ANALYSIS OF CHRONIC PAIN IN THE ORTHOPEDIC CONTEXT: EVIDENCE CORROBORATING THE USE OF ANTIDEPRESSANTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8270395
Letícia Maria Campo Dall’Orto de Almeida1, Taynara Maia Rego2, Igor Fernando de Melo Cavalcante3 , Myra Yamaguchi Alonso4, Giulianno Kaian Moura Dantas5, Ana Luísa miguel marques escocard6 , Carlos Eduardo Escocard de Azevedo Filho7, João Pedro Ferreira Pinho de Almeida8, Jaqueline Nogueira dos Santos9, Felipe Sodré Souza10
RESUMO
Introdução: A dor é uma manifestação orgânica complexa que muitas vezes não está diretamente ligada ao grau de lesão tecidual. A organização mundial de saúde estima que a dor crônica está presente em 30% da população global. No contexto brasileiro há uma prevalência entre 30 a 40%. Objetivos: Levantamento de dados que corroborem o uso de medicamentos da classe de antidepressivos no tratamento da dor crônica. Materiais e métodos: Artigos indexados no medline e livros didáticos sobre o assunto, publicados entre 1945 e 2021. Resultados: A pregabalina, medicamento gabapentinoide, usada por anos unicamente para manejo de quadros convulsivos, tornou-se opção terapêutica para o tratamento da dor neuropática e outras condições. Ensaios clínicos controlados nos mostram que pacientes tratados com pregabalina obtiveram melhora na avaliação da intensidade da dor. Os antidepressivos tricíclicos têm ação sobre a dor em doses diferentes quando comparados ao tratamento de quadros de depressão. A amitriptilina, no Reino Unido, é um dos fármacos mais comumente utilizados no tratamento da dor neuropática. Embora os estudos acerca do uso de antidepressivos para dores crônicas sejam recentes, o conhecimento sobre a influência do SNC sobre manutenção de quadros álgicos, muitas vezes sem relação com a lesão tecidual que a originou, faz com que seja um erro insistir em terapias anti-inflamatórias e analgésicas, considerando a baixa eficácia em dores crônicas e associação com hepatopatias e distúrbios gastrointestinais. Conclusão: Este trabalho veio atender a uma necessidade de compreender opções terapêuticas farmacológicas para o tratamento de dores crônicas no contexto ortopédico, onde antidepressivos e antipsicóticos demonstraram achados favoráveis.
Palavras-chave: fármaco antidepressivo, dor crônica, analgesia
Abstract:
Introduction: Pain is a complex organic manifestation that is often not directly related to the degree of tissue damage. The World Health Organization (WHO) estimates that chronic pain is present in 30% of the global population. In the Brazilian context there is a prevalence between 30 to 40%. Methods: Articles indexed in Medline and textbooks on the subject, both published from 1945 to 2021, were used for the present work. Objectives: The present work aims to survey, data that corroborate the use of drugs of the antidepressant class in the effective treatment of chronic pain. Results and Discussion: Pregabalin is an anticonvulsant gabapentinoid drug that has been used for years solely for such management. After more than a decade with this exclusive use, this therapeutic choice was used for the treatment of neuropathic pain and other conditions. Controlled clinical trials show us that patients treated with pregabalin had an improvement in the assessment of pain intensity. Tricyclic antidepressants act on pain at different doses compared to the treatment of depression. Amitriptyline, in the United Kingdom, is one of the drugs, among all drug classes, most commonly used in the treatment of neuropathic pain. Although studies on the use of antidepressants for the treatment of chronic pain are recent, dating from the 60s, the present knowledge about the influence of the CNS on the maintenance of pain conditions, often unrelated to the tissue damage that caused it, is a error to insist on anti-inflammatory therapies, local analgesics and non-pharmacological measures. Conclusion: This study came to answer the importance about understand pharmacological therapeutics options for the tretament of chronic pain within orthopedics. The use of controled psychiatric medications, like antidepressants and antipsychotics, demonstraded favorable results
Keywords: antidepressants, chronic pain, analgesia
INTRODUÇÃO
Dor crônica, considerando definições de MeSH (Medical Subject Headings) é uma manifestação dolorosa com duração de alguns meses, podendo ser traumática, associado a doenças, que pode perdurar mesmo após a lesão inicial ter cicatrizado, ou poder não possuir causa específica.
É de grande valia para o médico ortopedista compreender a repercussão que a dor pode desencadear na vida do paciente, afligindo relações com a família e colegas de trabalho. É necessário educar o paciente sobre a questão, de forma que sejam entendidos os sintomas e a doença de base, tal como promover expectativas legítimas quanto à melhora com o tratamento.13
No que se refere às estatísticas epidemiológicas da dor crônica, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a mesma se encontra presente em cerca de 30% da população global, enquanto, no contexto brasileiro, verifica-se uma prevalência entre 30 a 40% ².
Dentro de tal contexto destacam-se as variáveis psicoculturais dentro da realidade do paciente portador de dor crônica no aparelho musculoesquelético como a depressão, locus de controle da saúde e as atividades frente à dor. 23
Pacientes com dores crônicas têm marcante padecimento quanto à psique e ao comprometimento laborativo e físico, considerando que detêm uma longa história de dor, sendo de grande valia destacar que pacientes com maiores escores em escalas de verificação de humor possuem maior tendência à melhora do quadro álgico e de humor. 23
Acrescentando à definição de dor pela MeSH, segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é considerada uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular, real ou em potencial, ou apresentada em termos de tal dano. Levando em conta ambas as definições sinérgicas, a dor, principalmente a de caráter crônico, é munida não somente do componente físico-químico no processo álgico, como também questões subjetivas e psicológicas, onde o entendimento é de grande valia para compreensão e tratamento eficaz. 24
Sob a perspectiva biopsicossocial, (PINTO et. al. 2006) propõe importante questão ao mostrar, por meio de perguntas específicas do questionário de dor Br-MPQ, a influência biopsicossocial sobre a dor crônica. 24
O impacto social exercido sob a manifestação de dores crônicas é exposto na tabela 1. Vale ressaltar que há sobreposição de variáveis uma vez que um (1) sujeito da pesquisa responde a todas.
| Não (%) | Um pouco (%) | Mais ou menos (%) | Muito (%) | Totalmente (%) | |
| No trabalho | 9,09 | 9,09 | 72,72 | 0,00 | 9,09 |
| Perdas de dias de trabalho | 81,82 | 0,00 | 18,18 | 0,00 | 0,00 |
| Licença saúde | 81,82 | 18,18 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Perda de emprego | 81,82 | 0,00 | 18,18 | 0,00 | 0,00 |
| Aposentadoria | 90,91 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,09 |
| Atividades escolares | 45,45 | 9,09 | 18,18 | 18,18 | 9,09 |
| Atividades domiciliares | 18,18 | 18,18 | 36,36 | 18,18 | 9,09 |
| Relacionamento familiar | 9,09 | 9,09 | 27,27 | 36,36 | 18,18 |
| Lazer | 27,27 | 18,18 | 18,18 | 27,27 | 9,09 |
| Relacionamento com os amigos | 45,45 | 0,00 | 18,18 | 18,18 | 18,18 |
No âmbito de dores crônicas, a incapacidade que pode ser gerada por esse quadro evidencia que esses pacientes tendem a manifestar sintomas depressivos, principalmente quando verificada alteração no estilo de vida, como interrupção momentânea ou duradoura de atividades laborais.25
Considera-se a dor crônica como um problema de saúde pública, o qual apresenta-se diretamente relacionado a prejuízos no âmbito pessoal e social. Estudos epidemiológicos, nacionais e internacionais, são exíguos, principalmente no que concerne a tratamento de dores não específicas. ¹
Em termos de saúde pública, é de grande valia considerar um tratamento eficaz para dores crônicas, uma vez que a insistência em terapêuticas sem resposta satisfatória permanecerá favorecendo o aumento da recorrência de afastamentos laborais, de caráter duradouro ou intermitente. O trabalhador respaldado pelos direitos e deveres da Consolidação das Leis de Trabalho (CLT) pode afastar-se de suas atividades por uma série de motivos (gestação, doença familiar, lesão de esporte, entre outros), tanto quanto por acidentes de trabalho. 25
Os acidentes de trabalho podem ser classificados em:
(a) Acidentes típicos; decorrentes da característica profissional
(b) Acidentes de trajetos; ocorridos entre o trajeto residência-trabalho
(c) Doenças profissionais; produzidas e/ou desencadeadas pelo exercício da profissão
(d) Doenças do trabalho; em função de condições especiais em que o trabalho é executado 25
Ao considerar o afastamento por dores crônicas devemos levar em conta não somente o impacto público, como também a influência social para o paciente. Sob o aspecto social, o paciente afastado de suas atividades trabalhistas apresenta dificuldades de inserção em eventos e formas de diversão. Assim, não se pode desconsiderar a influência das representações sociais nas atividades dessa pessoa, bem como agravamento do quadro. 25
Com isso, urge a necessidade de discussão sobre o melhor tratamento para pacientes com dores crônicas, considerando que tratamentos com anti-inflamatórios e analgésicos podem não apresentar resposta satisfatória, gerando assim cadeias de eventos que agravam o quadro de dor, levando à incapacidade laboral e em atividades diárias, prejuízos no convívio social e familiar, dentre outras adversidades.
Os primeiros estudos acerca do tratamento da dor crônica com uso de antidepressivos ocorreram em 1960, considerando apenas uma melhora da depressão reativa associada à dor crônica. ²
Baseando-se em (TEIXEIRA, et. al.; 2006) e considerando a dor e alterações psíquicas, observou-se que 30-100% dos pacientes com depressão, em especial aqueles com ansiedade associada, demonstravam manifestações álgicas. Esses pacientes geralmente se queixam de dores de caráter crônico, podendo acometer diversos segmentos corporais sem lesões ou justificativas para tal 26
Raiva, hostilidade, comprometimento cognitivo, ansiedade, depressão, transtornos mistos ansiosos e depressivos são comuns em pacientes com dores crônicas, possuindo boas respostas ao tratamento com antidepressivos. 26
(TEIXEIRA, et. al.; 2006) demonstra e confirma a hipótese de que a depressão pode progredir para a dor e esta, por sua vez, com depressão, de modo que se forma um ciclo vicioso dor-depressão-dor. A relação causal entre dor e depressão é discutível, sendo difícil afirmar quem surgiu antes, a dor ou a disfunção comportamental. 26
A dor humana é uma vivência que acompanha uma carga afetiva acentuada. Dor, principalmente as de caráter crônico, dispõe de uma gama de sintomas, tais como sono e apetite alterados, fadiga, tensão emocional e irritabilidade, comuns à depressão, de forma que seria um erro desconsiderar mecanismo comum em sua etiopatogênese. ¹
Além disso, a literatura nos mostra razões para sustentar o tratamento em questão com atuação independente dos efeitos psicológicos. Dessa forma, o tratamento com fármacos antidepressivos, são componentes fundamentais na estratégia terapêutica de dores contínuas, embora ainda existam ressalvas quanto a sua escolha. 1,2
Sabe-se que a dor é uma manifestação orgânica complexa que muitas vezes não está diretamente ligada ao grau de lesão tecidual. Dessa forma, de acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor, a experiência da dor pode estar associada ao dano tissular real ou potencial.7
Seguindo a linha de raciocínio tradicional, há uma gama de parâmetros para classificação da dor, onde nem sempre há distinções claras. Trata-se de uma manifestação frequente na prática ortopédica e pode afetar o paciente de forma aguda ou crônica. 9,10
Não é incomum a discussão sobre dor direcionar-se para os três tipos: (a) aguda, com previsão de duração, sendo autolimitada; (b) crônica oncológica e (c) crônica não oncológica, caracterizada por duração não determinada e não autolimitada ligada à inflamação tecidual persistente, como por exemplo dor por osteoartrite, perda tecidual (amputação e remoção cirúrgica) e/ou lesão neuropática, responsáveis por indução de mudanças persistentes no sistema nervoso periférico (SNP) e central (SNC). 10
A dor aguda possui um papel fisiológico de suma importância com função de alerta a perigos iminentes. A dor crônica, por outro lado, não possui papel biológico delineado e perdura após tempo plausível de melhora da lesão que a originou. 9
De maneira geral, a dor crônica é tida como patológica e podemos associá-la à incapacidade laboral, tornando-se assim um problema de saúde pública. Além disso, devemos vincular a dor crônica ao estresse físico, econômico e emocional. É uma queixa partilhada entre vários pacientes ortopédicos, portadores de diversas doenças, e seu tratamento é um obstáculo para os profissionais da saúde que analisam novas estratégias terapêuticas. 9
No Brasil, a dor musculoesquelética é uma manifestação bastante comum na população em geral, onde mais de um terço se apresenta em forma crônica, sendo importante queixa na prática clínica ortopédica. 13
A maior parte dos pacientes que apresentam dores crônicas não manifestam doença identificável que fundamente tratamento clínico ou cirúrgico usual mais prevalente entre os médicos. 13
MÉTODOS
A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo, na língua portuguesa e inglesa. A pesquisa na base de dados Pubmed foi realizada em março de 2021 e constantemente atualizada até junho de 2021. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: chronic pain, Nortriptyline, Duloxetine, orthopedics, antidepressive.
