FUNCTIONAL STATUS OF CHILDREN HOSPITALIZED IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT IN THE MUNICIPALITY OF CACOAL/RO: OBSERVATIONAL STUDY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8395922
Larissa Claro Spiguel 1
Dayane Cristina Pinto Neves 2
Renan Sesquim Cardoso 3
Alex Blank de Paula 4
Silvia Ataides Alves Santana 5
Guilherme Peixoto Tinoco Arêas 6
Resumo
Considerando que a partir das inovações tecnológicas e o avançando das pesquisas ao longo do tempo é possível verificar que podem ser realizados diagnósticos cada vez mais precisos e precocemente. Dessa maneira, percebe-se que as crianças que necessitam de suporte avançado de vida, conforme seu diagnóstico e agravamento clínico, e recebem tratamentos intensivos podem desenvolver comprometimentos funcionais. Diversos fatores podem contribuir para o aparecimento de comorbidade secundárias às patologias que levaram o paciente a internação e podem inferir qualidade da assistência prestada. Desse modo, o estudo aqui apresentado tem como objetivo avaliar a prevalência de alterações funcionais em crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIPED). Para que chegássemos ao objetivo foram considerados os procedimentos necessários para iniciar a coleta de dados e após isso realizado uma análise dos mesmos para ter um levantamento de informações que contribuíram para o estudo e poderão contribuir futuramente com novas intervenções dando então condição aos pacientes de uma possível recuperação mais breve. Foi encontrado informações referentes à funcionalidade das crianças internadas em unidade de terapia intensiva e associação das alterações funcionais ao período de internação, uso de dispositivos invasivos e tempo de ventilação mecânica.
Palavras-chave: Crianças; Estado Funcional; Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica.
1 INTRODUÇÃO
Ao observarmos a realidade dentro dos hospitais, relativamente poucas crianças requerem cuidados intensivos durante internação hospitalar, as que necessitam são submetidas aos riscos de adquirir novas morbidades e mortalidade, essas crianças que se encontram em estado crítico são atendidas em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIPED) (IBIEBELE et al, 2018).
No entanto, alguns tratamentos nessas unidades são extremamente invasivos e isso pode também contribuir para desfechos negativos, pois alguns procedimentos requerem que as mesmas sejam colocadas em situação de coma induzido/farmacológico na intenção de que possam recuperar-se com maior facilidade ou mesmo facilitar sua medicação, podendo, além de aumentar a ansiedade ou medo nas crianças, dificuldades em torno de sua recuperação (BARTOLOMÉ et al, 2007).
A partir destas situações observadas dentro do período deste trabalho realizado na área, buscamos aplicar um estudo de observação no intuito de averiguar quais fatores e condições da prevalência de alterações funcionais nas crianças dentro da UTI pediátrica, e assim buscar compreender o que pode ter contribuído para possíveis alterações funcionais nas crianças atendidas na UTIPED.
Assim, pergunta-se: Qual estado funcional de crianças internadas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica no município de Cacoal/RO?
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Relação entre morbidade e mortalidade em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica
UTIPED tem como foco salvar vidas e monitorizar pacientes críticos. O Ministério da Saúde, em sua Portaria no. 7, de 24 de fevereiro de 2010, define as UTIs como “área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia”. Os pacientes admitidos em terapia intensiva são submetidos a uma internação em que muita das vezes pode ser prolongada. Essas internações podem ser associadas a intervenções invasivas e restrição ao leito, em consequência da imobilidade, do tempo em ventilação mecânica, da utilização de fármacos, bloqueadores neuromusculares e sedativos, há um aumento do risco de sequelas físicas e/ou neurocognitivas, afetando diretamente a funcionalidade do paciente, levando em consideração que o tempo em que o paciente passa em um leito de UTI pode levá-lo a adquirir novas morbidades, com relação direta com a mortalidade. Atualmente tem-se dado um foco maior em avaliar a funcionalidade desses pacientes, intervindo e prevenindo novas perdas funcionais, visto que as taxas de morbidade têm se sobressaído em relação à mortalidade nas UTI’s (POLLACK et al., 2017).
