REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8423640
Matheus Araújo Moreira
Orientador (es): Alessandro Domenico Bruno Crapis e Danilo Simões Rocha
RESUMO
As fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo encontram-se entre as mais desafiadoras para a equipe de ortopedia devido ao seu alto potencial de complicações, como deiscência de pele e artrose subtalar. Dessa forma, os pacientes que são acometidos por essa fratura necessitam de um grande tempo de afastamento de suas atividades, levando a um relevante prejuízo econômico e social. O objetivo deste trabalho foi analisar os casos de fraturas de calcâneo em pacientes que foram submetidos a procedimento cirúrgico. Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 52 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas do calcâneo no Hospital Regional de Sobradinho entre janeiro/2019 e dezembro/2022. Os dados coletados para análise foram: idade, sexo (gênero), lado acometido, mecanismo que levou ao trauma, se fez exame Tomografia Computadorizada ou radiografia, tempo decorrido da internação até realização da cirurgia. Foi observado a predominância em pessoas do sexo masculino, quarenta e um dos cinquenta e dois paciente analisados (78,84%), com maior prevalência na faixa etária entre 26 e 51 anos (73%). Não houve prevalência de lateralidade mais acometida, 24 do calcâneo direito contra 22 do esquerdo. O mecanismo de trauma mais prevalente foi a queda de altura não especificada (36,5%) junto com a queda de telhado (23,07%). A maioria dos pacientes ficaram internados entre 0 e 11 dias (77%). Trata-se de quadro de alta morbidade associada, devendo haver um diagnóstico correto e indicação de tratamento cirúrgico adequado, visando uma melhora do prognóstico clínico e funcional do paciente. Apesar de alguns dados de prontuários incompletos, observa-se que os resultados dos pacientes operados no HRS são satisfatórios, haja vista a equipe de especialistas e o bom tempo resposta empregado nos tratamentos dessa comorbidade.
Palavras-Chave: Resultados, Fraturas, Calcâneo, Tratamento.
ABSTRACT
Displaced intra-articular calcaneal fractures are among the most challenging for the orthopedic team due to their high potential for complications, such as skin dehiscence and subtalar arthrosis. Therefore, patients affected by this fracture require a long period of time away from their activities, leading to significant economic and social losses. The objective of this study was to analyze cases of calcaneal fractures in patients who underwent a surgical procedure. The medical records of 52 patients who underwent surgical treatment for calcaneal fractures at the Hospital Regional de Sobradinho between January/2019 and December/2022 were retrospectively analyzed. The data collected for analysis were age, sex (gender), affected side, mechanism that led to the trauma, whether a Computed Tomography or X-ray was performed, time elapsed from hospitalization until surgery. A predominance was observed in males, forty-one of the fifty-two patients analyzed (78.84%), with a higher prevalence in the age group between 26 and 51 years old (73%). There was no prevalence of laterality most affected, 24 on the right calcaneus versus 22 on the left. The most prevalent trauma mechanism was falling from an unspecified height (36.5%) along with falling from a roof (23.07%). The majority of patients were hospitalized between 0 and 11 days (77%). This is a condition with high associated morbidity, and there must be a correct diagnosis and indication of appropriate surgical treatment, aiming to improve the patient’s clinical and functional prognosis. Despite some incomplete medical record data, it is observed that the results of patients operated on at HRS are satisfactory, given the team of specialists and the good response time used in the treatments of this comorbidity.
Keywords: Results, Fractures, Calcaneus, Treatment.
1. INTRODUÇÃO
Uma das fraturas mais desafiadoras para o cirurgião ortopedista, sem dúvida, é a fratura do calcâneo, considerada a mais comum das fraturas dos ossos do tarso, apesar de representarem apenas 2% do total das fraturas (ZENERATO, 2019). Sua particularidade tem relação com trauma de alta energia, como traumas axiais e queda de altura, que podem levar a lesões graves envolvendo partes moles adjacentes, lesões associadas e grande deformidade articular, sem contar o tempo de reabilitação e dos resultados clínico funcionais ruins, independente da técnica utilizada no tratamento e da experiência do cirurgião (Li LH et al, 2016).
