REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8280584
Paulo Victor Da Silva Araújo
RESUMO
A disfunção temporomandibular (DTM), também conhecida como síndrome de Costen ou Síndrome temporomandibular, foi divulgada em 1934 por James Costen, o qual mencionou que mudanças nas condições dentais provocariam sinais e sintomas orofaciais. Clinicamente as DTMs se manifestam como dores na região de ouvido, dores na face, luxação, bloqueio e crepitação da articulação temporomandibular (ATM). DTM possui uma etiologia multifatorial. A literatura descreve que os hábitos parafuncionais, estresse, ansiedade, tratamento ortodôntico insatisfatório e desarmonias oclusais são fatores comumente associados às desordens temporomandibulares. A ortodontia como fator associado ao desenvolvimento de DTM tem sido um tema de bastante estudo e discussões. Diante do exposto esse estudo teve como objetivo analisar e descrever a relação disfunção temporomandibular e uso de aparelho ortodôntico através de uma revisão de literatura por meio de pesquisa bibliográfica. Este estudo foi realizado em agosto de 2021. Durante o processo de realização do estudo foram consultadas diferentes bases de dados virtuais, como a Biblioteca Virtual de Teses e Dissertações (BTD), SciELO, Biblioteca Virtual em saúde (BVS),realizando buscas através dos seguintes descritores: DisfunçãoTemporomandibular,ArticulaçãoTemporomandibular,Ortodontiaedisfunção temporomandibular. Foi possivel concluir através desse estudo que há inumeras informações relacionadas ao tema em questão, nas literaturas pesquisadas, no entanto é notório que há poucas evidências de relação entre a DTM e o uso do aparelho ortodôntico, fragilizando a tese de que o a adesão ao tratamento ortodôntico seja um fator de risco para desenvolvimento da referida patologia.
Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular. Articulação Temporomandibular. Ortodontia e disfunção temporomandibular.
ABSTRACT
Temporomandibular disorder (TMD), also known as Costen’s syndrome or Temporomandibular syndrome, was reported in 1934 by James Costen, who mentioned that changes in dental conditions would cause orofacial signs and symptoms. Clinically, TMDs manifest as pain in the ear region, pain in the face, dislocation, blockage and crepitation of the temporomandibular joint (TMJ). DTM has a multifactorial etiology. The literature describes that parafunctional habits, stress, anxiety, unsatisfactory orthodontic treatment and occlusal disharmonies are factors commonly associated with temporomandibular disorders. Orthodontics as a factor associated with the development of TMD has been a subject of considerable study and discussion. Given the above, this study aimed to analyze and describe the relationship between temporomandibular disorders and the use of orthodontic appliance through a literature review through bibliographical research. This study was carried out in August 2021. During the study process, different virtual databases were consulted, such as the Virtual Library of Theses and Dissertations (BTD), SciELO, Virtual Health Library (VHL), performing searches through the following descriptors: Temporomandibular Disorder, Temporomandibular Joint, Orthodontics and Temporomandibular Disorder. It was possible to conclude through this study that there is numerous information related to the topic in question, in the researched literature, however it is clear that there is little evidence of a relationship between TMD and the use of orthodontic appliance, weakening the thesis that adherence to orthodontic treatment be a risk factor for the development of that pathology.
Keywords: Temporomandibular Dysfunction. Ear-jaw articulation. Orthodontics and temporomandibular dysfunction.
1. INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM), também conhecida como síndrome de Costen ou Síndrome temporomandibular, foi divulgada em 1934 por James Costen, o qual mencionou que mudanças nas condições dentais provocariam sinais e sintomas orofaciais. Tal desordem acomete tanto homens como mulheres sem distinção de idade (FIGUEIREDO, CAVALCANTI et al., 2009; OKESON, 2008; FEHRENBACH, 2004).
Clinicamente as DTMs se manifestam como dores na região de ouvido, dores na face, luxação, bloqueio e crepitação da articulação temporomandibular (ATM). Pode manifestar-se ainda através de ruídos na articulação, dificuldade para morder e/ou cortar alimentos, dores de cabeça e na região da ATM , plenitude auricular, otalgia, zumbido, tonturas e desarranjos do disco articular (BADIM, BADIM, 2002; BOVE et al. 2005; SARTORRETTO et al. 2012, CAVALCANTI et al. 2009).
