REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.8345332
Luiz Vitor Andrade Lacerda Pereira1
Paloma Almeida Pereira2
Gabriela Holanda Sodré Prado3
Anna Beatriz Malta da Silva4
Josefa Leandra Machado de Araújo5
Caio Vinicius Oliveira Santos6
Ellen Vitória Barbosa da Silva7
Yasmin Moura de Oliveira Santana8
José Leonardo Alves de Moura9
Auriceli Silva Araújo Gomes10
Resumo
Introdução: A Leptospirose é uma infecção bacteriana, causada pelas Lepstospira, e o seu risco de contaminação é predominante em regiões tropicais e com períodos longos de estação chuvosa. Os sintomas podem ser confundidos com os da gripe, porém é uma doença que pode se agravar facilmente e apresentar complicações renal e pulmonar. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa, de abordagem descritiva e de caráter qualitativo, realizada entre fevereiro e maio de 2023. Ocorreu um levantamento nas bases de dados da National Library of Medicine (PubMed); Cochrane; PEDro; e Lilacs, e usadas as palavras indexadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Leptospirosis, Weil Disease, Muscle Weakness, Physical Therapy Modalities, Critical Care, Intensive Care Unit, Respiration Artificial. Assim como também se aplicou cinco estratégias de busca com operadores booleanos ‘’Or” e “AND”. Resultados e Discussão: Encontrados 199 artigos e 6 artigos foram selecionados para serem tabulados e caracterizados, atendendo a estratégia PICO e os critérios de inclusão. Estratégias ventilatórias protetoras foram descritas, assim como aplicação de ventilação não invasiva, ventilação oscilatória de alta frequência e quando refratário ao tratamento, a utilização de ventilação extracorpórea – ECMO. Conclusões: Não existe um consenso de parâmetros para suporte ventilatório invasivo e não invasivo e nenhum estudo que trate sobre a funcionalidade deste público.
Palavras-chave: Leptospirose. Síndrome de Weil. Fisioterapia. Cuidados Intensivos. Unidade de Terapia Intensiva. Respiração Artificial.
Abstract
Introduction: Leptospirosis is a bacterial infection, caused by Lepstospira, and its risk of contamination is predominant in tropical regions and with long periods of rainy season. Symptoms can be confused with those of the flu, but it is a disease that can easily get worse and present kidney and lung complications. Methodology: This is an integrative review, with a descriptive and qualitative approach, carried out between February and May 2023. A survey was carried out in the databases of the National Library of Medicine (PubMed); Cochrane; Pedro; and Lilacs, and used the words indexed in Health Sciences Descriptors (DeCS): Leptospirosis, Weil Disease, Muscle Weakness, Physical Therapy Modalities, Critical Care, Intensive Care Unit, Respiration Artificial. As well as five search strategies with Boolean operators ”Or” and “AND” were also applied. Results and Discussion: 199 articles were found and 6 articles were selected to be tabulated and characterized, meeting the PICO strategy and inclusion criteria. Protective ventilatory strategies have been described, as well as the application of non-invasive ventilation, high-frequency oscillatory ventilation and, when refractory to treatment, the use of extracorporeal ventilation – ECMO. Conclusions: There is no consensus on parameters for invasive and non-invasive ventilatory support and no study that deals with the functionality of this public.
Keywords: Leptospirosis; Weil Disease; Muscle Weakness; Physical Therapy Modalities; Critical Care; Intensive Care Unit; Respiration Artificial.
1. Introdução
A Leptospirose é uma infecção bacteriana, causada pelas Lepstospira, e o seu risco de contaminação é predominante em regiões tropicais e com períodos longos de estação chuvosa (Costa et al., 2015). Os fatores de risco para Leptospirose são conhecidos como o contato com animais das cepas de Leptospira e esse contato se dá de forma direta ou indireta, através de água contaminada ou ambiente úmido (Bouscaren et al., 2018). Os sintomas podem ser confundidos com os da gripe, porém é uma doença que pode se agravar facilmente e apresentar complicações renal e pulmonar (Sandhu et al., 2020). Inicialmente foi reconhecida como uma doença ocupacional entre açougueiros, trabalhadores agrícolas, pessoas que trabalham com animais e pessoas que trabalham ao ar livre, bem como pessoas que trabalham com esgotos, contudo, atualmente a infecção por Leptospirose não se restringe a esses indivíduos (Bouscaren et al., 2018). A cada ano, em todo o mundo, a sua incidência pode chegar a 1.000.000 de casos, cerca de 5 a 15% desses pacientes acabam progredindo para formas mais graves da doença e em torno de 60.000 podem evoluir para óbito (COSTA et al., 2015).
