REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8270734
Letícia Maria Campo Dall’Orto de Almeida; Igor Fernando de Melo Cavalcante; Carlos Eduardo Escocard de Azevedo Filho; Rony Márcio Monteiro; Myra Yamaguchi Alonso; Ana Luísa Miguel Marques Escocard; Taynara Maia Rego; Giulianno Kaian Moura Dantas; Pedro Afonso de Vasconcelos Brandão; Letícia de Almeida Velasco
RESUMO
Introdução: A alta atividade da lactase durante a amamentação e subsequente declínio em crianças e adultos data de aproximadamente 10.000 a.C., entretanto, com a implementação da cultura de criação de gado, ocorreu substituição do leite materno para crianças e em um segundo momento para adultos. Devido a essa mudança no estilo de vida, a adaptação natural levou a uma maior atividade da lactase, de modo a possibilitar a ingestão de leite, principalmente nas regiões no norte europeu. A APLV manifesta desordens a nível imunológico contra antígeno: as proteínas do leite de vaca. A IL, por outro lado, tem por causador a lactose, carboidrato do leite de vaca, que, por ausência da ação da enzima lactase, não apresenta absorção, que se concentra no organismo, gerando reações incômodas. Métodos: A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo, em português e inglês. A pesquisa na base de dados Pubmed foi realizada em setembro de 2021 e constantemente atualizada até janeiro de 2022. Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: intolerância a lactose, prebióticos, probióticos, alergia, proteína do leite de vaca e seus correspondentes em inglês. Resultados: A alergia à proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum na primeira infância, podendo acometer 2-3% dos lactentes. A incidência máxima dessa patologia ocorre aos 3 meses, sendo rara sua apresentação após os 6 meses de vida. Quando o lactente tem nutrição exclusiva do leite materno a incidência pode atingir 0,4-0,5%, com manifestações mais brandas quando comparados com os que são expostos à leites de fórmula. A deficiência ou ausência da enzima lactase apresenta-se em 15% dos indivíduos norte europeus, 80% dos negros e latinos e 100% dos índios americanos e asiáticos. Dentro do contexto nacional, a incidência em brasileiros varia de 46-67%, dependendo da etnia. Discussão: Pacientes intolerantes à lactose frequentemente confundem intolerância com alergia, pois a sintomatologia não apresenta grandes diferenças, porém, pacientes alérgicos não podem consumir leite e derivados, ao contrário de alguns quadros de intolerância. O consumo de leite e derivados por intolerantes varia de acordo com o grau de intolerância, de modo que intolerantes ao leite de vaca, de modo geral, podem consumir fermentados e leite hidrolisado.
Palavras-chave: alergia, intolerância, leite.
INTRODUÇÃO
A alta atividade da lactase durante a amamentação e subsequente declínio em crianças e adultos data de aproximadamente 10.000 a.C., entretanto, com a implementação da cultura de criação de gado, ocorreu substituição do leite materno para crianças e em um segundo momento para adultos. Devido a essa mudança dentro do estilo de vida, desvios e mutações genéticas fizeram com que houvesse maior atividade da lactase, de modo a possibilitar a ingesta de leite, principalmente nas regiões no norte europeu.
Olhares importantes foram lançados a intolerância à lactose no século XIX, quando se identificou tratar de uma reação de hidrólise ema nível de intestino delgado, sendo a primeira descrição realizada por Javobi, em 1901.
O leite de vaca, reputado como substancial para crianças e complementar para a dieta dos adultos, pode, em alguns casos, ocasionar reações adversas chamadas de intolerância à lactose (IL) e alergia à proteína do leite de vaca (APLV), diversas vezes confundidas e tratadas como sinônimos, por apresentarem certas semelhanças, como fator desencadeante a ingestão de leite.
O leite de vaca, reputado como substancial para crianças e complementar para a dieta dos adultos, pode, em alguns casos, ocasionar reações adversas chamadas de intolerância à lactose (IL) e alergia à proteína do leite de vaca (APLV), diversas vezes confundidas e tratadas como sinônimos, por apresentarem certas semelhanças, como fator desencadeante a ingesta de leite.
O desmame precoce do leite materno e introdução do leite de vaca na alimentação infantil representa um importante fator de risco para o desenvolvimento de IL e APLV, patologias semelhantes em vários aspectos, o que torna o diagnóstico diferencial delicado.
