EARLY MOBILIZATION IN THE CRITICAL PATIENT UNDER INVASIVE MECHANICAL VENTILATION: REVIEW STUDY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8322718
Júlia de Lima Cavalcanti Rocha¹
Mayza Régis de Queiroz2
RESUMO
INTRODUÇÃO: O imobilismo dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva, faz com que cerca de 30% a 60% apresente fraqueza generalizada. Embora existam evidências positivas a respeito dos benefícios da mobilização precoce nos pacientes críticos internados em UTI, podem-se identificar vários relatos na literatura e observar na prática cotidiana da assistência a pacientes críticos, que ainda persistem barreiras que impedem sua adoção. OBJETIVO: Analisar a ocorrência de dificuldades e limitações ligadas ao processo de mobilização precoce de pacientes críticos, submetidos à ventilação mecânica invasiva, internos em unidade de terapia intensiva. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. RESULTADOS: Foram identificadas 121 produções primárias e incluídos 11 artigos segundo critérios de inclusão. CONCLUSÃO: Barreiras relacionadas à rotina de trabalho, interação da equipe, funcionamento da unidade e situação clínica do paciente, foram comumente citadas. A capacitação dos profissionais e o entendimento acerca das indicações da mobilização precoce é o caminho de excelência para provocar novos olhares e a construção de novas práticas de cuidado dentro da unidade de terapia intensiva.
PALAVRAS-CHAVE: Mobilização precoce. Fisioterapia. Ventilação mecânica. Reabilitação. Cuidados críticos
ABSTRACT
INTRODUCTION: The immobility of patients hospitalized in the intensive care unit causes approximately 30% to 60% to present generalized weakness. Although there is positive evidence regarding the benefits of early mobilization in critically ill patients admitted to the ICU, several reports can be identified in the literature and observed in the daily practice of care for critically ill patients, that there are still barriers that prevent its adoption. OBJECTIVE: To analyze the occurrence of difficulties and limitations related to the process of early mobilization of critical patients, submitted to invasive mechanical ventilation, interned in an intensive care unit. Methodology: This is an integrative literature review. RESULTS: 121 primary productions were identified and 11 articles were included according to inclusion criteria. CONCLUSION: Barriers related to the work routine, team interaction, unit functioning and the patient’s clinical situation were commonly mentioned. The training of professionals and the understanding of the indications for early mobilization is the way of excellence to provoke new perspectives and the construction of new care practices within the intensive care unit.
KEYWORDS: Early ambulation. Physiotherapy. Respiracion artificial. Reabilitation. Critical care.
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o desenvolvimento da medicina intensiva e a introdução de protocolos de cuidados baseados em evidências têm contribuído para o aumento da sobrevida de pacientes críticos. Em consequência disso, houve o aumento de morbidades decorrentes da imobilidade e permanência de pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) (CONCEIÇÃO et al., 2017).
O imobilismo dos pacientes internados na UTI faz com que cerca de 30% a 60% apresente fraqueza generalizada. São necessários somente sete dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana (SIBINELLI et al., 2017). Os efeitos deletérios causados pelo repouso prolongado no leito perpassam ainda pelas lesões por pressão, disfunções do aparelho locomotor, diminuição da funcionalidade do paciente, déficit na mecânica respiratória, ocorrência de pneumonias e atelectasias, complicações hemodinâmicas, cardíacas e neurológicas (HOLSTEIN & CASTRO, 2019).
A ocorrência de disfunções resultantes do imobilismo e suas consequências podem persistir por até 5 anos após a alta hospitalar, reduzindo a qualidade de vida em longo prazo e gerando maior incidência de ansiedade e depressão, além do impacto socioeconômico (MURAKAMI et al., 2015).
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma ferramenta comumente usada no cuidado de pacientes hospitalizados. Os ventiladores são dispositivos de assistência que integram volume, pressão, tempo e fluxo (cada um como variáveis dependentes ou independentes) para fornecer uma respiração corrente sob pressão positiva. A VMI inclui um tubo endotraqueal (TET) e um ventilador mecânico (em oposição à ventilação não invasiva em que são utilizadas interfaces). Além de servir como canal para aplicação de respirações mecânicas, o tubo endotraqueal protege as vias aéreas, permite a sucção de secreções e facilita procedimentos selecionados, incluindo broncoscopia (WALTER et al., 2019).
A mobilização precoce (MP) é o manejo estratégico para evitar os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito, devendo ser realizada o mais precocemente possível, pois além de ser viável e segura, resulta em benefícios funcionais significantes. Esses benefícios incluem melhora da função física, redução do delirium, da duração da VM e do tempo de permanência na UTI (NYDAHL et al., 2014).