Para a busca no Pubmed foram utilizadas as seguintes combinações de descritores, em português e inglês: “antidepressants and chronic pain”; com resultados dos anos 2002 a 2021. Com o descritor “antidepressants” os resultados constam de 1945 a 2021.
No Lilacs e no Scielo foram usadas as combinações dos seguintes descritores em inglês e português: “chronic pain and orthopedics”; com resultados que constam dos últimos 10 anos da presente data.
Para elucidar dados sobre medicamentos utilizou-se um bulário eletrônico disponibilizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
OBJETIVOS
Analisar e avaliar as evidências científicas atualmente disponíveis sobre a eficácia analgésica e eventos adversos associados à utilização de antidepressivos no tratamento da dor crônica no contexto ortopédico. 17
O presente trabalho objetiva o levantamento, na literatura nacional e internacional, de dados que corroborem o uso de medicamentos da classe de antidepressivos no tratamento efetivo da dor crônica, considerando os efeitos colaterais de tais medicamentos.
Considerando dados supracitados, os primeiros estudos sobre a terapêutica em questão para dor crônica datam de 1960 ², assim, por ser recente ao tratar de estudos científicos, o presente trabalho tem por objetivo reunir dados para sustentar a prática médica sobre a escolha terapêutica da dor crônica.
Ademais, o presente trabalho delineia-se para abordar as dores crônicas no contexto ortopédico, orientando tratamento eficaz, considerando a incapacitação laboral de tais manifestações e suas implicações na saúde pública e economia.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a presente discussão é importante salientar quais apresentações de dores crônicas são mais prevalentes no contexto ortopédico para orientação de conduta. Estudos em pacientes idosos mostram que a prevalência de dor crônica é maior em membros inferiores (31,40%), seguido da região dorsal (30,23%) e região de ombros e membros superiores (11,05%). Assim, torna-se imprescindível o conhecimento do manejo por ortopedistas. 15
Em um estudo onde a idade varia entre 30 a 90 anos, verifica-se que o sistema musculoesquelético tem aumentadas incidências de dores crônicas, onde dores associadas aos membros inferiores e coluna são mais prevalentes, seguidos de coluna vertebral e associação de dores nos membros superiores, inferiores e coluna vertebral.16
Diante desses dados, é válido o conhecimento de que os termos psicoativos e psicotrópicos designam extensa categoria de medicamentos atuantes no Sistema Nervoso Central (SNC), introduzidos na medicina na década de 1950, na “era da Psicofarmacologia”. 10
Cada vez mais a literatura mostra que o tratamento da dor crônica é um desafio para os especialistas. Isso ocorre devido à grande incidência de manifestações álgicas de caráter crônico em todo o mundo, somada à resistência dos tratamentos analgésicos comuns e grande incompreensão do manejo destas patologias. 11
Além disso, os sintomas e evolução dos pacientes em questão podem não ser corretamente analisados, haja vista a multifatorialidade dessa condição, gerando assim possíveis dúvidas quanto ao diagnóstico, em especial pelo desconhecimento da clínica e fisiopatologia desse tipo de manifestação. 11
O instituto de medicina dos Estados Unidos classificou a dor crônica como uma questão de saúde pública. A lombalgia, por exemplo, leva a aproximadamente, perda de 1400 dias de trabalho por mil habitantes por ano; na Europa é a causa mais frequente de limitação em população economicamente ativa e a segunda causa mais frequente de consultas médicas; na Holanda, notifica-se 10.000 casos novos, a cada ano, de pacientes incapacitados para o trabalho pela dor; no Brasil, verificou-se que 94,9% dos pacientes de determinado estudo, apresentavam-se com comprometimento da atividade laboral. 3
Considerando o contexto nacional da lombalgia, segundo dados do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), 100 mil profissionais são afastados do trabalho anualmente, a maioria devido à lombalgia. E segundo o IBGE, 5,4 milhões de brasileiros têm algum problema na coluna vertebral. 27
Para o pleno entendimento sobre o uso de antidepressivos para o tratamento da dor crônica, é de suma importância conhecer os estímulos nociceptivos da dor crônica em contraste aos da dor aguda. 13
Tanto o sistema nervoso central (SNC), quanto o sistema nervoso periférico (SNP) possuem papel minucioso na seleção dos estímulos nociceptivos interpretados como dor. A abordagem baseada no mecanismo (ABM) nos guia frente à medicina moderna na melhor escolha terapêutica para o paciente. 13
Embora fatores ambientais tenham grande importância sobre o desenvolvimento da lesão precursora da dor crônica, alterações genéticas mostraram-se específicas e determinantes para a maior propensão à manifestação em alguns pacientes, são elas: 13
(a) Sensibilização central: após a interrupção do estímulo periférico, as respostas medulares e encefálicas a estímulos propositivos são amplificadas 13
(b) Sensibilização periférica: receptores com limiar de excitabilidade rebaixados devido à ação de mediadores químicos pró-inflamatórios ou substâncias do SNC, tais como substância P e CGPR (peptídeos relacionados ao gene da calcitonina). 13
Os antidepressivos são opções terapêuticas viáveis desde 1970. Estudos e prática clínica mostram que o uso de antidepressivos são úteis para sintomatologia de dores neuropáticas, divergindo dos efeitos sobre a depressão.
Podemos destacar o uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina e anticonvulsivantes para pacientes com dores moderadas a graves não responsiva a analgésicos convencionais. 5
Para entendermos o uso não habitual de tal medicamento para o tratamento da dor, e não para quadros epiléticos e de ansiedade, devemos considerar o seu mecanismo de ação. Ainda que seja um medicamento análogo do GABA, seu mecanismo de ação é pautado à ligação à fração da subunidade da proteína alfa-2-delta dos canais de cálcio dependentes do SNC. 11
A pregabalina é um medicamento gabapentinoide anticonvulsivante, sendo usado por anos, unicamente, para tal manejo. Após mais de uma década com esse uso exclusivo, lançou-se mão de tal escolha terapêutica para o tratamento da dor neuropática e outras condições.6
Segundo (DOS SANTOS et al., 2018), que analisou ensaios clínicos aleatórios (ECAs), a taxa de sujeitos da pesquisa que referiram ‘melhoria substancial’ (melhoria da dor em pelo menos 50% de intensidade) foi superior à do placebo, com 12 ou 13 semanas de tratamento. A dose diária de pregabalina foi de 450mg; risco relativo [RR] de 1,8 [IC 95%: 1,4 a 2,1]. O estudo em questão consta com 1874 participantes e 5 ECAs, com evidência científica de alta qualidade.5
Nos ECAs analisados por (DOS SANTOS et al., 2018), a melhoria no grupo de tratamento com pregabalina para pacientes portadores de fibromialgia foi de 22-23%, ao passo que o grupo controle foi de 14%, de forma que há diferença absoluta de 9%, conferindo evidência científica de alta qualidade. 5
Ao optar por tratamento com pregabalina, este medicamento deve ser iniciado em baixas doses, com objetivo de equilibrar a eficácia analgésica e incidência de eventos adversos, sendo um esquema preferencial a dose diária fixa de 450 mg, para maior parcela dos pacientes. 5
Atualmente, a bula de remédio da pregabalina inclui o seu uso para tratamento de dor neuropática em adultos e fibromialgia. Ensaios clínicos controlados evidenciam que pacientes tratados com pregabalina obtiveram 50% de melhora na avaliação da intensidade da dor. 14