A DTM possui uma etiologia multifatorial. A literatura descreve que os hábitos parafuncionais, estresse, ansiedade, tratamento ortodôntico insatisfatório e desarmonias oclusais são fatores comumente associados às desordens temporomandibulares (SANTOS et al. 2009). Fatores como depressão, estresse e ansiedade parecem estar envolvidos diretamente no desenvolvimento e progressão da DTM. (MARTINS R.J et al. 2008).
Fatores psicológicos exercem um papel importante na etiologia e evolução da sintomatologia da DTM, auxiliando no aparecimento ou perpetuação da desordem, podem ser fatores psicológicos como ansiedade, depressão, estresse e comportamentais . (CESTARI K; CAMPARIS, 2002). Os fatores psíquicos quando associados aos fatores físicos podem liberar tensões pelo aparelho estomatognático produzindo sintomas de dor e disfunção (FERREIRA et al. 2009).
A ortodontia como fator associado ao desenvolvimento de DTM tem sido um tema de bastante estudo e discussões na literatura atual, principalmente, após uma ação judicial no Tribunal Michigan, EUA, 1987, quando um ortodontista foi condenado a pagar uma indenização a um paciente sendo ele considerado o principal responsável pelo aparecimento de DTM após o tratamento ortodôntico (GONZÁLEZ et al. 2015; SHARMA, 2011).
Os desequilíbrios nas dentaduras decídua e permanente podem se constituir em possíveis fatores associados à desordens da ATM (TEIXEIRA e ALMEIDA, 2006). A falta de equilíbrio do sistema estomatognático pode estar relacionada à desordens de origem traumática, psicossocial, genética, funcional, nivelamento incorreto dos dentes e inclinações axiais inadequadas.
A ação do tratamento ortodôntico sobre as desordens da ATM ainda não foram completamente elucidadas e a perspectiva de considerar a má oclusão como fator etiológico primário das disfunções temporomandibulares coloca, muitas vezes, a ortodontia como causa dessas disfunções e outras vezes como solução (TEIXEIRA; ALMEIDA, 2006).
Diante do exposto, esse estudo teve como objetivo analisar e descrever a relação disfunção temporomandibular e uso de aparelho ortodôntico através de uma revisão de literatura por meio de pesquisa bibliográfica.
2. PROPOSIÇÃO
Este trabalho teve como proposta, a realização de uma pesquisa do tipo bibliografica descritiva, a fim de analisar e descrever relação disfunção temporomandibular e uso de aparelho ortodôntico através de uma revisão de literatura por meio de pesquisa bibliográfica.
A pesquisa bibliográfica se baseia na busca por fontes, publicações e bibliografias sobre um determinado tema, as quais podem se apresentar de diferentes formas como artigos científicos, periódicos, livros, dissertações, teses, entre outros (MARCONI E LAKATOS, 2010).
A pesquisa descritiva busca colocar o pesquisador frente a frente com a frequência com que as determinadas situações ocorrem e com características específicas de uma população, descrevendo a frequência com que os eventos acontecem (GIL, 2010).
Este estudo foi realizado em agosto de 2021. Durante o processo de realização do estudo foram consultadas diferentes bases de dados virtuais, como a Biblioteca Virtual de Teses e Dissertações (BTD), SciELO, Biblioteca Virtual em saúde (BVS),realizando buscas através dos seguintes descritores: DisfunçãoTemporomandibular,ArticulaçãoTemporomandibular,Ortodontiaedisfunçãotemporomandibular.
Como critérios de inclusão, optou-se por pesquisas e artigos dos últimos 20 anos, disponíveis na versão gratuita, na íntegra e nos idiomas de português e inglês. Foram encontradas 343 publicações, das quais após analise dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 6, os quais foram exposto em tabela e em seguida foram utilizados na discussão do estudo.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A disfunção temporomandibular (DTM), também conhecida como síndrome de Costen ou Síndrome temporomandibular, foi divulgada em 1934 por James Costen, o qual mencionou que mudanças nas condições dentais provocavam sinais e sintomas orofaciais, sendo uma patologia que acomete homens e mulheres sem distinção de idade (FIGUEIREDO, CAVALCANTI et al., 2009 OKESON, 2008; FEHRENBACH, 2004).