A APLV manifesta desordens em nível imunológico contra antígeno: as proteínas do leite de vaca. A IL, por outro lado, tem por causador a lactose, carboidrato do leite de vaca, que, por ausência da ação da enzima lactase, não apresenta absorção, que se concentra no organismo, gerando reações incômodas.
O correto diagnóstico é de grande valia para evitar tratamentos equivocados. Segundo Cortez et. al. (2007), 30,8% dos pediatras e 17,2% dos nutricionistas avaliados realizaram dieta de exclusão alimentar para APLV, tratando-se de IL.
Processos alérgicos manifestam-se como heranças poligênicas transmitidas pelos genitores, de modo que 50-80% dos pacientes apresentam histórico familiar positivo.6 O agente desencadeante das reações discutidas no presente trabalho são as proteínas do leite de vaca, a saber: caseína, lactoglobulina, lactoalbumina, soro albumina e imunoglobulinas.
Embora o metabolismo humano tenha como realizar sua digestão, em pacientes alérgicos, tais substâncias não são reconhecidas como próprias pelo sistema imune, passando a ser diagnosticada como alergia à proteína do leite de vaca, necessitando de tratamento e acompanhamento nutricional.
Após a ingestão do alimento, o metabolismo origina mecanismos contra o antígeno proteínas do leite, sendo elas responsáveis por manifestações de tal patologia. As reações são classificadas como mecanismos de Hipersensibilidade do tipo I ou mediados por IgE, tipo II ou de citoxicidade, tipo III ou por imunocomplexos e, tipo IV ou celular. As respostas mais comuns na APLV são tipo I por IgE e tipo III por imunocomplexos.
Salienta-se a importância de destacar os sinais e sintomas que caracterizam a APLV, que pode manifestar-se nos diversos aparelhos e sistemas, dificultando o diagnóstico clínico. Podemos destacar hipersensibilidade gastrointestinal imediata após consumo de leite e derivados, como náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia, que em longo prazo pode gerar déficit no ganho de peso e desnutrição. Em parcela dos pacientes ocorre urticária, prurido, angiodema, broncoespasmo, alergia oral, esofagite, eosinofílica, refluxo gastroesofágico, cólicas, gastroenteropatia eosinofilica, enteropatia, enterocolite, colite alérgica, constipação intestinal crônica, manifestações cutâneas e respiratórias.
Considerando a amplitude de manifestações que podem ser originadas pela APLV, a dieta de exclusão-provocação é o método utilizado para determinar a APLV, entretanto é importante ter ciência que sintomas gastrointestinais e reações da pele possuem predomínio dentre os sintomas, o que pode gerar confusões no momento da caracterização.
A APLV está sendo diagnosticada em 2-3% de pacientes pediátricos com idade inferior a 3 anos, sendo uma das mais comuns alergias alimentares, podendo ser classificada em:
a) Reações mediadas por IgE
b) Não mediadas por IgE
c) Reações mistas
A IL ocorre quando há ausência ou deficiência na enzima β-Dgalactosidase (lactase) de forma que o organismo não consegue absorver a lactose. A falta dessa enzima leva a não hidrólise da lactose em glicose e galactose. Ela pode ser classificada em:
a) Deficiência primária
b) Deficiência secundária
c) Deficiência congênita
Os sinais e sintomas clássicos da APLV são diversos podendo acometer o trato digestivo, manifestações dermatológicas e respiratórias enquanto o intolerante à lactose apresenta apenas sintomas intestinais.
Pacientes com alergia não poderão ingerir o leite de vaca e seus derivados em nenhuma hipótese, enquanto os intolerantes podem ajustar a terapia nutricional com alimentos com baixo teor de lactose. Ambos, embora possam ser solicitados exames específicos, tem o diagnóstico feito pela história clínica e observação dos sintomas após a ingestão do leite e seus derivados.
A alergia a proteína do leite de vaca tem sua prevalência aumentada na primeira infância, não sendo comum após os seis meses de vida, podendo sofrer influência de diversos fatores como predisposição genética, antecedentes neonatais, exposição ao leite de vaca intra-útero. O aleitamento materno exclusivo durante quarto a seis meses apresenta-se como um importante fator protetor.
OBJETIVOS
Analisar e avaliar as evidências cientificas disponíveis para melhor diagnóstico diferencial entre intolerância à lactose e alergia a proteína do leite de vaca a fim de maximizar as diferentes condutas entre as distintas patologias em questão.
Este trabalho tem por objetivo levantar dados constantes na literatura nacional e internacional acerca das principais diferenças entre a alergia à proteína do leite de vaca e a intolerância à lactose, levando em consideração suas diferentes fisiopatologias.
MÉTODOS
A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo, em português e inglês. A pesquisa na base de dados Pubmed foi realizada em setembro de 2021 e constantemente atualizada até janeiro de 2022.
Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: intolerância a lactose, prébioticos, probióticos, alergia, proteína do leite de vaca e seus correspondentes em inglês.
O presente trabalho foi elaborado fazendo uso de revisão de literatura considerando a confiabilidade das referências teóricas publicadas em periódicos que incorporam o tema.
A pergunta norteadora foi: Qual a importância do diagnóstico diferencial preciso, para norteamento das condutas terapêuticas?
RESULTADOS
A alergia alimentar (ou hipersensibilidade) diz respeito quando uma substância não pode ser atribuída a um dano para o organismo, porém, em algumas pessoas é responsável por desencadear uma resposta imunomediada responsável por desencadear reações adversas.
APLV é a alergia alimentar com maior incidência em pacientes pediátricos abaixo de 03 anos. Pode-se destacar como fatores de risco: predisposição genética e introdução precoce ao leite de vaca.
A alergia à proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum na primeira infância, podendo acometer 2-3% dos lactentes. A incidência máxima dessa patologia ocorre aos 3 meses, sendo rara sua apresentação após os 6 meses de vidas. Quando o lactente tem nutrição exclusiva do leite materno a incidência pode atingir 0,4-0,5%, com manifestações mais brandas quando comparados com os que são expostos à leites de fórmula, uma vez que a concentração da proteína do leite de vaca (PLV) no leite materno é 100.000 vezes inferior à concentração existe nas fórmulas para lactentes.
O aleitamento materno exclusivo até os 06 meses de idade apresenta-se como um importante fator protetor contra a APLV, assim como outras alergias alimentares.
Segundo estudo realizado por Caldeira e colaboradores (2011) (CALDEIRA; DA CUNHA; FERREIRA, 2011), em seu estudo sobre alergia da proteína do leite de vaca, separou a amostragem em dois grupos considerando o nível sérico de IgE em pacientes com APLV: grupo A com valores totais ou superiores a 3,0 UI/mL, em lactantes com idade inferior a seis semanas e valores superiores a 7,0 UI/mL em lactantes com idade compreendida entre seis semanas e seis meses, enquanto o grupo B englobava valores de IgE inferiores aos supracitados.
Considerando as pesquisas de (CALDEIRA; DA CUNHA; FERREIRA, (2011) há discreto predomínio da presente patologia em pacientes do sexo masculino (58,4%, p=0,526) e existência de histórico familiar de atopias em 45% dos pacientes em questão. A mediana do tempo de aleitamento materno exclusivo no grupo A foi de dez semanas, enquanto no grupo B de cinco semanas (p=0,002), ambos com mínimo de uma semana e máximo de 24 semanas.
Ainda sobre (CALDEIRA; DA CUNHA; FERREIRA, (2011) a mediana de aparição de sintomas entre os grupos A e B foram de, respectivamente, dez e seis semanas (p=0,025). O intervalo entre a introdução da proteína do leite de vaca e manifestação de sintomas foi semelhante entre os grupos (quatro e cinco dias, respectivamente).
Destaca-se como sintomatologia prevalente no grupo A: cutâneas e gastrointestinais (85,7% e 40%); no grupo B, manifestações cutâneas e gastrointestinais também foram os sintomas mais apresentados, com 68% e 37,7%.
A intolerância alimentar, em contraste à alergia, diz respeito a reação orgânica desagradável desencadeada à exposição a determinados alimentos sem bases psicológicas e com caráter não imunológico, podendo ter diversos mecanismos etiológicos e fisiopatológicos.
Dentro do contexto do presente trabalho, conceitua-se com intolerância à lactose o aparecimento de sintomas abdominais oriundos da má absorção de lactose, que, por sua vez ocorre pela diminuição da capacidade do corpo hidrolisar a lactose, resultante da hipolactasia. Hipolactasia diz respeito a diminuição da atividade da enzima lactase na mucosa do intestino delgado.
Via de regra, a prevalência da intolerância à lactose primária no adulto diferencia-se a depender da localização geográfica, sendo de aproximadamente 5% no nordeste da Europa próximo ao Mar do Norte, com a menor prevalência na Dinamarca (4%), Grã-Bretanha (5%), e na Suécia (1 a 7%). Verifica-se aumento à medida que se direciona ao centro-sul da Europa, chegando próximo aos 100% na Ásia e no Oriente médio.
Segundo (BAYLESS, ROSENSWEIG, (1966) e (SEVÁ-PEREIRA e colaboradores, (1982) a deficiência enzimática abordada no presente trabalho varia entre diferentes etnias e populações, apresentando maior prevalência em indivíduos de cor preta, parda ou amarela e taxas menores em indivíduos de cor branca.
A deficiência ou ausência da enzima lactase apresenta-se em 2 a 15% dos indivíduos descendentes de norte europeus, 60 a 80% dos negros e latinos e 80 a 100% dos índios americanos e asiáticos. Dentro do contexto nacional, a incidência em brasileiros varia de 44,1 a 100%, dependendo da etnia.
A lactose é encontrada exclusivamente no leite materno, com suas concentrações variáveis entre os mamíferos. Em 100g de leite de vaca desnatado existe 4,9g de lactose e em 100g de leite humano, 7g de lactose.
A enzima lactase é responsável pela reação de hidrólise da molécula em glicose e galactose, absorvidas pela mucosa intestinal. A primeira entra para o pool de glicose no intestino e a segunda é metabolizada à nível hepático para ser convertida em glicose. Quando não há hidrólise da lactose, ela não é absorvida a nível de delgado e passa rapidamente para o cólon. Neste ponto, é convertida em ácidos graxos de cadeia curta, gás carbônico e gás hidrogênio, pelas bactérias da flora, de modo a produzir acetato, butirato e propionato.
Os ácidos graxos são absorvidos pela mucosa colônica para evitar o desperdício energético. Os gases são expirados pelo pulmão, servindo assim como opção diagnóstica. A fermentação pela microbiota flora bacteriana é a responsável pelos sintomas desagradáveis da intolerância à lactose, uma vez que podem gerar dor abdominal e sensação de inchaço no abdome. Além disso, a acidificação do conteúdo colônico, aumento da carga osmótica no íleo e no cólon e aumento do transito intestinal faz com que haja fezes amolecidas e diarreia.
Enquanto o exame padrão-ouro para determinar alergia à proteína do leite de vaca diz respeito a exposição e restrição alimentar, diversos métodos podem ser lançados mão para diagnóstico de má absorção da lactose, conforme quadro 1.
| Métodos de diagnóstico |
| Teste do pH fecal |
| Pesquisa de substâncias redutoras nas fezes |
| Teste de tolerância a lactose |
| Teste de tolerância a lactose com etanol |
| Teste respiratório com 14C-lactose |
| Teste respiratório com 13C-lactose |
| Teste de hidrogênio expirado |
| Biópsia intestinal |
1 – métodos diagnósticos para má absorção da lactose.
Os métodos em questão podem ser diretos ou indiretos. Os métodos diretos relacionam-se com a medida de dissacarídeos por meio do procedimento de intubação intestinal, sendo o método de referência para valores exatos. Os testes de respiração concernem no teste de hidrogênio e CO2 expirado após ingestão de lactose marcada com carbono 13. Entre os testes sanguíneos, estão o teste tradicional de tolerância à lactose, com etanol e de tolerância ao leite. A intolerância também pode ser mensurada por meio da lactose contida na urina por meio de teste enzimático.
DISCUSSÃO
Considerando tudo o que foi revisado discutido no presente trabalho, pacientes intolerantes à lactose frequentemente confundem intolerância com alergia, pois a sintomatologia não apresenta grandes diferenças, porém, pacientes alérgicos não podem consumir leite e derivados, ao contrário de alguns quadros de intolerância.
O consumo de leite e derivados por intolerantes varia de acordo com o grau de intolerância, de modo que intolerantes ao leite de vaca, de modo geral, podem consumir fermentados e leite hidrolisado.
Com a finalidade de melhora a qualidade de vida dos intolerantes à lactose, diversos tipos de suplementos de lactose estão disponíveis no mercado nacional e internacional, como capsulas de lactase e lactase líquida, diminuindo os efeitos causados pela ausência ou pouca ação da lactase endógena. Além disso, dentro da indústria nutricional, o uso de alimentos funcionais contendo culturas probióticas e prebióticas, apresenta-se como uma alternativa para esse público.
