REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8419650
Zilda Alves Macêdo Neta1
Ana Beatriz Lins Leal2
Bruna Pires Moreira3
Carlos Guilherme Alves de Araujo4
Danielle Tiburcio de Medeiros5
Gabriel Aleixo dos Santos Cordeiro Carvalho6
Larissa Maria Liberal Vinesof7
Maria do Carmo Guimarães Porto8
Nathalia da Silva Machado9
Francisco Expedito Ramos Aguiar Sobrinho10
Resumo
Introdução: Parada Cardiorrespiratória (PCR) é uma condição crítica caracterizada pela ausência de batimentos cardíacos, frequentemente acompanhada pela cessação dos movimentos respiratórios ou pela manifestação de uma respiração agônica. A PCR resulta na interrupção da função de bombeamento do coração, o que leva a uma redução acentuada no débito cardíaco disponível para a perfusão dos órgãos e tecidos. O manejo eficaz da Parada Cardiorrespiratória desempenha um papel crucial na melhoria das taxas de sobrevivência e na minimização das sequelas neurológicas em pacientes afetados por essa condição crítica. No âmbito do tratamento das arritmias ventriculares frequentemente associadas à PCR, uma variedade de agentes farmacológicos têm sido objeto de investigação. Objetivo: Avaliar os efeitos do uso da amiodarona em comparação com a lidocaína no manejo da parada cardiorrespiratória. Metodologia: O primeiro passo para a construção da presente revisão foi a definição da pergunta de pesquisa, feita mediante utilização do protocolo PICO. Esta revisão sistemática de literatura foi estruturada, do ponto de vista metodológico, segundo os critérios propostos pela ferramenta PRISMA. Inicialmente, foram definidas as palavras-chave amiodarona, lidocaína e parada cardíaca. Em seguida, procedeu-se à pesquisa na base de dados MEDLINE. No que se refere ao processo de triagem, em primeiro lugar excluiu-se artigos incompletos, estudos experimentais em animais e artigos que não se relacionavam com as palavras-chave após análise de título e resumo. Resultados: Dentre 14.630 pacientes que sofreram parada cardíaca com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular durante a internação hospitalar, 68,7% (n = 10.058) foram tratados com amiodarona e 31,3% (n = 4.572) com lidocaína. Havia 2.802 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão, sendo 879 (31,4%) no grupo de administração precoce (< 8 minutos) e 1.923 (68,6%) no grupo de administração tardia (≥ 8 minutos). Dos 51.199 pacientes registrados no registro de parada cardíaca extra-hospitalar (OHCA), 1.970 pacientes foram analisados. Na análise incluindo todos os participantes, a lidocaína foi superior no que diz respeito ao retorno espontâneo da circulação. Conclusão: A partir da análise dos artigos revisados, evidencia-se que tanto a amiodarona quanto a lidocaína são drogas eficientes no manejo da parada cardiorrespiratória. Analisando especificamente, uma diferença foi observada: em caso de administração precoce (até 8 minutos), a amiodarona mostra-se superior ao placebo.
Palavras-chave: amiodarona; lidocaína; parada cardíaca
1. Introdução
Parada Cardiorrespiratória (PCR) é uma condição crítica caracterizada pela ausência de batimentos cardíacos, frequentemente acompanhada pela cessação dos movimentos respiratórios ou pela manifestação de uma respiração agônica. Essa emergência médica pode ter múltiplas origens e é comumente abordada na literatura em termos dos fatores conhecidos como “5H’s” e “5T’s”. Os “5H’s” incluem hipovolemia, hipóxia, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia/hipercalemia), hidrogênio (acidose) e hipotermia enquanto os “5T’s” compreendem tensão torácica (pneumotórax/hemotórax), tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar e trombose coronariana. Quanto aos fatores de risco, pode-se citar idade avançada, sexo masculino, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade e histórico familiar de morte súbita (ADABAG et al., 2010).
A PCR resulta na interrupção da função de bombeamento do coração, o que leva a uma redução acentuada no débito cardíaco disponível para a perfusão dos órgãos e tecidos. Consequentemente, ocorre uma diminuição crítica na oxigenação dos tecidos, culminando em danos irreversíveis se não for prontamente tratada de maneira eficaz. Existem quatro modalidades distintas de PCR: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), assistolia e atividade elétrica sem pulso. No ambiente hospitalar, a FV e a TVSP são as mais comuns (SANTOS et al., 2020).
