APPLICABILITY OF PHYSIOTHERAPY IN ABDOMINAL DIASTASIS: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8264765
¹Marina Silva Nicolau Taketomi
²Francisco Lourenço Grandal Savino Barbosa
³Kellen Cristina Portela de Andrade
4Ana Paula Rodrigues
Resumo
A Diástase do músculo reto abdominal é uma situação comum em mulheres no pós-parto, independente da vida de parto e pode ser agravada devido a outros fatores de risco durante o processo gravídico. O presente artigo tem como objetivo realizar um relato de caso em uma paciente de um pós-parto tardio, utilizando associação entre os recursos convencionais da fisioterapia. Foram realizadas 16 sessões, as quais consistiam na realização de exercícios ativos, aplicação de radiofrequência e liberação miofascial. Na reavaliação foi possível observar a redução da diástase supra umbilical, assim como redução das medidas da circunferência abdominal, evidenciando assim os benefícios da fisioterapia demato-funcional no pós-parto.
Palavras-chave: Diástase Abdominal. Fisioterapia. Cinesioterapia.
1. INTRODUÇÃO
Durante o processo gestacional diversas alterações ocorrerem no corpo da mulher, muitas delas desencadeadas por processos hormonais e fisiológicos, dentre elas, uma muito conhecida é a Diástase dos músculos reto abdominais (DMRA), um dos motivos para o surgimento dessa condição é a redução de tensão das fibras de colágeno e elastina, causando assim o enfraquecimento do tecido conjuntivo (GILLEARD E BROWN,1996)
Diversos fatores podem proporcionar o surgimento dessa condição, como obesidade, flacidez, fraqueza muscular, múltiplas gestações, e pode ocorrer em até 68% das mulheres no puerpério (RETT E BRAGA, 2009).
Essa condição é facilmente observada a partir do último trimestre da gestação e no pós-parto imediato. Sendo que isso pode retornar as condições pré gravídicas de forma natural ainda no puerpério imediato, ou pode persistir nos próximos meses e causar complicações funcionais (LEITE E ARAÚJO, 2012).
Estudos apontam a relação da DMRA com alterações funcionais do pós-parto, não sendo apenas um problema estético. NEUMANN E GILL (2002), afirmam que a presença desta condição favorece o enfraquecimento muscular, assim como causa perda da funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico, podendo a vir causar complicações e sintomas pélvicos posteriores.
SANTOS, et.al, (2016), em seu estudo aponta a correlação entre a presença da DMRA e a intensidade da dor lombar relatada durante a gestação, mostrando ainda a relevância do acompanhamento fisioterapêutico em todo o ciclo gravídico-puerperal.
POMPOMLIN, et.al, (2021), afirmam que a fisioterapia tem papel de extrema relevância nesse momento, pois irá atuar durante o processo gestacional, além disso irá atuar na recuperação imediata no pós-parto. As condutas fisioterapêuticas irão agir significativamente para a redução da DMRA.
Com isso o presente artigo tem como objetivo realizar um relato de caso sobre a atuação fisioterapêutico no pós-parto tardio em uma paciente com Diástase do Músculo Reto abdominal, através da associação de tratamentos conservadores.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Segundo LUNA (2012) e SOMA-PILLAY (2016), durante a gestação, o corpo da mulher passa por um conjunto de alterações anatômicas e fisiológicas que envolvem os sistemas endócrino, urinário, digestório, nervoso, respiratório e musculoesquelético, que são medidas adaptativas para conseguir o feto possa então ser desenvolvido da melhor maneira possível.
