DIAGNÓSTICO MOLECULAR DA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 126/SET 2023 / 18/09/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8336728

Renata Mendes Bentes1; Eunara Eugênia Lopes Lima2; Edson Barbosa de Souza3; Luis Américo de Souza Amorim Marques4; Guilherme dos Santos Soares5; Julianne Rocha de Araujo6; Gabriel Henrique Ellwanger Freire7; Felícia Maria Matias Silveira8; Joselma Oliveira Silva de Holanda9; Maria Bernadete de Melo10; Jeanne Clery de Oliveira Lima11; Luciana Tavares Alves12; Gleice Kelle de Mendonça Vitor13; Andréa Patrícia Marques da Silva14; Maria do Socorro Reis Viannês15; Edilene da costa Silva16; Anna Cláudia Luna Lima Corrêa17

RESUMO

A medula óssea é um órgão de grande importância na vida do ser humano. Possui como uma de suas funções a regulação da produção de células sanguíneas, a qual orienta a formação, o desenvolvimento, a distinção e a maturação das células. Este processo ocorre a partir das células-tronco que, por serem indistintas, dispõem da competência de formar diversos tipos celulares e linhagens específicas, como: linfoide e mieloide. O presente trabalho consiste em uma revisão integrativa, no qual tem como objetivo discorrer acerca do diagnóstico molecular da leucemia mieloide aguda, mediante considerações acerca da Reação em Cadeia da Polimerase, do Cariótipo e da Imunofenotipagem, com o intuito de esclarecer a finalidade destes para estudantes e profissionais da área. Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa, na qual foi realizada uma pesquisa bibliográfica. O diagnóstico da Leucemia Mieloide Aguda fundamenta-se a partir da anamnese, definindo os sinais e sintomas, associado ao hemograma, o qual deve representar, um número de blastos superior a 20% a cada 200 células, na contagem diferencial no sangue periférico. Para a análise citomorfológica das células blásticas, a classificação Franco-Américo-Britânico era a mais aceita para melhor determinar os subtipos que caracterizam a doença, sendo eles de M0-M7. Todavia, esse procedimento está em desuso e, hoje, outros exames de origem bio molecular, citogenética e imunofenotipagem são mais específicos e estão sendo usados como predileção. Em suma, é possível concluir que os exames empregados para o diagnóstico de leucemia mieloide aguda são fundamentais para sua descoberta.

Palavras-chave: Cariótipo; Imunofenotipagem; Leucemia Mieloide Aguda; Reação em Cadeia da Polimerase; Técnicas de Diagnóstico Molecular.

INTRODUÇÃO

A medula óssea é um órgão de grande importância na vida do ser humano. Possui como uma de suas funções a regulação da produção de células sanguíneas, a qual orienta a formação, o desenvolvimento, a diferenciação e a maturação das células. Este processo ocorre a partir das células-tronco que, por serem indistintas, dispõem da competência de formar diversos tipos celulares e linhagens específicas, como: linfoide e mieloide. A primeira dá origem aos linfócitos, enquanto que a segunda, aos eritrócitos, os leucócitos e às plaquetas (LOPES et al., 2022).

Em um corpo sadio o começo da proliferação mitótica das células mieloide granulocíticas ocorre na medula óssea e, logo após, migram para o sangue periférico para executar suas funções. O descompasso deste sistema é provocado por mutações do Ácido Desoxirribonucleico (DNA), que causam a desordem funcional e proliferação desregulada. Os elementos figurados do sangue com desarranjo genético se multiplicam celeremente, porém, não amadurecem, ocasionando uma grande quantidade de células imaturas, denominadas blastos, no sangue periférico e na medula óssea, configurando-se em uma neoplasia hematológica (BRAGA, 2020).

A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) constitui um grupo heterogêneo de neoplasias clonais que acomete células do tecido hematopoiético, sendo o tipo mais frequente e mais agressivo. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas, segundo a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) os principais fatores são: exposição a altas doses de radioatividade e produtos químicos, como benzeno e pesticidas. A desregulação celular provocada por este tipo de leucemia, causa problemas sistêmicos, que ocasionam sinais inespecíficos, como fadiga, infecções recorrentes e surgimento de hematomas com facilidade, os quais levam à procura de um médico e execução de exames (TRESSO, 2021).