A Patologia leptospirose, subdivide-se em duas categorias: A fase leve-moderada, também conhecida como anictérica, abrangendo cerca de 90% a 95% dos casos, onde evidencia-se a presença de febre, calafrios, cefaleia e mialgias (predominantemente nos membros inferiores e na coluna lombar), alguns sintomas como artralgias, dor óssea e dor abdominal também são identificados nesse estágio, porém com menos frequência. A fase moderada-grave, também denominada como ictérica, apresenta manifestações clínicas severas em apenas 10% dos casos, em contrapartida a taxa de mortalidade nesse estágio da doença pode chegar em até 50%, quando associados a comprometimentos pulmonares, como por exemplo na síndrome de Weil, a qual possui a hemorragia pulmonar como um dos principais sintomas, juntamente com a insuficiência renal (DAY, 2022; VICENTE et al., 2022; RAMOS et al., 2021).
A hemorragia pulmonar é uma decorrência grave da leptospirose. O aglomerado de líquido nos alvéolos leva a oclusão das vias aéreas, perda de sangue oxigenado e danos agudos das trocas gasosas, causando dificuldades respiratórias nos pacientes. O desconforto respiratório, evidencia-se através de dispneia, dor torácica e tosse com hemoptise. Do mesmo modo, aponta-se que a hemoptise pode evoluir de forma grave e súbita para um padrão de hemoptise franca(moderada), direcionando para a insuficiência respiratória (síndrome da hemorragia pulmonar aguda e Síndrome Desconforto Respiratório Agudo- SDRA) e ao óbito. Além disso, observa-se também, variações graves na gasometria, como alcalose respiratória, hipoxemia e acidose metabólica (PEQUENO et al, 2018; MARCHIORI et al., 2011; WANG et al., 2020).
O diagnóstico precedente pode ser essencial para impedir que a doença progrida para a sua forma mais grave e o tratamento rápido e resolutivo pode impactar a mortalidade associada (Monteiro, 2021).
Diante disto, é evidente que os pacientes em sua fase moderada-grave da doença, necessitam permanecer mais tempo internados em unidades de terapia intensiva, e com isso potencializam os efeitos deletérios da internação e comumente fazem o uso da ventilação mecânica não invasiva e invasiva prolongada, administração contínua de sedoanalgésicos, bloqueadores neuromusculares e terapia renal substutiva com a finalidade de evitar maiores complicações clínicas e reduzir taxas de mortalidades. (Goarant, 2016; Cedanno et al., 2019). Tendo como consequência, a fraqueza muscular adquirida na UTI (FMAUTI), a qual caracteriza-se pela perda abrupta de massa muscular durante os primeiros 7 dias do ápice da doença (INOUE et al., 2019).
Conjuntamente a isso, constata-se outros efeitos nocivos do imobilismo como alterações no sistema cardíaco, diminuição do volume ventilatório e da eliminação de secreções, que somando-se as complicações características da leptospirose em seu estado mais grave, ampliam as chances de mortalidade do paciente (INOUE et al., 2019; MCWILLIAMS et al. 2018; ALAPARTHI et al. 2020).
Sendo assim, de extrema importância a atuação de profissionais que visem respectivamente diagnosticar a FMAUTI por meio de instrumentos como o Medical Research Council (MRC) e elaborar estratégias terapêuticas a curto, médio e longo prazo, sendo a mobilização precoce um importante exemplo, visto que é seguro, acessível, econômico reduz o tempo de uso da ventilação mecânica, fortalece a musculatura para alta hospitalar e ainda aumenta o débito urinário em consequência do aumento da filtração glomerular, assim colaborando de forma gradual com o tratamento da insuficiência renal presente nos pacientes com leptospirose. Além disso, é indispensável que haja a reabilitação pulmonar desses indivíduos, objetivando melhora da função respiratória e aumento da insuflação dos pulmões, uma vez que o comprometimento pulmonar está dentre os principais acometimentos dessa patologia (ALAPARTHI ET AL., 2020; JANG et. al 2019; TORREDÀ et. al 2021).