Todas essas modificações visam acompanhar as alterações uterinas para que o corpo da mulher consiga abrigar o feto, nutri-lo e permitir que este se desenvolva na fase intrauterina, e expulsar o mesmo durante o parto e posteriormente, amamentá-lo. As mudanças que acontecem durante o período da gestação impactam diretamente na biomecânica do corpo gravídico, como o aumento de peso corpóreo, mudanças posturais e as modificação do centro de gravidade (DEMARTINI, 2016)
A progesterona, estrogênio e relaxina são alguns dos hormônios que influenciam as mudanças fisiológicas e anatômicas do corpo gravídico. Dentre estes, a relaxina é o hormônio responsável pelo aumento da mobilidade articular pelo relaxamento dos ligamentos e articulações do corpo, de maneira a acompanhar o crescimento uterino e facilitar o parto por via vaginal (DERMARTINI, 2016). O crescimento do feto e a inclinação pélvica anterior com ou sem hiperlordose lombar, o aumento da pressão intra-abdominal e o efeito da relaxina são fatores que contribuem para o surgimento da diástase dos músculos reto abdominais (VELJOVIC F, 2019; MICHALSKA A, 2018).
A região abdominal também é chamada “core”, composta por um conjunto de 29 músculos que tem a função alinhar e manter o equilíbrio postural dinâmico na realização das atividades onde os reto abdominais se encontra anteriormente, os glúteos e os paravertebrais posteriormente, diafragma na parte superior, os músculos da articulação coxo-femural e o assoalho pélvico na parte inferior, se o core se desalinha ocorrem alterações biomecânicas principalmente na região lombo pélvica (OLINTO et al, 2013).
Dá-se o nome de diástase dos músculos reto abdominais à condição de separação dos músculos reto do abdômen, independentemente da localização desta separação em relação a cicatriz umbilical, desde que essa ocorra ao longo da linha alba, que tem origem no processo xifoide e insere-se na sínfise púbica (MOTA et al, 2015).
A DMRA é considerada fisiológica quando tem em média 3 cm de tamanho, que retornará espontaneamente a sua condição pré-gravídicas sem nenhuma complicação, e patológico quando apresenta tamanho maior que 3 cm. A ocorrência da diástase pode se dar a nível supraumbilical, umbilical e infraumbilical, não provocando de forma direta dor e/ou desconforto (LEITE, 2012; MICHELOWSKI, 2014).
Das alterações que se instauram no corpo da mulher, o aumento uterino que se inicia a partir do terceiro trimestre é o mais significativo, sendo dessa forma, um dos maiores provocadores de estiramento dos músculos abdominais gerando então a separação dos dois feixes musculares. Esta condição tem maior incidência nos últimos três meses de gravidez, pelo volume abdominal que está em sua fase mais aumentada, e no pós-parto (LEITE, 2012; VELJOVIC F, 2019; MICHALSKA, 2018).
Esse afastamento dos músculos reto abdominais que é causado na gestação pode ser agravado por alguns fatores, como por exemplo mulheres multíparas, com flacidez muscular, casos de polidrâmnio e em gestações com presença de macrossomia fetal (DEMARTINI, 2016).
O período de puerpério, é quando as modificações que se instalaram no corpo da gestante durante os meses gestacionais vão aos poucos se desfazendo e voltando ao estado pré-gravídico, e pode variar, de acordo com o corpo da mulher, em relação ao tempo de recuperação pós-parto. Apesar de algumas dessas mudanças irão recuperar de forma natural a diástase ou outras condições da gestação, porém para outras mulheres a fisioterapia vem com o papel fundamental no pós-parto imediato com o objetivo de potencializar a melhora dos tônus da musculatura tanto pélvica quanto abdominal que foram diretamente afetados nesse processo, afim de que as funções pré gravídicas retornem de forma gradual (LEITE, 2012).
É necessário que haja as instruções adequadas principalmente em relação ao tratamento da DMRA pois dependendo do tamanho o tratamento vai ser diferenciado, ainda mais se evoluir com hérnia umbilical, como pode ser observado em alguns casos, quando os músculos abdominais não estão fortalecidos o suficiente para transferir a força em direção a coluna vertebral, gerando dor no abdômen e pelve (VELJOVIC F, 2019).