Embora existam evidências positivas a respeito dos benefícios da MP dos pacientes críticos internados em UTI, podem-se identificar vários relatos na literatura e observar na prática cotidiana da assistência a pacientes críticos, que ainda persistem barreiras que impedem a adoção da MP. A segurança do paciente é uma das mais frequentes, incluindo estabilidade cardiovascular, respiratória e neurológica, e integridade de linhas invasivas (cateteres e acessos arteriovenosos, drenos e tubos) (HODGSON, CAPELL & TIPPING, 2018).
Outros estudos mencionam que a falta de entendimento clínico e a cultura da equipe para a mobilização também constituem importantes fatores impeditivos à MP, especialmente entre pacientes submetidos à ventilação mecânica (VM) (FONTELA, JR & FRIEDMAN, 2018). Neste sentido, este estudo objetivou analisar a ocorrência de dificuldades e limitações ligadas ao processo de mobilização precoce de pacientes críticos, submetidos à ventilação mecânica invasiva, internos em Unidade de Terapia Intensiva.
2 METODOLOGIA
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo de revisão descritiva exploratória. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esse método viabiliza a análise de pesquisas científicas de modo sistemático e amplo e favorece a caracterização e a divulgação do conhecimento produzido (SOUZA, SILVA & CARVALHO, 2010).
No que se referem às bases de dados, foram consultadas: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), PEDro (Base de Dados de Fisioterapia) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Os descritores utilizados para busca foram selecionados a partir do vocabulário estruturado Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), em português, inglês: “Mobilização Precoce”, “Early Ambulation”, “Fisioterapia”, “Physical Therapy Specialty”, “Ventilação Mecânica”, “Respiracion Artificial”, “Reabilitação”, “Reabilitation”, “Cuidados Críticos”, “Critical Care”.
Para a seleção dos artigos foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ano de publicação (2015 a 2021), idioma (português e inglês), tipo de publicação (artigos originais), textos disponíveis (na íntegra).
Foram excluídos: dissertações e teses, trabalhos duplicados, portarias, editoriais, artigos de opinião, bem como aqueles que se apresentavam repetidos nas diferentes fontes de dados ou que não abordassem à questão de interesse.
3 RESULTADOS
O processo de seleção dos artigos que compuseram o corpus dessa revisão integrativa está descrito na Figura 1, com base no Preferred Re-porting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Moher et al., 2009). Os artigos selecionados estão descritos no Quadro 1.
Figura 1. Seleção dos Artigos da Revisão Integrativa, Arcoverde, PE, Brasil, 2021.
Fonte: Adaptação do Flow Diagram (Moher et al., 2010).
Quadro 1. Caracterização dos estudos sobre a mobilização precoce (n=11), 2021
| AUTOR/ ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | DESFECHOS SIGNIFICATIVOS |
| Holdsworth C. et al., 2015 | Estudo de Elicitação. | Extrair crenças atitudinais, normativas e de controle (barreiras e facilitadores) em relação à mobilização de pacientes ventilados. | As crenças de controle negativo (barreiras) incluíram fisiologia instável do paciente e cultura negativa do local de trabalho. |
| Hodgson C. et al., 2015 | Estudo de coorte prospectivo, multicêntrico. | Investigar a prática atual de mobilização, força na alta da UTI e recuperação funcional em 6 meses em pacientes de UTI sob ventilação mecânica. | Nenhuma mobilização ocorreu em 1.079 dias (84%). Mais de 50% dos pacientes que receberam alta da UTI desenvolveram fraqueza adquirida na UTI, que foi associada ao óbito entre a alta da UTI e o 90º dia. |
| Neto R. et al., 2015 | Estudo observacional Retrospectivo. | Caracterizar a prática de mobilização precoce em pacientes críticos em uma unidade de terapia intensiva brasileira (UTI). | O número de atividades fora da cama foi pequeno, apenas (29%). |
| Hickmann C. et al., 2016 | Estudo Observacional. | Demonstrar que a mobilização precoce realizada nas primeiras 24 horas da admissão na UTI mostra-se factível e bem tolerada na grande maioria dos pacientes críticos. | A mobilização nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI é alcançável na maioria dos pacientes graves, apesar da ventilação mecânica, administração de vasopressor ou TSR. |
| Conceição T. et al., 2017 | Revisão Sistemática. | Estabelecer quais os critérios de segurança mais utilizados para iniciar a MP. | Foi considerado a SpO2 maior que 88% segura para iniciar a mobilização. |