O manejo eficaz da Parada Cardiorrespiratória (PCR) desempenha um papel crucial na melhoria das taxas de sobrevivência e na minimização das sequelas neurológicas em pacientes afetados por essa condição crítica. No âmbito do tratamento das arritmias ventriculares frequentemente associadas à PCR, uma variedade de agentes farmacológicos têm sido objeto de investigação. Tanto a lidocaína quanto a amiodarona emergem como intervenções amplamente utilizadas no esforço de restabelecer e manter um ritmo cardíaco estável. Esses medicamentos atuam interferindo no sistema nervoso periférico e diretamente em estruturas do sistema cardiovascular. Dada a intrincada complexidade desses componentes fisiológicos, bem como a abundância de receptores e neurotransmissores envolvidos, a compreensão completa dos efeitos dessas substâncias nem sempre se revela simples ou acessível. No entanto, é fundamental alcançar essa compreensão a fim de aprimorar nossa capacidade de antecipar e gerenciar as consequências decorrentes da administração desses medicamentos. Portanto, o presente artigo tem como objetivo avaliar os efeitos do uso da amiodarona em comparação com a lidocaína no manejo da parada cardiorrespiratória (BRUNTON L, et al., 2018)
2. Metodologia
2.1 Definição da pergunta de pesquisa
O primeiro passo para a construção da presente revisão foi a definição da pergunta de pesquisa, feita mediante utilização do protocolo PICO, da seguinte maneira: pacientes com parada cardíaca (p); uso de amiodarona como intervenção terapêutica (i); comparação com o uso de lidocaína em pacientes com parada cardíaca (c); desfechos no retorno espontâneo da circulação, na sobrevida e na saúde neurológica (o). Desse modo, a pergunta de pesquisa foi formulada da seguinte forma: há diferença nos desfechos da parada cardiorrespiratória a depender do uso de amiodarona ou lidocaína?
2.2 Identificação
Esta revisão sistemática de literatura foi estruturada, do ponto de vista metodológico, segundo os critérios propostos pela ferramenta PRISMA. Inicialmente, foram definidas as palavras-chave amiodarona, lidocaína e parada cardíaca. Em seguida, procedeu-se à pesquisa na base de dados MEDLINE solicitando as palavras-chave em inglês “amiodarone”; “lidocaine” e “cardiac arrest”, com a condição de que os artigos tivessem relação com as palavras-chave e tivessem sido publicados nos últimos 5 anos, de modo que foram encontrados 48 estudos.
2.3 Triagem
No que se refere ao processo de triagem, em primeiro lugar excluiu-se artigos incompletos, estudos experimentais em animais e artigos que não se relacionavam com as palavras-chave após análise de título e resumo. Nesse contexto, os artigos restantes foram avaliados pelo seu texto completo, de modo que cada estudo foi avaliado por pelo menos dois autores e relatado para os demais autores. Assim, foram selecionados 5 estudos elegíveis para inclusão.
2.4 Inclusão
Por fim, os artigos que seguiram elegíveis após esse processo foram incluídos no presente estudo e foi feito um relato detalhado dos mesmos com foco na metodologia, discussão e resultados. Posteriormente, foi constituída uma tabela contendo: título do artigo, ano de publicação, tipo de estudo e resultados.
3. Resultados
Quadro 1: Resultados
| Título do Artigo | Ano de Publicação | Tipo de estudo | Resultados |
| Regarding the Comparative Effectiveness of Lidocaine and Amiodarone for Treatment of In-Hospital Cardiac Arrest. | 2023 | Coorte retrospectiva | Dentre 14.630 pacientes que sofreram parada cardíaca com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular durante a internação hospitalar, 68,7% (n = 10.058) foram tratados com amiodarona e 31,3% (n = 4.572) com lidocaína. Após correção por fatores de confusão, observou-se que, em comparação com a amiodarona, a lidocaína foi superior no que diz respeito à obtenção dos seguintes resultados: retorno da circulação espontânea (RCÉ), sendo p = 0,01; sobrevivência em 24 horas, sendo p = 0,004, sobrevivência até a alta hospitalar, sendo p < 0,001 e resultado neurológico favorável na alta hospitalar, sendo p < 0,001. |
| Survival by time-to-administration of amiodarone, lidocaine, or placebo in shock-refractory out-of-hospital cardiac arrest. | 2023 | Análise secundária de ensaio clínico randomizado | Havia 2.802 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão, sendo 879 (31,4%) no grupo de administração precoce (< 8 minutos) e 1.923 (68,6%) no grupo de administração tardia (≥ 8 minutos). No grupo de administração precoce, os pacientes que receberam amiodarona, em comparação com o placebo, tiveram uma sobrevivência significativamente maior até a admissão (62,0% vs. 48,5%, p = 0,001; OR ajustada [IC 95%] 1,76 [1,24-2,50]), sobrevivência até a alta hospitalar (37,1% vs. 28,0%, p = 0,021; 1,56 [1,07-2,29]) e sobrevivência funcional (31,6% vs. 23,3%, p = 0,029; 1,55 [1,04-2,32]). Não houve diferenças significativas com a lidocaína em comparação com o placebo no grupo de administração precoce (p > 0,05). Os pacientes no grupo de administração tardia que receberam amiodarona ou lidocaína não apresentaram diferenças significativas nos resultados na alta hospitalar em comparação com o placebo (p > 0,05). |
| Comparison of the effects of lidocaine and amiodarone for out-of-hospital cardiac arrest patients with shockable rhythms: a retrospective observational study from a multicenter registry. | 2022 | Coorte retrospectiva | Dos 51.199 pacientes registrados no registro de parada cardíaca extrahospitalar (OHCA), 1.970 pacientes foram analisados. No total, 105 pacientes (5,3%) receberam lidocaína, e 1.865 (94,7%) receberam amiodarona. Após a realização de um escore de propensão com a amiodarona como referência, as razões de chances e intervalos de confiança de 95% para o uso de lidocaína na sobrevivência em 30 dias e no bom resultado neurológico em 30 dias foram de 1,44 (0,58-3,61) e 1,77 (0,59-5,29), respectivamente. |
| Bayesian analysis of amiodarone or lidocaine versus placebo for out-of-hospital cardiac arrest. | 2022 | Análise secundária de ensaio clínico | O estudo original ALPS randomizou 3.026 pacientes adultos com parada cardíaca extrahospitalar (OHCA) para receber amiodarona (n = 974, sobrevivência até a alta hospitalar 24,4%), lidocaína (n = 993, sobrevivência 23,7%) ou placebo (n = 1.059, sobrevivência 21,0%). Na nossa reanálise, a probabilidade de melhoria na sobrevivência com amiodarona variou de 83% (priors fortes) a 95% (priors fracos) em comparação com o placebo, e de 78% (priors fortes) a 90% (priors fracos) para a lidocaína – resultando em uma melhoria estimada na sobrevivência de 2,9% (IQR 1,4%-3,8%) para amiodarona e 1,7% (IQR 0,84%-3,2%) para a lidocaína em relação ao placebo (priors moderados). A probabilidade de melhoria no resultado neurológico com amiodarona variou de 96% (priors fracos) a 99% (priors fortes) em comparação com o placebo, e de 88% (priors fracos) a 96% (priors fortes) para a lidocaína. |
| Outcomes associated with lidocaine and amiodarone administration in pediatric in-hospital cardiac arrest | 2021 | Revisão sistemática e meta-análise | Na análise incluindo todos os participantes, a lidocaína foi superior no que diz respeito ao retorno espontâneo da circulação (p > 0,001); sobrevivência em 24 horas (p > 0,001) e sobrevida até a alta hospitalar (p = 0,006). Após a análise de propensão e a criação de subgrupos de propensão semelhante, não houve diferença significativa entre o uso de amiodarona ou lidocaína em nenhum desses parâmetros mencionados acima. |
Fonte: autores
4. Discussão
4.1 Amiodarona, lidocaína e parada cardiorrespiratória
A parada cardiorrespiratória (PCR) é um evento de alta gravidade decorrente não só, mas especialmente, de causas metabólicas (hipovolemia, hipóxia, distúrbios do potássio), mas também de causas estruturais (trombose coronariana, tromboembolismo pulmonar, intoxicação exógena, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo). Nesse contexto, apenas cerca de 30% dos pacientes sobrevivem até a alta hospitalar, especialmente pelo manejo inadequado.
No que diz respeito ao manejo, há na literatura científica vasta evidência de que a utilização da amiodarona e/ou da lidocaína produzem benefício na sobrevida, assim como outras medidas incluindo desfibrilação e administração de adrenalina. Em alguns casos, pode-se utilizar também vasopressina, apesar de ter sido excluída do protocolo, e sulfato de magnésio.
Quanto à amiodarona, trata-se de um antiarrítmico de classe III de Vaughan-Willians, que atua especialmente no bloqueio dos canais de potássio nas células auto-excitáveis do coração. Em decorrência disso, prolonga-se o potencial de ação no músculo cardíaco, o que apresenta-se ao eletrocardiograma como um aumento do intervalo QT. Esse processo pode ajudar as células marcapasso do coração a restabelecer o ritmo sinusal, mas a presença de intervalo QT longo também está associada a risco aumentado de arritmias, razão pela qual é necessário o correto manejo no que concerne à dose.
Quanto à lidocaína, trata-se de uma droga usualmente utilizada como anestésico, mas também tem efeito antiarrítmico de classe IB de Vaughan-Willians, atuando especificamente nos tecidos cardíacos (nas fibras de Purkinge). Em decorrência disso, pode-se encurtar o potencial de ação pela depressão da fase zero da despolarização, poupando o automatismo sinusal, mas agindo sobre automatismos anormais e pós-potenciais precoces ou tardios. Apesar desse mecanismo atuar frequentemente no restabelecimento do ritmo cardíaco normal, é possível haver indução de arritmias entre 12-24 horas após o uso de lidocaína, caso este seja mantido contínuo ou em doses inadequadamente altas.
Nesse sentido, a literatura revisada apresentou evidências importantes acerca da eficácia comparada e dos desfechos diferentes a depender da administração precoce ou tardia.
4.2 Eficácia comparada
A comparação da eficácia entre a amiodarona e a lidocaína no tratamento de pacientes que sofreram parada cardíaca é um tópico de grande importância clínica, e os cinco estudos fornecidos lançam luz sobre essa questão, oferecendo insights variados e, por vezes, contraditórios. Neste contexto, é crucial considerar os resultados e as limitações de cada estudo para compreender as implicações clínicas dessa comparação.
Primeiramente, observou-se divergência nos estudos quanto aos resultados, tornando a comparação entre os dois medicamentos uma tarefa complexa. Nesse sentido, o primeiro estudo indicou que a lidocaína foi superior à amiodarona em termos de retorno da circulação espontânea, sobrevivência em 24 horas, sobrevivência até a alta hospitalar e resultado neurológico favorável na alta hospitalar. No entanto, o segundo estudo não encontrou diferenças significativas entre a amiodarona e a lidocaína em relação à sobrevivência em 30 dias e ao bom resultado neurológico. Uma possível explicação para essa discrepância nos resultados pode estar relacionada a fatores de confusão não controlados ou ao tamanho da amostra em cada estudo.
Além disso, o momento da administração dos medicamentos também parece desempenhar um papel importante, como evidenciado no segundo estudo, que explorou a influência da administração precoce versus tardia. Portanto, é crucial considerar o timing da intervenção, já que o tratamento de paradas cardíacas requer uma resposta rápida. Os estudos também adotaram diferentes abordagens estatísticas, incluindo análises de propensão e técnicas bayesianas, o que pode afetar a interpretação dos resultados. A análise de propensão, usada em alguns estudos, é uma ferramenta valiosa para controlar fatores de confusão e criar grupos de tratamento comparáveis. No entanto, a robustez dessas análises depende da escolha adequada de variáveis de controle e da precisão das estimativas. A aplicação de análises bayesianas, como visto no terceiro estudo, introduz uma abordagem diferente, que considera a incerteza nas estimativas. No entanto, as suposições iniciais (priors) desempenham um papel crucial nesse método, e as estimativas podem variar significativamente com base nessas suposições.
Acerca de métodos de análise estatística, é importante destacar a diferença entre relevância clínica e significância estatística. Embora alguns resultados possam não ser estatisticamente significativos, isso não necessariamente reflete a falta de relevância clínica. O tamanho do efeito e a importância prática devem ser levados em consideração ao avaliar a eficácia dos tratamentos. Além disso, os resultados dos estudos são específicos para os grupos de pacientes incluídos e podem não ser diretamente generalizáveis para todas as situações clínicas.
De modo geral, a literatura revisada indica que, após correção por fatores de confusão e análise de subgrupos com características semelhantes, não há diferença estatisticamente significativa na sobrevida ou no resultado neurológico quando do uso de lidocaína ou amiodarona. No entanto, em caso de administração precoce (em até 8 minutos), observou-se que a amiodarona foi superior ao placebo, enquanto a lidocaína não apresentou diferença estatística, o que indica que a amiodarona pode ser uma melhor escolha nesse contexto específico.
5. Conclusão
A partir da análise dos artigos revisados, evidencia-se que tanto a amiodarona quanto a lidocaína são drogas eficientes no manejo da parada cardiorrespiratória, mas em geral não há diferença no que diz respeito aos parâmetros avaliados (retorno de circulação espontânea; sobrevida após 24 horas, sobrevida até a alta hospitalar e bom estado neurológico) entre as duas medicações, especialmente após correção por fatores de confusão e análise de subgrupos semelhantes.
Analisando mais profundamente, uma diferença foi observada: em caso de administração precoce (até 8 minutos), a amiodarona mostra-se superior ao placebo de forma estatisticamente significativa, enquanto a lidocaína não mostra diferença, o que indica que a amiodarona é superior a lidocaína no caso específico de administração precoce.
6. Referências
ADABAG, A. Selcuk et al. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nature Reviews Cardiology, v. 7, n. 4, p. 216-225, 2010.
KISHIHARA, Yuki et al. Comparison of the effects of lidocaine and amiodarone for out-of-hospital cardiac arrest patients with shockable rhythms: a retrospective observational study from a multicenter registry. BMC Cardiovascular Disorders, v. 22, n. 1, p. 1-9, 2022.
LANE, Daniel J. et al. Bayesian analysis of amiodarone or lidocaine versus placebo for out-of-hospital cardiac arrest. Heart, v. 108, n. 22, p. 1777-1783, 2022.
LUPTON, Joshua R. et al. Survival by time‐to‐administration of amiodarone, lidocaine, or placebo in shock‐refractory out‐of‐hospital cardiac arrest. Academic Emergency Medicine, 2023.
MEYER-SZARY, Jaroslaw et al. Outcomes associated with lidocaine and amiodarone administration in pediatric in-hospital cardiac arrest. Cardiology Journal, v. 28, n. 5, p. 783-785, 2021.
MURPHY, Travis W.; KADIR, Sajid. Regarding the Comparative Effectiveness of Lidocaine and Amiodarone for Treatment of In-Hospital Cardiac Arrest. Chest, v. 163, n. 5, p. 1007-1008, 2023.
SANTOS, B. T. A et al. Capítulo VII Medidas de ressuscitação cardiopulmonar em pacientes com covid-19. Construção do saber sobre covid-19. João Pessoa: Editora do CCTA, p. 169, Ago. 2020. Disponível em: http://www.ccta.ufpb.br/editoraccta/contents/titulos/saude/construcao-do-saber-sobre-covid-19-1/const rucao-do-saber-sobre-covid-19.pdf#page=169. Acesso em: 20 set 2023.
1Graduanda em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP) zildaneta@med.fiponline.edu.br
2Graduanda em medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (Famene) lealbia23@gmail.com
3Graduanda em medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (Famene) brunapires672@gmail.com
4Graduando em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP) carlosaraujo@med.fiponline.edu.br
5Graduanda em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP) danielleoliveira@med.fiponline.Edu.br
6Graduando em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP) gabrielcarvalho@med.Fiponline.edu.br
7Graduanda em medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (Famene) vinesoflarissa@gmail.com
⁸Graduanda em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP mariadc_porto@hotmail.com)
⁹Graduanda em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP) nathaliamachado@med.fiponline.edu.br
¹⁰Graduando em medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) francisco.aguiar@upe.br