REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8342650
Renata Mendes Bentes1; Eunara Eugênia Lopes Lima2; Edson Barbosa de Souza3; Felícia Maria Matias Silveira4; Julia Coser Seraphim5; Joselma Oliveira Silva de Holanda6; Maria Bernadete de Melo7; Jeanne Clery de Oliveira Lima8; Luciana Tavares Alves9; Gleice Kelle de Mendonça Vitor10; Andréa Patrícia Marques da Silva11; Maria do Socorro Reis Viannês12; Edilene da costa Silva13; Anna Cláudia Luna Lima Corrêa14; Simone Patrícia de Freitas Rosa15; Ana Paula da Penha Alves16; Ícaro Pedro do Nascimento17
RESUMO
Muitas patologias do quadril adulto têm início na infância, sendo de extrema importância o diagnóstico precoce destas alterações com uma avaliação ortopédica infantil específica. Visto que, diagnósticos realizados tardiamente apresentam de forma considerável um maior número de sequelas. Dessa forma, a dor no quadril na criança é motivo comum de consultas médicas e, muitas vezes, representa um desafio diagnóstico, uma vez que, pode estar associada a variadas causas, sendo as mais comuns: processos congênitos, displasia de desenvolvimento, processos infecciosos, inflamatórios, traumáticos, neoplásicos e reumatológicos. O presente artigo consiste em uma revisão integrativa, no qual tem como objetivo analisar e discutir acerca das patologias de quadril das crianças, no intuito de ampliar os conhecimentos de estudantes e profissionais da área acerca do tema em questão. O trabalho consiste em uma revisão de literatura do tipo integrativa, na qual foi realizada uma pesquisa dos tipos básica, qualitativa, exploratória e bibliográfica nas bases de dados. As afecções ortopédicas infantis mais acometidas no quadril são: a Luxação Congênita do Quadril, também chamada de Displasia do Desenvolvimento do Quadril; a Doença de Legg-Calve-Perthes; e, a Epifisiólise Proximal do Fêmur. Em suma, é possível concluir que as afecções do quadril pediátrico requerem atenção minuciosa, visto que é uma articulação-eixo da extremidade inferior e suas demandas funcionais requerem uma boa estabilidade para o desenvolvimento e crescimento normal da criança.
Palavras-chave: Criança; Patologia; Quadril.
INTRODUÇÃO
Muitas patologias do quadril adulto têm início na infância, sendo de extrema importância o diagnóstico precoce destas alterações com uma avaliação ortopédica infantil específica. Visto que, diagnósticos realizados tardiamente apresentam de forma considerável um maior número de sequelas (SANTOS et al., 2013).
Dessa forma, a dor no quadril na criança é motivo comum de consultas médicas e, muitas vezes, representa um desafio diagnóstico, uma vez que, pode estar associada a variadas causas, sendo as mais comuns: processos congênitos, displasia de desenvolvimento, processos infecciosos, inflamatórios, traumáticos, neoplásicos e reumatológicos (MELO et al., 2022).
O quadril é a articulação formada pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo, que auxilia na sustentação e no equilíbrio do corpo humano para que seja possível realizar atividades como andar e correr. Dentre os principais ligamentos do quadril, estão: o ligamento íliofemoral, o pubofemoral e o ísquiofemoral (ICBO, s.d.).
Uma anamnese detalhada e um exame físico completo são valiosos na avaliação de uma criança com problema ortopédico. A história clínica deve englobar detalhes sobre os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal, e o exame físico ortopédico completo deve incluir avaliação neurológica e musculoesquelética, com inspeção e palpação, além de avaliação da amplitude articular e da marcha em crianças que já deambulam (ANDRADE; AVILA; BOSSINI, 2015).
O diagnóstico exato das afecções pediátricas dos quadris é fundamental para caracterização das alterações funcionais articulares precoces. Uma série de trabalhos recentes publicados no Brasil têm destacado a importância dos métodos de imagem na avaliação do sistema musculoesquelético. Dentre eles, os mais importantes são: radiografia, ultrassonografia (US), ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e cintilografia óssea.