O diagnóstico parece ser de fácil elucidação, mas a decisão do método de tratamento é o principal problema desse tipo de fratura, onde a história clínica detalhada e o estudo de imagens recentes e satisfatórias, como a radiografia e a tomografia computadorizada (TC) são fundamentais para identificação correta da fratura e na decisão do melhor tratamento – cirúrgico ou conservador, bem como para uma melhor programação da técnica a ser utilizada. Por se tratar de uma fratura, na maioria das vezes, articular, seu manejo incorreto pode levar a inúmeras sequelas, dentre elas: deiscência de ferida operatória, infecção, artrose, rigidez articular e limitações funcionais diversas – e, muitas vezes, mesmo o paciente sendo submetido a tratamento adequado, em tempo hábil, com materiais adequados e profissionais qualificados, ocorrem sequelas a longo prazo.
Geralmente após a cirurgia o paciente fica um grande período até retornar às suas atividades, de 3 a 6 meses, além dos que ficam com restrições laborais permanentes. (SWORDS; SIMON, 2018).
Os métodos de tratamento são cirúrgicos ou não cirúrgicos, devendo considerar alguns critérios e seguindo algumas prioridades, como avaliação cuidadosa e delimitação anatômica da face articular, a reparação do eixo mecânico do membro, da subsistência do ligamento e a movimentação precoce (LEITE, 2018). Geralmente o procedimento cirúrgico é indicado para lesão exposta (SWORDS; SIMON, 2018) e com grave acometimento da articulação, onde, na maioria das vezes, opta-se por redução aberta e fixação interna (Li LH et al, 2016) com placa e parafusos no calcâneo para reconstrução da articulação e estabilização da fratura. Por sua vez, o tratamento conservador está indicado para lesões extra-articulares ou com pequenas deformidades nas medidas angulares do calcâneo (LUO; LI; HE; HE, 2016).
Por fim, o método de tratamento deverá ser individualizado, pois cada paciente pode apresentar padrões de fraturas e recuperação diferentes. O objetivo principal é restaurar a função da articulação, eliminando as dores e em consequência diminuir a morbimortalidade associada ao quadro. O tratamento é realizado por várias estratégias médicas e procedimentos cirúrgicos (JÚNIOR; ARAÚJO, 2017).
2. ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
Investigar o perfil epidemiológico dos pacientes com fraturas no calcâneo, realizando avaliação do pós-cirúrgico, nos pacientes que foram submetidos ao referido procedimento, no período de janeiro/2019 a dezembro/2022 no HRS, analisando os parâmetros como idade, sexo (gênero), lado acometido, mecanismo que levou ao trauma, tipo de trauma, tipo de fratura, lesões associadas, relacionando com o tempo decorrido da internação até realização da cirurgia.
Vale ressaltar, que a escolha eficaz do tratamento deve ser realizada o mais rápido possível, pois o osso do calcâneo fraturado pode levar a complicações, como a rigidez articular e a artrose, sequelas que podem ser causadas pela escolha incorreta/tardia do tratamento da lesão (ZENERATO, 2019). E quando há infecção relacionada a esse tipo de cirurgia, torna-se ainda mais desafiador o tratamento e o manejo pós cirúrgicos, por isso, é necessário uma boa antibioticoterapia profilática. (JÚNIOR; ARAÚJO, 2017).
A fratura do calcâneo apesar de ser considerada pouco comum no ambiente de trauma (2% do total de fraturas), tem repercussão direta na qualidade de vida do paciente a longo prazo, a depender do tratamento recebido (JACOB, 2016), esse estudo retrospectivo e longitudinal busca melhor analisar e observar os resultados e complicações das situações que encontramos no pronto socorro da ortopedia deste Hospital Regional, comparando-as com a literatura, a fim de melhorar nossas técnicas e prever complicações buscando evitá-las.
