THE IMPACT OF USING VASCULAR OCCLUSION ON POST-OPERATIVE TREATMENT FOR ACL RECONSTRUCTION OF A PATIENT IN THE LOW AMAZON REGIONAL HOSPITAL
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8269822
Jorge Carlos Menezes Nascimento Júnior M.Sc*; Antonio Erasmo Brito Neto**; Darlison Andrey Silva Castro**; Michel Christian do Nascimento Souza**
Resumo
A lesão do LCA pode acometer indivíduos de qualquer idade, sedentários ou praticantes de atividades esportivas. Um dos tratamentos é a cirurgia de reconstrução ligamentar. Essas cirurgias causam diversas complicações, entre elas, hipotrofia do músculo quadríceps femoral. A aplicação de exercícios de fortalecimento é fundamental para a reabilitação do paciente. Uma das estratégias para fortalecimento muscular é a técnica de Oclusão Vascular (TOV), por não causar sobrecargas excessivas nas estruturas lesionadas. O presente estudo buscou analisar a influência da TOV com exercício resistido para tratamento da atrofia do músculo quadríceps em um paciente de 24 anos, no pós-operatório de reconstrução de LCA. Foi realizada a TOV associada a exercícios de fortalecimento por 8 semanas, aplicação da Escala Visual Analógica (EVA) e aplicação de questionário de LYSHOLM antes e após o tratamento. O resultado observado foi a hipertrofia do músculo quadríceps femoral e o alívio total da dor. Além disso, a TOV utilizada de maneira correta apresentou resultados positivos, pois, o paciente em estudo apresentou um ganho de hipertrofia.
Palavras-chave: fisioterapia e reabilitação, ruptura de LCA, treino com oclusão vascular.
Abstract
The ACL (Anterior Cruciate Ligament) injury can affect individuals of any age, sedentary or practicing sports. One of the treatments is ligament reconstruction surgery. These surgeries cause several complications, including quadriceps femoral muscle hypotrophy. The application of strengthening exercises is fundamental for patient rehabilitation. One of the strategies for muscle strengthening is the Vascular Occlusion Technique (VOT) as it does not cause excessive overloading of injured structures. The present study aimed to analyze the influence of resistance exercise to treat quadriceps muscle atrophy in a 24-year-old patient. in the postoperative period of ACL reconstruction. The TOV was made associated with strengthening exercises for 8 weeks, Visual Analogue Scale (VAS) application and LYSHOLM questionnaire were applied before and after treatment. The result observed was quadriceps femoral muscle hypertrophy and total pain relief. In addition, the correctly used TOV showed positive results, since the patient under study presented a gain of hypertrophy.
Key-words: physiotherapy and rehabilitation, ACL rupture, vascular occlusion training.
1. INTRODUÇÃO
O complexo articular do joelho é formado por três ossos: Fêmur, tíbia e patela. Estes ossos formam duas articulações, femorotibial e femoropatelar. As estruturas que têm a função de estabilizar o complexo articular do joelho são os ligamentos, os músculos e a cápsula articular[1]. Um dos principais estabilizadores do joelho é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) que se estende da face pósteromedial do côndilo lateral do fêmur até a espinha da tíbia. Além disso, tem como função evitar a projeção da tíbia em relação ao fêmur. No entanto, quando esse ligamento é tencionado além do seu limite fisiológico, em mecanismos rotacionais, na maioria das vezes, ocorre a lesão como Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA)[2].
Entretanto 78% das lesões ocorrem em movimentos de desaceleração, mudanças abruptas de direção e aterrissagem de salto.[3] O tratamento dessa ruptura inicia-se com a reconstrução cirúrgica, quando a ruptura é total. Geralmente o paciente é assistido por volta de 9 meses no Pós-Operatório (PO)[4] e em seguida recebe alta, dependendo da reavaliação fisioterapêutica e médica.
Das estratégias presentes no planejamento de um programa de reabilitação de R-LCA, o fortalecimento muscular do quadríceps femoral destaca-se pelo fato de sofrer significativa atrofia muscular.[5] Este fortalecimento muscular pode ser feito em Cadeia Cinética Fechada (CCF) ou em Cadeia Cinética Aberta (CCA). No entanto, estudos afirmam que o tendão patelar recebe menos tensão em exercícios de CCF. Em controvérsia, os exercícios em CCA com restrição de ADM total obtiveram resultados expressivos na reabilitação de PO R-LCA.[4] Contudo, vale ressaltar que cada tipo de exercício tem suas especificidades e deve ser aplicado de acordo com a evolução do paciente.