Conforme dados supracitados, a pregabalina mostrou-se eficiente no tratamento da fibromialgia, sendo aprovado tal uso nos Estados Unidos da América. Entretanto, mesmo essa prática sendo embasada em um conjunto de evidências científicas emergentes na literatura internacional, deve-se considerar o tempo de melhora declarado pelos pacientes.5,
Quando não se documenta alívio da dor nas primeiras quatro a seis semanas após o início do tratamento com pregabalina, não é esperado que haja controle da intensidade seguidamente a esse período. 5
Diante disso, passado tal tempo de terapêutica, deve ser considerado pelo ortopedista uma nova conduta, com objetivo de diminuir as chances de efeitos adversos associados à administração sem intervalos do tratamento. 5
Devemos considerar os efeitos colaterais indesejados no ciclo do sono dos pacientes cujos médicos optarem por tratamento com antidepressivos. Evidências sugerem que o efeito sobre o sono depende da classe do antidepressivo usado, bem como sua dosagem. Assim, é de extrema importância, para a adesão ao tratamento, o conhecimento sobre o tempo de ação de tais medicamentos, para que expectativas reais sejam desenvolvidas pelos pacientes, além de salientar a importância do conhecimento sobre possíveis efeitos colaterais, de modo a amenizar a variável de não adesão ao tratamento prescrito. 7
Os antidepressivos tricíclicos têm ação sobre a dor em doses diferentes quando comparados ao tratamento de quadros de depressão. A amitriptilina, no Reino Unido, é um dos fármacos, dentre todas as classes medicamentosas, mais comumente utilizados no tratamento da dor neuropática. 4
A amitriptilina é um medicamento antidepressivo da classe dos tricíclicos que segundo (MINOSSI et al., 2011) mostra melhora importante nos quadros álgicos crônicos, principalmente nas neuralgias periféricas. Por ter componente comportamental importante, pacientes que apresentam quadro depressivo associado a dor crônica possuem benefício na escolha com esse fármaco. 8
Amitriptilina teve seus estudos iniciados na década de 1950, sendo um composto similar a imipramina, nesta época com enfoque no tratamento da depressão. Ela foi pesquisada simultaneamente (prática incomum na indústria farmacêutica) pelas companhias Merck, Roche e Lundbeck, sendo a primeira companhia responsável pela patente da droga específica para o tratamento da depressão. 10
Segundo (MCQUAY et al., 1992) estudo com 3 semanas de duração, padrões de dores diminuíram consideravelmente com o uso de amitriptilina, considerando a escala basal de dor e comparado ao grupo placebo. Dezessete pacientes mostraram preferência pelo tratamento com amitriptilina, ao passo que apenas dois escolheram o placebo. 12
O estudo (MCQUAY et al., 1992) nos mostrou que a administração de 25 mg de amitriptilina apresentou-se estatisticamente superior na questão analgésica quando comparadas tanto ao grupo placebo, quanto dados baseline, sendo os resultados manifestados na primeira semana de tratamento. 12
A dose recomendada de amitriptilina é de 50 mg a 150 mg/ dia. É importante observar a manifestação de efeitos colaterais, principalmente em idosos e cardiopatas.8
Sobre a posologia de administração, é importante o conhecimento sobre os efeitos analgésicos e efeitos sobre o humor. 12
Considerando especificamente a fibromialgia, doença de difícil manejo, o uso de analgésicos convencionais demonstra resultados ineficazes em dores moderadas a graves, além do risco de complicações como hepatite medicamentosa e hemorragia digestiva alta. Em face disto, há tendência de substituição por antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina e anticonvulsivantes, como a pregabalina e gabapentina.5
Ao contrário da dor aguda, com característica de alerta, a dor crônica pode interferir imensamente na qualidade de vida dos que a portam. Segundo (SOUZA et al.; 2015) 77,8% dos idosos participantes do estudo fazem uso de medicação contínua oral para controle de dores crônicas e 22,2% buscam alternativas. 17
