REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8280852
¹Pedro Ivo Torquato Ludugerio
¹Ione de Sousa Pereira
¹Maria Regina Cavalcante da Silva
¹Edna Marques Bezerra Da Hora Vidal
¹Willian dos Santos Silva
²Francisco Canuto de Souza Junior
³Leilany Dantas Varela
⁴Luciano Moreira Alencar
5Francisco Fábio Bezerra de Oliveira
⁶Iana Carolina Meira Barboza
⁷Maria Misrelma Moura Bessa
RESUMO
Introdução: O recém nascido de alto risco (RNAR) é definido como aquele que apresenta um maior risco para o desenvolvimento de problemas após o parto, principalmente quando o parto é prematuro ou traumático, os prematuros têm maior probabilidade de uma internação prolongada em unidade de terapia intensiva (UTIN), com isso deve ser adotado novas tecnologias para minimizar as punções realizadas no paciente assim, agregando melhorias da assistência de enfermagem. O PICC é um recurso terapêutico usado na neonatologia que possibilita o crescimento na taxa de sobrevivência dos recém- nascidos em estado de comprometimento, principalmente em prematuros extremos e baixo peso. A enfermagem deve ser responsável pela prevenção de contaminação do cateter venoso, com critérios voltados desde à sua instalação e manutenção diária como: capacitar e orientar todos os profissionais envolvidos nesse procedimento. Objetivo: Identificar os cuidados de enfermagem para a prevenção de complicações nos RN’s de alto risco que estão em uso de PICC. Metodologia: Este estudo consiste em uma revisão integrativa de literatura sobre os cuidados de enfermagem para a prevenção de complicações relacionadas ao PICC realizada entre os meses de novembro e dezembro de 2021, onde foram estabelecidas as seguintes fases: elaboração da questão de pesquisa, busca na literatura dos estudos, extração dos dados, avaliação dos estudos, análise, síntese e discussão dos resultados da revisão. Resultados e Discussão: O enfermeiro habilitado deve realizar a avaliação do uso e manutenção do PICC, assim prevenindo complicações no cateter. Tais complicações ocorrem principalmente nas primeiras 48 horas de vida do recém-nascido, que também corresponde ao período de punção do primeiro cateter, por esse motivo a equipe de enfermagem deve intensificar a vigilância das condições do PICC que foi inserido. Considerações finais: Conclui-se que é de extrema importância que a equipe de enfermagem desenvolva todas as ações de prevenção de complicações observando o quadro clínico do paciente e realizando a vigilância constante das condições de funcionamento do cateter, para que aumente-se as chances de sobrevida do paciente e diminui-se o tempo de permanência do recém nascido na unidade de internação por algum evento adverso que poderia ter sido evitado.
Palavras-chave: Cateterismo Periférico. Recém-nascido. Cuidados de Enfermagem.
INTRODUÇÃO
O recém-nascido de alto risco (RNAR) é definido como aquele que apresenta um maior risco para o desenvolvimento de problemas após o parto, principalmente quando o parto é prematuro ou traumático (PINTO, 2010). De acordo com o Ministério da Saúde (2012), para ser caracterizado como RNAR o RN precisa apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: baixo peso ao nascer (<2500g); menos de 37 semanas de idade gestacional (IG), asfixia grave (Apgar < 7 no quinto minuto de vida); internamento ou intercorrência na maternidade; mãe adolescente (< 18 anos), mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo), residência em área de risco; história de morte de crianças (< 5 anos) na família. Dentre os critérios apresentados acima, os que mais se destacam são o baixo peso ao nascer (<2500g) e a prematuridade.
O Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) ou Peripherilly Inserted CentralCatheter (PICC) são confeccionados de materiais biocompatíveis e hemocompatíveis e apresentam uma menor probabilidade de causar trombose e um risco muito baixo de formação de colônias bacterianas (OLIVEIRA, et. al., 2014). O PICC é caracterizado como dispositivo intravenoso longo, introduzido nas veias periféricas, preferencialmente nas veias basílicas e cefálicas dos MMSS, percorrendo até a veia cava superior ou terço superior da veia cava inferior. O PICC é utilizado como cateter de longa duração, pois gera uma maior segurança e um menor desconforto para o paciente. O CCIP por ser um cateter central, apresenta riscos para eventos adversos como qualquer outro, por isso, para que seja implementado nas unidades necessitam de protocolos rígidos e uma minuciosa manutenção (CAMPOS, 2017).