Vários fatores influenciam no desfecho/mortalidade do paciente crítico, como a doença de base, idade, tempo de internação, resposta ao tratamento, comorbidades pré-admissão, novas morbidades adquiridas durante internação e assistência prestada ao paciente. Na infância, a morbidade vem geralmente associada a diversos fatores, podendo estar relacionada às complicações na gestação e no parto, prematuridade extrema, doenças genéticas e ou oncológicas (CHOONG et al., 2015; PARRY et al., 2015; POLLACK et al., 2014). Mesmo que os pacientes já possuam morbidades pré-admissão, a internação na UTI traz um impacto maior no quesito funcional do que cognitivo. A evolução das UTI’s tem levado a diminuição do número de mortalidade de crianças com doenças críticas, porém os dados de novas morbidades são preocupantes, deve-se avaliar além da mortalidade, o bem-estar físico e funcional dos pacientes (KNOESTER et al., 2008).
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) classifica funcionalidade como “todas as funções do corpo, atividades e participação; de maneira similar, incapacidade é um termo que abrange incapacidades, limitação de atividades ou restrição na participação.” Nesse cenário, a internação prolongada em UTI afeta negativamente todos esses âmbitos e influência na qualidade de vida dos pacientes. A Qualidade de Vida (QV) relacionada à saúde, antecedentes da admissão, questões emocionais, necessidade de ventilação mecânica e intervenções invasivas são variáveis importantes para definir a mudança da QV em sobreviventes da UTIPED. O objetivo nessas unidades que recebem pacientes críticos passa a ir além de salvar vidas, mas também focar em preservar a funcionalidade dos pacientes. A necessidade de entender as manifestações de disfunções é importante para analisar o efeito do cuidado prestado ao doente, podendo ter influência aguda, logo na alta hospitalar, ou crônica, algum tempo após a alta em UTIPED.
Encontra-se uma necessidade de buscar instrumentos que avaliam a funcionalidade dos pacientes, que façam uma análise de suas funções antes da admissão em UTI, e no momento da alta da mesma, para analisar e implementar medidas de intervenção para que esses pacientes tenham uma melhor qualidade de vida pós-alta.
2.2 Avaliação da funcionalidade na criança criticamente doente
avaliação funcional é de suma importância, é dada através de estudos avaliativos do cuidado prestado em UTIPED. Em geral, os pacientes submetidos a internação hospitalar, apresentam novas disfunções que refletem diretamente no desfecho desses pacientes. Devido isso, a funcionalidade dos pacientes em UTIPED tem sido cada vez mais estudada, devido ao impacto no prognóstico e o pós alta. Escalas e testes vêm sendo estudados para estabelecer novas intervenções, a escolha da ferramenta correta é essencial para avaliar corretamente o paciente.
Diferente do adulto, em pediatria encontra-se um número reduzido de escalas que sejam eficazes nas diferentes idades e peculiaridades de cada faixa etária, tornando a avaliação mais difícil (CHOONG et al; PARRY et al., 2015; POLLACK et al., 2014). A necessidade de relatório dos pais, a necessidade de diferentes instrumentos para cada idade, são algumas das dificuldades encontradas para avaliar a Qualidade de Vida (QV) nas crianças.
Devido a diferença das habilidades das crianças em seu desenvolvimento, os testes e escalas apresentam-se mais limitados, o que dificulta a avaliação, sendo necessária muita das vezes a utilização de mais de um instrumento (PARRY et al., 2015; POLLACK et al., 2014). Estudos apontam que a internação em UTIPED deixa nos pacientes algumas marcas referentes ao desenvolvimento funcional a longo prazo, como alterações físicas, sendo algumas delas: alterações em equilíbrio, fraqueza muscular, atraso no desenvolvimento motor. Porém, são questões que se identificadas precocemente, podem ser tratadas e recuperadas. (MARTINEZ et al., 2013; POLLACK et al,. 2014; TEUNE et al., 2011).