Vários fatores são predisponentes para esta disfunção e podem contribuir para o desenvolvimento e manutenção como os fatores oclusais. Segundo FELÍCIO (1999), esses fatores oclusais (perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações inadequadas entre outras) podem ser: traumáticos, estresse emocional e físico, ansiedade, procedimentos dentários prolongados e hábitos parafuncionais (bruxismo). Esses fatores limitam e diminuem a capacidade adaptativa do aparelho estomatognático e aumentam as ocorrências da disfunção. (MARTINS et al 2008).
Estudos revelam que as maiores prevalências da DTM são em pacientes do gênero feminino. As mulheres apresentam fatores anatômicos, emocionais, mudanças hormonais associadas à menstruação, problemas obstétricos e/ou ginecológicos, além de possuírem cabeças condilianas retroposicionadas quando comparadas aos homens que favorecem o descolocamento anterior do disco, que explicam a alta prevalência da DTM nesse gênero. (MARTINS et al. 2008).
É de grande importância o diagnóstico correto da DTM, pois é uma doença de etiologia multifatorial e de difícil diagnóstico e tratamento. Embora somente os pacientes com dor procurem o especialista para tratamento, ainda assim a incidência da DTM é elevada.
A anamnese e exame clínico são importantes para a avaliação incial, onde são identificados os principais sintomas e indicação de fatores que pode levar ao diagnostico inicial. Após a suspeita e diagnóstico clinico, é necessário a indicação de exames que cheguem a conclusão do diagnóstico, sendo eles os exames de imagen como radiografias seriadas, tomografia computadorizada de face e ressonancia magnética, esse último sendo o padrão ouro (CARRARA et al. 2010; LEEUW, 2010).
3.2. SINAIS E SINTOMAS DA DTM
A DTM representa um conjunto de sinais e sintomas, sendo a dor a manifestação mais marcante, acompanhada de outros distúrbios funcionais envolvendo a articulação temporomandibular e músculos da mastigação. (CAVALCANTI et al. 2009).
A DTM expõe uma etiologia multifatorial: condições fisiológicas anormais, hábitos parafuncionais, estresse, ansiedade, tratamento ortodôntico insatisfatório, desarmonias oclusais são fatores comumente relacionados às DTMs e o tratamento usualmente é interdisciplinar. (SANTOS et al. 2009).
De acordo com redução (BADIM; 2002; BOVE et al., 2005; SARTORRETTO et al. 2012), as principais manifestações clínicas são:
- Dor de ouvido;
- Dor na face;
- Luxação bloqueio e crepitação;
- Ruidos na articulação;
- Dificuldade na mastigação;
- Dores de cabeça e na região da ATM;
- Sensação de plenitude auricular;
- Otalgia;
- Zumbido;
- Tonturas e desarranjo do disco.
3.3. TRATAMENTO
O tratamento consiste basicamente em correções oclusais, tratamentos reabilitadores protéticos e ortodônticos (SHINOZAKI et al., 2006; BIASOTTO et al., 2008).
O tratamento mais comum é indicado através do uso de placa oclusal miorrelaxante de acetato, a qual demostra resultados satisfatórios em vários estudos por diminuir o quadro de dor na maioria os indivíduos, além de maior distribuição do lado de predominância mastigatória e alteração do lado de inclinação da cabeça. Reeducar o paciente, controlar a dor, recuperar a função mastigatória e amenizar fatores que perpetuam a disfunção temporomandibular são os objetivos do tratamento (STRINI et al. 2005).
Os indivíduos com DTM e dor crônica precisam de ações de cuidados, pois estão fragilizados, tanto nas condições físicas como emocionais. Qualquer que seja a sua doença, o doente precisa conhecer as condições favoráveis que lhe proporcionam a cura (BOVE et al. 2005).
O procedimento cirúrgico para tratamento de DTM deve ser evitado em pacientes que apresentam bruxismo de difícil controle, em casos de pacientes assintomáticos e com depressão. A cirurgia pode incluir as seguintes modalidades terapêuticas: manipulação mandibular assistida com o aumento e pressão hidrostática, artrocentese, artroscopia e artrotomia. A artrocentese é a modalidade terapêutica considerada uma forma simples de intervenção cirúrgica quando comparada às outras, sendo que a artrocentese consiste na lavagem do espaço superior da articulação (LYRIO et al. 2010; GROSSMANN et al. 2011).
