OUTCOMES OF SARS-COV-2 INFECTION IN PREGNANCY AND ITS REPERCUSSIONS.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8311565
¹Luane Souza Ramos
²Ingrid Ferraz Pedroni Silva
³Lúcia Meirelles Lobão Protti
Resumo
O objetivo do artigo foi buscar na literatura disponível as possíveis correlações entre a infecção pelo SARS-CoV-2 e o período gestacional. Para tal, foi realizada uma revisão integrativa, que buscava os sintomas, achados laboratoriais e radiológicos mais prevalentes nessa população, potenciais fatores de riscos para complicações e a ocorrência de intercorrências no período gravídico e perinatal, além de buscar ressaltar as singularidades trazidas por cada estudo. Os sintomas, os achados laboratoriais e os radiológicos em gestantes não diferiram significativamente daqueles encontrados no restante da população. A presença de doenças metabólicas crônicas sendo consideradas fator de risco para complicações em gestantes diferiu da população geral. Foi evidenciado maior risco para complicações em gestantes infectadas. Visto que alterações fisiológicas adaptativas da gestação predispõem infecções respiratórias, o que pode contribuir para complicações, as gestantes são consideradas grupo de risco para gravidade por COVID-19. Porém, também é levantada a hipótese de que diferentes alterações em gestantes podem oferecer proteção contra o SARS-CoV-2. É revista a possível relação da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2), receptora do SARS-CoV-2 e altamente expressa na gestação, e o aumento da suscetibilidade ao vírus e a complicações. Além disso, são levantadas correlações entre taxas de infecção maiores entre gestantes pertencentes a minorias étnicas ou que possuíam baixa renda. Foi encontrado alto índice de indicação de cesáreas, o que se mostrou injustificável. É ressaltada a importância da prevenção de doenças respiratórias entre gestantes, mantendo medidas de higienização e uso de máscaras em ambientes com altas chances de disseminação viral.
Palavras-chave: SARS-CoV-2. COVID-19. Gravidez.
Abstract
The objective of this article was to search the available literature for possible correlations between SARS-CoV-2 infection and the gestational period. To this end, an integrative review was carried out, which sought the most prevalent symptoms, laboratory and radiological findings in this population, potential risk factors for the occurrence of complications in the pregnancy and perinatal period, in addition to highlight the singularities brought by each study. Symptoms, laboratory and radiological findings in pregnant women did not differ significantly from those found in the rest of the population. The presence of chronic metabolic diseases being considered a risk factor for complications in pregnant women differed from the general population. A higher risk for complications was evidenced in infected pregnant women. Since adaptive physiological changes in pregnancy predispose to respiratory infections, which can contribute to complications, pregnant women are considered a risk group for COVID-19 severity. However, it is also hypothesized that different changes in pregnant women may offer protection against SARS-CoV-2. The possible relationship of the angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2), a SARS-CoV-2 receptor and highly expressed during pregnancy, and the increased susceptibility to the virus and complications are reviewed. In addition, correlations are raised between higher infection rates among pregnant women belonging to ethnic minorities or who had low income. A high rate of indication for cesarean sections was found, which proved to be unjustifiable. The importance of preventing respiratory diseases among pregnant women, maintaining hygiene measures and the use of masks in environments with high chances of viral spread is emphasized.
Keywords: SARS-CoV-2. COVID-19. Pregnancy.
1. INTRODUÇÃO
A gestação, apesar de ser uma fase importante e esperada na vida de várias mulheres, pode vir acompanhada de intercorrências, que ocasionam altas taxas de mortalidade materna em todo mundo. Segundo a Organização Pan-Americanas da Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 830 milhões de mulheres evoluíram para óbito em decorrência de fatores preveníveis devido ao ciclo gravídico-puerperal (SÁ et al, 2021). Desses fatores, os mais frequentes são as infecções do trato urinário (ITU), a Doença Hipertensiva da Gestação (DHEG), a anemia e a leucorreia, as doenças infectocontagiosas, as cardiopatias ou as endocrinopatias como a diabetes mellitus gestacional e as tireoideopatias, os distúrbios do líquido amniótico, as hemorragias, o Trabalho de Parto Prematuro (TPP) e a placenta prévia (VARELA et al, 2017). Logo, a saúde materna gera preocupação a nível mundial, sendo a diminuição da taxa de mortalidade materna global um dos objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) a serem alcançados até 2030, pela Organização das Nações Unidas (ONU), (OPAS, 2022),
Em 2020 teve início a pandemia causada pelo SARS-CoV-2, um novo vírus identificado inicialmente na China, mas que se alastrou por todo o globo, que causa a doença denominada COVID-19, sendo responsável por milhões de casos e de mortes no mundo (OPAS, 2020). A maior parte da população infectada é assintomática ou apresenta sintomas leves, porém, alguns indivíduos são mais propensos a apresentares desfechos negativos, sendo considerados grupos de risco, como maiores de 60 anos, menores de 5 anos, portadores de doenças crônicas (diabetes, hipertensão, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças hematológicas, doença renal crônica), imunodeprimidos, fumantes, obesos, gestantes e puérperas (ONU), (MS, 2020).