Em 2009, devido a dificuldade em encontrar escalas padronizadas e abrangentes para crianças criticamente doentes, foi desenvolvida por meio de uma equipe multidisciplinar, a Escala de Estado Funcional (Functional Status Scale) – FSS. Essa escala avalia seis domínios de funcionalidade (estado mental, funcionalidade sensorial, comunicação, funcionamento motor, alimentação e estado respiratório), cada domínio é pontuado de 1 (normal) a 5 (disfunção muito severa), que somados totalizam um escore variável de 6 (normal) a 30
(disfunção muito grave). Essa pontuação é classificada em: adequada (6-7); disfunção leve (8-9); disfunção moderada (10-15); disfunção grave (16-21) e disfunção muito grave (acima de 21 pontos).
Além da FSS existem outras escalas como a Categoria de Performance Global (Pediatric Overall Performance – POPC) e a Categoria de Performance Cerebral Pediátrica PCPC, mas em um estudo espanhol, foi realizada a comparação dessas escalas com a FSS, e concluiu-se que ela é mais objetiva e precisa quando comparada com as demais escalas, pois ela fornece um parâmetro independente da idade, é eficiente, e avalia a presença de novas incapacidades pós-admissão em UTIPED (MADURGA-REVILLA et al., 2017).
A escala FSS foi criada pelo Dr Murray Pollack, mas foi traduzida e adaptada transculturalmente no português para uso no Brasil. Os itens avaliados são observacionais, mas alguns deles deverão ser interrogados à própria criança ou aos acompanhantes, pois, no momento da avaliação, não é possível avaliar, como, por exemplo, no domínio estado mental, questiona-se se a criança apresenta sono/vigília adequados; no domínio alimentação, é questionada como a criança está se alimentando, dados esses que interrogam os pacientes antes da admissão, então devem ser interrogados aos acompanhantes (BASTOS et al., 2018).
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional de coorte retrospectivo, por meio da análise de prontuários de pacientes pediátricos. Para a realização da coleta e registro das informações foram observados os prontuários de 50 pacientes pediátricos admitidos na UTIPED do Hospital Regional de Cacoal – RO, no período de agosto de 2022 a agosto de 2023.
Foram incluídas crianças do sexo feminino e masculino, com idade a partir de 1 ano até 11 anos, que permaneceram internadas na UTIPED por um período mínimo de 07 dias. Foram excluídos os dados de pacientes que permanecerem na UTIPED por um prazo menor que 07 dias e prontuários que não possuíram avaliação da funcionalidade do paciente, ou dados incompletos.
Os materiais utilizados para a coleta das informações foram a escala FSS – Functional Status Scale, onde a mesma faz uso dos dados relacionados com o estado mental, funcionamento sensorial, comunicação, funcionamento motor, alimentação e estado respiratório dos pacientes dentro da UTIPED (BASTOS et al., 2018). Como métodos foram considerados os pacientes participantes da pesquisa a partir da internação, onde foram acompanhados sua evolução dentro do seu quadro clínico e tendo como fonte de base de coleta de informações os registros dos prontuários, tendo então as informações transcritas para a tabela FSS conforme os critérios contidos na mesma.