O PICC deve ser adotada como cateter de primeira escolha, e para que seja indicada o paciente precisa atender alguns critérios, critérios estes que variam de acordo com o nível de especialidade que o paciente esteja instalado, dentro da Neonatologia, Pediatria, UTI Pediátrica e Neonatal o assunto deve ser discutido por no mínimo dois médicos especialistas e o enfermeiro da unidade. Para que haja a indicação deve ser levado em conta a idade da criança ou neonato, as condições clínicas, o tempo previsto de uso da PICC, estado que se encontra a rede vascular do paciente, o tipo de droga a ser administrada etc (OLIVEIRA, et. al., 2014 ).
Com os avanços de novas tecnologias na enfermagem, o PICC é recurso terapêutico usado na neonatologia que possibilita o crescimento na taxa de sobrevivência dos recém-nascidos em estado de comprometimento, principalmente em prematuros extremos e baixo peso. Com isso, este é um procedimento bem avaliado por apresentar um bom funcionamento no paciente, nas questões de uso prolongado de medicamentos esse dispositivo auxilia na sobrevivência dos recém-nascidos. Portanto, a equipe de enfermagem deve se capacitar para garantir aos neonatos um procedimento seguro, minimizando o número de tentativas de punção, assegurar o local adequado da escolha do procedimento, manusear de forma correta, salvando-se de complicações como obstrução e infecção no cateter (MONTES, 2011).
A enfermagem deve ser responsável pela prevenção de contaminação do cateter venoso, com critérios voltados desde à sua instalação e manutenção diária como: capacitar e orientar todos os profissionais envolvidos nesse procedimento; qualificar os profissionais a utilizarem o máximo de precauções de barreiras esterilizadas no decorrer da introdução do PICC, tendo a pele preparada com clorexidina alcoólica para fazer a assepsia do local, impedir a alteração rotineira de cateteres venosos centrais e observar diariamente a demanda de manutenção do PICC. (FREITAS, 2009)
Com base nisso, faz-se necessário perceber a importância da assistência de enfermagem diante desse cenário, em que os RN ‘s em uso de PICC encontram-se suscetíveis a desenvolver uma série de complicações relacionadas a esse dispositivo, podendo prolongar seu tempo de permanência na UTI e retardar o tempo de recuperação. Portanto, este estudo tem como objetivo identificar os cuidados de enfermagem para a prevenção de complicações nos RN de alto risco que estão em uso de PICC.
METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma revisão integrativa de literatura sobre os cuidados de enfermagem para a prevenção de complicações relacionadas ao PICC, realizada entre os meses de novembro e dezembro de 2021, onde foram estabelecidas as seguintes fases: elaboração da questão de pesquisa, busca na literatura dos estudos, extração dos dados, avaliação dos estudos, análise, síntese e discussão dos resultados da revisão.
Para a elaboração da pergunta norteadora foi elaborada utilizando a estratégia PICO, em que o P (população) são RN’s de alto risco em uso do PICC, o I (fenômeno de interesse) são os cuidados de enfermagem e o Co (contexto) é a prevenção de complicações, resultando na pergunta: quais os cuidados de enfermagem para a prevenção de complicações em rn’s de alto risco em uso de PICC?
A busca na literatura foi realizada por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), selecionando como bases de dados a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e o Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), onde foram aplicados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e operadores booleanos: “cateterismo periférico” AND “recém-nascido” AND “cuidados de enfermagem”.
Os critérios de inclusão foram estudos disponíveis na íntegra de forma gratuita, publicados nos últimos cinco anos, em português, inglês e espanhol. Quanto aos critérios de exclusão foram descartados os estudos duplicados nas bases, artigos de revisão e, que não se adequaram à temática abordada pela pesquisa. A extração dos dados e análise dos estudos selecionados para a amostra final foi feita com base no protocolo PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na primeira parte referente à busca em base de dados, foram encontrados 31 publicações indexadas, destas, 1 estavam duplicadas em ambas as bases de dados. Após análise preliminar dos estudos verificou-se que 10 destes não atendiam à questão norteadora, sendo portanto descartados, o que resultou em uma amostra final de estudos que seguiram para análise mais detalhada.
Após a leitura minuciosa dos artigos encontrados foram selecionados 10 estudos para compor a revisão, dos quais foram analisados os resultados obtidos bem como as conclusões obtidas em cada um deles conforme detalhamento do quadro 1.
QUADRO 1: Distribuição dos estudos selecionados segundo autor, método de estudo e objetivo.
| Autor | Tipo de estudo | Objetivo do estudo |
| CUNHA,2020 | Pesquisa com delineamento do tipo coorte prospectiva, com abordagem quantitativa. | Avaliar a ocorrência de obstrução do cateter central de inserção periférica após a transfusão de concentrado de hemácias realizada em neonatos e estimar a incidência e o tempo livre de obstrução do cateter nas 24 horas após a transfusão. |
| PEREIRA, 2020 | Estudo quantitativo transversal retrospectivo. | Investigar os desfechos relacionados ao cateter central de inserção periférica e à dissecção cirúrgica em neonatos de uma unidade de terapia intensiva. |
| RANGEL, 2019 | Estudo correlacional retrospectivo. | Avaliar as práticas de enfermagem na inserção, manutenção e remoção do Cateter Central de Inserção Periférica em neonatos |
| PRADO, 2019 | Estudo transversal de abordagem quantitativa. | Identificar as necessidades humanas básicas alteradas nos neonatos com cateter central de inserção periférica em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, à luz da Teoria das Necessidades Humanas Básicas. |
| FLORIANO, 2019 | Estudo descritivo, prospectivo e correlação, coletado com instrumento próprio. | Verificar características relacionadas à criança crítica, ao cateter e ao profissional que influenciarão o tempo para o sucesso da punção. |
| ATAY, 2018 | Estudo observacional prospectivo | Identificar a incidência de infiltração e extravasamento em recém-nascidos por cateter venoso periférico e os fatores que a afetam |
| CAMPOS, 2017 | Estudo metodológico não-experimental de validação de instrumento. | Construir um protocolo de cuidados de enfermagem para a detecção precoce de infiltração e extravasamento em neonatos e validar o conteúdo e aparência do protocolo de cuidados de enfermagem para a detecção precoce de infiltração e extravasamento em neonatos com especialistas. |
| DANSKI, et. al., 2016 | Estudo de coorte observacional prospectivo | Avaliar a incidência de complicações locais relacionadas ao uso do primeiro CIP em neonatos, bem como identificar os fatores de risco associados. |
| SOUZA, et. al., 2015 | Estudo descritivo, exploratório e qualitativo | Analisar o conhecimento dos enfermeiros da UTIN sobre a inserção, manutenção, manutenção e retirada do catálogo central de inserção periférica. |
| NOBRE, 2014 | Estudo pré- experimental, desenho pré e pós-teste com um só grupo | Avaliar a manobra de movimentação do ombro para progressão do cateter central de inserção periférica na Unidade Neonatal. |
O recém-nascido prematuro tem maior taxa de internação em unidade de terapia intensiva, por apresentar complicações como: baixo peso no nascimento, infecções e distúrbios respiratórios. Por nascerem prematuramente, eles apresentam uma imaturação dos órgãos e sistema corporal, portanto, alguns podem ser classificados como RN’s de alto risco. A unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) oferece o suporte adequado para os pré-termos que, por sua vez, obtêm baixíssimas chances de sobrevivência por seu grande fator de risco, que é seu nascimento antecipado. Para isso, a enfermagem deve ser capacitada na assistência humanizada, para atender o paciente em suas especificidades e, seus genitores por estarem em processo de aceitação pela prematuridade (PRADO, 2019).
Nessa perspectiva, o recém-nascido tem como características uma pele delicada, sensível e fina, quando esses pacientes têm integridade da pele interrompida por algum dispositivo médico, a uma quebra de barreira cutânea que pode ocasionar lesão de pele e até mesmo infecção. A hipotermia é um fator que pode dificultar a palpação e visualização da rede venosa por fazer vasoconstrição periférica, aumentando a chances das punções sem sucesso. Com isso, o RN deve estar bem aquecido antes de iniciar o procedimento de inserção de qualquer cateter periférico, com temperatura corporal ideal, para que a rede venosa esteja vasodilatada, aumentando as probabilidades de o procedimento ter sucesso (FLORIANO, 2019).
O cateter central de inserção periférica (CCIP) ou Peripherilly Inserted CentralCatheter (PICC) é um instrumento que apresenta inúmeros benefícios para a qualidade de vida do RN e também para assistência de enfermagem, ajudando a reduzir o número de novas punções venosas periféricas diariamente, com isso minimizando a dor, o risco de flebite por medicações, infiltração venosa, entre outros eventos. Vale ressaltar, que mesmo apresentando muitas vantagens, é importante esclarecer que podem aparecer complicações que levam a retirada não programada do cateter, fazendo uma interrupção da terapia medicamentosa intravenosa do RN (CUNHA, 2020).
Tais complicações ocorrem principalmente nas primeiras 48 horas de vida do recém-nascido, que também corresponde ao período de punção do primeiro cateter, por esse motivo a equipe de enfermagem deve intensificar a vigilância as condições do PICC que foi inserido, tendo em vista que o neonato apresenta instabilidade hemodinâmica e há maior risco de alteração do quadro clínico (DANSKI, et. al., 2016).
A infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, flebite, obstrução, infecção do sítio de inserção, embolia, migração da ponta, arritmias, tamponamento cardíaco, tração acidental, edema de membros, são complicações associada ao uso do PICC, que podem ser vistos como mecânico e infecciosas que tais consequências podem reduzir o tempo da permanência do cateter, induzindo a perda da terapia medicamentosa e causando sequelas ao RN, por isso essas complicações devem ser detectadas e prevenidas em tempo oportuno. (CUNHA, 2020).
A flebite provém de alguns fatores como os químicos, que estão relacionados às características das soluções infundidas; mecânicos, acarretados por movimentos contínuos desta clientela que são de difícil controle; ou infecciosos, caracterizados pelas práticas incorretas de manipulação dos cateteres. Existem alguns cuidados que podem ser adotadas para a prevenção de flebites, como: higiene das mãos, seja por lavagem das mãos com água e sabão, ou friccionando com álcool 70%, e, remoção do cateter em presença de sinais flogísticos bem como, a identificação precoce do surgimento desta complicação com a prática de vigilância constante do sítio de inserção (DANSKI, et. al., 2016)
Na prevenção de obstrução, o enfermeiro precisa observar e descartar uma possível obstrução não trombótica, averiguando o posicionamento do membro onde está colocado o PICC e o pinçamento do cateter ou fechamento do sistema de infusão. Após excluir esses possíveis geradores de obstruções, é necessário suspeitar de obstrução por trombo ou precipitações de medicamentos que podem cristalizar o lúmen do cateter. (RANGEL, et.al., 2019)
Existem algumas manobras de desobstrução como a técnica de pressão negativa que é necessário ter alguns materiais para realizá-la como a seringa de 10ml, que só com esse material pode-se fazer a manobra simples por pressão negativa. Pode também ser usado duas seringas de 10 ml e uma torneira de 3 vias que é uma técnica diferenciada, onde o método requer a conexão da torneira de 3 vias no PICC, e conecta-se uma seringa vazia e a outra com SF 0,9% nas entradas da torneira, com isso, a seringa vazia vai aspirar o PICC e observar o retorno e, a segunda seringa irá injetar na outra entrada se atentando se a solução está entrando com dificuldades ou não no cateter (de acordo com protocolo institucional) (CUNHA, 2020).
Dentre as complicações podem ser citadas ainda a infiltração e extravasamento que muitos não sabem distinguir a diferença desses dois termos. A infiltração é quando a medicação administrada fica no espaço extravascular, causando lesões nervosas, edemas, celulite local, ocasionando irritação tecidual, porém, sem danos graves para o tecido. No extravasamento é quando a medicação fica no espaço extravascular, porém diferente da infiltração que pode causar danos mínimos, o extravasamento pode provocar lesões teciduais graves na pele, tendões e na musculatura, promovendo dor local, lesões de aspecto bolhoso, podendo resultar em uma cicatrização demorada, provocar infecções, necrose, perda da função até uma amputação (RANGEL et. al.,. 2019).
Uma estratégia que pode ser utilizada na prevenção da infiltração e o extravasamento é o método “toque/olhe/compare”(TOC) que prevê a avaliação de hora em hora, do local onde está realizada a punção, por isso, é importante o desenvolvimento e aplicação de protocolos para a prevenção dessas complicações nas unidades de terapia intensiva (TOFANI, et. al., 2012). Outra medida a ser tomada a longo prazo é a educação permanente em saúde, que é definida como o aprendizado no trabalho, esta forma de aprender e ensinar se incorporam no trabalho e através dos problemas encontrados diariamente na realidade proporcionam ao profissional um olhar clínico-crítico que o ajuda na tomada de decisões (ATAY, et. al., 2018).