Nesse sentido, esta pesquisa se torna relevante pela necessidade de identificar a atuação e manejo fisioterapêutico e ventilatório nas repercussões respiratórias e motoras agudas e crônicas nos indivíduos supracitados, haja vista que existe uma lacuna na literatura que aborda tal temática específica. Diante disto o presente estudo tem como objetivo identificar e discutir por meio de uma revisão integrativa o manejo ventilatório e atuação fisioterapêutica nos pacientes críticos adultos acometidos pela bactéria leptospirose.
2. Metodologia
Esse estudo é uma revisão integrativa de literatura, de abordagem descritiva e de caráter qualitativo, que se deu por meio do levantamento de artigos científicos que investigassem o manejo fisioterapêutico ventilatório e cineticofuncional em pacientes críticos adultos acometidos pela bactéria da leptospirose internados na unidade de terapia intensiva. Esta revisão foi realizada entre fevereiro de 2023 a maio de 2023. Foram eleitas as seguintes etapas metodológicas: identificação do tema e questão da pesquisa; seleção da amostragem; categorização dos estudos selecionados; definição das informações extraídas das publicações revisadas; avaliação dos estudos selecionados; interpretação dos resultados; e apresentação dos resultados da pesquisa.
Foi realizado um levantamento nas bases de dados da National Library of Medicine (PubMed); Cochrane; PEDro; e Lilacs. Foram usadas as palavras indexadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Leptospirosis, Weil Disease, Muscle Weakness, Physical Therapy Modalities, Critical Care, Intensive Care Unit, Respiration Artificial. Assim como também se aplicou cinco estratégias de busca: 1. (Weil Disease OR Leptospirosis) AND Muscle Weakness; 2. (Weil Disease OR Leptospirosis) AND Physical Therapy Modalities; 3. (Weil Disease OR Leptospirosis) AND Critical Care; 4. (Weil Disease OR Leptospirosis) AND Intensive Care Unit; 5. (Weil Disease OR Leptospirosis) AND Respiration Artificial. Os operadores booleanos ‘’Or” e “AND” foram utilizados para realizar o cruzamento entre os descritores acima referidos.
Foram incluídos artigos que tivessem relação com a temática proposta, publicados nos últimos 10 anos, disponíveis na íntegra e sem restrição de idiomas. Os critérios de exclusão foram artigos de revisão bibliográfica, resumos publicados em anais de congresso, monografias e teses; além de cartas de editores e preprints. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e avaliação dos resumos, os estudos que atenderam aos critérios de elegibilidade foram selecionados e organizados, tabulados e discutidos.
Por se tratar de uma revisão integrativa, a pesquisa seguiu alguns pontos apenas dos protocolos e diretrizes da Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Galvão, Ansani & Harrad, 2015) e passos da estratégia PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (Santos, Pimenta & Nobre, 2007). Todas as etapas metodológicas deste estudo foram realizadas por quatro pesquisadores independentes e efetivada a conferência das buscas alcançadas por ambos (L.V.A.L.P., P.A.P., G.H.S.P. e A.B.M.S.). O procedimento de coleta de dados ocorreu pela extração das informações dos artigos previamente selecionados para a construção dos resultados, discussões e considerações finais do estudo.
Dentro do processo de análise dos dados foram divididas em 3 estágios: pesquisa do material e organização conforme subtemas; exploração dos dados e posteriormente a síntese dos aspectos mais importantes do texto; as evidências e descrição das informações mais importantes. E a apresentação dos resultados e discussão final foi realizada de forma descritiva, sob a forma de tabelas.
2. Resultados e Discussões
Foram encontrados um total de 199 artigos, nos quais todos tiveram seus títulos lidos, posteriormente a isto, 184 artigos foram excluídos por não terem relação com o tema proposto, tendo entre eles 32 estudos duplicados, restando 15 artigos que foram lidos criteriosamente na íntegra, após leitura completa, 6 artigos foram selecionados para serem tabulados e caracterizados, atendendo a estratégia PICO, finalizando desse modo, a amostra final deste estudo, o qual pode ser melhor visualizado no fluxograma 1 abaixo:
Figura 1 -Diagrama PRISMA dos estudos incluídos na revisão integrativa
Fonte: Dados da pesquisa, 2023.
A tabela 1 abaixo fornece informações sobre os autores, ano, local de publicação, desenho metodológico e principais resultados dos estudos que foram incluídos na etapa final.
Tabela 1. Dados descritivos dos estudos incluídos no estudo.
| Autor (ano) | Título do estudo | Local do estudo | Desenho metodológico | Principais resultados encontrados |
| Weeratunga et al., 2015 | Determinants of mortality and impact of therapy in patients with leptospirosis admitted for intensive care in a Sri Lankan hospital–a three year retrospective study | Sri Lanka | Estudo transversal retrospectivo Pacientes com suspeita de leptospirose de acordo com os critérios de vigilância da OMS internados na unidade de terapia intensiva, abrangendo um período de três anos, de 2011 a 2014, foram incluídos 45 pacientes. | Sobre práticas terapêuticas, a ventilação mecânica não invasiva apresentou melhora na mortalidade, especificamente em meios de poucos recursos |
| Agrawal, Bansal, Pujani, 2015 | A rare case of leptospirosis with isolated lung involvement | Índia | Relato de caso Relato de uma mulher de 25 anos, trabalhadora agrícola, com febre, calafrio, dor intensa e falta de ar com piora clínica e necessidade de suporte ventilatório. | O manejo da insuficiência respiratória deve ser realizado com pressão expiratória final positiva e alta concentração de oxigenoterapia, ainda sendo possível a utilização do recurso oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em situações de hipóxia refratária. |
| Fernando, Cardinal, Brindley, 2017 | Hypoxemic Respiratory Failure from Acute Respiratory Distress Syndrome Secondary to Leptospirosis | Canadá | Relato de caso Relato de um homem de 25 anos, sem comorbidades, que visitou o país de Costa Rica e apresentou dispneia, taquipneia, febre, taquicardia e dessaturação com necessidade de ventilação mecânica invasiva e cuidados intensivos. | Não há comprovações que o manejo ventilatório de pacientes com SDRA pela bactéria leptospira seja distinto de outros pacientes com SDRA. A posição prona em alguns pacientes e a utilização da membrana extracorpórea (ECMO) em casos de piora exacerbada podem ser consideradas. |
| Sen, Goyal e Lokhande, 2022 | Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Pulmonary Forms of Leptospirosis: A Report of Two Cases | Índia | Série de casos Relato de dois casos do sexo masculino um com 17 anos e outro com 46 anos que apresentaram hemorragia pulmonar grave e baixa oxigenação com necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa. | Os achados sugerem a possibilidade de melhorar a sobrevida do paciente usando VV-ECMO em pacientes com hemorragia pulmonar por leptospira e SDRA. |
| Chaikajornwa, et al., 2020 | Leptospirosis manifested with severe pulmonary haemorrhagic syndrome successfully treated with venovenous extracorporeal membrane oxygenation | Tailandia | Relato de caso Um caso de leptospirose, do sexo masculino e com 39 anos, manifestada com síndrome hemorrágica pulmonar grave tratada com sucesso com oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa. | A terapia com VV-ECMO durou 8 dias, com melhora significativa de oxigenação, retirada do tubo endotraqueal e dispositivo da VV-ECMO. O paciente foi acompanhado por um ano e relatou melhora completa do quadro |
| Mat Nor et al., 2016 | High frequency oscillatory ventilation in leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome: A case series study | Malásia | Série de casos retrospectivo Descrição da eficácia e a segurança da ventilação oscilatória de alta frequência como terapia de resgate na insuficiência respiratória aguda secundária à LPHS. Com cinco pacientes com diagnóstico de LPHS grave, internados em Unidade de Terapia Intensiva no período de outubro de 2014 a janeiro de 2015. | Ventilação oscilatória de alta frequência foi uma terapia de resgate segura e eficaz com bons resultados. Essa intervenção pode, de fato, salvar vidas em uma forma de hemorragia pulmonar rápida, avassaladora e potencialmente fatal. |
O estudo de Weeratunga, et al (2015), aborda sobre os fatores que potencializam a mortalidade de pacientes com leptospirose admitidos para terapia intensiva em um hospital do Sri Lanka. Incluiu-se na referida pesquisa um total de 45 pacientes, os quais apresentaram diversas condições clínicas distintas, em destaque a evidência de edema pulmonar em 93% dos pacientes e a associação de LRA e SDRA em 37,8% dos enfermos. Contudo, embora o manejo da ventilação mecânica tenha sido considerado o recurso terapêutico favorito frente a SDRA e fundamental em 29 pacientes, o seu uso na leptospirose denotou repercussões heterogêneas. Ainda sobre práticas terapêuticas, a ventilação mecânica não invasiva apresentou melhora na mortalidade, especificamente em meios de poucos recursos (WEERATUNGA, ET. AL 2015).