Para análise dos dados, utilizou-se o software estatístico RStudio® versão 4.2.3. As variáveis coletadas foram gênero, idade, diagnóstico, comorbidades, período de internação e o escore FSS em três momentos, prévio, admissão e na alta da UTI. Os dados foram testados quanto a sua normalidade e homogeneidade utilizando os testes de Shapiro Wilk e F de Levene, respectivamente e optamos pela análise através dos testes não-paramétricos. O cruzamento entre variáveis categóricas foi realizado através do teste de Qui-Quadrado e o Teste V de Cramér. Para analisar as correlações entre as variáveis binárias utilizamos a correlação de Phi, que é equivalente à correlação de Pearson para variáveis binárias. Para avaliação da força da correlação foi aceito o valor de 0.0 – 0.20 como ínfima correlação, 0.21 – 0.40 pequena correlação, 0,41 – 0.60 moderada correlação, 0,61 – 0,80 como forte correlação e acima de 0,81 – 1,0 como muito forte correlação. Dado que não foram atendidos os pressupostos para realização do ANOVA, o Teste de Kruskal-Wallis foi realizado para avaliar as diferenças nas variáveis funcionalidade na alta em relação a duas diferentes variáveis dependentes: dias de internação e dias de intubação.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Ao final, o estudo foi composto por 50 pacientes, sendo destes 23(46%) do gênero feminino e 27 (54%) masculino, com tempo de internação UTI mediano de 10 dias e idade mediana de 2 anos (tabela 1). Em um estudo realizado na UTI pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre foram avaliados 443 pacientes, sendo 54% do sexo masculino, com mediana de idade de 12 meses, e mediana de permanência na UTI de 4,24 dias (ALIEVI et al., 2007).
DP: Desvio padrão; Med.: Mediana; Min: Mínimo; Máx.: Máximo; IC 95%: Intervalo de confiança a 95%.
Fonte: Prontuários
Segundo Bastos e colaboradores (2018), autores da Versão Brasileira da FSS pediátrica, para equivalência do escore com a funcionalidade, de 6-7 considera-se adequada, 8-9 disfunção leve, 10-15 disfunção moderada, 16-21 disfunção grave e mais que 21, disfunção muito grave.
Nesse sentido, analisando os três momentos de aplicação da FSS de forma categórica, observamos que 49 (98%) pacientes apresentaram níveis de FSS classificados como “adequada” e 1 (2%) com “disfunção muito grave”. Na avaliação realizada durante a admissão, 26 (54%) apresentavam funcionalidade “adequada”, 8 (16%) “disfunção leve”, 2 (4%) “disfunção moderada”, 3 (6%) “disfunção grave” e 11 (22%) “disfunção muito grave”. A mensuração realizada na alta, demonstrou que 36 (72%) pacientes estavam com funcionalidade “adequada”, 4 (8%) “disfunção leve”, 6 (12%) “disfunção moderada”, 1 (2%) “disfunção grave” e 3 (6%) “disfunção muito grave” (tabela 2). No estudo de Pereira et al., (2017), foi desenvolvido na UTI pediátrica e na unidade de internação pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), realizado com 47 pacientes, os resultados da avaliação funcional na alta da UTI por meio da FSS global, 15 indivíduos foram classificados com funcionalidade adequada, 7 como disfunção leve, 20 como disfunção moderada, 7 como disfunção severa e 1 indivíduo apresentou disfunção muito severa. Um total de 18% dos indivíduos apresentou FSS global normal (6) e apenas 6% obtiveram FSS global ≥ 20, considerado como comprometimento funcional de severo a muito severo.
DP: Desvio padrão; Med.: Mediana; Min: Mínimo; Máx.: Máximo; IC 95%: Intervalo de confiança a 95%.
Fonte: Prontuários
Na tabela a seguir, apresentamos as métricas relacionadas aos dias de suporte de ventilação artificial.
DP: Desvio padrão; Med.: Mediana; Min: Mínimo; Máx.: Máximo; IC 95%: Intervalo de confiança a 95%.
Fonte: Prontuários
Quanto aos diagnósticos mais prevalentes encontrados na amostra, trazemos no gráfico a seguir.
Fonte: prontuários.