Desde o início da pandemia surgiram muitas incertezas e questionamentos a respeito dos riscos e complicações pela COVID-19, o que preocupou muitas gestantes e obstetras, devido à falta de informações disponíveis a respeito. Segundo o Observatório Obstétrico Brasileiro (OOBr), 24366 gestantes e puérperas foram diagnosticadas com síndrome respiratória aguda grave (SRAG) por COVID-19 no país desde o início da pandemia, das quais 2057 vieram a óbito. Mediante a crescente preocupação, os profissionais da saúde vêm buscando, desde o início da pandemia, quais as relações existentes entre o SARS-CoV-2 e a gestação, procurando desvendar quais os efeitos do vírus na gravidez e a quais repercussões obstétricas este podem ser associadas.
Assim, o objetivo do presente estudo é revisar os artigos que retratem a infecção por SARS-CoV-2 em gestantes, a fim de buscar quais os principais sintomas e alterações são mais prevalentes em gestantes que contraíram a infecção, além de pontuar quais comorbidades são associadas a repercussões negativas e complicações obstétricas, e os principais desfechos encontrados nesses casos.
2. METODOLOGIA
Com o intuito de revisar os estudos sobre as complicações, as comorbidades associadas e os principais sintomas da infecção pelo SARS-CoV-2 durante a gestação, foi optado pelo método de revisão integrativa. O artigo busca assim proporcionar a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade dos resultados na prática, que é a metodologia emergente da revisão integrativa (SILVEIRA, 2005). Suas características, que fundamentaram a escolha por esse método, são a ampla abordagem metodológica referente as revisões, a combinação de dados da literatura teórica e empírica e a incorporação de definição de conceitos, revisão e teorias e análise de evidências do tópico estudado (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
Por isso, primeiramente, foi feita uma revisão bibliográfica da literatura sobre o tema e, para que isso ocorresse de forma padronizada, foi optado pelo uso de descritores em ciências da saúde (DECS), que indexam os artigos científicos em uma linguagem unificada. Após a escolha dos descritores, foi feita a pesquisa em plataformas de gerenciamento, como detalhado abaixo. Com o número de estudos encontrados foi feito uma seleção com base nas peculiaridades do tema, desses selecionados foram coletados dados para a revisão, para que ocorresse a análise, identificação de problemas e descrição dos achados. Por fim, a partir desses resultados, foram criados tópicos de discussão dentro da revisão de literatura.
Para fins de análise bibliográfica dos dados presentes na literatura, foram utilizadas as plataformas Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO). Os descritores de assunto foram consultados no Descritores em Saúde (DECS), sendo escolhidos “Gravidez”, “COVID-19” e “SARS-CoV-2”. Para busca de dados, foram combinados os descritores da seguinte maneira: “Gravidez”, and “COVID-19” or “SARS-CoV-2”, pois os termos COVID-19 e SARS-CoV-2 são considerados sinônimos. Como filtro, foi selecionada a opção de textos publicados a partir de 2020, pois este foi o ano de início da pandemia pela COVID-19. Não foi selecionado ou excluído nenhum idioma em específico. Através da leitura dos títulos, resumos e dos artigos na íntegra foram selecionados apenas os trabalhos que relatavam repercussões na gravidez relacionadas a infecção pelo SARS-CoV-2, sendo desconsiderados artigos que abordavam a COVID-19 em outros grupos que não gestantes e também aqueles que abordavam apenas tratamento de gestantes infectadas, formas de transmissão, métodos diagnósticos, vacinas em gestantes, protocolos de cuidados, entre outros, que não eram o foco do presente estudo.
Os artigos foram categorizados quanto aos seus resultados, que foram divididos com base nos critérios mais prevalentes nos estudos, ou seja, amostra estratificada, sendo esses: diagnóstico, fatores de risco, desfechos e singularidades. Após a recolha desses dados, foi contabilizado a frequência de aparecimento de cada tópico para que fosse feita uma análise geral dessas amostras dentro do universo, que seria o total de vezes em que elas aparecerem. Com o objetivo de organizar e resumir esses dados, de forma quantitativa, após a análise por estatística descritiva, optou-se pela exposição em gráficos descritivos de barras e setores feitos no Excel, apresentando valores numéricos referentes aos achados.
3. RESULTADOS
O fluxograma a seguir apresenta o caminho percorrido na coleta e a escolha dos artigos incluídos na revisão (Figura 1). No total foram encontrados 37931 artigos, desses, apenas 2873 foram estudos publicados entre 2020 e 2022, que eram o alvo dessa pesquisa. Após a leitura do título foram excluídos 2841 trabalhos que não abordavam COVID em grávidas, ou abordavam apenas tratamento de gestantes infectadas, as formas de transmissão, os métodos diagnósticos, as vacinas em gestantes, os protocolos de cuidados, entre outros, que não eram o foco do presente estudo. Após a leitura dos resumos, foram excluídos 18 artigos e após a leitura dos textos completos, foram selecionados 21 artigos para a revisão.
Figura 1: Fluxograma para revisão integrativa que incluiu buscas nas plataformas A e B no período de 2020 a 2022.
O quadro a seguir apresenta os artigos selecionados para a revisão, bem como seus autores e ano de publicação, além de um breve resumo sobre os principais resultados de cada trabalho. Os trabalhos foram avaliados considerando os seguintes aspectos: características clínicas, laboratoriais e radiológicas da COVID-19 em gestantes, fatores de risco para complicações, principais desfechos obstétricos e neonatais, além das principais singularidades de cada estudo (Quadro 1).
Quadro 1: Estudos divididos por AUTOR/ANO, TIPO DE ESTUDO, DIAGNÓSTICO, FATORES DE RISCO, DESFECHOS E SINGULARIDADES.
| AUTOR/ANO | TIPO DE ESTUDO | DIAGNÓTICO | FATORES DE RISCO | DESFECHOS | SINGULARIDADES | |
| 1 | ROMERO, AGUDELO, GUADRON, 2022. | Revisão de Escopo | Clínico: febre e tosse. Laboratorial: PCR elevada, aumento do dímero D e linfopenia. Radiológico: sombras irregulares ou opacidade em vidro fosco na TC. | – | Obstétricos: quadro grave ou crítico, maior risco de internação em UTI, maior risco de cesariana, necessidade de VMI e mortalidade. Neonatais: partos prematuros e RN com peso <2.500 g. | O parto vaginal pode ser permitido se medidas preventivas. |
| 2 | ESTRADA-CHIROQUE et al, 2022. | Estudo de Coorte retrospectivo descritivo | Clínico: febre e tosse. Laboratorial: leucocitose e linfopenia. | Obesidade, doenças hipertensivas e diabetes. | Obstétricos: casos graves, hipoxemia, necessidade de oxigênio suplementar, mortalidade materna, maior frequência de cesarianas. Neonatais: prematuridade, mortalidade perinatal. | – |
| 3 | GARCÍA-ESPINOSA et al, 2022. | Estudo observacional, transversal e retrospectivo | Clínico: tosse, cefaleia, febre, rinorreia e anosmia (forma leve), dispneia, taquicardia, taquipnéia, diminuição da saturação de oxigênio (forma grave) Laboratorial: linfoneutropenia, elevação de TGO e DHL (forma grave). | Obesidade, diabetes e hipotireoidismo. | Obstétricos: pré-eclâmpsia, oligodrâmnio, maior indicação de cesárias. Neonatais: parto prematuro, taquicardia fetal, baixa média de peso ao nascimento, internação em UTI neonatal. | Maioria no 3º trimestre. Fibrinogênio e D-dímero não se alteraram significativamente. |
| 4 | ELIAS, RIBEIRO, 2022. | Estudo qualitativo exploratório. | – | – | Obstétricos: pneumonia, insuficiência respiratória, coágulos e trombose Neonatais: parto prematuro. | Maioria no 2º e 3º trimestre. No 3º trimestre, quadros graves se tornam piores. Sistema imunológico na gestação e COVID. |
| 5 | BASTOS et al, 2022. | Revisão Sistemática | Clínico: febre, dispneia, tosse e fadiga. Laboratoriais: PCR elevada, linfopenia e leucopenia. Radiológicos: opacidades pulmonares em vidro fosco e acometimento bilateral. | – | Obstétricos: pneumonia grave, necessidade de suporte ventilatório, disfunção de múltiplos órgãos, parada cardiorrespiratória revertida, altas taxas de casáreas, aborto e ruptura prematura de membranas ovarianas, óbito. Neonatais: parto prematuro, natimortos, óbitos neonatais, sofrimento fetal, bradicardia fetal, baixo peso ao nascer e infecção neonatal por COVID. | Maioria no 3º trimestre. A interrupção precoce da gravidez pode melhorar a função pulmonar materna. |
| 6 | GAGLIARDI, 2021. | Estudo de Coorte | – | – | Obstétricos: PES, síndrome HELLP, admissão na UTI, infecções com uso de antibióticos, mortalidade materna maior. Neonatais: parto prematuro e baixo peso ao nascer. | Assintomáticas tiveram resultados semelhantes a mulheres sem COVID-19, exceto para pré-eclâmpsia. Os riscos de complicações foram maiores, o que se manteve nos prematuros, sugerindo que a COVID-19 tenha efeito direto no RN, além das complicações por prematuridade. |
| 7 | PETZOLD et al, 2021. | Revisão Narrativa de Literatura | – | – | Obstétricos: altas taxas de cesárias, abortos, hemorragia pós-parto, ruptura prematura de membranas e descolamento prematuro de placenta. Neonatais: partos prematuros, baixo peso ao nascer natimortos, restrição de crescimento uterino, estresse fetal, hipóxia fetal, sofrimento fetal, necessidade de UTI, sepse neonatal. | As altas taxas de cesáreas e partos prematuros sugerem que a infecção tenha impacto direto sobre a idade gestacional. O baixo peso ao nascer pode ter relação com a prematuridade e não com o SARS-CoV-2. |