Dessa forma, colaborando aos dados supracitados o estudo de Gomes, et. al. (2012) discorre sobre o processo de intervenção terapêutica de um paciente com leptospirose, com progressiva insuficiência respiratória e necessitando de suporte ventilatório. Expondo a priori os seguintes parâmetros do ventilador mecânico: modo PCV, FR de 15 ciclos/minutos, tempo inspiratório de 2 segundos, relação inspiração:expiração = 1:1, pressão de 15 cmH2O (PEEP, pressão expiratória final positiva) de 25 cmH2. Entretanto, buscando assegurar a estabilidade do volume corrente e da pressão alveolar preferiu-se por alternar o modo de PCV para VCV, contemplando a estratégia ventilatória protetora (volume corrente = 6 mL/kg de peso ideal) e a pressão de platô a qual foi monitorada e mantida sempre inferior a 30 cmH2O. (GOMES, ET. AL. 2012)
Sabe-se, que a ventilação mecânica não invasiva (VNI) é um recurso fisioterapêutico importante para garantir a oferta de oxigênio em diferentes níveis de atenção. Com isso, reafirmando as informações contidas na pesquisa de Weeratunga, et al (2015), o estudo de caso de López, et. al (2019) retrata sobre um paciente portador de leptospirose com manifestações de desconforto respiratório agudo leve, sendo tratado precocemente com VNI, em modo de Pressão de Suporte e parâmetros predefinidos em PEEP 8cmH2O, FiO2 40%, com duração de seis dias. Ao final do período citado, constatou-se significativa redução da dispneia, bem como melhoria dos valores de oxigenação arterial. A mencionada conduta ventilatória foi apropriada no contexto clínico deste paciente, uma vez que suprimiu a piora da função respiratória e o avanço para graus mais elevados de insuficiência (LÓPEZ, ET. AL (2019)
Outro estudo posto nesta pesquisa, é o relato de caso de Agrawal, et. al (2015) que retrata sobre o quadro clínico de uma mulher de 25 anos com leptospirose, apresentando tosse com falta de ar, dificuldade respiratória ascendente, ocorrência de hemoptise e gasometria indicando insuficiência respiratória do tipo 1, evoluindo com hemorragia alveolar e SDRA. Desse modo, a priori, a paciente foi assistida com oxigênio de alto fluxo, ventilação não invasiva (VNI)/pressão positiva das vias aéreas (BIPAP), manifestando melhora do seu quadro clínico após cinco dias dos recursos utilizados. Com isso, os autores expõem que o manejo da insuficiência respiratória deve ser realizado com pressão expiratória final positiva e alta concentração de oxigenoterapia, ainda sendo possível a utilização do recurso oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em situações de hipóxia refratária (AGRAWAL, ET. AL 2015).
À vista disso, contribuindo com as informações mencionadas sobre as estratégias terapêuticas não invasivas, o relato de caso de Turmel et al. (2022) expõe a situação clínica de uma paciente com insuficiência respiratória febril aguda, induzida do diagnóstico de leptospirose, a mesma foi encaminhada para UTI a qual foi tratada com a associação da terapia de oxigênio de alto fluxo conjuntamente com a cânula nasal, evidenciando melhora no oitavo dia de tratamento. Ainda sobre o mesmo tema e favorecendo os dados citados, a pesquisa de Grieco et al. (2021) elucida a importância e a superioridade das estratégias de oxigenação não invasivas (oxigênio nasal de alto fluxo, máscara facial, ventilação não invasiva, pressão positiva contínua nas vias aéreas, entre outras) em comparação a utilização da oxigenoterapia padrão, frente a capacidade de prevenção da intubação endotraqueal, tornando a oxigenação nasal de alto fluxo (ONAF) recurso ideal para pacientes que necessitem de demandas de alto fluxo, como por exemplo os acometidos com insuficiência respiratória aguda e SDRA (TURMEL ET AL. 2022; GRIECO ET AL. (2021)
O relato de caso de Fernando, Cardinal & Brindley (2017) desenvolveu-se sobre um paciente de 25 anos com diagnostico tardio de leptospirose, sem comorbidades médicas prévias e apresentando quadro de taquipneia, dispneia crescente, saturando 82% e PO2 de 65mmHg em 100% de oxigênio. Sendo diagnosticado com SDRA em decorrência da sua relação PaO2/FiO2 gravemente deprimida (110 na admissão à UTI), a estratégia terapêutica utilizada foi a ventilação mecânica invasiva, aplicada com um protocolo padrão que visava baixo volume corrente (5 mL/kg de peso corporal ideal e pH alvo > 7,25), além de uma pressão expiratória final positiva (PEEP) aumentada para 10 mmHg, a condição clínica do paciente evoluiu positivamente dentro de 48 horas. Contudo, não há comprovações que o manejo ventilatório de pacientes com SDRA pela bactéria leptospira seja distinto de outros pacientes com SDRA. Outrossim, o estudo discorre acerca da posição prona em alguns pacientes e a utilização da membrana extracorpórea (ECMO) em casos de piora exacerbada (FERNANDO et. al, 2017).
