REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8302957
Anna Vitória Silva Amaro.¹; David Ben Gurion dos Santos Souza.¹
Geovana Passos Campinho¹;Matheus Vargas dos Santos Almeida¹
Mickaely Mirelly Pires Barros¹;Ricardo Pereira Landim ¹
Taiane Silva Rodrigues.¹;Thacya Kelly Marques Araújo2
Tathiana Pereira de Souza¹;Thiago Santos Borges3
RESUMO: O Diabetes Mellitus (DM), configura-se atualmente, por conta da sua crescente incidência, como uma epidemia mundial. O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), é caracterizada como qualquer grau de intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. A prevalência de DMG varia de 1 a 14%. Em média 7% de todas as gestações estão associadas a DMG. O objetivo deste trabalho científico é mostrar e avaliar como é realizado o tratamento do DMG. Trata-se de uma revisão narrativa de literatura em que foram pesquisados artigos científicos nas seguintes plataformas: PubMed, SciELO e Portal de Periódicos da CAPES. Para este estudo, de caráter exploratório, foram elencados, através da plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), os seguintes descritores para a pesquisa: diabetes mellitus, diabetes gestacional, tratamento farmacológico, assistência integral à saúde, diagnóstico e equipe de assistência ao paciente. Durante o tratamento do DMG, as gestantes podem utilizar o tratamento nutricional e medicamentoso. Ambas opções de tratamento, apresentaram-se eficazes, porém, no tratamento medicamentoso, alguns medicamentos apresentaram alguns riscos e outros medicamentos apresentaram eficácia e segurança. Com esse trabalho, portanto, foi possível observar a importância do profissional de saúde durante o tratamento do DMG, pois, com o apoio do profissional da saúde, a paciente sempre terá uma boa opção de tratamento, seguindo garantindo sempre a eficácia e segurança do tratamento que for indicado.
Palavras-chave: Diabetes mellitus. Diabetes gestacional. Tratamento farmacológico. Assistência integral à saúde. Diagnóstico e equipe de assistência ao paciente.
ABSTRACT: Diabetes Mellitus (DM) is currently configured, due to its increasing incidence, as a worldwide epidemic. Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is characterized as any degree of glucose intolerance, with onset or first recognition during pregnancy. The prevalence of GDM ranges from 1 to 14%. On average 7% of all pregnancies are associated with GDM. The objective of this scientific work is to show and evaluate how the treatment of GDM is carried out. This is a narrative literature review in which scientific articles were researched on the following platforms: PubMed, SciELO and Portal de Periódicos da CAPES. For this study, of an exploratory nature, the following descriptors for the research were listed through the Descriptors in Health Sciences platform: diabetes mellitus, gestational diabetes, pharmacological treatment, comprehensive health care, diagnosis and healthcare team patient. During the treatment of GDM, pregnant women can use nutritional and drug treatment. Both treatment options were effective, however, in drug treatment, some drugs presented some risks and other drugs showed efficacy and safety. With this work, therefore, it was possible to observe the importance of the health professional during the treatment of GDM, because, with the support of the health professional, the patient will always have a good treatment option, always guaranteeing the effectiveness and safety of the treatment. whichever is indicated.
Keywords: Diabetes mellitus. Gestational diabetes. Pharmacological treatment.
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM), configura-se atualmente, por conta da sua crescente incidência, como uma epidemia mundial, o que se torna um grave desafio para o sistema de saúde mundial. Considerada uma doença metabólica, definida por hiperglicemia resultante de problema na sintetização de insulina. No Brasil, é reconhecido como um problema de saúde pública, com prevalência autorreferida de 6,2% da população, segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013. Causando complicações como: neuropatia; nefropatia; cegueira; pé diabético; e amputação de membros inferiores (MUZY, 2021).
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), é caracterizado como qualquer grau de intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. A definição de DMG, aplica-se independentemente do uso de insulina ou se a condição fica após o parto e não apaga a possibilidade de a intolerância à glicose ter antecedido a gravidez. As alterações no metabolismo da gestante, são importantes para suprir as demandas do feto. O surgimento da resistência à insulina na segunda metade da gravidez é devido a adaptação fisiológica, medida pelos hormônios placentários anti-insulínicos, para garantir o aporte adequado de glicose ao feto (SZMUILOWICZ et al. 2019).
Segundo dados fornecidos pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a prevalência de DMG varia de 1% a 37,7%, com média mundial de 16,2%. Estima-se que um a cada seis nascimentos ocorram em mulheres que apresentaram algum tipo de hiperglicemia na gestação, e destas, 84% seriam decorrentes de DMG. No Brasil, há uma estimativa de que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de 18% (FEBRASGO, 2019).
De acordo com GROSS et al., (2002) o diagnóstico da diabetes baseia-se fundamentalmente nas alterações da glicose plasmática de jejum e também pode ser definida após uma sobrecarga de glicose por via oral. Vale ressaltar que a glico-hemoglobina não apresenta acurácia de diagnóstico e por isso não deve ser considerada para o diagnóstico da DMG.
A principal complicação fetal que foi diagnosticada com DMG é a macrossomia, que pode se associar com obesidade infantil e também ao risco aumentado de síndrome metabólica (SM) na vida adulta. A glicose materna pode passar para o compartimento fetal através de difusão facilitada e, assim que a gestante apresentar quadros de hiperglicemia, automaticamente o feto também terá quadro de hiperglicemia. Uma outra complicação que pode ser causada é o incremento da diurese fetal, que leva ao polidrâmnio; essa complicação favorece a rotura prematura de membranas e também a prematuridade. A hiperglicemia no meio intrauterino está associada a um aumento de radicais livres de oxigênio, responsáveis pelo maior ocasionamento de malformações fetais nessa população. Ademais, hiperinsulinemia pode interferir na produção do surfactante pulmonar, acarretando um atraso na maturidade pulmonar fetal e, por este motivo, têm um risco aumentado para a síndrome do desconforto respiratório (SDR) (HARRISON et al., 2016). O objetivo deste trabalho científico é demonstrar como é realizado o diagnóstico e tratamento do DMG.
METODOLOGIA:
Trata-se de uma revisão narrativa de literatura, de caráter exploratório. Foram adotadas as seguintes etapas para o desenvolvimento do trabalho: 1) construção da pergunta norteadora, 2) determinar o tema, 3) definição dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), 4) definir todos os critérios de inclusão 5) definir todos os critérios de exclusão. Uma outra meta foi a exposição das evidências encontradas para que fossem utilizadas nesta pesquisa científica. Por esse estudo ser uma revisão de literatura, não se fez necessário a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Dessa forma, essa foi a pergunta norteadora para esse estudo: como é realizado o tratamento para portadoras de DMG e quais são as possíveis complicações para pessoas que a mãe foi portadora de DMG? Foram pesquisadas evidências científicas através das seguintes plataformas: PubMed, SciELO, Portal de Periódicos da CAPES, além de revistas de caráter científico. Para este estudo, de caráter exploratório, foram elencados, através da plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), os seguintes descritores para a pesquisa: diabetes mellitus, diabetes gestacional, tratamento farmacológico, assistência integral à saúde, diagnóstico e equipe de assistência ao paciente. Foram adotados também os descritores booleanos “AND” e “OR”. Os critérios de inclusão para a pesquisa científica foram: artigos científicos completos, artigos científicos que obedeciam o objetivo proposto, artigos científicos na língua inglesa e artigos científicos na língua espanhola. Os critérios de exclusão foram os seguintes: artigos científicos que não atendiam diretamente o objetivo da pesquisa, artigos científicos incompletos e artigos científicos duplicados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Depois de aplicar a metodologia, foram encontrados 85 artigos científicos. Após esses artigos científicos serem encontrados, 33 artigos científicos correspondiam com os critérios de inclusão e 12 artigos científicos foram adicionados diretamente nesta pesquisa, mais 2 revistas.
Os critérios de diagnóstico da doença diabetes fundamentam-se na glicose de jejum e de 2 horas após sobrecarga oral de 75g de dextrosol. A tabela 1 mostra diversas categorias diagnósticas para diabetes:
Tabela 1: Diagnóstico da diabetes mellitus e alterações da tolerância à glicose.
| CATEGORIA | JEJUM (mg/dL) | TOTG 75g após 2h | AO ACASO | HEMOGLOBINA GLICADA |
| Normoglicemia | <100 | <140 | – | <5,7 |
| Pré-diabetes ou risco aumentado para DM | ≥100 e <126 | ≥140 e <200 | – | ≥5,7 e <6,5 |
| Diabetes estabelecido | ≥126 | ≥200 | ≥ 200 com sintomas inequívocos de hiperglicemia | ≥6,5 |
| Diabetes mellitus gestacional | ≥92 e ≤125 | ≥153 e <200 | – | – |
Após diagnóstico confirmado de DMG, a terapia nutricional médica (TNM) é indicada para todas as portadoras, e aproximadamente 80% a 90% das mulheres são capazes de atingir os alvos terapêuticos através da TNM. Vários benefícios foram atribuídos às intervenções no estilo de vida, incluindo diminuição da adiposidade neonatal, diminuição de macrossomia e aumento da probabilidade de atingir as metas de peso pós-parto (Crowther et al., 2005). Normalmente, as portadoras de DMG são aconselhadas a comer 3 refeições pequenas a moderadas e 2 a 3 lanches com carboidratos integrais, gorduras insaturadas, equilibrados. Por motivos fisiológicos, a intolerância a carboidratos pode ser maior na refeição matinal, por isso, as mulheres geralmente são aconselhadas a comer menos carboidratos no café da manhã. Embora as evidências que apoiam uma distribuição específica de macronutrientes sejam escassas, benefícios de uma dieta de baixo índice glicêmico foram demonstrados (RIZZO et al., 1995). Durante a TNM, as mulheres são aconselhadas a ingerir um lanche antes de dormir com o objetivo de neutralizar a maior tendência de fome acelerada e cetose que caracteriza o estado de gravidez e pode surgir durante o jejum noturno (HARRISON et al., 2016).
Além disso, a atividade física moderada também é recomendada como parte no tratamento do DMG. Normalmente, as mulheres com DMG são aconselhadas a realizar 30 minutos de exercícios moderados e de baixo impacto de 4 a 5 vezes por semana. Alguns estudos evidenciaram que o exercício físico melhora a glicemia de jejum pós-prandial no DMG. As caminhadas de intensidade moderada após a alimentação otimizam o controle da glicose pós-prandial por até 3 horas após a refeição, e a caminhada pós-refeição é indicada quando não existem contraindicações para atividades físicas (HARRISON et al., 2016).
Quando as metas glicêmicas não são alcançadas com a TNM, a terapia farmacológica é adicionada. A insulina é considerada primeira linha para terapia farmacológica do DMG, pelo motivo de não atravessar a placenta. A hiperglicemia em jejum é pela insulina basal (ação prolongada ou intermediária), e a hiperglicemia pós-prandial é tratada com insulina prandial (ação rápida). Dependendo do perfil glicêmico individual, as insulinas prandial e basal podem ser usadas em combinação ou também separadamente (HARRISON et al., 2016). Na tabela 2, são exibidas como é feita a necessidade diária de insulina de acordo com cada paciente, porém, na prática clínica as necessidades individuais de insulina podem variar significativamente, com algumas mulheres atingindo metas glicêmicas com doses significativamente baixas e algumas outras exigindo maiores dosagens (MATHIESEN et al., 2012). Os ajustes semanais da dosagem de insulina são realizados com base nos padrões glicêmicos automonitorados.
Tabela 2: Ajuste de necessidade diária de insulina de acordo com cada portadora de DMG.
| Semanas de gestação | Necessidade diária total de insulina (unidades/dia) |
| 1-13 | Peso da gestante em kg x 0.7 |
| 14-26 | Peso da gestante em kg x 0.8 |
| 27-37 | Peso da gestante em kg x 0.9 |
Além disso, Insulina (Neutral Protamine Hegedorn) NPH tem sido definida como o esteio do tratamento com insulina basal durante a gravidez por causa do seu longo histórico de eficácia e segurança, porém, recentemente, os análogos de insulina basal ganharam aceitação aumentada. A insulina detemir mostrou não ser inferior à insulina NPH durante gestações complicadas por diabetes tipo I. As insulinas de ação rápida lispro e aspart demonstraram segurança e eficácia durante a gravidez. Atualmente, o tratamento de DMG com medicamentos orais é controverso e ainda não existem dados sobre resultados a um prazo alto para a prole (POLLEX et al., 2011).
Mesmo que anteriormente se pensasse que a gliburida não era capaz de atravessar a placenta em quantidades significativas, alguns estudos recentes mostraram que houveram transferência transplacentária significativa e altamente variável do fármaco gliburida. Embora o controle glicêmico semelhante, foi relatado com gliburida comparando com o uso da insulina, alguns estudos recentes evidenciam preocupações sobre o aumento do risco de efeitos adversos com o uso de gliburida comparando com a insulina, incluindo aumento do risco de macrossomia e também hipoglicemia neonatal. Ainda não existem dados suficientes de segurança de longo prazo entre filhos expostos pré-natalmente à gliburida (CHMAIT et al., 2004). A metformina pode atravessar livremente a placenta e a concentração total fetal do medicamento metformina é semelhante ou superior à concentração materna. Os resultados de metformina em comparação ao uso de insulina foram resultados mistos, como: menor glicose pós-prandial, menor ganho de peso materno e também menos hipertensão induzida pela gravidez, porém taxas mais altas de partos prematuros. Vale ressaltar um dado importante que acarreta a taxa de insucesso de tratamento de DMG com metformina: metade das mulheres que faziam uso de metformina ainda necessitavam de terapia adjuvante com insulina (LIAO et al., 2020).
Os principais possíveis resultados adversos em filhos que foram expostos ao DMG, estão expostos na tabela 3.
Tabela 3: Principais possíveis resultados adversos em filhos que foram expostos ao DMG.
| Feto | Asfixia no parto, parto prematuro e macrossomia |
| Neonato | Hipoglicemia, síndrome do desconforto respiratório, hipocalcemia e hiperbilirrubina |
| Criança | Aumento da adiposidade, resistência à insulina, deficiência do neurodesenvolvimento e obesidade. |
| Adulto | Obesidade, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2. |
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Com esse trabalho científico, foi possível observar que o tratamento nutricional é eficaz, alguns medicamentos não apresentam tanta segurança para serem adotados no tratamento do DMG. Além disso, o trabalho evidenciou os principais possíveis resultados adversos em que as crianças podem sofrer caso o DMG evolua. Esse trabalho, portanto, pode ser utilizado pelos profissionais de saúde, com o intuito de aprimorar o conhecimento sobre DMG, pelo motivo dele fazer uma abordagem ampla e uma avaliação de alguns fatores sobre o tratamento do DMG.
REFERÊNCIAS:
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CHMAIT, R et al. Estudo Observacional Prospectivo para Estabelecer Preditores do Sucesso da
Gliburida em Mulheres com Diabetes Mellitus Gestacional. Revista de Perinatologia, v. 24, n. 10, pág. 617–622, 20 de maio de 2004.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Femina. Volume 47, Número 11, 2019. ISSN: 0100-7254.
GROSS, Jorge L. et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 46, p. 16-26, 2002.
HARRISON, A. L. et al. O exercício melhora o controle glicêmico em mulheres diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional: uma revisão sistemática. Revista de Fisioterapia, v. 62, n. 4, pág. 188–196, fora. 2016.
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MUZY, J. et al. Prevalência de diabetes mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cadernos De Saúde Pública, 37(5). 2021, e00076120. https://doi.org/10.1590/0102-311X00076120
MATHIESEN, E. R. et al. Eficácia Materna e Resultados de Segurança em um Estudo Randomizado e Controlado Comparando Insulina Detemir com Insulina NPH em 310 Mulheres Grávidas com Diabetes Tipo 1. Diabetes Care, v. 35, n. 10, pág.2012–2017, 30 jul. 2012.
POLLEX, E. et al. Segurança do Uso de Insulina Glargina na Gravidez: Uma Revisão Sistemática e Metanálise. Anais de Farmacoterapia, v. 45, n. 1, pág. 9–16, jan. 2011.
RIZZO, T. A. et al. Influências pré-natais e perinatais no desenvolvimento psicomotor de longo prazo em filhos de mães diabéticas. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 173, n. 6, pág. 1753–1758, dez. 1995.
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1Acadêmico do curso de Enfermagem pela Universidade de
Pernambuco (UPE),Petrolina, Pernambuco, Brasil
2Biomédica pelo Centro Universitário Maurício de Nassau
(UNINASSAU), Petrolina, Pernambuco, Brasil
3Acadêmico do curso de Farmácia pela Universidade Estadual de
Goiás (UEG), Itumbiara, Goiás, Brasil