Como demonstrado anteriormente, “pneumonia” foi a patologia mais frequente, com 18 (36%) dos casos, seguido por Trauma Crânio Encefálico (TCE), com 4 (8%) casos. A comorbidade mais comum, foi “derrame pleural”, com 12 ocorrências, relacionadas com “pneumonia” no diagnóstico primário em todos os casos, com 3 pacientes necessitando de drenagem torácica. Do total de pacientes internados na UTIPED, 19 (38%) dos indivíduos precisaram de intubação orotraqueal, 1 (2%) foi admitido com traqueostomia prévia e 4 (8%) foram de alta da unidade com traqueostomia.
Outrossim, “pneumonia” apareceu como comorbidade 6 vezes, sendo 5 delas associadas à intubação orotraqueal e 1 vez a Síndrome de West, ambas patologias que cursam com insuficiência respiratória que leva a necessidade de internação em UTIPED. Cabe observar, como marcador de serviço, que 5 (10%) dos pacientes evoluíram com quadro séptico. Observamos grande variabilidade de diagnóstico, totalizando 22 patologias distintas. Indo de acordo com estudo de Pereira et al., (2017), onde as causas de admissão mais frequentes foram: insuficiência respiratória (40%), pós-operatórios (16%), sepse e choque (12%) e insuficiência hepática (12%). Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Alievi et al., (2007) as causas de admissão mais frequentes foram disfunção respiratória (43,3%), sepse e choque (25,5%), pós-operatório (19%) e crises convulsivas (8,1%).
Impacto do diagnóstico primário na funcionalidade analisada na alta da UTI.
Estando dentro do escopo da pesquisa, testamos a correlação entre “diagnóstico” e “FSS alta” e obtemos m valor de X2 de 127,16 com 84 graus de liberdade e p=0,0016. Os valores indicam uma associação estatisticamente significativa entre o diagnóstico inicial e o nível de funcionalidade no momento da alta. Após constatar a correlação, utilizamos o Teste V de Cramér, que produziu um valor de aproximadamente 0,79, sugerindo uma forte correlação entre as duas variáveis.
A variável FSS na alta, apresentou os níveis “com disfunção” e “sem disfunção”, as demais os níveis foram “sim” e “não”. Na tabela a seguir, apresentamos os coeficientes de variação.
Fonte: Os autores.
As variáveis comorbidades e sepse obtiveram uma correlação positiva fraca de 0.24. Sugerindo que, à medida que os valores de comorbidades aumentam, há uma leve tendência para os valores de sepse também aumentarem, e vice-versa.
Ao comparar a funcionalidade na alta com a variável comorbidades, observamos uma correlação positiva fraca de 0.26. Isso sugere uma leve tendência da disfunção aumentar conforme a presença de comorbidades. Em contrapartida, no estudo de Mestrovic et al., (2008), foi encontrado uma forte influência da comorbidade dos pacientes agravarem ainda mais a condição clínica causada pela doença aguda, concluindo que, o estado funcional do paciente na alta é significativamente dependente do estado funcional antes da admissão.
Ao avaliar as diferenças nas variáveis funcionalidade na alta em relação às variáveis dependentes dias de internação e intubação, observou-se que primeiro testamos a diferença entre a mediana nos dias de internação entre os pacientes que tiveram disfunção e os que não tiveram, obtemos valor de p=0.18. Considerando como hipótese nula (H0): Não há diferença nas medianas de internação entre os grupos com disfunção e sem disfunção e hipótese alternativa (H1): Há uma diferença. Não obtivemos evidências suficientes para rejeitar H0, indicando que não há diferença estatisticamente significativa entre a mediana dos dias de internação entre quem apresentou ou não apresentou disfunção na alta da UTI. Como valor p não foi estatisticamente significativo, neste caso, não se realizou o teste post-hoc.