Em consonância ao exposto no estudo anterior, o qual menciona a ausência de protocolos distintos para SDRA causado pela leptospirose em detrimento da SDRA por outras etiologias, a pesquisa de Lentz et al (2020), corrobora com as informações mencionadas, afirmando que mesmo sendo uma síndrome heterógena os parâmetros de manejo ventilatório são equivalentes a todos os pacientes com SDRA, exemplificando com os seguintes dados: VT 6 ml/kg intervalo: 4-8 ml/kg PBW, PPlatô < 30 cm H2O e PEEP alta para casos moderados a graves (PaO2/FiO2 <200 mmhg). Além disso, os autores abordam a importância da posição prona na melhora da oxigenação e nos benefícios para SDRA, pois emprega efeitos gravitacionais para conformar o pulmão à cavidade torácica (LENTZ et.al, 2020).
O estudo de Sen et. al, (2022) trata de dois relatos de caso na Índia, de pacientes que foram acometidos pela leptospirose evoluindo para síndrome da hemorragia pulmonar grave e a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), com necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO) como última escolha de salvamento. Ambos os casos apresentaram sinais clássicos da doença já descritos na literatura, enfatizando a pobre oxigenação e utilização da ventilação mecânica não invasiva e invasiva sem respostas sobre o quadro devido a gravidade, embora a estratégia de ventilação pulmonar protetora tenha sido implementada. Ambos os pacientes apresentavam envolvimento de múltiplos órgãos e hemorragia pulmonar com altos escores SOFA na admissão, com utilização da terapia VV-ECMO por no mínimo 9 dias (caso 1) e 14 dias (caso 2) (SEN et. al, 2022).
O presente relato de caso é importante porque os achados sugerem a possibilidade de melhorar a sobrevida do paciente usando VV-ECMO em pacientes com hemorragia pulmonar por leptospira, corroborando com o estudo de Umei & Ichiba (2017) que relataram o tratamento de um paciente com leptospirose com sucesso através da VV-ECMO, com melhoria da oxigenação e proteção pulmonar. Entretanto, pesquisas com maiores amostras e melhor rigor metodológico devem ser realizadas, além de exposição de parâmetros utilizados na ventilação antes e durante a VV-ECMO a fim de constar de forma mais efetiva e segura a utilização dessa terapêutica nesse público, embora que já é sabido a sua eficácia em pacientes que cursam com quadro de SDRA grave sem respostas a ventilação protetora e que esta estratégia ventilatória necessita ser aplicada em casos de SDRA moderada e grave (CARVALHO & BETHLEM, 2002; CANTWELL, et al., 2017).
Outro estudo incluído nesta pesquisa, o de Chaikajornwa, et al (2020), também trata sobre a utilização da VV-ECMO com sucesso, em um paciente com leptospirose manifestada com síndrome hemorrágica pulmonar grave e SDRA. O caso reportado é de um homem de 39 anos, ambulante, com quadro clínico clássico da infecção por leptospira de forma mais severa, apresentando dispnéia e hemoptise. O paciente em questão evoluiu com quadro rápido de insuficiência respiratória, apresentação radiográfica com padrão de opacificação difuso bilateral e gasometria com hipoxemia (PO2 55 com fração inspirada de oxigênio – FiO2 1,0), com necessidade de ventilação mecânica invasiva e retirada de um litro de sangue através da aspiração. O artigo menciona uma estratégia de ventilação pulmonar protetora (modo pressão controlada, pressão inspirada de 20 cmH 2 O, frequência respiratória de 30 por min, PEEP de 20cmH2O, FiO2 de 1,0), sedação e bloqueador neuromuscular, sem resposta ao tratamento e piora clínica significativa. (CHAIKAJORNWA, et al 2020).