Em estudo com idosos, apenas 3,7% dos pacientes em questão não faziam uso de nenhum medicamento para alívio da dor, de forma que fica clara a necessidade de tratamentos efetivos em face da evidente busca por alternativas para melhoria da dor crônica por parte da maioria dos pacientes. 17
Os demais 96,3% assumem atitude em quadro de dor, onde 33,3% tomam medicamentos, 33,3% fazem massagem e 29,7% utilizam alternativas naturais, como Gelol, gel de arnica e pomada Cataflan. 17
Atualizações recentes mostram influência do sistema nervoso central em diversas etiologias de manifestações álgicas crônicas. A osteoartrose de joelho, por exemplo, possui o SNC como amplificador de dores crônicas não responsivas à tratamentos analgésicos habituais. 18
Para a eficiência do tratamento, além do conhecimento da classe medicamentosa que se lança mão, é de grande importância o conhecimento acerca dos mecanismos que moldam a dor, como geração, modulação, amplificação e perpetuação. 18
Embora os estudos acerca do uso de antidepressivos para tratamento de dores crônicas sejam recentes (datam da década de 60), o presente conhecimento sobre a influência do SNC sobre manutenção de quadros álgicos, muitas vezes sem relação com a lesão tecidual que a originou, faz com que seja um erro insistir em terapias anti-inflamatórias, analgésicas locais e medidas não farmacológicas. 2,18
Na osteoartrose, por exemplo, a principal causa de incapacidade laboral, segundo (CAMANHO ET. AL.; 2011), a hiperalgesia central diz respeito à 61% da dor referida por pacientes de acordo com a escala visual analógica da dor, WOMAC (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index) e SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form Health Survey). 18
A durabilidade de excitação nociceptiva por demasiado tempo em tecidos periféricos leva a alterações neuroplásticas no sistema nervoso central. Com isso, neurônios do corno posterior da medula espinal tem seu limiar de excitabilidade aumentados, de forma a gerar hiperalgesia, somação temporal da dor e regulação ascendente. 18
Embora estudos corroborem o uso de antidepressivos como opção terapêutica para tratamento de dores persistentes, o Painel da Sociedade Americana de Geriatria mostra que os analgésicos não opióides são os fármacos mais usados para dores crônicas. Na Europa verifica-se aumento de analgésicos opióides para tal manejo. 19
Estudos norte-americanos e europeus mostram que se deve evitar a prescrição de anti-inflamatórios orais ou administração moderada para o tratamento da dor crônica, principalmente em pacientes geriátricos. 19
Efeitos adversos do uso indiscriminado de anti-inflamatórios incluem alto risco de toxicidade gastrointestinal e insuficiência renal, eventos cardiovasculares e interações medicamentosas importantes. 19
Em estudo incluindo 758 pacientes (idade média de 76,3 anos) concluiu-se que o uso de anti-inflamatórios e analgésicos era feito por 28,8% e considerando a autopercepção de saúde, quanto pior a saúde relatada, maior o uso da terapêutica. Anti-inflamatórios e analgésicos mostram-se como desencadeadores de doenças hepáticas e artrose/ artrite/ reumatismo. 19
O paracetamol, segundo protocolos atuais, é recomendado como primeira escolha de analgesia para dor leve a moderada em decorrência à osteoartrite de joelho e quadril, entretanto, respostas muitas vezes desfavoráveis, conforme dados supracitados, além dos efeitos colaterais importantes de tais medicamentos, faz com que seja necessária atenção para sua prescrição. 19
A não adesão à prescrição para dores crônicas, segundo (CARDOSO et. al.; 2016) e (TIMMERMAN et. al.; 2016) variam de 8 a 62%. A não-adesão à terapia farmacológica para dor crônica não é incomum quando comparada a outras doenças crônicas, como a hipertensão arterial sistêmica. 21, 22
Carecem estudos acerca do uso de antidepressivos especificamente para tratamento de dores crônicas, entretanto, verificou-se que em pacientes oncológicos internados por dores secundárias a esse quadro, o perfil medicamentoso com inclusão de antidepressivos mostrava melhor controle da dor. 20
Considerando que 75% dos sujeitos de pesquisa analisados em (SAMPAIO et. al.; 2019) não manifestavam critérios que os incluíssem em quadros de depressão, o uso de antidepressivos pode ser considerado como adjuvante à terapia álgica. Em 29% dos episódios foram prescritos gabapentina ou pregabalina, com regular associação a opióides fracos (32%). (SAMPAIO et. al.; 2019) não considerou monoterapia. 20
Por fim, deve-se analisar a dor neuropática (DN). A DN pode ser produzida por uma série de patologias, o que gera dificuldade diagnóstica. Antidepressivos e anticonvulsivantes representam a base de tratamento para tal manifestação álgica e assim como todo tratamento deve-se considerar efeitos adversos, mesmo em doses terapêuticas. 21
O tratamento com duloxetina em pacientes portadores de DN associadas a patologias ortopédicas, como lombalgia e osteoartrite, trouxe adesão de 29,9%. 21
CONCLUSÃO
O presente estudo apresenta relevância tanto no âmbito privado como no coletivo. Ao analisarmos cada paciente na questão do desenvolvimento de dores crônicas de qualquer espécie, em especial do aparelho locomotor, tal indivíduo apresenta importantes déficits nas práticas diárias, podendo comprometer atividades laborais e atividades gerais, como humor, mobilidade, relações pessoais, sono e prazer de viver.
No contexto de saúde coletiva, a manifestação de dores crônicas, por considerável parcela da população, leva a problemas sociais por dois princípios. Em primeiro lugar, devido à incapacidade de pacientes em idade produtiva, não podendo desconsiderar a influência da invalidez de tais indivíduos à geração de renda nacional. Além disso, seria um erro não lançar olhar para o custo à previdência originado por afastamentos e aposentadorias geradas por dores crônicas não controladas.
Assim, conforme tudo o que foi explanado no presente trabalho, fica explícito que o controle da dor crônica é possível e vem, cada vez mais, mostrando resultados favoráveis embasados em estudos científicos e especialistas.
Assim, conclui-se com o presente trabalho, que o tratamento contemporâneo álgico de dores crônicas fundamenta-se não apenas na melhora da sintomatologia, mas também na compreensão de seus mecanismos fisiopatológicos. 18
Este trabalho veio atender a uma necessidade de compreender opções terapêuticas farmacológicas para o tratamento de dores crônicas no contexto ortopédico, de modo que o uso de medicamentos controlados psiquiátricos antidepressivos e antipsicóticos demonstraram achados favoráveis. 20
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27. REFENRENCIA LOMBALGIA BRASIL
1. Faculdade de Medicina de Campos E-mail: leticiacdallorto@gmail.com
2. Medicina Centro universitário Maurício de Nassau – Polo Barreiras E-mail: BAmed.taynara2018@gmail.com
3. Instituição atual: Universidade Federal de Alagoas-UFAL, campus Arapiraca. E-mail: Igor.melo@arapiraca.ufal.br
4. FAMINAS – Muriaé E-mail:myrayamaalonso@icloud.com
5.Instituição atual: UniFTC E-mail: giuliannokaian@gmail.com
6. Instituição atual: Hospital santa casa de misericórdia de São João da barra- RJ E-mail: analuisamiguelmarques@gmail.com
7. Instituição atual: Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes – ES E-mail: Carlos.escocardazevedo@gmail.com
8. Instituição Atual: Universidade Federal do Recôncavo da Bahia – UFRB, Centro de Ciências da Saúde. E-mail: joaopedro.fpa@aluno.ufrb.edu.br
9. Instituição atual: Hospital Regional de Santo Antônio de Jesus – HRSAJ. E-mail: nogueira1722@gmail.com
10. Serviço de Residência de Ortopedia do Hospital do Oeste da Bahia – Barreiras BA E-mail: Felipesodre_84@hotmail.com