O uso de fármacos no controle de dores orofaciais crônicas é considerado uma terapia adjunta a tratamentos definitivos, o que não significa que trará a cura ou solução do processo patológico. SOBREIRA, (1999). O tratamento farmacológico funciona como coadjuvante nas disfunções temporomandibular, podendo ser empregado o uso de analgésicos, antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais, ansiolíticos, relaxantes musculares e anestésicos locais, além de antidepressivos (MELO 2011).
3.4. FATORES EMOCIONAIS E DTMs
Os aspectos emocionais exercem um papel importante na etiologia e evolução da sintomatologia da DTM, auxiliando no aparecimento ou perpetuação da desordem por meio do aumento da atividade muscular e tensão dos músculos da face. Estudos mostram que a depressão e ansiedade agravam os sintomas e modificam a percepção à dor (FERREIRA et al., 2009).
Fatores como depressão, estresse e ansiedade estão envolvidos no desenvolvimento e progressão da DTM. Componentes emocionais quando associado a um fator físico, como a alteração oclusal, a liberação das tensões pelo aparelho estomatognático produz sintomas de dor e disfunção (MARTINS R.J et al., 2007).
Estudos comprovaram a influência dos fatores psicológicos na DTM. Esses fatores psicológicos podem ser divididos em: fatores emocionais como ansiedade, depressão e estresse, comportamentais, e, cognitivas como expectativas e significados. (CESTARI K; CAMPARIS, 2002).
Os aspectos emocionais exercem um papel importante na etiologia e evolução da sintomatologia da DTM, auxiliando no aparecimento ou perpetuação da desordem por meio do aumento da atividade muscular e tensão dos músculos da face. Estudos mostram que a depressão e ansiedade agravam os sintomas e modificam a percepção à dor (FERREIRA et al., 2009).
3.5. ORTODONTIA E DTM
A Ortodontia como fator contribuinte para o desenvolvimento de DTM tem sido um tema de inúmeros estudos e discussões. A maioria dos estudos apontam que alguns procedimentos da mecânica ortodônticas podem influenciar no aparecimento de sinais e sintomas da DTM, por exemplo: uso de mentoneira, elásticos inter-maxilares, forças extraorais e da máscara facial, destacando ainda que o uso da mentoneira e máscara facial apresentam uma relação muito fraca para desencadear a DTM (GONZÁLEZ et al., 2015; SHARMA, 2011).
As deformidades dentofaciais classe II e III, mordida cruzada e aberta são alterações morfológicas que tem sido relacionadas à DTM (GONZÁLEZ et al. 2015).
A necessidade de investigar o relacionamento entre ortodontistas e DTM vem da ocorrência de casos legais em que pacientes responsabilizaram ortodontistas por causar sintomas de DTM durante ou após o tratamento ortodôntico (SARTORETTO et al., 2012).
Ainda conforme o acutor acima citado, a DTM não deve ser relacionada diretamente à Ortodontia, assim, torna-se necessário a identificação de sinais e sintomas de DTM pelo ortodontista antes de iniciar procedimentos ortodônticos. O clinico antes de iniciar o tratamento ortodôntico ou qualquer tipo de reabilitação deve realizar uma análise aprofundada e ter o conhecimento bastante abrangente da DTM, principalmente quando relacionado à pacientes ortodônticos (MICHELOTTI 2009; CONTI 2007).
Antes de iniciar o tratamento ortodôntico é de extrema importância a realização de uma boa anamnese, correta avaliação clínica de sinais e sintomas de DTM e exames complementares que são indispensáveis para auxiliar no correto diagnóstico, para que o paciente seja informado e orientado quando da presença dos sinais e sintomas (CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010).
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao longo da pesquisa foram encontrados inúmeros artigos pertinentes à temática, o que comprova que se trata de um assunto amplamente discutido e com bastante evidência no meio cientifico.
Ao final da pesquisa foram encontrados 343 publicações pertinentes ao tema, das quais 30 foram especificas e somente 6 atenderam aos critérios de inclusão para compor a o desenvolvimento, discussão e conclusão do estudo.