Durante grande parte do século XX e início do século XXI, o padrão de tratamento e diagnóstico permaneceu constante, e as curvas de sobrevida ficaram estáticas por décadas. Pesquisas recentes acerca dos fatores moleculares da leucemogênese e da evolução da patologia levaram a resultados mais específicos e precisos. Em 1976, um grupo de hematologistas sugeriu a categorização Franco-Américo-Britânico (FAB), que se tornou aceita, em todo o mundo, para classificar as leucemias agudas e é, atualmente, o maior ponto de referência e de relação para com as outras classificações. A Organização Mundial da Saúde (OMS) instituiu um novo procedimento de classificação para neoplasias mieloides em 2001 e o revisou em 2008, e efetuou a identificação destacando fatores morfológicos, genéticos e clínicos (NEWELL, 2021).

A categorização inicial requeria 30% de mieloblastos para o diagnóstico de LMA, no entanto, após a reavaliação da OMS, esta reduziu para 20%. A mais recente revisão da mesma ocorreu em 2016, a qual atualiza as categorias definidas, anteriormente, de LMA, incorporando novos marcadores de diagnóstico e mutações genéticas específicas. Dessa forma, o aprimoramento da classificação FAB, divide em 8 sub tipos, morfologicamente distintos, de LMA, sendo de M0 a M7, o que é de suma importância para um bom prognóstico e diminuição de falhas no tratamento. Para tal, são realizados exames citoquímicos, citogenéticos, imunofenotípicos e análise molecular para identificar adequadamente cada subtipo (MARQUES, 2018).

O presente trabalho consiste em uma revisão integrativa, no qual tem como objetivo discorrer acerca do diagnóstico molecular da leucemia mieloide aguda, mediante considerações acerca da biologia molecular, da citogenética e da imunofenotipagem, com o intuito de esclarecer a finalidade destes para estudantes e profissionais da área.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa, na qual foi realizada uma pesquisa bibliográfica, nas bases de dados da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS): Sistema Latino Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (LILACS) e na Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO – Scientific Electronic Library Online), acerca do tema em estudo. Nesse sentido, para o levantamento das publicações, foram utilizados os descritores cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Técnicas de Diagnóstico Molecular”, “Leucemia Mieloide Aguda”, “Reação em Cadeia da Polimerase”, “Cariótipo”, “Imunofenotipagem”. Os cruzamentos foram efetuados por meio do moderador booleano “AND”, utilizando o formulário para busca avançada. Além disso, foi realizada uma leitura seletiva dos estudos encontrados, no intuito de identificar o tema de interesse.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O diagnóstico da LMA fundamenta-se a partir da anamnese, definindo os sinais e sintomas, associado ao hemograma, o qual deve representar, um número de blastos superior a 20% a cada 200 células, na contagem diferencial no sangue periférico. Para a análise citomorfológica das células blásticas, a classificação FAB era a mais aceita para melhor determinar os subtipos que caracterizam a doença, sendo eles de M0-M7. Todavia, esse procedimento está em desuso e, hoje, outros exames de origem bio molecular, citogenética e imunofenotipagem são mais específicos e estão sendo usados como predileção (ZERBINI et al., 2011).

Biologia Molecular

A biologia molecular é definida por um conjunto de técnicas que podem ser empregadas em diversas áreas, tais como: na determinação de infecções; nas ciências forenses; e, no diagnóstico de patologias genéticas e oncológicas. As técnicas moleculares determinam sequências modificadas, em locais específicos, presentes na fita de DNA (DÖHNER et al., 2017).

Os mais utilizados para o diagnóstico da LMA são a Reação de Cadeia Polimerase (PCR – Polymerase Chain Reaction) e suas modificações, e o Southern blot, os quais auxiliam na indicação de um determinado subtipo de LMA por meio da descoberta de sequências específicas de DNA modificadas e de doença residual mínima (DRM) (HOLANDA et al., 2017).

