com peça em T (diferença de 0 dias; intervalo de confiança [IC] de 95%, −0,5 a 1; P=0,31). Isso sugere que o número de dias sem ventilação mecânica no 28º dia após o início do teste de respiração espontânea não variou significativamente dependendo do uso de pressão de suporte ou da peça em T (THILLE et al., 2022).
Segundo Li et al. (2020), a peça em T e a pressão de suporte como estratégias de teste de respiração espontânea, demonstram ter um poder preditivo comparável para o sucesso da extubação em pacientes gravemente enfermos. A análise dos desfechos secundários também não revelou diferenças significativas nas taxas de reintubação, tempo de permanência na UTI e no hospital, e mortalidade entre os dois grupos.
Embora seja possível que a pressão de suporte durante o TRE possa superestimar a capacidade respiratória do paciente, os resultados sugerem que, na prática, o uso de pressão de suporte não resultou em uma taxa maior de falha na extubação em comparação com a peça em T. Entre os pacientes sob ventilação mecânica, um teste de respiração espontânea consistindo de 30 minutos com pressão de suporte, em comparação com 2 horas com a peça em T, levou a taxas significativamente mais elevadas de extubação bem-sucedida (SUBIRA et al., 2019).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa desempenhou um papel fundamental na identificação das principais diferenças nos desfechos entre os métodos de teste de respiração espontânea. A análise dos estudos revelou que, tanto o teste de respiração espontânea com pressão de suporte quanto com a peça em T apresenta um poder preditivo comparável no que diz respeito ao sucesso da extubação em pacientes gravemente enfermos. No entanto, destaca-se que a aplicação da pressão de suporte por um período de 30 minutos pode acelerar o processo de desmame sem aumentar o risco de reintubação. Essa consideração é particularmente relevante, uma vez que há riscos inerentes associados à permanência do paciente em uma unidade de terapia intensiva
REFERÊNCIAS
BURNS, Karen, et al. Trials directly comparing alternative spontaneous breathing trial techniques: a systematic review and meta-analysis. Crit Care, v.21, n.1, p.127, 2017. Disponivel em: Trials directly comparing alternative spontaneous breathing trial techniques: a systematic review and meta-analysis – PMC (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
HARDIN, Corey. Improved Protocols for Ventilator Liberation. N Engl J Med, v. 387, n.20, p. 1900-1901, 2022. Disponível em: Improved Protocols for Ventilator Liberation | NEJM. Acesso em: 22 Set. 2023
LI, Yuting, et al. Comparison of T-piece and pressure support ventilation as spontaneous breathing trials in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care, v.24, n.1, p.67, 2020. Disponível em: Comparison of T-piece and pressure support ventilation as spontaneous breathing trials in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis – PMC (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
LOBERGER, Jeremy, et al. Ventilation Liberation Practices Among 380 International PICUs. Crit Care Explor, v 4, n.6, p.710, 2022. Disponível em: Ventilation Liberation Practices Among 380 International PICUs – PMC (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
MOHER, David, et al. PREFERRED REPORTING ITEMS FOR SYSTEMATIC REVIEWS AND META-ANALYSES: THE PRISMA STATEMENT. PLoS Medicine, v. 6, n. 7, p. 21, 2009. Disponível em: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement – PubMed (nih.gov). Acesso em 22 Set. 2023
NA, Soo, et al. Comparison between pressure support ventilation and T-piece in spontaneous breathing trials. Respir Res, v.23, n.1, p.22, 2022. Disponível em: Comparison between pressure support ventilation and T-piece in spontaneous breathing trials – PMC (nih.gov) Acesso em: 22 Set. 2023
SOUZA, Marcela, et al. REVISÃO INTEGRATIVA: O QUE É E COMO FAZER. Einstein (São Paulo), v. 8, n. 1, p. 102–106, 2010. Disponível em: Revisão integrativa: o que é e como fazer – einstein (São Paulo). Acesso em: 22 Set. 2023
SUBIRÀ, Charles, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA, v. 321, n.22, p. 2175-2182, 2019. Disponível em: Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation – PMC (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
THILLE, Arnaud, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. N Engl J Med, v. 387, n.20, p. 1843-1854, 2022. Disponível em: Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece – PubMed (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
TOBIN, Martin. Extubation and the myth of “minimal ventilator settings”. Am J Respir Crit Care Med, v.185, n.4, p.349-350, 2012. Disponível em: Extubation and the myth of “minimal ventilator settings” – PubMed (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023.
YE, Xiaomei; ÁGUAS, David; YU, Hong. The effectiveness of pressure support ventilation and T-piece in differing duration among weaning patients: A systematic review and network meta-analysis. Nurs Crit Care, v. 28, n.1, p.120-132, 2023. Disponível em: The effectiveness of pressure support ventilation and T-piece in differing duration among weaning patients: A systematic review and network meta-analysis – PubMed (nih.gov). Acesso em: 22 Set. 2023
¹Graduada em Fisioterapia pela Escola Superior de Saúde de Arcoverde.
Email: julia_limaw@hotmail.com