Outro cuidado importante para a assistência de enfermagem é saber quais tipos de curativos a serem feitos, a cobertura ideal deve ser realizada com gaze e fita adesiva, nos casos de presença de sudorese e/ou presença de exsudato, a realização das trocas de curativo com esse tipo de material deve ser feito a cada dois dias. O curativo transparente é utilizado no RN com pele íntegra e seca, com isso mostra alguns benefícios, principalmente nas trocas de curativos que são feitas a cada sete dias ou quando houver sujidades, tem a facilidade de visualização do sítio de inserção do cateter, onde o profissional deve sempre inspecionar cotidianamente, assim prevenindo infecção do sítio de inserção e o prolongamento de internação (PEREIRA, 2020).
A infecção da corrente sanguínea é uma das principais causas da remoção precoce do PICC, e esta pode acontecer em decorrência da presença de microrganismos na ponta do cateter. Por isso, é fundamental ter conhecimento de que a maioria das alterações relacionadas ao cateter, resultam da contaminação do hub (canhão), do lúmen do cateter ou da solução infundida, cabendo principalmente à equipe de enfermagem estar responsável pelas ações preventivas dessas contaminações (SOUZA, 2015).
É importante a enfermagem observar o membro onde o PICC está inserido, na perspectiva de realizar medições com uma fita métrica e utilizar à medida que foi feita no dia do procedimento da passagem do cateter venoso para então avaliar se o membro está ou não edemaciado. As medicações vesicantes assim como drogas vasoativas devem ser administradas com cuidado, a equipe deve se atentar no comportamento do paciente e no membro com o PICC. Vale ressaltar, que os profissionais devem perceber as apresentações de sinais de hiperemia, rubor e edema local (RANGEL et. al., 2019).
Com vistas em prevenir outras potenciais complicações, cabe ainda ressaltar que existem algumas intervenções que devem ser evitadas quando o RN estiver com o PICC instalado, como por exemplo, a infusão de hemocomponentes devido ao pequeno lúmen, menor que 3,5 French (FR), a fim de evitar risco de hemólise, obstrução e embolia, coleta de sangue e, aferição de pressão arterial no membro cateterizado (NOBRE, 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo pode-se concluir que o procedimento de inserção do PICC é importante para qualidade de vida do recém-nascido, garantindo o conforto e reduzindo as punções venosas periféricas. Porém, é notório que a enfermagem necessita adotar em sua assistência uma série de estratégias para reduzir possíveis complicações que o cateter pode vir a causar ao paciente, como se trata de uma técnica invasiva onde a ponta do cateter vai desembocar no coração, é importante que no procedimento seja seguro e que haja uma técnica estéril, no qual o RN fique protegido de uma contaminação infecciosa.
Portanto, é de extrema importância que a equipe de enfermagem desenvolva todas as ações de prevenção de complicações observando o quadro clínico do paciente, quais medicações estão sendo administradas, realizando a vigilância constante das condições de funcionamento do cateter e, identificando precocemente sinais e sintomas que indiquem alguma alteração importante, para que aumente-se as chances de sobrevida do paciente e diminui-se o tempo de permanência do recém nascido na unidade de internação por algum evento adverso que poderia ter sido evitado.
Este estudo possui limitações no que diz respeito a cuidados de enfermagem específicos com o PICC voltados ao RN que possui outros fatores de risco agravantes, como doenças de base graves relacionadas a cardiopatias, prematuridade extrema, síndromes, doenças congênitas, entre outras, o que abre possibilidade para aprofundamento no tema por estudos posteriores.
REFERÊNCIAS
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¹Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE; E-mail: pedrotorquato@aluno.fapce.edu.br.
¹Pedro Ivo Torquato Ludugerio (orcid: 0000-0002-6452-3615)
¹ Ione de Sousa Pereira (orcid: 0000-0002-2956-9714)
¹Maria Regina Cavalcante da Silva (Orcid:0000 0002 3196 6778)
¹Edna Marques Bezerra Da Hora Vidal (orcid: 0009-0004-8717-1802)
¹Willian dos Santos Silva (orcid: 0009-0007-1513-350X)
²Curso de Graduação em Enfermagem, Faculdade Terra Nordeste – FATENE, Caucaia – CE
Orcid: 0009-0004-7862-8700
³Enfermeira, Mestre em Saúde da Família, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
Orcid: 0000-0002-6317-5807
⁴Enfermeiro, Mestre em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
Orcid: 0000-0002-8778-8763
7Fisioterapeuta, Doutor em Farmacologia, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
Orcid: 0000-0003-1783-838x
⁶Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e Funcional, Instituto Celso Lisboa, Rio de Janeiro – RJ.
Orcid: 0009-0003-1576-7888
⁷Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
Orcid: 0000-0003-4867-3485