O Southern blot é um procedimento fundamentado na descoberta de uma sequência de DNA específica modificada, ou seja, um gene de interesse na amostra a ser avaliada. No entanto, poucos artigos demonstram o uso contínuo desse método atualmente (RYAN, 2010).

A técnica de PCR consiste na detecção e ampliação in vitro de regiões específicas de ácidos nucléicos por meio de amostras de sangue periférico ou da medula óssea. Por meio de primers complementares à fita dupla de DNA, a ser ampliada, a técnica realiza cópias da região específica a ser estudada. Esse procedimento ocorre em 3 fases, sendo elas: desnaturação; anelamento dos primers; e, extensão e polimerização da taq polimerase. Para cada região a ser verificada, são realizados de 40 a 60 ciclos para que haja um número desejável de ampliação para análise da amostra.

A PCR apresenta variações e evolução no diagnóstico da LMA. As principais e mais empregadas são: a RT-PCR (Reverse Transcriptase-PCR), multiplex PCR, qPCR (PCR em tempo real) e nested PCR. A RT-PCR ocorre em duas etapas, a transcrição reversa e a amplificação de DNA complementar. Utiliza o RNA purificado da amostra para convertê-lo em sequência complementar de DNA (cDNA) por meio de enzimas transcriptases reversas para efetuar a ampliação do cDNA, que será utilizado na PCR e, em seguida, para eletroforese em gel, para o estudo de expressão gênica (PÉREZ et al., 2019).

Já na multiplex PCR, ocorre a ampliação de mais de um segmento em uma única reação utilizando primers. Essa técnica tem como vantagem poder utilizar múltiplas sequências, no entanto, alguns autores apontam baixa sensibilidade e duplicação na leitura de sequências (WANG et al., 2019).

Outra variante da PCR é a nested PCR, na qual baseia-se em duas fases ou rounds, em que por meio da sequência de DNA da amostra coletada ampliada, seu produto é empregado como molde no segundo round, logo, o DNA-molde deste estará em altas concentrações e, assim, os primers possuem menos chances de se anularem à regiões inespecíficas, assim, o produto final é analisado em eletroforese de gel (ASSUNÇÃO; CORREIA, 2014).

A técnica qPCR ou PCR em tempo real, é semelhante a PCR convencional. Seu princípio fundamenta-se na duplicação de cadeias de DNA, ampliando a região alvo diversas vezes. Todavia, utiliza-se compostos fluorescentes adicionados ao DNA que determina a quantidade de produto ampliado, comparando com a curva padrão formada de cópias de DNA, com isso, ocorre o monitoramento dos produtos, concomitantemente, com os ciclos da reação (CILLONI, D. et al., 2019).

Citogenética

A citogenética, para análises oncológicas, teve início em 1960 com a descoberta do cromossomo Philadelphia (Ph) presente na Leucemia Mielóide Crônica. Os testes mais empregados e mais eficazes são: o cariótipo convencional e a hibridização in situ por fluorescência (FISH) (RONCANCIO-VELANDIA et al., 2019).

O cariótipo fundamenta-se na extração de cromossomos, por meio da cultura de células para que alcancem a fase de metáfase e, desse modo, no bandeamento é possível determinar qual região do cromossomo foi alterada. No bandeamento G, os cromossomos são desproteinizados pela tripsina e, em seguida, são corados com Giemsa para verificação de bandas claras e escuras, nas quais as claras configuram o DNA rico em GC, com muitos genes ativos, e as escuras configuram o DNA rico em AT, com poucos genes ativos, e, assim, é possível reconhecer, no microscópio, a modificação cromossômica presente, visto que há um padrão único de bandas claras e escuras para cada cromossomo (NOLL, 2016).

Já a FISH, possibilita determinar modificações presentes nos cromossomos, como: deleções, inversões e translocações. Esse método possui alta sensibilidade e especificidade, visto que permite a avaliação rápida de uma grande quantidade de células e determina o local ou região específica a ser estudada por meio de sondas complementares de sequências de DNA, marcadas com fluoróforos, ou seja, utiliza sondas fluorescentes que se ligam a regiões específicas e, desse modo, a avaliação do material é realizada por microscópio específico para permitir a observação da fluorescência (PARDO, 2019).

A OMS instituiu uma atualização em 2008, associando as categorizações morfológicas e moleculares, com o intuito de caracterizar as modificações conforme o prognóstico, podendo ser favorável, intermediário ou desfavorável. Dessa forma, as modificações citogenéticas e biomoleculares da LMA são determinadas por meio de métodos específicos e avançados (LAGUNAS-RANGEL et al., 2017).

No exame citogenético é possível apontar mutações no cromossomo, como: inversões, deleções e translocações. As anomalias citogenéticas mais frequentes da LMA são: t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13;q22) e t(15;17)(q22;q12), equivalentes a fusão dos genes RUNX1/RUNX1T1, CBFB/MYH11 e à leucemia promielocítica aguda (PML/RARA), respectivamente. Por apresentar uma boa resposta terapêutica, possui prognóstico favorável (KIM, S. et al., 2020).

Os pacientes com alterações nos genes NPM1 e FLT3-ITD possuem prognóstico intermediário. E em casos de mutações t(6;9)(p23;q34), inv(3)(q21;q26.2) o prognóstico é adverso, a chance de recaída é alta e a de sobrevida desses pacientes é menor, configurando-os como prognóstico desfavorável (ROSA, 2018).

Anomalias moleculares importantes na LMA, como fusões PML-RARA, RUNX1-RUNXT1, CBFB-MYH11, NPM1, e alterações MLL, ASXL1, e TP53, são determinadas com métodos específicos e utilizados para assistência no tratamento dos pacientes (SAULTZ; GARZON, 2016).

O gene ASXL1 possui proteína com função ainda desconhecida, no entanto, pesquisas revelam relação com a regulação da expressão gênica. A alteração é do tipo nonsense e resulta em uma proteína truncada, isto é, cortada e não funcional (ZHANG; JIN; YU, 2019).

O gene FLT3 localiza-se no cromossomo 13 e atua como um receptor de atividade da tirosina quinase, agindo na proliferação e diferenciação de células hematopoiéticas. Na LMA, ocorre um crescimento na expressão da proteína FLT3 e, assim, um aumento da atividade da tirosina quinase (PRADA-ARISMENDY; ARROYAVE; RÖTHLISBERGER, 2017).

Já o gene PML, funciona como supressor de tumor, evitando que as células cresçam e se multipliquem descontroladas e celeremente. A PML/RARA, decorrente da translocação t(15;17)(q22;q12), é definida pela fusão dos genes, originando a proliferação descontrolada de células hematopoiéticas.

A fusão dos genes AML1-ETO (RUNX/RUN-X1T1) é oriunda da translocação t(8;21)(q22;q22) e está ligado com o fator de ligação do núcleo Core-Binding-fator (CBF). O AML1 codifica uma unidade de ligação do DNA ao fator de transcrição CB-F(β), fator importante na regulação e diferenciação do ciclo de células mieloides, isto é, age negativamente a esses procedimentos fundamentais no ciclo celular, identificando, assim, a leucemia de subtipo M2, conforme a categorização FAB (GOLDMAN et al., 2019).

Os rearranjos inv(16) (p13 q22) e t(16;16) (p13;q22),  resultam na fusão dos genes de fator de ligação ao núcleo (CBFB) com o de cadeia da miosina de músculo liso (MYH11), gerando CBFB-MYH11, presente na LMA de subtipo M4. Autores relatam a relação dessa mutação com a diferenciação de células progenitoras hematopoiéticas (PASCHKA, P. et al., 2018).