É importante destacar que, embora escassa na literatura, o não-consumo de leite, devido à intolerância ou alergia, acarreta importante diminuição da ingesta de nutrientes, como o cálcio, o que pode originar a quadros de osteoporose, hipertensão, câncer de cólon, útero e ovário, síndrome do ovário policístico, síndrome pré-menstrual, resistência à insulina e obesidade.
Destaca-se como principais causas da alergia à proteína do leite de vaca: predisposição genética, introdução precoce a alimentos alergênicos (como leite de vaca e ovo), sem que o sistema digestivo tivesse maturação para exposição.
A intolerância a lactose e alergia a proteína do leite de vaca apresentam sintomas compartilhados como a diarreia, flatulência e distensão abdominal. Entretanto, um sintoma que pode distingui-las é presença de vômito, que ocorre geralmente em pacientes alérgicos e não em intolerantes.
Intolerantes a lactose podem regular a dieta com produtos com baixa concentração de lactose ou lançando mão de lactase, por meio de capsulas e soluções. Alérgicos, por outro lado, não poderão ingerir leite de vaca ou derivados de maneira alguma.
O diagnóstico diferencial entre APLV é clínico-laboratorial sendo realizada a anamnese e exame físico, dieta de restrição, testes de IgE específica e teste de provocação oral (TPO). O teste de provocação oral estabelece ou exclui a hipótese de alergia alimentar. Ele é baseado na ingestão de doses crescentes do alimento envolvido sob observação do aparecimento dos sintomas. Assim, é possível estabelecer a casuística bem como a real necessidade de restrição do alimento. O TPO pode ser realizado de três formas distintas: 1) Simples, quando o alimento é ofertado de forma natural e o paciente, familiares e médico tem conhecimento; 2) Simples Cego, quando o alimento é mascarado e somente o médico tem conhecimento; 3) Duplo Cego Placebo Controlado, alimento a ser testado e placebo são codificados por uma terceira pessoa, diminuindo o direcionamento do paciente e observador.
O TPO geralmente está indicado para confirmar reações agudas, avaliação de tolerância à alimentos com reações cruzadas à APLV, avaliação da reatividade clínica em pacientes com dieta restritiva, etc. O TPO necessita de estrutura adequada para sua realização. Assim, é necessário a equipe multidisciplinar (médico, nutricionista, enfermagem), equipamentos e drogas para o atendimento de reações graves, condições estruturais adequadas para o paciente e acompanhante.
O tratamento disponível inicialmente é o de exclusão do LV e derivados. Esse tratamento deve ser realizado após a confirmação diagnóstica, pois acarreta um risco nutricional, principalmente para o lactente.A APLV tem curso autolimitado e deve ser testada a tolerância de tempos em tempos, exceto em casos de anafilaxia. Para realização do tratamento deve ser considerado: condição nutricional do paciente, dieta de exclusão, substituição adequada e educação da família e cuidadores. O tratamento medicamentoso só ocorre em situações de anafilaxia, crise alérgica aguda ou crise alérgica crônica mediada por IgE. Em reações anafiláticas geralmente a adrenalina é a droga de suporte de vida juntamente com anti-histamínico para conter os sintomas de urticária, prurido, angioedema. Corticóides podem ser administrados para limitar as reações tardias. As crises agudas são tratadas com anti-histamínico. Já para crises crônicas o tratamento é realizado com corticoides, ácidos graxos essenciais (tópico), probióticos (microorganismos vivos Lactobacillus e Bifidobacterium), prebióticos (substâncias não digeríveis que sofrem fermentação) ou simbióticos (Probióticos mais Prebióticos) para tentar equilibrar o microbioma intestinal, pois o desequilíbrio da flora intestinal tem sido associado ao desenvolvimento de doenças alérgicas. Atualmente, tem sido implementado novas abordagens terapêuticas como a imunoterapia específica para o leite de vaca (oral e epicutânea) como também dietas contendo leite de vaca processados em altas temperaturas (LPAT) com o objetivo de gerar imunotolerãncia.
Diante do que foi exposto, fica nítido a importância da diferenciação entre a intolerância à lactose e alergia à proteína do leite de vaca, uma vez que, em pacientes portadores de alergia, urge a necessidade da exclusão de leite e laticínios da dieta durante o paciente, enquanto na intolerância, a exclusão do gênero alimentar não se faz mandatório para um tratamento eficaz pois, diferente da APLV, o organismo reage de acordo com a porção ingerida e dependendo da quantidade pode não existir manifestações indesejáveis.
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