2.1 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo e longitudinal dos dados coletados no sistema TrakCare, que é um sistema de dados confiáveis da SES (Secretaria de Saúde do Distrito Federal) no HRS (Hospital Regional de Sobradinho) referente aos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico neste cenário.
Para a preparação deste estudo foram utilizadas as seguintes etapas: Identificação do tema e seleção questão de pesquisa; escolha de critérios de amostra; análise e interpretação de dados e resultados.
A população inserida no estudo foi composta pelos pacientes submetidos a cirurgias de calcâneo realizadas no HRS – Hospital Regional de Sobradinho, no Distrito Federal, no intervalo de janeiro de 2019 a dezembro de 2022. O estudo foi composto pelas informações disponibilizadas no sistema TrakCare (sistema operacional) da unidade do hospital em estudo.
Os pacientes selecionados foram submetidos à cirurgia do calcâneo direito, esquerdo, ou ambos, com dados aos quais delimitavam os critérios determinados para a pesquisa.
A ausência de informações nos prontuários médicos, àquelas referindo ao atendimento dos pacientes no ambulatório do referido hospital, foi uma das maiores dificuldades encontradas para atingir o objetivo proposto nesta pesquisa. Em consequência dos registros incompletos dos atendimentos de retorno no ambulatório, não são claras as informações referentes ao final do tratamento, então não há relatos de pacientes que necessitaram de uma reinternação por motivo de infecção, por exemplo, nem dos períodos corretos de retorno às suas atividades.
As variáveis observadas na pesquisa foram; o sexo, lado acometido (D/E/B), o mecanismo de trauma (queda de escada, do telhado, do muro entre outros), a idade dos pacientes e o tempo de internação observando a espera entre a internação e o ato cirúrgico em si.
O objetivo foi avaliar através de estudos científicos e dados reais coletados os tipos de traumas, sexo, idade e tempo de espera entre o dia da internação e o dia do procedimento cirúrgico, em 52 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de calcâneo, no Hospital Regional de Sobradinho nos anos de 2019 a 2022.
2.2 Aspectos éticos
A pesquisa foi realizada conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Para a realização da coleta de dados o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), através da Plataforma Brasil, CAE: (59323922.7.0000.5553).
2.3 Critérios de inclusão
Todos os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de tratamento de fratura de calcâneo registrados em nosso controle de cirurgias realizadas no período estipulado. No entanto, apenas os pacientes com idade superior a 18 anos foram avaliados.
2.4 Critérios de exclusão:
– Não autorizaram a pesquisa, manifestando sua autonomia de decisão;
– Menores de 18 anos;
– Por motivos pessoais, éticos ou religiosos não autorizaram a pesquisa;
– Dados Insuficientes em prontuário;
– Não foram localizados para manifestar sua vontade em participar da pesquisa
3. RESULTADOS
Após análise dos dados coletados no sistema TrakCare, foram construídos gráficos referenciando: idade, sexo masculino e feminino; mecanismo do trauma, realização ou não de RX ou TC, membro afetado e quantidade de dias de internação. Correlacionando o pós-operatório de 52 pacientes que foram submetidos a procedimento cirúrgico de calcâneo realizadas entre os anos de 2019 e 2022. Desta forma, os objetivos e os resultados encontrados neste estudo contribuirão para aprofundamento do tema estudado proporcionando o conhecimento inerente ao tema proposto.
Gráficos; com informações extraídas dos arquivos do sistema TrakCare do Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil, segundo base de dados:
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 1- Os traumas acometeram com maior frequência os pacientes do sexo masculino (78,84%). Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 2– O trauma de queda de altura não especificada (36,5%) e queda de escada (23,07%) sobressaem aos demais. Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
Observação 1: o ano de 2020 mostra um maior número de casos de queda de escada (6) que pode ter relação ao isolamento social devido ao COVID-19.
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 3 – Percentual de lateralidade das fraturas de calcâneo em pacientes do sexo masculino e feminino. Observa-se que não há uma lateralidade que prevaleça sobre as demais. Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 4 – Percentual do número de pacientes que não fizeram Tomografia (11,5%), realizaram a Tomografia Computadorizada (73%) e não informado (15,38%). Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 5. Observa-se que entre os 52 pacientes mencionados no estudo somente 4,33% são menores de 25 anos, 73% estão entre 26 e 51 anos e 3,8% são pacientes entre 52 e 69 anos. Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Gráfico 6. Observa-se que dentre os 52 pacientes mencionados no estudo 33% tiveram tempo de internação menor que cinco dias, 44% aguardaram entre 6 e 11 dias, 13% aguardaram entre 12 e 16 dias e 10% referem-se à internação maior que 17 dias. Hospital Regional de Sobradinho, DF, Brasil. Período de coleta dos dados Janeiro 2019 a dezembro de 2022.
4. DISCUSSÃO
É crescente a preocupação referente às fraturas de calcâneo, principalmente em pacientes considerados jovens, com idade entre 25 e 50 anos com prevalência de 73% dos casos no presente estudo, dado corroborado pela literatura.
A prevalência do sexo masculino foi relevante, de 78,84% compatível com os dados encontrados por Leite et al2, que apresentou uma prevalência no sexo masculino de 84,6% dos 52 pacientes por ele analisados. Esse dado corrobora com as informações da literatura, onde o paciente do sexo masculino encontra-se mais suscetível aos eventos traumáticos pela realização, na maioria dos casos, de atividades de maior risco e mais associadas às fraturas de calcâneo.
Em sua maioria, os pacientes encontram-se em idade produtiva, economicamente ativos, portanto, devemos ter em mente que o tempo de ausência às atividades laborativas e até mesmo as aposentadorias por invalidez acarreta enormes custos para a seguridade social (BELETATO; PRATA RÍZZO, 2016). No estudo foi identificado que, em média, os pacientes ficam afastados de suas atividades por mais de 6 meses.
Equipes com profissionais especializados e com uma rotina bem estabelecida minimizam tempo de internação, adotam melhores condutas e consequentemente produzem melhores resultados aos pacientes.
Em relação ao mecanismo de trauma, 36,5% foram acidentes de queda de altura não especificada, responsável pelo maior número de cirurgias realizadas, 19 procedimentos, e em segundo lugar, o trauma de queda de escada com 23,07%, sendo a maioria em pacientes do sexo masculino. Ao contrário do encontrado na literatura, não foi observada uma grande incidência por trauma automobilístico, dado que pode ser influenciado e subestimado devido ao período de pandemia durante o período analisado.
Não houve predominância por lateralidade e fraturas bilaterais foram encontradas em 11,5%, diferentemente da literatura, que mostra bilateralidade com variação de 3 a 8%. Segundo sugerem os estudos, fraturas bilaterais do calcâneo costumam ter maior depressão do ângulo de Bohler e estão relacionadas a maiores taxas de complicações, lesões associadas e piores resultados quando comparadas com lesões unilaterais2. A maior prevalência de fraturas bilaterais encontradas neste trabalho pode estar relacionada com o fato do serviço se tratar de um hospital focado no atendimento do trauma.
Em relação à realização de tomografia para os pacientes avaliados, em 73% dos casos ela foi realizada para avaliação adequada da fratura e programação cirúrgica adequada. É consenso na literatura que esse exame se faz necessário para adequada identificação dos principais pontos para uma redução adequada. Houve, ainda, uma prevalência de 15,38% dos casos em que não há informações em prontuário acerca da tomografia computadorizada e em 11,5% dos casos que ela não foi realizada, evidenciando ainda uma necessidade de maior atenção e cuidado nos casos, visto que é exame essencial para análise adequada da fratura e melhor programação cirúrgica.
O tempo entre a internação e a realização do tratamento cirúrgico apresentou grande predominância de tratamento precoce com 33% até 5 dias e 44% até 11 dias, totalizando 77% dos casos tratados em até uma semana e meia do trauma. Fatores como lesões associadas, estado geral do paciente e condições dos tecidos moles locais influenciam o tempo esperado para o tratamento cirúrgico definitivo, dado corroborado pelos 10% dos pacientes que aguardam mais de 17 dias para o procedimento, em sua maioria vítimas de politrauma. O longo período de espera impossibilita a cirurgia por via minimamente invasiva, uma vez que a consolidação dos fragmentos de osso esponjoso já está avançada, dificultando a redução adequada da fratura2.
5. CONCLUSÃO
Mediante abordagem da pesquisa, observa-se que há maior predominância das fraturas do calcâneo em pessoas do sexo masculino entre a faixa etária de 26-51 anos de idade, perfazendo 73%, sendo a maioria vítimas de queda de altura não especificada.
Sugere-se a relevância de novas pesquisas que abordam a evolução funcional, as possíveis intercorrências e impactos sobre a qualidade de vida de tais pacientes a fim de fomentar políticas públicas para prevenção e protocolos de tratamento para acelerar o retorno às atividades e melhorar a qualidade de vida do indivíduo.
É indispensável o acompanhamento dos pacientes por profissional Médico Ortopedista visto as possíveis complicações aqui relatadas e a dificuldade de aquisição de bons resultados visto a complexidade da maioria das fraturas de calcâneo. O profissional é o responsável por tratar as lesões e dificuldades na locomoção, diagnosticando-as, promovendo a reabilitação e, assim, evitando novas lesões, com maior segurança e autoconfiança ao paciente, amenizando os medos e a insegurança durante o tratamento.
Tendo isso em vista, constata-se que a equipe de medicina é fundamental no diagnóstico e tratamento dessas fraturas. Entretanto, deve ser realizado um trabalho multidisciplinar, em conjunto com equipes da estratégia de saúde da família, a fim de orientar as pessoas sobre os riscos de trabalhos em altura, correta instalação de equipamento de segurança, corrimãos de escadas, orientar para que a realização de serviços potencialmente lesivos seja executada por profissionais capacitados e treinados.
6. REFERÊNCIAS
1. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green’s Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott.
2. Leite CBG; Macedo RS; Saito GH; Sakaki MH; Kojima K E; Fernandes TD. Estudo epidemiológico das fraturas do calcâneo em um hospital terciário. Ver bras ortop . 2018;53(4):472–476.
3. Li LH et.al. Less wound complications of a sinus tarsi approach compared to an extended lateral approach for the treatment of displaced intraarticular calcaneal fracture: A randomized clinical trial in 64 patients. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(36):e4628. doi: 10.1097/MD.0000000000004628. PMID: 27603354; PMCID: PMC5023876.
4. Luo X, Li Q, He S, He S. Tratamento cirúrgico versus não cirúrgico para fraturas intra-articulares deslocadas do calcâneo: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados. O Jornal de Cirurgia do Pé e Tornozelo. 1º de julho de 2016;55(4):821-8.
5. Swords M, Simon A. Retorno ao trabalho após tratamento cirúrgico de fraturas deslocadas do calcâneo tratadas com abordagem do seio do tarso. Ortopedia do Pé e Tornozelo. julho de 2018. doi: 10.1177/2473011418S00474
6. Worsham JR, Elliott MR, Harris AM. Fraturas Abertas do Calcâneo e Lesões Associadas. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):68-71. doi: 10.1053/j.jfas.2015.06.015. Epub 2015 Aug 1. PMID: 26243720
7. Zenerato PV, Kretzer MR, Vietta GG, Ostrowski MAR. Fatores preditivos para complicações nas fraturas de calcâneo. Arq. Catarin Med. 2019 jan-mar; 48(1):33-47
8.BELETATO R, PRATA S, RÍZZO M. Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo. Rev ABTPé. 2016;10(1):12-6.
9. Canale ST, Beaty JH. Campbell’s operative orthopaedics. Philadelphia: Saunders.
10. SALOMÃO O, FERNANDES TD, JR. AEC, MARQUES J, IMAMURA M. Fraturas do calcâneo: tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 1993;28(7)
11.Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM, Baruffi NA, Klein Junior A, et al. Avaliação funcional das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente. Rev Bras Ortop. 2008;43(11- 12):482-9