Testamos também o impacto da intubação na funcionalidade na alta hospitalar. Teste Kruskal-Wallis valor: 0.0003. Este teste considerou como H0: Não há diferença nas medianas de intubação entre quem teve ou não disfunção na alta e H1: Há diferença. Nota-se que há uma diferença estatisticamente significativa nas medianas de intubados e a FSS na alta. Devido essa significância, realizou-se também, o Teste Post-Hoc de Dunn (com correção de Bonferroni). Comparação entre os grupos com disfunção e sem disfunção: Z= −3.569785 e p-valor: 0.0001786. Notamos correlação positiva moderada de 0.52 entre a funcionalidade na alta e intubação. Esta é a relação mais forte observada e indica que há uma tendência moderada de disfunção na alta por intubação. No estudo de Dannenberg e colaboradores (2018) com 303 pacientes na UTIPED do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, observou-se que o tempo de internação apresentou influência considerável nas perdas funcionais apresentadas na alta dessas crianças, assim como o uso de ventilação mecânica, com maiores chances dos pacientes apresentarem comprometimentos na avaliação funcional da alta pela escala FSS.
Os odds ratios sugerem que pacientes com diagnósticos de “Causas Neurológicas”, “Pós-operatório” ou “Trauma” têm maior probabilidade de experimentar o desfecho de interesse (disfunção na alta) em comparação ao grupo de referência, causas respiratórias. Assim como se percebe a grande influência que os demais dados têm no resultado da FSS, quanto maior o tempo de internação, havendo necessidade de intubação e presença prévia de comorbidades, os pacientes estarão mais suscetíveis a maiores alterações funcionais na alta da UTIPED.
Métricas de performance:
- Acurácia: 0,88 (intervalo de confiança de 95%)
- Sensibilidade: 0,9167
- Especificidade: 0,7857
A acurácia do modelo analisada é alta, o que sugere um bom desempenho na classificação da funcionalidade dos pacientes na alta. A sensibilidade também é destacada, indicando que o modelo é bastante eficaz em identificar corretamente aqueles que tiveram disfunção.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIPED), onde alguns tratamentos podem ser altamente invasivos, a preservação da funcionalidade das crianças torna-se um objetivo crucial, além da busca pela recuperação de sua saúde. Avaliar as manifestações de disfunções é fundamental, pois essas podem ter impacto imediato após a alta hospitalar ou a longo prazo. A avaliação funcional é desafiadora em pediatria devido à variedade de idades e necessidades específicas de informações de acordo com cada faixa etária. A Functional Status Scale (FSS) pediátrica, no entanto, destaca-se como uma ferramenta objetiva e precisa, independentemente da idade, eficaz na avaliação de novas disfunções pós-admissão na UTIPED.
Os resultados deste estudo mostram que a maioria dos pacientes (98%) apresentaram níveis de FSS classificados como “adequados” na alta, enquanto apenas 2% exibiram “disfunção muito grave”. A avaliação inicial demonstrou que diferentes diagnósticos estavam associados a diferentes níveis de funcionalidade, com uma tendência de aumento da disfunção à medida que as comorbidades aumentam. Além disso, a intubação e o tempo de internação também influenciaram a funcionalidade na alta.
Esses achados enfatizam a importância da avaliação funcional contínua e personalizada nas UTIPED, destacando a necessidade de cuidados específicos para pacientes com diagnósticos e fatores de risco identificados neste estudo. A compreensão desses fatores pode contribuir significativamente para melhorar os resultados e a qualidade de vida das crianças atendidas nessas unidades.
REFERÊNCIAS
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MESTROVIC, J. et al.. Desfecho funcional de crianças tratadas em unidade de terapia intensiva. Jornal de Pediatria, v. 84, n. 3, p. 232–236, maio 2008.
1 Fisioterapeuta Residente em Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Cacoal-RO – spiguel.larissa@gmail.com
2 Fisioterapeuta, Hospital Regional de Cacoal-RO – dayanefisio@outlook.com
3 Fisioterapeuta Residente em Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Cacoal-RO – shyskyn@gmail.com
4 Fisioterapeuta Residente em Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Cacoal-RO – alexblank0696@outlook.com
5Mestranda em Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – silvinhapopcpma@yahoo.com.br
6Doutor em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) – guilhermepta@ufam.edu.br