| 8 | GÁMEZ-GÁMEZ et al, 2021. | Revisão Narrativa de Literatura | Clínico: febre, tosse, dispneia, odinofagia, mialgia e diarreia. Laboratorial: leucócitos normais ou diminuídos, linfopenia, PCR e enzimas hepáticas elevadas. | Diabetes, cardiopatias, obesidade e hipertensão. | Obstétricos: pneumonia grave e crítica, maior risco de internação em UTI, ventilação mecânica, óbito, aborto espontâneo, ruptura prematura de membranas, contrações irregulares, pré-eclâmpsia, insuficiência renal e CIVD. Neonatais: parto prematuro, retardo do crescimento fetal, morte fetal. | Maioria no final do 2º ou no 3º trimestre. Em gestantes com pneumonia ocorrem apresentações inicialmente atípicas, afebris ou apenas com leucocitose. |
| 9 | FORATORI-JUNIOR et al, 2021. | Revisão Sistemática. | Clínico: febre e tosse. Laboratorial: aumento de PCR, linfopenia, leucocitose, neutrofilia, aumento de ALT e AST. Radiológico: diminuição das opacidades difusas em vidro fosco, consolidação pulmonar desigual e bordas borradas. | – | Obstétricos: aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, PROM. Neonatais: cesáreas de emergência, bradicardia fetal, sofrimento fetal, diminuição do movimento fetal, descompensação de oxigênio, parto prematuro, baixo peso, restrição de crescimento intrauterino e índice de Apgar de 5 minutos <7. | Síndrome semelhante a pré-eclâmpsia como sintoma de COVID-19, que pode se resolver espontaneamente após a recuperação e não ser indicação de parto. A maioria das indicações de cesariana não se mostrou justificável. |
| 10 | GODOI et al, 2021. | Revisão Narrativa | Laboratorial: aumento de D-dímero, função hepática anormal, aumento de ALT e/ou AST, e de IL-6. Radiológico: pneumonia bilateral. | – | Obstétricos: pneumonia grave, necessidade de internação em UTI, pré-eclâmpsia. | Relação entre ECA2, placenta e SARS-CoV-2. |
| 11 | AMORIM et al, 2021. | Revisão Narrativa | Clínico: febre e tosse. | Negras ou de outra minoria ética, obesas, maiores de 35 anos, com comorbidades como doença pulmonar crônica, diabetes melitus e doença cardiovascular. | Obstétricos: hospitalização, internação em UTI, necessidade de ventilação mecânica, RPM, TPP, RCF, ruptura prematura das membranas, abortamento e morte. Neonatais: trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento fetal. | Mudanças fisiológicas da gravidez podem se relacionar com a infecção e potencializar os riscos. Quadros que mimetizam pré-eclâmpsia na COVID-19. |
| 12 | CZERESNIA et al, 2020. | Artigo de Revisão | Clínico: febre, tosse, mal-estar e dispneia. Laboratorial: linfocitopenia. | IMC > 35 (obesidade), pré-eclâmpsia, asma, doenças metabólicas crônicas e cardiovasculares. | Obstétricos: altas taxas de cesariana, pré-eclâmpsia e coagulopatia progressiva. Neonatais: prematuridade, baixo peso, sofrimento fetal e óbito. | Alterações fisiológicas da gravidez podem se relacionar a infecção e predispor complicações. |
| 13 | GONZÁLEZ P et al, 2020. | Revisão de Literatura | – | Sobrepeso e obesidade, idade avançada, hipertensão arterial e asma. | Obstétricos: pré-eclâmpsia e descolamento prematuro de placenta. Neonatais: partos prematuros. | A vasculopatia decidual e inflamação placentária, associadas a hipertensão gestacional materna, favorecem complicações. |
| 14 | FERNÁNDEZ et al, 2020. | Estudo retrospectivo, descritivo, transversal de coorte. | Clínico: assintomáticas ou doença leve, não houve febre (pequeno número de pacientes, nenhuma evoluiu com pneumonia). Laboratorial: leucopenia e linfopenia. Não foram encontradas alterações radiológicas. | – | Obstétricos: não houve evolução para formas graves, internação em UTI nem óbito materno. | Maior risco de doenças respiratórias devido às alterações fisiológicas da gravidez. Menor gravidade em comparação com não grávidas: alterações imunológicas, comorbidades são menos comuns em gestantes. Maioria no 1º trimestre. |
| 15 | CARDONNE et al, 2020. | Artigo de Revisão | Laboratorial: leucopenia e aumento de PCR. Radiológico: consolidações são mais comuns em gestantes. | – | Obstétricos: ruptura prematura de membranas, contrações irregulares e pré-eclâmpsia. Neonatais: parto prematuro, natimorto. | As alterações imunológicas da gravidez podem exercer fator protetor, fazendo com que a COVID-19 seja menos grave. As alterações fisiológicas tornam a gestante mais suscetível a patógenos respiratórios. Durante o 1º e 3º trimestre, o vírus pode desencadear uma reação inflamatória exagerada e generalizada. |
| 16 | NAKAMURA-PEREIRA et al, 2020. | Artigo de Opinião | – | Pré-eclâmpsia, hipertensão, sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica | Obstétricos: pré-eclâmpsia símile. | O Brasil foi líder em mortes maternas por COVID-19, o que pode se associar a comorbidades muito frequentes. Algumas comorbidades produzem um estado pró-inflamatório semelhante a resposta sistêmica do COVID. As barreiras no acesso ao serviço de saúde, a falta de recursos e as deficiências no sistema de saúde podem ser causa dos números exacerbados de mortes maternas. |
| 17 | CASTRO et al, 2020 | Artigo de Revisão | Clínico: febre, tosse e dor de garganta. | – | Obstétricos: morte materna, ruptura prematura de membranas e pneumonia grave com falência múltipla de órgãos. Neonatais: sofrimento fetal, natimorto restrição de crescimento intrauterino e parto prematuro. | As gestantes sofrem alterações fisiológicas que as tornam mais suscetíveis a patógenos respiratórios e pneumonias graves. A maioria ocorreu no 3º trimestre. A cesariana foi a via de parto preferida: muitas estavam em oxigenoterapia. |
| 18 | FURLAN et al, 2020. | Revisão Sistemática. | Clínico: febre, tosse seca, dispneia. Laboratorial: linfopenia. Radiológico: opacidade em vidro fosco com consolidação parcial ou completa. | – | Obstétricos: síndrome do desconforto respiratório agudo, falência de órgãos, sepse, altas taxas de admissão em UTI e necessidade de ventilação mecânica, morte. Neonatais: aborto espontâneo, prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, frequência cardíaca não tranquilizadora, baixo peso ao nascimento, descompasso cardíaco e problemas respiratórios. | – |
| 19 | CIAPPONI, 2020. | Revisão Sistemática e meta análise. | Clínico: febre e tosse, porém grávidas foram menos propensas a febre e mialgias. | Idade materna, IMC elevado, hipertensão arterial crônica e diabetes. | Obstétricos: internação em UTI, necessidade de VMI, mortes maternas. Neonatais: parto prematuro, risco de admissão em UTI neonatal. | – |
| 20 | BAHADUR et al, 2020. | Artigo de Revisão | Clínico: febre e tosse. Laboratorial: linfocitopenia, proteína C reativa elevada, trombocitopenia e função hepática anormal. | Sobrepeso, idade avançada, hipertensão e diabetes, cor de pele negra. | Obstétricos: altas taxas de cesarianas, necessidade de UTI, suporte respiratório e óbito. Neonatais: prematuridade, internação em UTI, morte perinatal, sofrimento fetal, trabalho de parto prematuro, desconforto respiratório. | Maioria no 3º trimestre, que é quando as chances de gravidade são maiores. |
| 21 | MELO, ARAÚJO, 2020. | Revisão Sistemática e meta análise. | – | Obstétricos: contrações, ruptura de membranas e parto, complicações sistêmicas e necessidade de maior tempo de internação. | Gestantes são mais suscetíveis a patógenos respiratórios por alterações fisiológicas. Não houve associação com parto prematuro ou baixo de peso ao nascer: não havia casos no 1º trimestre. A maioria dos partos foi cesariana para melhorar a ventilação pulmonar materna. A infecção não deve ser indicação para parto eletivo precoce, a menos que ocorra descompensação. |
Fonte: Autoras, 2022.
Segundo 6 estudos (ESPINOSA et al., 2022; ELIAS, RIBEIRO, 2022; BASTOS et al., 2022; GÁMEZ-GÁMEZ et al. 2021; CASTRO et al., 2020; BAHADUR et al., 2020), a maioria dos casos de COVID-19 ocorreu no 3º trimestre de gestação. De todos os trabalhos, apenas 4 afirmaram que o curso clínico em gestantes não diferiu do não gestantes (GAGLIARDI, 2021; CZERESNIA et al., 2020; GONZÁLEZ P. et al., 2020; CARDONNE et al., 2020).
Em 57% dos trabalhos os principais sintomas clínicos apontados foram febre e tosse (Figura 2). Já a forma mais grave é caracterizada por dispneia, taquipneia, taquicardia e queda da saturação de oxigênio (ESPINOSA et al., 2022), apresentando, portanto, maior quantidade de sintomas. Em geral, no 3º trimestre, quadros graves possuem mais complicações (ELIAS, RIBEIRO, 2022), sendo que a presença de febre e dispneia por 1 a 4 dias foi relacionada ao surgimento de complicações e a presença de sintomas ao aumento da morbimortalidade (GAGLIARDI, 2021). GÁMEZ-GÁMEZ et al. 2021 relata que gestantes com pneumonia apresentaram quadros atípicos, afebris ou apenas com leucocitose, inicialmente. Destaca-se que, foi encontrado relato de síndrome semelhante a pré-eclâmpsia em alguns trabalhos (JUNIOR et al., 2021; AMORIM et al., 2021; NAKAMURA-PEREIRA et al., 2020). Gestantes assintomáticas tiveram permanência hospitalar menor que as sintomáticas (GODOI et al., 2021).
Figura 2: Frequência de sintomas clínicos por número de artigos, podendo o mesmo artigo apresentar mais de um sintoma.
Fonte: Autoras, 2022.
A literatura apresentou diferentes alterações laboratoriais, sendo que a mais frequente foi a linfopenia, seguida das alterações leucocitárias e PCR elevado. Além disso outras alterações foram encontradas como, D-dímero elevado, leucocitose neutrofilia, neutropenia, enzimas hepáticas (AST e ALT) alteradas, elevação de DHL, aumento de IL-6 e trombocitopenia. ESPINOSA et al. (2022) relata que os níveis de D-dímero não se alteraram (Figura 3A).
Dos 21 artigos incluídos na revisão, 5 estudos apresentaram como principais alterações radiológicas a opacidade com padrão em vidro fosco, sombras irregulares, consolidação desigual e bordas borradas, que na maioria das vezes possuía o acometimento bilateral (Figura 3B). Diferentemente, FERNÁNDEZ et al. (2020) relata que não houve alterações radiológicas nas gestantes positivas para COVID-19. Já CARDONNE et al. (2020) afirma que as consolidações pulmonares são mais comuns em gestantes do que no restante da população.
Figura 3: Alterações laboratoriais (A) e radiológicas (B) por número de artigos, podendo o mesmo artigo relatar mais de uma alteração laboratorial.
Fonte: Autoras, 2022.
Os principais fatores de risco para complicações foram obesidade (IMC elevado ou sobrepeso), hipotireoidismo, cardiopatias, etnias (raça negra ou outras minorias éticas), idade materna avançada, doença pulmonar crônica, como a asma, doenças hipertensivas (pré-eclâmpsia), doenças metabólicas crônicas (diabetes) (Figura 4).
Figura 4: Fatores de risco para complicações por número de artigos, podendo o mesmo artigo relatar mais de um fator de risco.
Fonte: Autoras, 2022.
As principais complicações relacionadas ao COVID-19 na gravidez foram maior risco de internação em unidade de terapia intensiva – UTI, necessidade de ventilação mecânica invasiva – VMI, maior mortalidade, partos por cesariana), prematuridade, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia (, alterações na frequência cardíaca fetal, insuficiência respiratória materna, internação em UTI neonatal, pneumonia grave, aborto, ruptura prematura de membranas ovarianas, disfunção de múltiplos órgãos, natimortos, óbitos neonatais, sofrimento fetal, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento uterino, hipóxia fetal, contrações irregulares, hipertensão gestacional, dentre outras menos prevalentes (Figura 5) . ESTRADA-CHIROQUE et al., 2022 relata que não houve casos de insuficiência respiratória. ESPINOSA et al., 2022 afirma que não há evidência de morte materna associada a COVID-19. CZERESNIA et al., 2020 diz que a gravidez não aumentou a gravidade dos casos. FERNÁNDEZ et al., 2020 relata menor gravidade da COVID-19 em gestantes do que no restante da população, não houve nenhum caso com pneumonia, nem evolução para quadros graves, internação em UTI ou óbito materno. CARDONNE et al., 2020 afirma que a COVID-19 não está relacionada com maiores complicações maternas ou neonatais, e que não houve internação em UTI ou morte materna por essa causa. CASTRO et al., 2020 mostra que o peso ao nascer foi normal. MELO, ARAÚJO, 2020 relata que não foi evidenciada associação entre o SARS-CoV-2 e prematuridade ou baixo peso ao nascimento.
Figura 5: Principais Complicações Maternas e Neonatais por número de artigos, podendo o mesmo artigo apresentar mais de uma complicação.
Fonte: Autoras, 2022.
4. DISCUSSÕES
Por se tratar de um vírus descoberto apenas no fim de 2019, o SARS-CoV-2 ainda gera muitas dúvidas para a comunidade médica e científica. Uma das questões mais pertinentes e o foco do presente estudo é a importância da COVID-19 na gestação, bem como a quais desfechos estão relacionados à infecção por SARS-CoV-2 durante esse período.
Durante a gestação ocorrem alterações fisiológicas adaptativas que predispõe infecções por patógenos respiratórias, e que podem contribuir para complicações maternas e fetais, o que justifica o fato de gestantes serem consideradas como grupo de risco para gravidade por COVID-19 (GAGLIARDI, 2021). As principais alterações no sistema respiratório são maior consumo de oxigênio, tolerância diminuída à hipóxia, para liberação mais fácil de oxigênio para o feto, retificação de costelas, elevação do diafragma, restrição da expansão pulmonar, redução da capacidade pulmonar, aumento da frequência respiratória, edema da mucosa do trato respiratório superior e incapacidade de eliminar secreções (ESTRADA-CHIROQUE et al., 2022; BASTOS et al., 2022; GÁMEZ-GÁMEZ et al. 2021; AMORIM et al., 2021; CZERESNIA et al. 2020; FERNÁNDEZ et al., 2020; CARDONNE et al., 2020; CASTRO et al., 2020; FURLAN et al., 2020; MELO, ARAÚJO, 2020). Algumas alterações como a rinite gestacional devido à hiperemia de nasofaringe mediada por estrogênio podem mascarar os sintomas da doença (FERNÁNDEZ et al., 2020).
As alterações fisiológicas no sistema imune promovem equilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, o que gera adaptação materna ao antígeno fetal e garante que o corpo da mãe tolere o feto (CARDONNE et al., 2020). Ocorrem mudanças nas células imunológicas, com diminuição de células T e células Natural Killer (ESTRADA-CHIROQUE et al., 2022; AMORIM et al., 2021). Do ponto de vista imunológico, há três fases na gestação. Na primeira há um estado pró-inflamatório para garantir a invasão trofoblástica e que beneficia a implantação e placentação sem reconhecimento do antígeno paterno. Na segunda fase, há uma resposta anti-inflamatória para garantir o crescimento fetal e evitar o início espontâneo do trabalho de parto. Na última, há retorno ao estado pró-inflamatório para preparação para o parto (GÁMEZ-GÁMEZ et al. 2021; CZERESNIA et al. 2020; CARDONNE et al., 2020). O efeito anti-inflamatório do segundo trimestre pode exercer proteção, o que dificultaria a infecção por SARS-CoV-2 (CARDONNE et al., 2020) e pode justificar porque a maioria dos casos de COVID-19 ocorreram no 3º trimestre de gestação. A COVID-19 na gestação pode alterar esse equilíbrio fisiológico de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias (ESTRADA-CHIROQUE et al., 2022), sendo que durante os estágios pró-inflamatórios, no primeiro e terceiro trimestre, há maiores chances de tempestade de citocinas, o que gera reação inflamatória generalizada e indica gravidade da COVID-19 (GÁMEZ-GÁMEZ et al. 2021; CZERESNIA et al. 2020; CARDONNE et al., 2020; MELO, ARAÚJO, 2020).
Na gestação há atenuação da imunidade celular pelas células Th1 (T-helper), e o que leva a um estado Th2 dominante, que protege o feto e deixa a mãe vulnerável a infecções virais, que seriam contidas pelo sistema Th1. Porém, a resposta Th2 favorece a expressão de citocinas anti-inflamatórias, o que pode servir como resposta imune ao SARS-CoV-2 e gerar menor gravidade da COVID-19 em gestantes, em comparação com o restante da população. Outro fator que pode se associar a baixa taxa da COVID-19 grave em grávidas é que as comorbidades relacionadas a maior morbimortalidade são observadas com menor frequência em gestantes (FERNÁNDEZ et al., 2020).
A enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2) é uma enzima do sistema renina-angiotensina-aldosterona, responsável por regular a pressão arterial. A ECA2 é receptora do SARS-CoV-2. Em gestantes há aumento dos receptores da ECA2, o que aumentaria a suscetibilidade ao vírus. Além disso, a placenta expressa grande quantidade de ECA2, que também atua no desenvolvimento fetal, portanto uma infecção na gestação pode alterar sua expressão e levar a complicações hipertensivas, como pré-eclâmpsia (AMORIM et al., 2021; GODOI et al., 2021; BAHADUR et al.,2020). A placenta de pacientes com SARS-CoV-2 apresenta má perfusão vascular materna, arteriopatia decidual e trombose intervelosa, o que gera menor oxigenação do espaço interveloso, levando a vasculopatia decidual e inflamação placentária, promovendo um estado inflamatório sistêmico ou hipercoagulável na fisiologia placentária, o que está associado a complicações perinatais (BAHADUR et al.,2020; GONZÁLEZ P. et al., 2020). Foi contestado se a COVID-19 na gravidez causa aumento do risco de pré-eclâmpsia ou se o SARS-CoV-2 se manifesta na gravidez com uma síndrome semelhante a pré-eclâmpsia (GAGLIARD, 2021). A síndrome semelhante a pré-eclâmpsia causada pela COVID-19 seria diferente da pré-eclâmpsia obstétrica e não estaria relacionada a insuficiência placentária, podendo se resolver espontaneamente após a recuperação de um quadro grave e não ser indicação de parto prematuro (JUNIOR et al., 2021).
Os relatos de diversas complicações associadas a infecção por SARS-CoV-2 na gestação, mostram a necessidade que todos os níveis de atenção à saúde sejam orientados a respeito e estejam atentos a possíveis sintomas da doença e sinais de complicação. Os níveis de atenção básica devem estar cientes quanto ao momento certo de direcionar pacientes infectadas a atenção especializada. O manejo de gestantes deve ser individualizado e amplamente instituído em hospitais que recebem pacientes com COVID-19, a fim de sanar possíveis dúvidas quanto a diagnóstico de complicações e opções terapêuticas. É de extrema importante que os obstetras permaneçam em constante atualização sobre os efeitos do SARS-CoV-2 na gestação, já que as informações a que temos acesso são recentes e ainda geram questionamentos.
Diversos resultados apontaram altas taxas de indicação de cesáreas em gestantes com COVID-19. Vimos que grande parte dessas indicações não foram justificáveis (JUNIOR et al., 2021). Os principais motivos que influenciaram na escolha dessa via de parto foram a incerteza quanto ao risco de transmissão vertical e realização de parto precoce antes que a doença se agravasse (ROMERO, AGUDELO, GUALDRON, 2022; BASTOS et al., 2022), a interrupção precoce da gravidez como forma de melhorar a função pulmonar materna (BASTOS et al., 2022; MELO, ARAÚJO, 2020), e o fato de gestantes com doença grave necessitarem de uso de oxigênio suplementar (CASTRO et al., 2020), devido à dificuldade de atingir oxigenação e ventilação necessárias para o feto com suporte ventilatório mecânico convencional (ROMERO AGUDELO, GUALDRON, 2022).
A infecção por SARS-CoV-2 não deve ser indicação para parto prematuro, a não ser que haja descompensação fetal ou materna (MELO, ARAÚJO, 2020), e que o parto vaginal pode ser permitido se houver medidas preventivas (ROMERO, AGUDELO, GUALDRON, 2022).
Gestantes de raça negra ou de outras minorias éticas apresentaram desfechos piores (AMORIM et al., 2021; BAHADUR et al., 2020), o que pode se relacionar a problemas sociais como baixa renda e dificuldades de acesso a serviços de saúde. Segundo FIGUEIREDO et al., 2020, quase 60% da variação da incidência do SARS-Cov-2 nos estados brasileiros ocorreu devido a desigualdade social, maior letalidade e maior adensamento domiciliar, demostrando que os determinantes sociais influenciaram no impacto e evolução da pandemia no Brasil.
Ressaltamos que as barreiras no acesso ao serviço de saúde qualificado, que promova monitorização obstétrica adequada, a falta de recursos estruturais, como vagas suficientes para gestantes que necessitam de UTI, recursos materiais, como equipamentos e exames necessários, e recursos humanos, como obstetras disponíveis em centros de saúde direcionados a COVID-19, além das carências da assistência básica, que muitas vezes perde a oportunidade de diagnosticar pacientes que são admitidas posteriormente já em estado grave, e as deficiências no sistema de saúde, associadas a questões econômicas e a restrição de investimentos públicos, se relacionam ao número exacerbado de mortes maternas por COVID-19 em países subdesenvolvidos (NAKAMURA-PEREIRA et al., 2020).
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante das correlações levantadas e das afirmadas acerca do impacto do SARS-CoV-2 na gestação, vemos a importância de continuarmos em busca de sanar as dúvidas que ainda não foram esclarecidas, a fim de reduzir o impacto do vírus sobre a morbimortalidade materna e fetal. As mudanças fisiológicas pulmonares e imunológicas se mostraram importantes influenciadores da dinâmica da COVID-19 em gestantes, seja potencializando ou protegendo esse grupo populacional. A ECA2 se associa tanto com o período gestacional quanto com a infecção pelo SARS-CoV-2, o que fala em prol de uma possível coexistência de relação entre esses fatores, que poderia ser utilizado, inclusive, como forma de abordagem terapêutica. Tais conceitos devem ser mais estudados a fundo.
Os sintomas, os achados laboratoriais e os radiológicos em gestantes não diferiram significativamente daqueles encontrados no restante da população. A presença de doenças metabólicas crônicas, como hipotireoidismo, sendo consideradas fator de risco para complicações de COVID-19 em gestantes diferiu da população geral. Foi evidenciado maior risco para complicações em gestantes infectadas, como intercorrências respiratórias, parto prematuro e maior morbimortalidade. A infecção por si só não deve ser considerada indicação de cesariana e o parto vaginal pode ocorrer junto a parâmetros de prevenção. Após o nascimento, a mãe infectada deve adotar medidas preventivas rigorosas, principalmente durante a amamentação, a fim de diminuir as chances de exposição do bebê ao vírus. As questões sociais devem ser levadas em consideração, principalmente em países subdesenvolvidos, a fim de promover acesso efetivo a saúde e recursos de qualidade, o que diminuiria a mortalidade materna por COVID-19.
Diante do exposto, frisamos a importância da persistência na prevenção de doenças respiratórias entre gestantes, mantendo principalmente as medidas de higienização e o uso de máscaras em ambientes com altas chances de disseminação viral.
REFERÊNCIAS
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