Devido a piora, a VV-ECMO foi instalada e em seguida, o ventilador mecânico foi ajustado no modo volume controlado, volume corrente de 220 mL (4 mL/kg), frequência respiratória de 8 ciclos/min, PEEP de 10 cmH2O e FiO2 de 0,3. A terapia durou 8 dias, com melhora significativa de oxigenação, retirada do tubo endotraqueal e dispositivo da VV-ECMO. O paciente foi acompanhado por um ano e relatou melhora completa do quadro (CHAIKAJORNWA, et al 2020).
Na literatura já é sabido que a utilização de estratégia protetora pulmonar (VPP) traz desfechos positivos, com utilização de volume corrente de 4 – 6mL/kg por peso predito e pressão de distensão em vias aéreas menor que 15cmH2O, titulação de PEEP, manobra de recrutamento alveolar e pressão de platô e apresentam o maior poder para mediar o desfecho clínico (mortalidade) dos pacientes com SDRA, além da avaliação de stress index, curva de loop PXV e toda a mecânica pulmonar. Entretanto, apesar do estudo de Chaikajornwa, et. al (2020) citar a melhora clínica do paciente com VV-ECMO e mencionar a utilização de VPP, dados essenciais não foram informados sobre esta estratégia antes e durante da VV-ECMO, como os mencionados acima, e critérios para esta utilização, citando em dois momentos parâmetros divergentes da literatura no que tange sobre VPP e sem informar o volume corrente por peso predito. Nesse sentido, é imprescindível que quando se fale em VPP, todos esses parâmetros sejam informados para elucidar e corroborar para o tratamento desta doença tão grave. Apesar das lacunas, a VV-ECMO mostra como mais uma alternativa para pacientes com leptospirose de forma grave (AMATO, et., 2015; BARBAS, et al., 2014).
A pesquisa de Mat Nor, et al (2016), trata-se de uma série de casos, retrospectivo de cinco pacientes com diagnóstico de leptospirose grave e hemorragia pulmonar, internados em Unidade de Terapia Intensiva. Todos progrediram com hipoxemia refratária à ventilação mecânica protetora seja no modo VCV ou PCV, apresentando também pressão de distensão alveolar acima de 15cmH20, sendo realizada terapia de resgate com ventilação oscilatória de alta frequência. – VOAF. Todos os pacientes responderam rapidamente mostrando melhorias no índice de oxigênio e na relação PaO2/FiO2 nas primeiras 72 horas de terapia. Apesar da gravidade da doença evidenciada pelos altos escores Simplified Acute Physiological II e Sequential Organ Failure Assessment, todos os pacientes tiveram alta hospitalar com vida (MAT NOR, et. al 2016)
Até o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de caso que evidencia a eficácia e segurança da intervenção VOAF em pacientes adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica refratária aguda devido a lesão pulmonar hemorrágica decorrente de leptospirose. Esse benefício neste grupo específico pode ser justificado pelo fato de que a VOAF usa pressão de alta distensão contínua para alcançar o recrutamento pulmonar e aperfeiçoar a oxigenação. Tais pressões tamponam a transudação do edema hemorrágico e diminuem o fluxo sanguíneo dos capilares rompidos aumentando a pressão intratorácica e reduzindo o fluxo sanguíneo pulmonar. Além disso, a alta pressão contínua resultará em menos oscilações de pressão durante o ciclo respiratório, minimizando assim o sangramento alveolar. Todos os mecanismos acima reduzirão a extrusão aguda de fluido hemorrágico de capilares lesados como resultado de vasculite mediada por toxina. Durval et al. (2009) apresentaram a segurança e a eficácia da VOAF como terapia de resgate para hemorragia pulmonar em um estudo retrospectivo de nove crianças (FERGUNSON, et al., 2013; YOUNG et al., 2013; DURVAl et. al 2009).
Diantes dos artigos supracitados, os pacientes criticos são exposto a diversos fatores, como ventilação mecânica, imobilismo, que colaboram para diminuição da funcionalidade, bem como aumentam o seu grau de mortalidade. Diversos instrumentos foram validados para avaliar e mensurar a capacidade funcional em pacientes criticos, como Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS), dinamometria manual, escore Medical Research Council (MRC), permitindo assim a obtenção de um diagnostico cinético-funcional precoce permitindo a realização de intervenção mais precoce. Essas ferramentas são validadas para pacientes criticos com diversas condições de saúde, podendo ser utilizadas em pacientes criticos acometido por leptosprose, contudo até o nosso conhecimento, não encontramos artigos que avaliasse a funcioanalidade desse publico (SILVA et al., 2022; SOARES et al., 2018).
Apesar de ter sido utilizado cinco estratégias amplas de busca em várias bases de dados, foi observado por meio desta revisão, a lacuna de estudos com esta temática e isso fez com que houvesse uma dificuldade para discussão do assunto, por outro lado é muito bem descrito na literatura apenas sobre terapias medicamentosas e terapia substitutiva renal. Pesquisas mais profundas, com outros desenhos de estudo com esta população continuam escassos, sendo necessária uma investigação com maior rigor metodológico e maiores amostras envolvendo estratégias ventilatórias e repercussões funcionais em pacientes acometidos com leptospirose.
Por fim, diretrizes e protocolos são ferramentas usadas para reduzir as variações na prática clínica ao salientarem e organizarem a prática baseada na evidência e no cuidado à beira do leito. Todavia, não foram encontrados procedimentos para esta população (PEREIRA et al., 2023).
3. Considerações Finais
Ao final desta pesquisa, é evidenciado que não existe um consenso de parâmetros para suporte ventilatório invasivo e não invasivo nesta população que sofre risco iminente de morte quando a doença é manifestada de forma mais grave por meio da hemorragia alveolar. Entretanto, é descrito nos estudos a utilização de estratégia ventilatória protetora como na SDRA e ventilação não invasiva, embora com poucas informações, mas com resultados positivos. Além disso, podemos reforçar a possibilidade de novas estratégias de resgate com bons desfechos clínicos através da ECMO e da VOAF.
Até o nosso conhecimento nenhum estudo existente que trate sobre a funcionalidade deste público que sofre inferências significativas pelo uso da ventilação mecânica invasiva, uso de medicações vasoativas e bloqueadores neuromusculares podendo acarretar fraqueza muscular adquirida em unidade de terapia intensiva, síndrome pós terapia intensiva, declínio funcional, fraqueza de musculatura respiratória, entre outros.
Nesse sentido, sugere-se a investigação rigorosa das repercussões funcionais através de instrumentos validados e pesquisas aprofundadas para um consenso de ventilação mecânica invasiva, não invasiva, ECMO e VOAF em pacientes acometidos pela leptospirose. Vislumbrando assim, identificar o impacto tanto na saúde desses pacientes como também nos custos hospitalares com medicações e equipe, tempo de internamento e diminuir a taxa de óbito, gerando como produto protocolos bem definidos sobre ventilação mecânica e funcionalidade
Referências
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1 Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de João Pessoa – Unipê; Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva e em Traumato-Ortopedia e Desportiva pelo Unipê; Residência Uniprofissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela SES-PE; Residência Multiprofissional em Urgência, Emergência e Trauma pela UPE; Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO; luiz.vitorandrade@upe.br
2Fisioterapeuta pela Universidade Federal do Ceará; Residência Multiprofissional em Atenção a Terapia Intensiva pela Universidade do Estado da Bahia – UNEB
3Fisioterapeuta pela Universidade Mauricio de Nassau – UNINASSAU Recife; Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopedia pela FAJOLCA Recife; Pós-graduação em Terapia Manual
4Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de João Pessoa – Unipê; Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo Unipê; Residência Uniprofissional em Fisioterapia em Atenção Cardiorrespiratória pela UPE
5Fisioterapeuta pela Universidade Mauricio de Nassau – UNINASSAU JP; Residência Uniprofissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela UPE
6Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de João Pessoa
7Fisioterapeuta pela Faculdade de Enfermagem Nova Esperança- FACENE
8Fisioterapeuta pela Mauricio de Nassau – UNINASSAU Recife; Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela UNINASSAU Recife
9Fisioterapeuta pela Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – Estácio FMJ; Residência Uniprofissional em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela UPE
10Fisioterapeuta pela Universidade Federal da Paraíba – UFPB; Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo CEFAPP/PB; Residência Multiprofissional em Paciente Crítico pela UFPB; Mestrado em Fisioterapia pela UPF; Especialista profissional em Fisioterapia Respiratória pelo COFFITO