Abaixo estão tabulados os estudos selecionados, os quais apresentam os dados como título, autor, ano e resultados.
Tabela 1: Apresentação da síntese de artigos incluídos na revisão integrativa. Título/Autores/ano de publicação e resultados.
| Nº | Título | Autor(es) | Ano de Publicação | Resultado |
| 01 | Correlação entre sinais e sintomas da Disfunção Temporomandibular (DTM) e severidade da má oclusão | LEMOS, G. A. | 2015 | A severidade da má oclusão, segundo o IPT, não influenciou no surgimento de DTM e de sinais clínicos musculares ou articulares, e na necessidade de tratamento. A má oclusão de classe II, trespasse vertical acentuado e dentes girados foram estatisticamente correlacionados à necessidade de tratamento e aos sinais clínicos de DTM. |
| 02 | Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular: Revisão de literatura | MOURA, R. S. N. | 2013 | prevaleceu com maior concentração em mulheres, pela faixa etária de 18 a 30 anos e em indivíduos casados. Os pacientes, na maioria, foram diagnosticados com DTM moderada e avaliados por outros profissionais antes de se buscar um tratamento especializado. Os sinais e sintomas mais frequentes incluíram tensão emocional, ruído articular e dor muscular. |
| 03 | A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBU LARES | TEIXEIRA, S. A; ALMEIDA, F. M. | 2014 | Não se pode comprovar cientificamente que o tratamento ortodôntico, isoladamente, cause DTM, pois sua etiologia é multifatorial e complexa |
| 04 | Ortodontia e disfunção de ATM: revisão crítica. | SANTOS, R. L.;PITHON, M. M.; FARIAS, M. I. S. S. | 2011 | . Não existiu uma relação na literatura de que o tratamento ortodôntico fosse capaz de tratar ou causar DTMs. Assim, é neArtigo de revisão (Review article) cessário que o ortodontista tenha maior Orthod. Sci. Pract. 2012; 5(20):584-587. 587 atenção desde o exame inicial, buscando relacionar fatores locais e sistêmicos que possam acometer as ATMs |
| 05 | Evidências científicas para o diagnóstico e tratamento da DTM e a relação com a oclusão e a ortodontia | SARTORETTO, S. C. ET AL. | 2012 | As evidências científicas parecem não suportar a relação ortodontia-DTM, bem como a relação oclusão-DTM. Apesar disso, é importante ressaltar que os tratamentos oclusal e ortodôntico, corretamente conduzidos, continuam tendo papel imprescindível na odontologia. |
| 06 | Ortodontia como fator de risco para disfunções temporomandibulares: uma revisão sistemática | MACHADO, E. | 2010 | o tratamento ortodôntico não pode ser considerado fator contribuinte para o desenvolvimento de disfunções temporomandibulares. |
De acordo com o estudo de Mitchell (2007), inumeros autores afirmam que o tratamento ortodôntico influencia no aparecimento de sinais e sintomas da DTM, enquanto outros enaltecem que a ortodontia é um dos tratamentos indicados para a disfunção.
Já no estudo de Machado (2010) o qual realizou uma revisão sistemática, apontou que através de estudos clínicos randomizados, longitudinais prospectivos não randomizados e revisões sistemáticas chegou-se a conclusão que o tratamento ortodôntico não pode ser considerado fator contribuinte para o desenvolvimento de disfunções temporomandibulares, especialmente por se tratar de um disturbio multifatorial e de cunho imprevisível, ressaltando que o mal posicionamento dos dentes ou uso de aparelhos ortodônticos não se configuram fatores iniciadores dessas desordens e inlcuindo fatores subjetivos.
Corroborando com essa afirmação a pesquisa de Conti (2000), abordou em seu estudo sobre pessoas com disfunção têmporo mandibulares tratadas e não tratadas ortodonticamente, o qual obteve como resultados variedade de grau de DTM leve e moderada, mas que na conlusão observou-se que não ocorreu nenhuma associação entre o grau de acometimento e os sinais e sinais e sintomas de DTM em pacientes tratados com aparelho ortodôntico.
Nota-se que há uma curiosa associação entre a DTM e a relação com o tratamento ortodôntico, no entanto, cientificamente há poucas evidências que comprovem tal associação.
Em pesquisa divulgada por Macfarlane et al (2009), concluiu que após muinuciosa investigação entre o tratamento ortodôntico e DTM, não houve correlação nem de causa nem de tratamentoou prevenção, ou seja, desvincula a tese de desenvolvimento da DTM por uso de aparelho ortodôntico (MACFARLANE et al 2009).
De acordo com Lemos (2015) em seu estudo afirma qua a forte associação entre DTM e uso do aparelho ortodôntico se dá pela associação entre desvios oclusais como a mordida aberta, mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, discrepância entre máxima intercuspidação (MIC), que acabam sim sendo fatores pré-disponentes ao surgimento da DTM e que em sua maioria requerem a necessidade do aparelho ortodontico, gerando assim uma asosiação indireta entre DTM e a ortodontia.
No estudo de Teixeira e Almeida (2014), apontam que há uma necessidade de investigação de DTM antes do ínicio do tratamento ortodôntico através do exame clínico e exame de ressonância magnética da articulação têmporo-mandibular, buscando minimizar possíveis agravamentos de quadros já existentes. Sobretudo concluíram-se que o tratamento com aparelho não tem efeito relacionado à DTM, por isso a necessidade de investigar disfunçaõ já pré- existente.
Conforme Santos; Pithon e Farias (2011), estudos atuais vem em desconstrução da tese entre o tratamento ortodôntico como fator etiológico do desenvolvimento da DTM, ou seja, a ortodontia não pode ser vista como possível causa de DTM.
No estudo de Sartoretto et al., (2012), foram avaliados pacientes em tratamento ortodôntico durante 18 meses, chegando a conclusão que mais da metade dos pacientes não apresentaram sinais e sintomas indicativos de DTM e e entre os pacientes que já apresentavam sintomas de DTM, não tiveram piora do quadro de DTM, ou seja, mais um estudo que não aponta evidencia cientifica entre o uso do aparelho e a DTM.
Para Morimitsu (2000), geralmente a dor e os desconfortos são associados ao “click” em termos de sensibilidade crônica dos músculos ou cefaleia do tipo ATM de graus variáveis. Os sintomas da DTM como cefaleia e dores faciais são resultantes de duas fontes: problemas intra e extracapsulares. Os intracapsulares é o estagio mais avançado da má articulação da ATM e degeneração. Os músculos quando apresenta um trabalho excessivo ou de um modo que eles não são destinados, geralmente resultam em dores e fadigas, esses problemas são os mais encontrados e apresentam o envolvimento extracapsulares
Após analise de muitos estudos, está claro que a DTM é uma patologia complexa etiológicamente falando e os sinais e sintomas podem aparecer antes, durante ou depois do tratamento ortodôntico, apontando correlação ou não com o uso do aparelho, fato que se torna aconselhavel o completo diagnóstico articular do paciente previamente ao tratamento ortodôntico.
5. CONCLUSÃO
Foi possivel concluir através desse estudo que há inumeras informações relacionadas ao tema em questão, nas literaturas pesquisadas, no entanto é notório que há poucas evidências de relação entre a DTM e o uso do aparelho ortodôntico, fragilizando a tese de que o a adesão ao tratamento ortodôntico seja um fator de risco para desenvolvimento da referida patologia.
A Diante disso torna-se necessário que haja uma atenção especial do profissional ortodontista, para que este adote conduta especial nas anamnese e exame clínico minucioso, incluindo exames de imagens também para descartar a DTM antes do tratamento ortodôntico ou diagnosticar antecipadamente, para posteriormente não relacionar a disfunção ao uso do aparelho, equivocadamente.
Sobretudo, pelo fato de as DTM’s serem cada vez mais frequente, por não ter etiologia bem definida, embora, haja predominância em adultos do sexo feminimo e alta ligação com fatores emocionais e principalmente independente do uso do aparelho ortodôntico, não há como correlcaionar um evento ao outro.
Além disso, é importante ressaltar a importância e impactos positivos que os tratamentos oclusal e ortodônticos, quando conduzidos de forma correta, continuam tendo papel indispensável na odontologia.
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Orientador: Prof. Esp. Fabio Luis Barros Mendes.