Uma alternativa para fortalecer a musculatura é o método kaatsu training ou Treinamento com Oclusão Vascular (TOV), que propõe o fortalecimento utilizando cargas leves e moderadas. O TOV, elaborado por Yoshiaki Sato, é um método de restrição do fluxo sanguíneo que causa hipertrofia muscular, proporcionando efeitos positivos em indivíduos com problemas cardiovasculares e ortopédicos. O método ganhou popularidade no Japão, no tratamento de pacientes com doenças musculares, obesidade, diabetes, inclusive em atletas e indivíduos sadios, mais precisamente em clínicas ortopédicas, academias e hospitais.[6]
Contudo, o presente estudo buscou analisar a influência, através da isquemia com Oclusão Vascular (OV), no tratamento da atrofia do músculo quadríceps de pacientes no PO de reconstrução do ligamento cruzado.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Seleção da amostra: O atual estudo realizou-se com um paciente do sexo masculino, 23 anos, morador da área rural de Belterra – PA, em PO de R-LCA, originado de um trauma em uma partida de futebol, em 2016. O procedimento cirúrgico foi realizado em agosto de 2019, utilizando a técnica de ET Device. Durante a cirurgia retirou-se o enxerto do tendão dos músculos grácil e semitendinoso do MIE. Após 7 dias, encaminhou-se o paciente para o atendimento no ambulatório de fisioterapia do Hospital do Baixo Amazonas (HRBA), onde foi avaliado.
Para iniciar o estudo, o paciente não poderia apresentar doenças miopáticas, disfunções cardiovasculares descontroladas, instabilidade hemodinâmica, doença vascular periférica, AVE, hipertensão arterial, lesão na pele na área da coxa, trombose venosa profunda, e não poderia em uso de medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes. Este estudo segue as normas da resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovado no Comitê de Ética do Instituto Esperança de Ensino Superior – Iespes, com o C.A.A.E nº 3.335.557.
Instrumentos: Para realizar a OV, utilizou-se um manguito para TOV Clinic Leg com dimensão 10 x 80 cm, Kit com Aparelho de Pressão Arterial e estetoscópio e trena Antropométrica.
Procedimentos: Antes de iniciar os procedimentos, era realizada a aferição da PA, em seguida os manguitos para OV eram posicionados abaixo da prega glútea do paciente, posteriormente eram insuflados obedecendo a seguinte fórmula: Pressão Arterial Sistólica + 20mmHg.[7] Em seguida, posicionou-se o paciente em decúbito dorsal, e iniciou-se a OV em MMII, sem realizar nenhum exercício resistido, divididos em 3 séries de 5 minutos/série, com intervalo entre as séries de 3 minutos, com os manguitos desinsuflados. Esse foi o protocolo realizado nos dois encontros, da 1ª semana.
2ª semana: realizou-se 10 minutos de OV em MMII, sem realizar nenhum exercício resistido, divididos em 2 séries de 5 minutos/série, com intervalo entre as séries de 3 minutos. Além disso, o paciente em decúbito dorsal, com uma bola na região poplítea, realizou contrações isométricas dos músculos quadríceps femoral durante 160 segundos, divididos em 4 séries de 40 segundos, com 30 segundos de descanso sem desinsuflar o manguito. Protocolo realizado nos três encontros.
3ª semana: realizou-se 1 série de 5 minutos de OV em MMII, sem realizar nenhum exercício resistido, respeitando o intervalo de 3 minutos para realizar o próximo procedimento. Além disso, o paciente em decúbito dorsal, com uma bola na região poplítea, realizou contrações isométricas dos músculos quadríceps femoral durante 160 segundos, divididos em 4 séries de 40 segundos, com 30 segundos de descanso sem desinsuflar o manguito. Por último, o paciente realizou um treino de marcha durante 5 minutos com os manguitos permanecendo insuflados.
Da 4ª à 6º semana, realizou-se treino de fortalecimento para a musculatura quadríceps femoral, executando subida na escada com o MIE, 3 séries de 15 repetições, respeitando o tempo de 30 segundos de descanso entre as séries, enfatizando a contração concêntrica e a descida com o MID, enfatizando a contração excêntrica do MIE. Além disso, o paciente realizou treino de marcha na barra paralela durante 10 minutos, executando tríplice flexão de MMII.
Na 7ª e 8ª semana, realizou-se treino de fortalecimento para a musculatura quadríceps femoral, executando subida na escada com o MIE, 3 séries de 15 repetições, respeitando o tempo de 30 segundos de descanso entre as séries, enfatizando a contração concêntrica e a descida com o MID, enfatizando a contração excêntrica do MIE. Além disso, o paciente realizou treino de marcha na barra paralela durante 7 minutos, executando tríplice flexão de MMII e finalizando com 4 séries de agachamento, em isometria por 20 segundos e 20 segundos de descanso com o máximo de amplitude tolerada pelo paciente.