Pacientes com t(6;9) apresentam prognóstico desfavorável. Essa translocação é tida como rara e ocasiona a formação do gene de fusão quimérico DEK-NUP214, o qual codifica uma proteína de nucleoporina, fundamental para o ciclo celular e transporte nuclear, portanto, ocorre a modificação desse transporte e, assim, o aumento de células proliferativas (LAGUNAS-RANGEL, 2016).

As anomalias inv(3)(q21;q26) e t(3;3)(q21;q26) ocorrem no braço longo do cromossomo 3 e envolvem os genes EVI1 e RPN1 gerando uma fusão entre eles. A fusão EVI1-RPN1 causa o aumento da proliferação celular e o bloqueio da diferenciação de células hematopoiéticas, uma vez que RPN1 intensifica a expressão do gene EVI1, responsável por regular os fatores de transcrição. Pacientes portadores de LMA com inv(3) e t(3;3) possuem prognóstico desfavorável e não respondem à quimioterapia (RASHKOVAN; FERRANDO, 2019).

Imunofenotipagem

A imunofenotipagem por citometria de fluxo pode diferenciar de forma fidedigna as leucemias, linfoide e mieloide, especialmente, a LMA, sendo complemento útil para a morfologia e citoquímica, o que é fundamental para seu tratamento (RASHED et al., 2016).

As amostras geralmente analisadas por citometria de fluxo para envolvimento por LMA abrangem sangue periférico e medula óssea. Os blastos mieloides expandidos em LMA são comumente identificados pela primeira vez em uma triagem de blastos, indicados por marcadores de precursores hematopoiéticos versus complexidade intracelular, ângulo de dispersão lateral (SSC – side scatter), e, também, um segundo portão levando em consideração o tamanho da célula, ângulo de dispersão frontal (FSC – forward scatter) versus SSC (NORONHA et al., 2011).

Entretanto, várias outras populações se incluem no “blast gate” além dos blastos, sendo eles: basófilos, células dendríticas plasmocitoides, células mieloides hipogranulares e células monocíticas iniciais. Logo, marcadores adicionais são indispensáveis para distinguir os blastos de outras populações na porta de blastos (CHEN; CHERIAN, 2017).

O Grupo Brasileiro de Citometria de Fluxo (GBCFLUX), fundado em 2010, teve como iniciativa fomentar avanços técnicos na citometria de fluxo multiparamétrica (CFM) no Brasil, por meio da padronização dos painéis de triagem para leucemias agudas, na qual está incluída a LMA, com o intuito de fornecer um custo-benefício para os serviços de inúmeros modelos econômicos.

No ano de 2015 ocorreu a padronização dos painéis que executam a triagem das LMA pelo GBCFLUX e dos de combinações alternativas, o qual tem grande importância no reconhecimento das subclassificações de leucemias, subtipos raros, DRM, bem como a recomendação da expressão de algumas anomalias moleculares e citogenéticas para o prognóstico (IKOMA et al., 2014)

Os anticorpos inclusos no painel empregado para o diagnóstico da LMA são capazes de constatar a imaturidade do conjunto de blastos duvidosos, designando a linhagem e delineando o padrão de expressão antigênica anormal que diferencia os blastos neoplásicos dos progenitores normais. A atribuição exata da linhagem é um elemento crucial no diagnóstico de leucemia aguda. Portanto, a análise inicial de uma nova leucemia aguda inclui a análise de marcadores mielomonocíticos e linfóides.

Os blastos se distinguem de células mais maduras por apresentarem marcadores de imaturidade e ausência de marcadores relacionado à maturação celular, como por exemplo, os mieloblastos podem ser diferenciados das células mielóides em maturação por possuírem marcadores de imaturidade, como CD117, CD34, e por não apresentarem marcadores de maturação, como CD11b, CD15 e CD16.

Há, também, uma molécula primária que apresenta a linhagem mieloide, que surge na célula progenitora CD34+HLADR+, a enzima intracitoplasmática denominada mieloperoxidase (MPO). As células que apresentam ligação à diferenciação mielóide dependem de sinais que são propagados por fatores de crescimento hematopoiético no microambiente para se converterem em monócitos ou granulócitos e depois neutrófilos, basófilos ou eosinófilos. CD33, CD13 e CD117 são 3 antígenos mielóides de diferenciação, classificados como marcadores mais imaturos e são verificados na superfície dos blastos mieloides, sendo este último suscetível a ocultar-se nos estágios imaturos de diferenciação. A linhagem mieloide é proposta, também, pela expressão do antígeno CD15.

Já a linhagem monocítica é proposta pela expressão de antígenos CD4, CD14, CD33 e CD64. A análise dos marcadores linfóides deve ser inclusa na avaliação inicial da LMA para comprovar a atribuição de linhagem adequada e para analisar a expressão anormal de um marcador não-linear em uma população de blastos mieloide anômalos. Uma vez que a linhagem é designada com segurança, uma avaliação ampla dos antígenos expressos pelos blastos deve ser executada, com o intuito de determinar como o imunofenótipo de blasto se distingue dos de progenitores normais.

Na distinção dos subtipos, cada um contém seu marcador específico e o diagnóstico das LMA são, especialmente, comprovados por imunofenotipagem, como pode ser observado na tabela 01. Os subtipos M0 a M5 se originam em formas imaturas dos glóbulos brancos; o M6, dos glóbulos vermelhos; e, o M7, das células produtoras das plaquetas.

Tabela 1 – Subtipos da Leucemia Mieloide Aguda com seus Respectivos Marcadores Imunofenotípicos e suas Particularidades.

Subtipos LMAMarcadores Imunofenotípicos e Particularidades
M0Positivo para, ao menos, um: CD33, CD13 e/ou CD11b. 
M1Positivo para, ao menos, três: CD13, CD33, CD34, CD7, CD4, CD11b e o HLA-DR.
M2Positivo para CD19 (linhagem linfóide) e CD56 (linhagem NK), ligados aos CD33 e CD34.
M3Presença de blastos com grande autofluorescência;Positivo para CD13 e CD33 (linhagem mielóide);Negativo para CD34, HLA-DR e CD14.
M4Positivo para CD13 e CD33 (linhagem mielóide);Positivo para CD14, CD15 e CD11b (linhagem monocítica);Expressão anômala do antígeno linfoide CD2.
M5Presença de blastos com relação tamanho/grânulo maior que na LMA-M0.
M6Diferenciação eritróide;Positivo para CD71 e glicoforina;Negativo para CD45.
M7Positivo para CD13 e CD33 (linhagem mielóide);Positivo para CD41, CD42 e/ou CD61 (linhagem megacariocítica);Alguns casos possuem HLA-DR negativo.

Fonte: MARTINS; FALCÃO, 2000.

. A morfologia e a contagem de blastos auxiliam sobremodo para o fechamento do diagnóstico. Portanto, pode-se afirmar que, apesar da avaliação individual da imunofenotipagem não ser determinante para diagnosticar todos os tipos e subtipos de leucemia, a mesma é uma técnica auxiliar importante no delineamento da superfície celular e marcadores citoplasmáticos na LMA-M0 e LMA-M7.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em suma, é possível concluir que os exames empregados para o diagnóstico de leucemia mieloide aguda são fundamentais para sua descoberta. Sabe-se que, há bem pouco tempo, o mesmo era fundamentado, somente, na morfologia e na citoquímica do sangue e da medula óssea. Hoje, a citogenética tem provado sua importância no diagnóstico, além da descoberta de mutações cromossômicas, é responsável por uma identificação precisa dos subtipos de leucemia mieloide aguda. Embora, a imunofenotipagem, também, tenha sua utilidade, não somente em relação ao diagnóstico da patologia, como também, na categorização, no prognóstico, no estadiamento, no monitoramento e, especialmente, na distinção e definição fenotípica das células hematopoiéticas patológicas.

REFERÊNCIAS

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1 Graduação: Medicina
Orcid: 0000-0003-0434-9931
Universidade/Faculdade: Faculdade Metropolitana de Manaus – Fametro
E-mail: rmb0904@gmail.com
Cidade e estado: Manaus/AM
2 Graduação: Médica Veterinária
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0551-7522
Instituição: Universidade Federal do Piauí – UFPI
E-mail: eunara_lima@hotmail.com
Cidade e estado: Teresina-PI
3 Graduação: Mestre em Saúde Única
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3716-6907
Universidade/Faculdade: Universidade Federal Rural de Pernambuco – UFRPE
E-mail: tuberculosedson@gmail.com
Cidade e estado: Recife PE
4 Graduação: Ciências Biológicas
Orcid: https://orcid.org/0009-0009-4630-8303
Universidade/Faculdade: Universidade Federal do Vale do São Francisco – UNIVASF
E-mail: luis.meco01@gmail.com
Cidade e estado: Petrolina-PE
5 Graduação: Enfermagem
Orcid: https://orcid.org/0009-0008-0555-7250
Universidade/Faculdade: Centro Universitário da Vitória de Santo Antão
E-mail: guilhermedossantossoaress@gmail.com
Cidade e estado: Bom Jardim/PE
6 Graduação: Acadêmica de Bacharel em Farmácia
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-4295-9135
Instituição: Centro Universitário Maurício de Nassau, São Luís/MA
E-mail: juliannearaujorad@gmail.com
Cidade e estado: São Luís-MA
7 Curso: Medicina
Instituição: Universidade Federal de Rio Grande – FURG
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7097-6955
E-mail: gabriel.freire.medicina@gmail.com
Cidade e estado: Rio Grande, Rio Grande do Sul
8 Graduação: Enfermeira
Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9932-9049
Universidade/Faculdade: Centro Universitário Maurício de Nassau de Fortaleza- Campus Parangaba
E-mail: felicia2111@hotmail.com
Cidade e estado: Ceará- Fortaleza
9 Graduação: Enfermagem
Orcid: https://orcid.org/0009-0002-3267-4176
Universidade/Faculdade: Fundação de Ensino Superior de Olinda – FUNESO
E-mail: joselmaholanda06@gmail.com
Cidade e estado: Olinda-PE
10 Graduação: Serviço Social
Orcid: https://orcid.org/0009-0003-5310-6087
Universidade: Universidade Pitágoras Unopar
E-mail: bernadete080@gmail.com
Cidade e Estado: Camaragibe-PE
11 Graduação: Farmácia
Orcid: https://orcid.org/0009-0007-1104- 2133
Universidade/Faculdade: Universidade Maurício de Nassau
E-mail: jeanneclery@hotmail.com
Cidade e estado: Recife/ Pernambuco
12 Graduação: Enfermagem
Orcid: https://orcid.org/0009-000-4814057x
Universidade/Faculdade: Faculdade de Enfermagem Nova Esperança Facene Famene
E-mail: leila_anni@hotmail.com
Cidade e estado: João Pessoa-PB
13 Graduação: Biomedicina
Orcid: https://orcid.org/0009-0009-5027-3449
Universidade/Faculdade: Centro Universitário Tiradentes UNIT-PE
E-mail:gleicemendonca2410@gmail.com
Cidade e estado: Recife-PE
14 Graduação: Enfermagem
ORCID: https://orcid.org/0000 0003 1898 0134
Instituição: Faculdade de Ensino Superior de Olinda – FUNESO
E-mail: patymarquesouza@gmail.com
Cidade e estado: Recife/PE
15 Graduação: Enfermagem
Orcid: https://orcid.org/0009-0006-9428-3137
Universidade/Faculdade: Faculdade de Ensino Superior de Olinda – FUNESO
E-mail: socorrorviannes@gmail.com
Cidade e estado: Recife – PE
16 Graduação: Enfermagem
ORCID: https://orcid.org/0009-0005-7500-043X
Instituição: Fundação de ensino superior de Olinda – FUNESO
Email: edilenee30cs@gmail.com
17 Graduação: Enfermagem
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-9234-507x
Universidade/Faculdade: Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
E-mail: annalunalima@yahoo.com.br
Cidade e estado: Recife-PE