| Nydahl P. et al., 2017 | Revisão Sistemática e Meta Análise. | Sintetizar dados de segurança relativos à mobilização e reabilitação do paciente na UTI. | A mobilização do paciente na UTI parece segura, com baixa incidência de eventos potenciais de segurança e apenas eventos raros com consequências para o manejo do paciente. |
| Fontela P. et al., 2018 | Estudo prospectivo, observacional, multicêntrico. | Avaliar as práticas de mobilização precoce de pacientes ventilados mecanicamente em unidades de terapia intensiva (UTIs). | Em UTIs do sul do Brasil, a prevalência de mobilização de pacientes foi baixa, com apenas 10% de todos os pacientes ventilados mecanicamente. |
| Fontela P. et al., 2018 | Estudo transversal. | Avaliar o conhecimento dos profissionais da equipe multiprofissional sobre a MP em pacientes graves adultos, e identificar atitudes e barreiras para sua realização. | Os profissionais conhecem os benefícios da mobilização precoce e reconhecem atitudes que tornam favorável sua realização. |
| McWilliams D. et al., 2018 | Ensaio Clínico Randomizado e Controlado de Viabilidade. | Explorar a viabilidade da reabilitação precoce e aprimorada para pacientes ventilados mecanicamente por ≥ 5 dias e avaliar o impacto em possíveis medidas de desfecho de longo prazo para uso em um ensaio definitivo. | Demonstramos a viabilidade da introdução de um programa estruturado de reabilitação para pacientes internados em cuidados intensivos. |
| Zhang G. et al., 2018 | Revisão Sistemática e Meta-análise. | Explorar o efeito e a segurança da mobilização precoce na redução do tempo de internação e da duração da ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. | A mobilização precoce em UTI tem influência positiva e segura nos resultados hospitalares em pacientes sob ventilação mecânica. |
| Zhang L. et al., 2019 | Revisão Sistemática e Meta-Análise. | Avaliar as evidências disponíveis sobre o efeito da mobilização precoce em pacientes críticos em unidade de terapia intensiva (UTI). | A mobilização precoce parece diminuir a incidência da fraqueza adquirida na UTI, melhorar a capacidade funcional, aumentar o número de dias sem ventilação e a taxa de alta para pacientes com doença crítica em ambiente de UTI. |
4 DISCUSSÃO
Apesar do aumento das evidências acerca do benefício funcional da utilização da mobilização precoce em pacientes críticos, a partir das primeiras 48 horas da instituição da ventilação mecânica (VM), a sua prática habitual ainda permanece infrequente. No estudo de Fontela et al. (2018), em UTIs do Sul do Brasil, a mobilização fora do leito foi aplicada em apenas 14 pacientes (10%), 60% (n = 83) dos pacientes foram no máximo virados na cama e apenas 3 pacientes (2%) ficaram de pé, ou deambularam no dia da pesquisa. Não foram relatadas complicações para os pacientes que apresentavam algum grau de mobilização, resultado que está de acordo com a literatura que mostra que a mobilização é segura (FONTELA et al., 2018).
Situação esta, que também foi mencionada em estudo de Hodgson et al. (2015), onde nenhuma mobilização precoce ocorreu em 84% das sessões de fisioterapia e mais de 50% dos pacientes receberam alta com fraqueza muscular adquirida na uti (ICUAW). É importante ressaltar, que isso ocorreu na Austrália e na Nova Zelândia, onde fisioterapeutas fazem parte da equipe multidisciplinar da UTI há décadas e estavam disponíveis para tratar os pacientes com uma equipe média de um fisioterapeuta para cada nove leitos (HODGSON et al., 2015).
Segundo Neto et al.(2015) ao realizarem um estudo em UTIs brasileiras, a terapia de mobilização em pacientes graves foi segura e viável, no entanto, assim como em outros países, os exercícios na cama foram a atividade mais prevalente. Durante a ventilação mecânica, apenas uma pequena porcentagem das atividades envolvia ficar em pé ou se mobilizar longe da cama (29%) e mais prevalente em pacientes com traqueostomia do que com um tubo endotraqueal (27% × 2%, respectivamente).
As considerações de segurança são de fato cruciais para evitar riscos adicionais. Conceição et al. (2017),avaliaram sistematicamente os critérios de segurança mais amplamente empregados para iniciar a MP em pacientes críticos em VM e admitidos em UTI. Com relação aos critérios cardiovasculares, pacientes hemodinamicamente instáveis, que necessitam de altas doses de vasopressores não estão aptos a iniciar e nem a progredir a terapia.
Para os critérios respiratórios, a maioria dos autores consideraram a SpO2 maior que 88% segura para iniciar a mobilização. Dentre os critérios neurológicos, destacaram-se a avaliação da pressão intracraniana (PIC) e do nível de consciência. No que diz respeito à PIC elevada, nos quais a sedação profunda está associada a bloqueadores neuromusculares, esses pacientes não são candidatos a participarem de protocolos de MP e da interrupção diária da sedação (CONCEIÇÃO et al., 2017).
Fontela et al. (2016), avaliaram o conhecimento dos profissionais da equipe multiprofissional sobre mobilização precoce em pacientes graves, adultos, e identificou atitudes e barreiras percebidas para sua realização. Dentre os principais achados deste estudo realizado em UTI de dois hospitais de ensino brasileiros, foi visto que, a maioria dos profissionais da equipe multiprofissional possuía conhecimento dos potenciais benefícios da MP, incluindo manutenção da força muscular e redução no tempo de VM; e a maior parte dos profissionais concordou que os benefícios associados à MP superavam os riscos para os pacientes em VM.
Holdsworth et al. (2015), em seu estudo, pontuou que os entrevistados escreveram a maior parte do texto sobre desvantagens. As crenças de atitude positiva incluíram melhor função respiratória, redução do declínio funcional e redução da perda/fraqueza muscular. As principais crenças atitudinais negativas eram que a mobilização é percebida como demorada e representa um risco de deslocamento/desconexão da linha invasiva, incluindo ainda, fisiologia instável do paciente e cultura negativa do local de trabalho.
No quesito eventos adversos, os principais citados são as quedas, perda e/ou deslocamento de cânulas endotraqueais, efeitos cardiovasculares, alterações hemodinâmicas e dessaturação de oxigênio. Mesmo os eventos adversos acontecendo durante a prática da mobilização precoce, estes ocorrem com frequência baixa. Ainda, eventos adversos também podem ocorrer independentemente da execução da mobilização precoce. São considerados não graves, com exceção da redução na saturação de oxigênio, e não exigem necessidade de intervenção médica específica e nem tratamento corretivo, bastando apenas suspender sua execução (NYDAHL et al., 2017).
Em meta-análise de Zhang G et al. (2018), a duração da VM e o tempo de permanência na UTI foi consistentemente menor em pacientes que receberam terapia de mobilização precoce. Essas melhorias também poderiam encurtar o tempo de permanência no hospital.
Para Hickmann et al. (2016), uma abordagem em equipe exibiu um excelente perfil de segurança quando iniciada muito cedo após a admissão na UTI, mesmo em pacientes com suporte de agentes vasoativos, VM ou TRS (terapia de substituição renal) a mobilização precoce foi identificada não apenas como segura, mas como um fator de proteção significativo.
A fraqueza muscular prejudica a capacidade funcional, leva à recuperação retardada, impede o desmame da VM, aumenta os custos financeiros e diminui a qualidade de vida dos sobreviventes. De acordo com Zhang L et al. (2019), a MP diminuiu a incidência da fraqueza adquirida na UTI após a alta hospitalar. Bem como, independentemente das diferentes técnicas e períodos de mobilização usados, a mobilização precoce de pacientes gravemente enfermos aumentou o número de pessoas que conseguiam ficar de pé (90% vs. 62%, p = 0,02). A taxa de alta para casa é um importante indicador de prognóstico para pacientes gravemente enfermos. Esta, apresentando-se aumentada quando comparada com o grupo controle (ZHANG et al., 2019).
Em estudo recente de McWilliams et al. (2018), foi avaliado a viabilidade da introdução de um programa de reabilitação precoce aprimorada para pacientes admitidos em cuidados intensivos e ventilados mecanicamente por um período igual ou maior a 5 dias. Os pacientes no braço de intervenção foram ativamente mobilizados mais cedo (8 vs 10 dias; p = 0,035) O grupo de intervenção também alcançou um nível mais alto de mobilidade em cuidados intensivos (MMS 7 vs 5, p = 0,016), com 73% capazes de andar no momento da alta da UTI. Corroborando a ideia de que ao melhorar a estrutura da intervenção terapêutica, é possível reduzir o tempo para a primeira mobilização e melhorar o nível de mobilidade na alta da UTI.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa contribuiu para identificar as principais dificuldades e limitações encontradas pelos profissionais acerca da mobilização precoce no paciente crítico. Barreiras relacionadas à rotina de trabalho, interação da equipe, funcionamento da unidade e situação clínica do paciente, foram comumente citadas. Os estudos analisados apontaram que em sua maioria são eventos de baixa frequência e reversíveis. A MP deve ser realizada com os pacientes críticos que não tenham contraindicação, uma vez que está associada à diminuição da incidência de fraqueza adquirida na UTI e a melhores resultados funcionais. A capacitação dos profissionais e o entendimento acerca das indicações da MP é o caminho de excelência para provocar novos olhares e a construção de novas práticas de cuidados dentro da UTI.
REFERÊNCIAS
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¹Graduada em Fisioterapia pela Escola Superior de Saúde de Arcoverde. Email: julia_limaw@hotmail.com
2Discente do Curso Superior de Fisioterapia pela Escola Superior de Saúde de Arcoverde. E-mail: regismayza@gmail.com