A cada semana, realizava-se a perimetria para mensurar se havia efeitos hipertróficos, hipotróficos ou se não obteve alteração no trofismo dos músculos quadríceps femoral do paciente. A perimetria era feita nas medidas de 15 e 30cm acima da tuberosidade do osso da tíbia.
Análise de dados: O desenvolvimento da pesquisa pretendeu analisar o impacto do uso da OV no tratamento do pós-operatório para reconstrução do LCA de um paciente do HRBA.
Na Conclusão da pesquisa, os dados foram analisados quantitativamente e em seguida foram apresentados os valores da perimetria do membro acometido durante as 8 semanas de intervenção.
Gráfico 1. PERIMETRIA
FONTE: Autores, 2019.
LEGENDA: T.T. – Tuberosidade da tibia
Nos quadros 1 e 2, as variáveis apresentadas incluem dados obtidos através do questionário de funcionalidades de LYSHOLM e da escala de escala visual analógica de dor (EVA), obtidos antes e após a intervenção em 8 semanas.
Quadro 1– Análise comparativa do questionário de LYSHOLM.
| Antes e após 8 semanas de intervenção | |||
| Perguntas | Antes | Após | |
| Mancar | Intenso e constante | Nunca | |
| Apoio | Muleta | Nenhum | |
| Travamento | Travamento ocasional | Tem sensação, mas sem travamento | |
| Instabilidade | Ocasionalmente em AVD’s | Nunca falseia | |
| Dor | Constante | Nenhuma | |
| Inchaço | Constante | Nenhum | |
| Subindo escadas | Impossível | Nenhum problema | |
| Agachamento | Impossível | Nenhum problema | |
| Resultado | 18 pontos | 95 pontos | |
Legenda da pontuação do resultado: Excelente 95-100; Bom 84-94; Regular 65-83; Ruim 0-64 pontos.
Quadro 2 – Análise comparativa para a Escala Visual Analógica – EVA
| EVA | |
| Antes | Após |
| 8 | 0 |
DISCUSSÃO
A OV associada a exercícios resistidos, de baixa intensidade, aplicado em um grupo de idosas, que realizaram um protocolo de exercícios usando carga entre 50 – 30% de uma repetição máxima com OV, promoveu um ganho considerável de força e trofismo muscular quando comparado com um grupo que realizou o mesmo protocolo de exercícios, porém sem usar a OV. Levando em consideração o treino com carga reduzida e a limitação da força do paciente, a OV pode oferecer benefícios na reabilitação de pacientes em PO de R-LCA.[8]
A OV causa efeitos deletérios para a musculatura, conclusão essa que os mesmos chegaram após estudo realizado com 18 voluntários de sexo masculino, divididos e três grupos, onde um grupo realizou uma série de exercícios com alta intensidade, outro realizou a mesma série com baixa intensidade sem OV e outro realizou a mesma série com baixa intensidade, porém com OV através de manguito tipo torniquete. Nesse estudo os autores concluíram que para o grupo que treinou sob a condição de OV houve danos musculares maiores do que para o grupo que realizou o treino de baixa intensidade sem OV, porém em uma magnitude menor quando comparado ao treino de alta intensidade sem OV.[9] Os possíveis danos musculares podem estar relacionados com o equipamento inadequado para realizar a OV, por não haver controle da pressão utilizada.
Um estudo verificou que a OV proporciona efeitos positivos no aumento da força muscular e na hipertrofia muscular, tanto em jovens quanto em idosos saudáveis. Neste mesmo estudo, pacientes que passaram por reconstrução do LCA, receberam o tratamento com OV parcial, por um período de 16 semanas logo após a cirurgia. O resultado foi um aumento de força e hipertrofia dos músculos flexores e extensores da coxa em comparação com os indivíduos que realizaram os mesmos exercícios, mas sem a restrição parcial do fluxo sanguíneo.[10] Resultado corrobora com os dados aqui demonstrados, pois ambos apresentaram ganho de hipertrofia.
Em pesquisa, realizada com indivíduos em PO de R-LCA, comparou a reabilitação através de dois grupos, os quais foram aplicados protocolos diferenciados, um com TOV e outro com o método convencional, através de exercícios de fortalecimento em cadeia cinética fechada. O resultado observado nos dois protocolos, quanto ao tempo de reabilitação, foi semelhante, porém, o grupo reabilitado com protocolo de TOV apresentou aumento relevante na força e ganho de hipertrofia da musculatura flexora e extensora do joelho, quando comparado com o grupo que realizou a reabilitação através do método convencional.[11]
Comparando esse resultado com os apresentados na presente pesquisa, percebe-se que a reabilitação através do protocolo da TOV é satisfatória, quanto ao aumento da hipertrofia e força da musculatura flexora e extensora do joelho, porém poucos estudos, até o presente momento, foram realizados para que houvesse a padronização de um protocolo, caracterizado como oficial, para ser implantado como um procedimento de reabilitação convencional para pacientes em PO de R-LCA.