A hérnia umbilical é o segundo tipo de hérnia que mais acomete adultos, atrás apenas da hérnia inguinal. Caracteriza-se por ser uma hérnia ventral, localizada na região ou no próprio umbigo, que acontece devido presença de tecido adiposo e o alongamento exacerbado da musculatura abdominal, enfraquecendo as aponeuroses devido a separação dos feixes e camadas musculares. Atinge mais comumente indivíduos com a pressão intra-abdominal aumentada e mulheres, devido fatores de distensão abdominal crônica, ascite, obesidade e gravidez (COSTE, 2019).
Segundo achados de LEITE & ARAÚJO (2012) em estudo que analisou a influência do número de gestações na diástase dos músculos reto abdominais, foram selecionadas 72 voluntárias para estudo, sendo estas divididas em três grupos: primigesta, secundigesta e multigesta. Dentre as pesquisadas, 31 eram primigestas e, destas, 6 tinham a separação maior que 3,0 cm; 22 eram secundigestas e três apresentavam DMRA maior que 3,0 cm, e por fim, 19 puérperas multigestas em que o acometimento se manifestava em 4 voluntárias da amostra. Assim, concluiu-se que o grupo em que a ocorrência de DMRA (13%) ocorreu em menor número foi no grupo de secundigestas. O maior índice de afastamento (21%) ocorreu em multigestas. De acordo com dados do pesquisador, o estudo apresentou resultados que apontam a inexistência de co-relação entre a incidência de diástase dos músculos reto abdominais, a probabilidade de relação com a fisiologia tecidual de cada indivídua e o número de gestações.
Entre as formas de tratamento da DMRA, pode- se citar o realizado pela fisioterapia. Das competências do profissional de Fisioterapia, destaca-se no presente trabalho a atuação do profissional fisioterapeuta no planejamento e execução de programas de exercícios para puérperas, na orientação, prescrição e aplicação de recursos e técnicas fisioterapêuticas para retorno postural no pós-parto (COFFITO, 2011).
O tratamento cirúrgico também é uma opção de intervenção no tratamento da DMRA, como por exemplo a plicatura laparoscópica e a abdominoplastia, entretanto, pelos riscos de complicações pós-operatórias como a ocorrência de infecções, necroses, trombose venosa profunda, alteração da sensibilidade, estenose umbilical e outros acometimentos possíveis de serem desencadeados no pós-cirúrgico de procedimentos invasivos (KULHANEK; MESTAK, 2013).
3. METODOLOGIA
O estudo é caracterizado como uma pesquisa experimental, de origem primária, quantitativa (com relação as mensurações das avaliações) e qualitativa (variáveis observacionais).
A paciente foi submetida à um protocolo pré-elaborado pela autora, e aceitou participar de forma voluntária após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Mantendo todas as orientações previstas para pesquisa com seres humanos. E após a organização dos dados será interpretado através de estatística descritiva.
Foi proposto à paciente um protocolo com 16 sessões, sendo realizada 1 sessão por semana e orientações para exercícios domiciliares. Seguindo o passo a passo da tabela abaixo:
Tabela 1: Protocolo realizado
| ETAPA | DESCRIÇÃO |
| 1 | Higienização e esfoliação |
| 2 | Aplicação da Radiofrequência Equipamento utilizado: Spectra Artis Tonederm Manopla: hexapolar Modo: flacidez – corporal Temperatura: 40º Tempo: 6 minutos por área Quantidade de áreas: 3 áreas na região abdominal |
| 3 | Liberação miofascial realizada de forma manual e com auxílio de pistola de liberação, durante 10 minutos, em toda a região abdominal e diafragmática, associada à inspiração e expiração. |
| 4 | Aplicação de argila amarela, diluída com água destilada, e aplicada em toda região abdominal durante o período do exercício. |
| 5 | Realização de exercícios: em cada sessão era realizada 3 exercícios e estes eram ensinados para paciente realizar em casa diariamente. |
| 6 | Remoção da argila e finalização da sessão |
Fonte: Autores (2023)
Com relação a Etapa 5, os exercícios que foram realizados são exercícios isométricos, que são feitos associados à respiração, abaixo pode-se observar a descrição dos exercícios, em cada sessão eram realizados em média 3 exercícios, sendo 5 repetições de cada um:
- Paciente deitada em decúbito dorsal com as duas pernas flexionadas: Paciente inspira, expira, contrai o abdome (comando dado “umbigo na costa”), mantem a contração por 10 segundos enquanto mantem a respiração torácica.
- Mesmo comando do exercício 1, mas com a associação do movimento de ponte.
- Paciente em decúbito dorsal as duas pernas flexionadas: Paciente inspira, expira, contrai o abdômen, inspira novamente e com a contração abdominal ela expira para encher um balão. Ao final da expiração realiza novamente o ciclo.
- Paciente em decúbito dorsal, com flexão de uma perna e a outra esticada na altura do joelho contra latera: Paciente inspira, expira, contrai o abdome, mantem a contração por 10 segundos enquanto mantem a respiração torácica.
- Paciente em decúbito dorsal, quadril flexionado a 90º, e realiza a mesma orientação: Paciente inspira, expira, contrai o abdome, mantem a contração por 10 segundos enquanto mantem a respiração torácica.
- Paciente em pé, encostada na parede, com uma perna com flexão de quadril a 90º, braços apoiados na altura do seio: Paciente inspira, expira, contrai o abdome, mantem a contração por 10 segundos enquanto mantem a respiração torácica, intercalando as pernas que estará flexionada.
- Paciente em decúbito ventral, realiza o movimento de prancha, com cotovelos e joelhos apoiados na maca. Seguindo o comando: inspira, expira, contrai o abdome, mantem a contração por 10 segundos enquanto mantem a respiração torácica
A paciente passou por avaliação física antes do tratamento e na última sessão, sendo que os resultados encontrados estão disponíveis a seguir.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Paciente R.S, 28 anos, histórico obstétrico G1P1AO, iniciou o tratamento 11 meses após o parto Cesária, relata que ainda amamenta, e engordou 12 kg durante a gestação. Nunca passou por outro procedimento cirúrgico a não ser o parto, não faz uso de medicamentos diários, não faz suplementação de colágeno e/ou vitaminas, relata que sua alimentação é irregular, com ingesta moderada de água, e não realiza atividade física. Após o parto nega já ter realizado tratamento estético, nega tabagismo e etilismo. Não relata queixa de incontinência urinária ou disfunções pélvicas.
Ao exame físico apresenta: gordura subcutânea na região abdominal, tônus musculares normais, ausência de flacidez tissular e estrias. Apresenta diástase abdominal na região supra umbilical e umbilical com largura de 3cm, e profundidade de 3 cm. Na perimetria foram observadas as seguintes medidas: Cicatriz umbilical 76 cm, 5 cm abaixo 87 cm, e 5 cm acima 71 cm.
Vale ressaltar que as primeiras sessões são realizadas as orientações sobre a respiração de forma correta, assim como a liberação miofascial da região diafragmática, para que então se possa evoluir nos exercícios.
Após as 16 sessões foi realizada a reavaliação, os resultados podem ser observados na Tabela 2, onde tem uma comparação entre o antes e o depois:
Tabela 2: Dados da avaliação Antes X Depois
| AVALIAÇÃO DA DIÁSTASE | ANTES | DEPOIS |
| Comprimento | Supra umbilical e umbilical | Umbilical |
| Profundidade | SU: 3 cm Umb: 3 cm | SU: 0 Umb: 1 cm |
| Largura | SU: 3 cm Umb: 3 cm | SU: 0 Umb: 1 cm |
| PERIMETRIA ABDOMINAL | ANTES | DEPOIS |
| Cicatriz umbilical | 76 cm | 74cm |
| Cicatriz umbilical + 5cm | 71 cm | 71 cm |
| Cicatriz Umbilical – 5cm | 87 cm | 81cm |
Fonte: Autor (2023)
Analisando a Tabela 2 é possível observar a redução das medidas da circunferência abdominal, assim como a redução da largura e profundidade da DMRA, entendo assim que o programa de tratamento proposto foi eficaz para as queixas da paciente, e corrobora com a literatura que enfatiza a importância da cinesioterapia adaptada ao pós-parto.
O tratamento proposto por POMPOLIM, et.al (2021), evidenciou a execução de exercícios isométricos na região abdominal, alterando as posições que foram associadas a essa contração, mostrando em sua conclusão redução significativa da DMRA após a terapia.
Os exercícios isométricos são citados em diversas literaturas, como a primeira alternativa de tratamento, sendo umas das condutas viáveis a serem executadas ainda nos primeiros dias de pós-parto para estimular a ativação abdominal de forma correta, substituindo assim a utilização de cintas de alta compressão nesse período.
Apesar de ser uma condição muscular, a DMRA envolve também estruturas como a pele e tecido adiposo, pensando nisso é válido associar equipamentos da eletrotermoterapia associado ao tratamento, neste relato de caso optou pela Radiofrequência, já que a paciente apresentava também flacidez tissular e gordura subcutânea. Corroborando com os autores BRIGHTMAN, et.al, (2009) e WINTER (2009), que utilizaram equipamentos para melhorar o contorno corporal, e demais queixas que as pacientes apresentam.
Especificamente a radiofrequência, que foi utilizada nesse estudo, tem evidências na literatura, onde ocorre o aumenta a densidade do colágeno, melhorando o aspecto de flacidez, tendo ação a curto e longo prazo (DUARTE E MEIJA,2012). Outros autores, como BORGES (2002), afirmam também o benefício da eletroestimulação muscular, a qual propõem aumento significativo da força e função muscular, porém ainda com poucas evidências na literatura.
A fisioterapia deve ser realizada tanto na parte de prevenção, antes do parto, quanto no próprio tratamento fisioterapêutico para a diástase, no pós-parto. Esta conta com recursos da eletroestimulação, ginástica abdominal hipopressiva, reeducação respiratória e a estimulação da contração muscular dos músculos alterados com a cinesioterapia (LIMA, 2018).
Tais tratamentos fisioterápicos para DMRA, apresentam sua eficácia por meio de estudos e comprovações clínicas, de forma a evidenciar a importância da fisioterapia dermatofuncional, na atenção à gestante. Entretanto, faz-se notório a insuficiência de estudos abordando as intervenções fisioterapêuticas para prevenção e tratamento da diástase gestacional (COITINHO, 2019).
É perceptível a relevância do acompanhamento fisioterapêutico no pós-parto imediato e tardio, a fim de reduzir a DMRA, assim como reduzir as consequências que essa disfunção pode trazer e evitar a piora do quadro (SANCHO, et.al, 2015; LEITE E ARAÚJO, 2012). Vale ressaltar ainda que quanto antes iniciar o tratamento maiores as chances de sucesso
5. CONCLUSÃO
Após análise dos dados encontrados e as evidências da literatura, pode-se concluir que a fisioterapia é eficaz na reabilitação da Diástase da musculatura reto abdominal, porém ainda não existe um consenso dos tratamentos indicados.
Existem diversas opções de recursos da eletroterapia, manuais e cinesioterapia, com isso a avaliação individualizada é extremamente necessária, para ser definido qual a melhor indicação para cada paciente.
Porém, vale ressaltar que o melhor consenso da literatura é sobre os exercícios específicos, mostrando-se uma técnica com poucas contraindicações e bons resultados. Sendo necessários mais estudos de caso clínico para aumentar as evidências encontradas nesse e em outros estudos.
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¹Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia do Instituto Esperança de Ensino Superior.
E-mail: taketomi@professor.iespes.edu.br
²Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia.
E-mail: grandal_stm@hotmail.com
³Esteticista e Cosmetóloga. Docente do curso de Estética e Cosmética do Instituto Esperança de Ensino Superior. E-mail: esteta.kellen@gmail.com
4Docente do Grupo Educacional Faveni