Diante do supracitado, emerge questionamentos acerca das principais patologias ortopédicas pediátricas do quadril, visto que, quanto mais tardiamente forem diagnosticadas, mais sequelas o indivíduo terá quando adulto.
O presente artigo consiste em uma revisão integrativa, no qual tem como objetivo analisar e discutir acerca das patologias de quadril das crianças, no intuito de ampliar os conhecimentos de estudantes e profissionais da área acerca do tema em questão.
METODOLOGIA
O trabalho consiste em uma revisão de literatura do tipo integrativa, na qual foi realizada uma pesquisa dos tipos básica, qualitativa, exploratória e bibliográfica, no intuito de aprovar o envolvimento da literatura teórica e empírica, além de estudos experimentais e não experimentais, a fim de se obter um intenso entendimento sobre o tema abordado. Este método tem como finalidade realizar a síntese e análise dos dados presentes na literatura para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico, com propósitos teóricos ou de intervenção (PEREIRA et al., 2018).
Foram utilizados artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Biblioteca Eletrônica Científica Online (Scielo – Scientific Electronic Library Online) e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed – United States National Library of Medicine), no qual serão empregados filtros de idioma, textos na língua portuguesa e inglesa. Serão utilizados os seguintes descritores do DeCS: “patologia”, “quadril” e “criança”; ao utilizar AND, será estabelecida a seguinte relação: “patologia”, “quadril” AND “criança”.
A pesquisa tem como critério de inclusão todos os artigos e sites que abordam o tema e os artigos disponíveis na íntegra nas bases de dados; e, como critério de exclusão, os que não abordam o tema e os que não estão disponíveis na íntegra.
PATOLOGIA DO QUADRIL DAS CRIANÇAS
As afecções ortopédicas infantis mais acometidas no quadril são: a Luxação Congênita do Quadril (LCQ), também chamada de Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ); a Doença de Legg-Calve-Perthes (DLCP); e, a Epifisiólise Proximal do Fêmur (EPF).
Luxação Congênita do Quadril ou Displasia do Desenvolvimento do Quadril
A DDQ, anteriormente conhecida por LCQ, engloba anormalidades que afetam o quadril do recém-nascido, incluindo uma forma acetabular anormal (displasia), associada ou não a um deslocamento parcial (subluxação) ou completo (luxação) da cabeça femoral (BABCOCK et al., s. d.).
A incidência da DDQ no nascimento pode variar entre 2% a 30% dos nascidos vivos, a depender da definição, da idade do paciente durante a investigação e do método diagnóstico adotado para o reconhecimento da afecção. Nesse sentido, esta possui diversas nuances que incluem desde instabilidade leve do quadril (resolução espontânea), até a luxação coxofemoral (tratamento cirúrgico). Possui alta prevalência em populações asiáticas, caucasianas, mediterrâneas e americanas, sendo as mulheres as mais comumente acometidas. Na maioria dos casos, cursa com apresentação unilateral, sendo o lado esquerdo o mais acometido devido ao fato de que, no útero, a posição occipitoanterior esquerda é a mais corriqueira, fazendo com que o membro esquerdo permaneça aduzido contra a coluna lombossacral da mãe (MELO et al., 2022).
A etiologia da DDQ permanece desconhecida. Fatores étnicos e genéticos são importantes. Os fatores genéticos determinam a displasia acetabular, a frouxidão ligamentar ou ambas. Entre os fatores mecânicos, estão: a posição intra-uterina e os hábitos pós-natais, os quais somam-se aos fatores preexistentes. Outros fatores são: primiparidade; mãe jovem; história familiar; oligohidrâmnio, baixa produção do líquido amniótico; e, recém-nascido com maiores peso e altura e com anormalidades nos pés ou na coluna vertebral.
O recém-nascido possui certa fragilidade e instabilidade, que podem se resolver espontaneamente no primeiro mês após o nascimento ou progredir para a subluxação ou luxação. Há alguns sinais sugestivos que facilitam a investigação diagnóstica para DDQ, são eles: assimetria das dobras da coxa e das pregas poplíteas, encurtamento aparente do fêmur, assimetria das dobras inguinais e frouxidão de extensão do quadril e joelho (ANDRADE; AVILA; BOSSINI, 2015).
O diagnóstico da DDQ pode ser obtido por meio de manobras semiológicas positivas em associação a achados imagiológicos compatíveis com a patologia. Desse modo, é indispensável que as manobras de instabilidade e avaliação da abdução do quadril sejam realizadas o quanto antes, já no exame físico neonatal e, em caso de suspeita de DDQ, a avaliação radiográfica deve ser empregada para dar início imediatamente ao tratamento. Diante disto, após o declarativo reconhecimento do distúrbio coxofemoral, o manejo terapêutico pode ser instituído. Via de regra, o tratamento conservador é eficaz, ficando reservada a abordagem cirúrgica aos casos graves ou refratários às intervenções não operatórias (MELO et al., 2022).
O tratamento da displasia do quadril está diretamente associado com a faixa etária da criança. Entretanto, em qualquer faixa etária, o objetivo do tratamento é obter a redução concêntrica da cabeça femoral no acetábulo, possibilitando, com isso, melhor desenvolvimento da articulação. A redução concêntrica é obtida e mantida, havendo remodelação do acetábulo, sendo mais acentuada até os quatro anos de idade, podendo ocorrer até os oito anos.
Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o emprego do aparelho de Pavlik ou similares oferece excelentes resultados.
Crianças de três a seis meses de idade, podem ser tratadas com o aparelho de Pavlik buscando conseguir a chamada “redução dinâmica” da luxação. Cerca de 50% das crianças nesse grupo obtêm um bom resultado, sendo muitas vezes, portanto, necessária a manipulação sob narcose, tenotomia de adutores e aparelho gessado na posição humana, na qual consiste no quadril em flexão maior que 90º e menor 120º e abdução maior que 50º e menor que 70º. Não é indicado o uso do aparelho de Pavlik em crianças com quadril luxado acima dos seis meses de idade. Nas crianças com idade superior a seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é, preferentemente, por redução incruenta e aparelho gessado.
Nos casos em que são utilizados o aparelho de Pavlik, este é mantido até que o quadril esteja estável. Frequentemente, isso ocorre entre seis e nove semanas, dependendo da idade da criança no início do tratamento.
Nas crianças entre seis meses e um ano de idade, não se tem mais utilizado a tração prévia, por não acreditar que altere o sucesso do tratamento. A manipulação para obter a redução dos casos de LDQ nas crianças desse grupo etário deve ser realizada sob anestesia geral e a colocação do aparelho gessado deve obedecer à posição humana já descrita. O aparelho deve ser mantido por dois meses e para verificar a redução utiliza-se a TC. Decorrido esse tempo, a criança deve ser novamente anestesiada para a realização da troca do aparelho. Nesse estágio faz-se uma avaliação clínica e radiográfica da redução, colocando aparelho gessado de dupla abdução por mais dois meses. Geralmente, após esse período, os quadris estão estáveis, interrompendo-se o tratamento.
Nas crianças em que a redução incruenta não é bem-sucedida indica-se o tratamento cirúrgico. Os tipos de acessos utilizados nessa faixa etária são: o medial ou ântero-medial e o ântero-lateral. O primeiro é mais cosmético, menos traumático e os resultados são comparáveis aos obtidos por outros acessos. Já o segundo, possui fatores que impedem a redução e são mais facilmente identificáveis, sendo possível fazer a capsulorrafia, de forma a permitir maior estabilidade da redução. A via de acesso mais utilizada em todos os pacientes nessa faixa etária é a ântero-lateral, com o cuidado, por razões cosméticas, de efetuar a incisão na chamada linha do “biquíni”.
Nas crianças com LDQ entre 1 e 3 anos de idade é possível obter a redução incruenta, porém, a incidência de insucesso é maior. Dentro dessa faixa etária, acredita-se que a tração prévia deve ser empregada para relaxar a musculatura e tornar mais fácil a redução incruenta ou cruenta. Para que a tração seja efetiva, a criança deve ser “ancorada” no leito, e isto pode ser realizado com um aparelho gessado toracolombar, ou pelvipodálico, em casos unilaterais. Utilizamos tração cutânea por aproximadamente duas semanas. Após o período de tração, a criança é encaminhada ao centro cirúrgico e, sob narcose, é feita manipulação para obtenção da redução. Em caso de sucesso, o procedimento que se segue é idêntico ao empregado no grupo de seis meses a um ano de idade.
Na impossibilidade de conseguir a redução incruenta, o tratamento cirúrgico deve ser realizado de imediato, devendo obedecer a princípios básicos: tenotomia dos adutores, tenotomia do iliopsoas, capsulotomia ampla, excisão do ligamento redondo e do pulvinar, secção do ligamento transverso do acetábulo e capsulorrafia.
Pacientes com idade superior a 3 anos possuem um tratamento mais complexo. As variações anatômicas secundárias da articulação do quadril e das partes moles são evidentes. A redução cruenta relacionada ou não à osteotomia pélvica e/ou femoral tem levado a grande incidência de maus resultados, tais como rigidez articular e osteonecrose do núcleo femoral. O emprego do encurtamento femoral associado à redução cruenta e à osteotomia pélvica, tem melhorado os resultados nesses pacientes.
Vale ressaltar que, no tratamento da DDQ e da LCQ, deve-se procurar restaurar a anatomia da articulação o mais próximo possível do normal, com a finalidade de prevenir alterações degenerativas na vida adulta. Existe, entretanto, o fator limitante da idade, em relação à possibilidade do tratamento apropriado.
As complicações do tratamento são relativamente frequentes, muitas delas relacionadas com o tratamento inadequado. A falha em obter uma redução concêntrica ou a falta da correção da insuficiência acetabular no momento adequado podem levar à displasia ou subluxação do quadril.
Doença de Legg-Calve-Perthes
A DLCP é uma patologia da anca relativamente comum na infância, acometendo entre 0,2 a 19,1 em 100.000 crianças. É um tipo de osteocondrose asséptica identificada por osteonecrose avascular da epífise femural proximal. A etiologia, provavelmente, envolve consecutivas oclusões vasculares com envolvimento de distúrbios de hipercoagulação. A interrupção no fornecimento de sangue da cabeça do fémur é atribuída à sua formação e progressão (COSTA, 2016).
A doença de Perthes acomete, principalmente, meninos, com idade variando de 2 a 13 anos, sendo o pico de apresentação na faixa de 4 a 9 anos. Em cerca de 15% dos casos, esse acometimento é bilateral (ZONER, 2005).
A etiologia exata da DLCP não é conhecida, embora a maioria dos pacientes portadores dessa patologia apresentem anormalidades trombolíticas, demonstradas pela presença de proteínas anormais C e S e hipofibrinólise. Essas anormalidades estão associadas a fenômenos trombolíticos, nos quais comprometeriam a circulação da cabeça femoral e a esse fato se atribuiria a etiologia da enfermidade.
Manifesta-se caracteristicamente por claudicação periódica que se faz acompanhar de dor de características mecânicas. Marcha de Trendelenburg em uma criança deverá alertar o clínico para um possível diagnóstico de DLCP. Ao exame objetivo, a palpação profunda da anca desperta dor na zona anterior e posterior. Em decorrência da deformação articular, a amplitude de movimentos da anca é muitas vezes prejudicada, inicialmente com limitação da abdução e rotação interna e, em fases mais tardias, em todos os eixos (NASCIMENTO, 2016).
Embora o diagnóstico precoce não tenha grande importância com relação ao tratamento, o uso da imagem nos permite diferenciar a doença de DLCP de outras afecções que requerem tratamento mais imediato.
A radiografia sempre foi o exame clássico para confirmar o diagnóstico, embora falhe em sinalizar a fase inicial da doença. A cintilografia, capaz de evidenciar precocemente a área isquêmica, parece ser útil em duas condições especiais: a primeira, nos casos de sinovite aguda, na qual os sintomas perduram por 2 a 3 semanas; a segunda, para demonstrar o grau de envolvimento da epífise e sua revascularização.
A RM também tem utilidade para evidenciar precocemente a necrose e sua extensão; no entanto, resultados falso-negativos são comuns. Além disso, durante a evolução, a RM é útil para avaliar a esfericidade da cabeça. A artrografia, por sua vez, tem sido, ao longo das últimas décadas, o exame mais empregado no manuseio da doença de DLCP. Além de ser útil para examinar o grau de deformidade da cabeça femoral, é um exame importante para determinar, no pré-operatório, a posição do quadril em que ocorre melhor congruência articular quando a cabeça estiver subluxada.
O tratamento é individualizado e depende da experiência médica, mas, fundamentalmente, de fatores relacionados com o doente e a sua doença. Deste modo, os fatores que influenciam a tomada de decisão do médico são: a idade da criança quanto ao início da sintomatologia, mobilidade da anca, presença de subluxação da cabeça femural e estágio de evolução da doença.
O tratamento pode ser cirúrgico, conservador ou sintomático. Este último assenta em períodos de repouso e limitação da atividade física, na forma de AINEs para alívio da dor, bem como na limitação da carga no membro inferior acometido e em determinadas atividades e fisioterapia para manutenção da mobilidade e fortalecimento dos músculos estabilizadores da anca. Diversos estudos demonstram que crianças com idade inferior a 6 anos têm prognósticos excelentes apenas com tratamento sintomático, o qual é o tratamento de eleição nestes casos. Crianças mais velhas podem ter prognósticos variados, nesse sentido, podem ter indicação para atitudes mais interventivas. Os objetivos dos tratamentos cirúrgico e conservador são: reduzir irritabilidade da anca, mantendo a mobilidade desta que é fundamental na nutrição da cartilagem articular; evitar a subluxação ou colapso da cabeça femural; promover a congruência articular; prevenir a deformidade; e, alívio dos sintomas.
Deste modo, o tratamento conservador é a escolha para doentes selecionados, devido à sua eficácia, além de ser não-invasivo e ter um custo, relativamente, baixo. Entre os doentes com idade inferior a 6 anos, os métodos cirúrgicos e não-cirúrgicos têm a mesma probabilidade de obter um bom resultado.
O tratamento de contenção, que pode ser cirúrgico ou não cirúrgico, posiciona a porção antero-lateral da epífise femural dentro do acetábulo e tem como objetivo reverter ou prevenir a subluxação lateral da cabeça do fémur, impedindo a sua deformação. A escolha das crianças que se beneficiam do tratamento de contenção é feita com base na tendência que a epífise tem de se exteriorizar. Sabe-se que a subluxação ocorre em crianças com mais de 7 anos, assim sendo, devem realizar tratamento de contenção. Nas com idade inferior, a subluxação pode ocorrer ou não, em vista disso, devem ser sistematicamente avaliadas.
Epifisiólise Proximal do Fêmur
A EPF, também conhecida como Epifisiólise do Quadril (EQ) é afecção caracterizada pelo aumento da espessura, e consequente enfraquecimento, da placa de crescimento proximal do fêmur no nível da camada hipertrófica. O estresse mecânico, aplicado à placa fisária enfraquecida, facilita o escorregamento da epífise em relação ao colo femoral (epifisiolistese) (SANTILI, 2001).
Acomete, especialmente, pacientes na faixa etária entre 9 e 16 anos. Apresenta incidência de 0,03 até 5 a cada 10.000 crianças, dependendo do trabalho, gênero, região e etnicidade. Acomete mais pacientes do sexo masculino, sendo mais incidente em negros e hispânicos. É também muito comum, nos biotipos obesos, adiposo-genitais, com características de atraso do desenvolvimento sexual secundário e nos adolescentes altos e magros, com crescimento rápido em curto período de tempo. A ocorrência bilateral simultânea é de 7%, podendo chegar a 21% assincronicamente. Aproximadamente 90% dos escorregamentos contralaterais ocorrem dentro de 18 meses, e esta condição é mais incidente quando associada a doenças endocrinológicas. Nestes casos, a fixação contra-lateral é indicada, mesmo que o paciente esteja assintomático (NICOLINI; KUGA, 2020).
A etiologia ainda é desconhecida, mas acredita-se que a causa seja multifatorial. E, embora o escorregamento possa estar relacionado a distúrbios endócrinos, osteodistrofia renal e radioterapia, na maioria dos casos, é idiopática. Vários fatores estão relacionados ao escorregamento: obesidade, orientação da placa de crescimento, anormalidades na arquitetura da fise e alterações hormonais da adolescência.
A doença pode iniciar de forma insidiosa e intermitente ou súbita, com grande limitação funcional e dor. Tem como sintomas: claudicação, atitude de rotação externa do membro inferior afetado e dor de intensidade variável, associada a esforços físicos. No início, a dor localiza-se na região inguinal ou no quadril e pode irradiar-se para a porção ântero-medial da coxa e do joelho.
No diagnóstico, as radiografias simples do quadril nas projeções ântero-posterior e Lauenstein, posição rã ou dupla abdução, são consideradas padrão-ouro no diagnóstico da epifisiólise, sendo úteis para o diagnóstico e classificação, avaliando o escorregamento do colo em relação à epífise. Nos casos em que o escorregamento ainda não se demonstrou radiograficamente, pré-deslizamento, pode-se solicitar a RM, para confirmação diagnóstica, e a US, sendo que a última apresenta, em detrimento à RM, maior sensibilidade (NAYARA et al., 2012).
Vale ressaltar que, não é recomendada a utilização rotineira da RM e US para o diagnóstico da doença. Porém, no diagnóstico do pré-deslizamento, no planejamento pré-operatório dos casos mais graves e na identificação de complicações esses exames podem ser fundamentais.
Uma vez diagnosticada a doença, o paciente deve ser colocado com carga zero no membro inferior acometido e o tratamento cirúrgico deve ser instituído no momento oportuno, com o intuito de promover a epifisiodese e evitar o avanço do deslizamento. Nos pré-deslizamentos e nos escorregamentos leves, o tratamento de eleição é a fixação in situ da epífise com um único parafuso, em consequência por demonstrar fusão fiseal prematura, bem como adequada estabilidade epifiseal.
CONCLUSÃO
Em suma, é possível concluir que as afecções do quadril pediátrico requerem atenção minuciosa, visto que é uma articulação-eixo da extremidade inferior e suas demandas funcionais requerem uma boa estabilidade para o desenvolvimento e crescimento normal da criança.
A complexidade circundante da DDQ reflete principalmente na deficiência da detecção e pelo diagnóstico tardio que reflete na maturação da cabeça femoral e a estabilidade do desenvolvimento do acetábulo. Por isso, o sucesso do tratamento consiste na precocidade do diagnóstico para efetivar a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura.
No que se refere a DLCP, a história natural mostra que a maioria dos casos evolui, satisfatoriamente, sem tratamento. Todavia, deve atentar ao tratamento eficiente que visa obter uma cabeça femoral congruente e com a forma mais esférica possível para os pacientes que progrediram com algum prejuízo.
Finalizando, a EFP é uma doença do quadril do adolescente relativamente comum. Pode ter sérias consequências se a abordagem for inadequada ou demorada. Quanto menor a anomalia na ocasião do diagnóstico e tratamento, menor a possibilidade de evoluir para osteoartrose. O diagnóstico, dependendo do quadro, pode ser basicamente clínico ou necessitar de exames de imagem. A RM é o exame de maior exatidão para a detecção da EFP. O manuseio correto acerca do tratamento é a melhor forma de prevenir complicações.
REFERÊNCIAS
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ZONER, C. S. et al. Quadril Doloroso na Criança. Rev. Bras. Reumatol. 2005.
1 Graduação: Medicina, Orcid: 0000-0003-0434-9931, Faculdade Metropolitana de Manaus – Fametro, e-mail: rmb0904@gmail.com, Manaus/AM;
2Graduação: Médica Veterinária, Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0551-7522, Universidade Federal do Piauí – UFPI, e-mail: eunara_lima@hotmail.com, Teresina-PI;
3Graduação: Mestre em Saúde Única, Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3716-6907, Universidade Federal Rural de Pernambuco – UFRPE, e-mail: tuberculosedson@gmail.com, Recife PE;
4Graduação: Enfermeira, Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9932-9049, Centro Universitário Maurício de Nassau de Fortaleza- Campus Parangaba, e-mail: felicia2111@hotmail.com, Fortaleza CE;
5 Graduação: Medicina, residente de Pediatria, Orcid: https://orcid.org/0009-0001-4094-8360, Faculdade Brasileira MULTIVIX – Vitória, e-mail: drajuliaseraphim@gmail.com, Vitória – ES;
6Graduação: Enfermagem, Orcid: https://orcid.org/0009-0002-3267-4176, Fundação de Ensino Superior de Olinda – FUNESO. e-mail: joselmaholanda06@gmail.com, Olinda-PE;
7Graduação: Serviço Social; Orcid: https://orcid.org/0009-0003-5310-6087; Universidade: Universidade Pitágoras Unopar; e-mail: bernadete080@gmail.com, Camaragibe-PE,
8Graduação: Farmácia, Orcid: https://orcid.org/0009-0007-1104- 2133, Universidade Maurício de Nassau, e-mail: jeanneclery@hotmail.com, Recife/ PE;
9Graduação: Enfermagem, Orcid: https://orcid.org/0009-000-4814057x, Faculdade de Enfermagem Nova Esperança Facene Famene, e-mail: leila_anni@hotmail.com, João Pessoa-PB;
10Graduação: Biomedicina, Orcid: https://orcid.org/0009-0009-5027-3449, Centro Universitário Tiradentes UNIT-PE, e-mail:gleicemendonca2410@gmail.com, Recife-PE;
11Graduação: Enfermagem, ORCID: https://orcid.org/0000 0003 1898 0134, Faculdade de Ensino Superior de Olinda – FUNESO, e-mail: patymarquesouza@gmail.com, Recife/PE;
12Graduação: Enfermagem, Orcid: https://orcid.org/0009-0006-9428-3137, Faculdade de Ensino Superior de Olinda – FUNESO, e-mail: socorrorviannes@gmail.com, Recife – PE;
13Graduação: Enfermagem,ORCID: https://orcid.org/0009-0005-7500-043X, Fundação de ensino superior de Olinda – FUNESO, e-mail: edilenee30cs@gmail.com, Recife – PE;
14Graduação: Enfermagem,Orcid: https://orcid.org/0009-0004-9234-507x, Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, e-mail: annalunalima@yahoo.com.br, Recife-PE;
15Graduação: Biomedicina, Orcid: https://orcid.org/009-008-7327-969x, Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, e-mail: simonepatriciaster@gmail.com, Olinda – PE;
16Graduação: Enfermeira – Mestranda em Ergonomia, ORCID: https://orcid.org/0009-0006-5000-671X, Universidade Federal de Pelotas – UFPEL, e-mail: anapaula.cardio@yahoo.com.br, Recife/ PE;
17Graduação: Biomedicina, Orcid: https://orcid.org/0009-0008-9676-2267, Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, e-mail: Icaro.nascimento@ufpe.br, Recife-PE