CONCLUSÃO
Este estudo teve como objetivo analisar a influência através da isquemia com OV no tratamento da atrofia do músculo quadríceps de pacientes no pós-operatório de R-LCA, para realização desse objetivo, buscou-se acompanhar um paciente pelo período de 8 semanas, no PO aferindo a perimetria do membro acometido, analisando o quadro álgico e a funcionalidade desse segmento, assim como propiciar uma recuperação em tempo hábil relativamente as técnicas fisioterapêuticas usualmente no caso clinico.
A partir desses resultados descobriu-se que a TOV utilizada de maneira adequada apresentou resultados positivos, pois o paciente em estudo apresentou um ganho de hipertrofia, havendo compreensão de que a técnica seja eficaz para reabilitar pacientes no PO de R-LCA, havendo a necessidade de realizar mais estudos para melhor esclarecer os seus efeitos à longo prazo.
Porém não foi possível avaliar a manutenção do ganho da hipertrofia, devido o curto tempo de acompanhamento, 8 semanas. Logo, se sugere um aprofundamento da pesquisa, para que possa ser possível avaliar a permanência da hipertrofia, bem como novos estudos que sejam viáveis a investigação para a profilaxia do R-LCA, a partir de protocolos de TOV. Apesar do resultado satisfatório, a análise da hipertrofia demanda um tempo maior de avaliação, assim como maior amostra de estudo, a fim de confirmar os resultados obtidos nessa pesquisa.
REFERENCIAS
1. Pinheiro A, Sousa, C. V. Lesão do ligamento cruzado anterior: apresentação clínica, diagnóstico e tratamento. Rev. Port. Ortop. Traum. vol.23, nº 4, Lisboa dez. 2015.
2. Fatarelli I. F. C.; Almeida, G. L.; Nascimento, B. G. Lesão e reconstrução do LCA: uma revisão biomecânica e do controle motor. Rev. bras. fisioterapia. vol. 8, nº 3 197-206, 2004.
3. Cézar, G.M; Pereira, V.S; Serrão, F. V. Influência dos hormônios sexuais na frouxidão e lesão do LCA: revisão bibliográfica. Fisioterapia e movimento.vol 21, nº 3, 2008.
4. Fukuda T.Y; Fingerhut, D; Moreira, V.C; Camarini, P.M; Scodeller, N.F; Duarte, A.JR; Martinelli, M; Bryk, F.F. Open kinetic chain exercises in a restricted range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial. Journal of Sports Med. 2013.
5. Thielle, E; Bittencourt, L; Osiecki, R; Fornaziero, A.M; Hernadez, S.G; Nassif, P.A.N; Ribas, C.M. Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior – dados normativos. Rev. Col. Bras. Cir.Vol. 36, nº 6, p.504-508, 2009.
6. Wolinski, P. A; Neves, E. B; Pietrovski, E. F. Análise das repercussões hemodinâmicas e vasculares do treinamento Kaatsu. ConScientiae Saúde, vol. 12, nº 2, p.305-312, 2013.
7. Maior, A. S; Simão, R; Martins, M. S. R; De Salles, F.B; Willardson, J.M. Influence of blood flow restriction during low-intensity resistance exercise on the post exercise hypotensive response. Journal of Strength and Conditioning Research: Vol. 29, nº10, p. 2894–2899, 2015.
8. Takarada, Y; Sato, Y; Ishii, N; Effects of resistance exercise combined with vascular occlusion on muscle function in athletes. European Journal of Applied Phisiology, Vol. 86. P. 308-314, 2002.
9. Letieri, Rubens Vinícius et al. Respostas agudas do lactato sanguíneo ao exercício de força com oclusão vascular periférica em jovens adultos. Motri. [online]. 2016, vol. 12, suppl. 1, pp. 107-115. ISSN 1646-107X.
10. Costa, G. P. N. da et al. The effects of partial vascular oclusion on gaining muscle strength. Acta Fisiátrica, s.l, v. 19, n. 3, p.192-197, 2012. GN1 Genesis Network. http://dx.doi.org/ 10.5935/0104-7795.20120030. 11. Ohta, H, Kurosawa H, Ikeda H, Iwase Y, Satou N, Nakamura S. Low-load resistance muscular training with moderate restriction of blood flow after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Scand. 2003;74(1):62-8.
*Professor do Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES),
** Graduandos em Fisioterapia Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES)