SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO PILÓRICA SECUNDÁRIA A ADENOCARCINOMA GÁSTRICO BORRMMAN III: UM RELATO DE CASO.

Ciências da Saúde, Medicina, Volume 27 - Edição 125/AGO 2023 / 10/08/2023

PYLORIC OBSTRUCTION SYNDROME SECUNDARY TO GASTRIC ADENOCARCINOMA BORRMANN III: A CASE REPORT.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8236603

¹Moisés Fontes Silva Moura
¹Túlio Gabriel Araújo Alves
²Paula Karolyne Simões Mello

RESUMO

O câncer gástrico é o quinto tipo de câncer mais comum no mundo, sendo o adenocarcinoma gástrico o responsável por quase que totalidade dos casos. Apresenta elevada mortalidade, visto que mais da metade dos pacientes apresentem diagnósticos tardios, em estágios avançados da doença, com tumores irresecáveis e necessidade de opções terapêuticas paliativas. O crescimento tumoral distal loco- regional avançada pode cursar com infiltração ou compressão mecânica da saída gástrica, promovendo a síndrome da obstrução pilórica, sendo caracterizada por quadro de vômitos pós prandiais, empachamento, plenitude gástrica e perda ponderal. Visto a necessidade do estabelecimento de uma via alimentar alternativa, tradicionalmente se opta pela gastroenteroastomose. Foi realizado um relato de caso, de uma paciente sexo feminino, 63 anos, com história de perda ponderal, vômitos pós prandial, dor abdominal, disfagia e plenitude gástrica, com evolução para hematêmese. Ao exame físico, foi identificada massa palpável de aspecto endurecido em epigastro, além de lifonodomegalia palpável em região supra-clavicular esquerda. Após exames complementares foi confirmado o diagnóstico de adenocarcinoma gástrico com síndrome pilórica secundária a neoplasia. Foi realizado estadiamento que demonstrou estágio clínico avançado (IVb), sem indicações de terapias curativas, recorrendo a métodos paliativos. Visto a impossibilidade de dieta oral e necessidade de aporte nutricional para realização de tratamento quimioterápico paliativo, a paciente foi submetida a gastroenteroastomose, para o desvio do trânsito intestinal. Paciente recebeu alta com boa capacidade funcional e tolerando dieta oral. Visto a impossibilidade de propostas curativas, a terapia paliativa visa o alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida aos pacientes.

Descritores: adenocarcinoma gástrico; câncer gástrico; obstrução pilórica; síndrome pilórica.

ABSTRACT

Gastric cancer is the fifth most common type of cancer in the world, and gastric adenocarcinoma is responsible for almost all cases. It presents high mortality, since more than half of the patients present late diagnoses, in advanced stages of the disease, with unresectable tumors and need for palliative therapeutic options. Advanced locoregional distal tumor growth can course with infiltration or mechanical compression of the gastric outlet, promoting the pyloric obstruction syndrome, which is characterized by postprandial vomiting, bloating, gastric fullness and weight loss. Given the need to establish an alternative food route, gastroenterostomy is traditionally chosen. A case report was made of a female patient, 63 years old, with a history of weight loss, postprandial vomiting, abdominal pain, dysphagia and gastric fullness, with evolution to hematemesis. On physical examination, a palpable, hardened mass was identified in the epigastrium, in addition to palpable lymph node enlargement in the left supraclavicular region. After complementary exams, the diagnosis of gastric adenocarcinoma with pyloric syndrome secondary to neoplasia was confirmed. Staging was carried out that showed an advanced clinical stage – IVb, without indications of curative therapies, resorting to palliative methods. Given the impossibility of an oral diet and the need for nutritional support to carry out palliative chemotherapy treatment, the patient underwent gastroenterostomy to divert intestinal transit. The patient was discharged with good functional capacity and tolerating an oral diet. Given the impossibility of curative proposals, palliative therapy aims to relieve symptoms and improve the quality of life for patients.

Keywords: gastric adenocarcinoma; gastric cancer; pyloric obstruction; pyloric syndrome.

INTRODUÇÃO

A obstrução da saída gástrica, também chamada de obstrução pilórica, é uma síndrome clínica caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo da região pilórica, impedindo a passagem do alimento do estômago para o intestino delgado, interferindo no esvaziamento gástrico. Pode se manifestar com quadro de náuseas e vômitos pós- prandial frequentes, dor abdominal, plenitude gástrica, empachamento, regurgitação e emagrecimento progressivo1,3,5.

Existem diversas etiologias que cursam com síndrome da obstrução pilórica, tais como: estenose pilórica congênita, úlcera péptica ou neoplasias, sendo os tumores malignos responsáveis pela segunda causa principal. Assim sendo, os tumores podem se desenvolver no piloro ou em órgãos adjacentes e cursar com infiltração ou compressão mecânica do estômago distal, pelo crescimento loco-regionais avançada4,5.

Dentre as neoplasias malignas, há predomínio do câncer gástrico, sendo o mais comum e representando até 35% dos casos. O adenocarcinoma gástrico cerca de 95% dos cânceres gástrico. Possui etiologia multifatorial, constituídos por fatores de risco e fatores genéticos. Dentre os fatores de risco que predominam na predisposição a esse tipo de câncer, estão: infecção por Helicobacter Pylori, obesidade, tabagismo, etilismo, ingesta de alimentos conservados com sal, defumados e condimentados, além do baixo consumo de alimentos frescos2,8.

Podem ser classificado segundo suas características histológicas – classificação de Lauren – ou pela sua apresentação macroscópica (critérios endoscópicos) – classificação de Borrmann. Em que Borrman I representa: lesão polipoide ou vegetante bem delimitada, podendo atingir várias porções. Borrmann II: lesão ulcerada, com mais de três centímetros, bem delimitada e de bordos elevados, sem infiltração de tecido vizinho. Borrmann III: lesão ulcerada, infiltrativa em partes ou em todas as suas bordas, com disseminação parcialmente difusa. E Borrmann IV: infiltração neoplásica difusa de um segmento ou toda uma parede gástrica, de ulcerações de profundidade variáveis9.

Para mais, também pode ser classificado quanto ao seu estadiamento, baseado no sistema TNM, o qual foi formulado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e International Union Against Cancer (UICC), em que T: indica o tamanho e disseminação do tumor primário, N: Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais próximos e M: Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo. É o sistema mais utilizado para o estadiamento clínico. Onde o estágio clínico I corresponde a doença localizada, com altas chances de terapia curativa e o estágio clínico IV o tumor avançado e disseminação metastática, fora da proposta terapêutica curativa8,9.

Ademais, representa o quinto tipo de câncer mais comum em todo o mundo, dentre o qual é o quarto tipo mais frequente entre homens e o sexto entre as mulheres. Ainda, corresponde a terceira principal causa de morte relacionada ao câncer. Segundo pesquisa de dados realizadas no Sistema de Informações Hospitalares do SUS – Ministério da Saúde, no ano de 2022 no Brasil foram diagnosticados 21.030 casos de neoplasias malignas do estômago, com 4507 óbitos. Somente no Nordeste foram diagnosticados 3962 casos, com 969 óbitos8,10,11.

Sua alta taxa de letalidade se deve ao fato que mais da metade dos pacientes apresentem diagnósticos tardios, quando já apresentam estágios avançados da doença, o que impossibilita estrategias de terapias curativas, optando-se na maioria dos casos por propostas paliativas, objetivando a melhora da qualidade de vida2,3,6.

O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico de uma paciente mulher, de 61 anos, que apresentou um quadro de síndrome da obstrução pilórica, decorrente da infiltração tumoral de um adenocarcinoma gástrico tipo III da classificação macroscópica de Borrmann. Além de trazer informações acerca da síndrome e ressaltar a importância de opções terapêuticas de propostas paliativas, visando contribuir para o conhecimento da comunidade científica.

RELATO DE CASO

Paciente sexo feminino, 63 anos, iniciou quadro perda ponderal há três meses, associados a dor abdominal em epigastro, plenitude gástrica e episódios de disfagia. Hipertensa, diabética e dislipidêmica, em uso irregular das medicações. Etilista social e apresentando consumo elevado de alimentos condimentados. Negou tabagismo e antecedentes familiares para neoplasias malignas. Evoluiu com episódios de hematêmese, quando procurou serviço de pronto atendimento.

Chegou ao serviço, apresentando-se em regular estado geral, hipocorada (2+/4+). Abdome globoso, distendido, doloroso a palpação difusamente, com maior intensidade em hipocôndrio direito e flanco direito. Com presença de massa palpável de aspecto endurecido em epigástrio. Sem sinais de irritação peritoneal. Ademais, presença de lifonodomegalia palpável em região supra-clavicular esquerda – sinal de Troisier.

Iniciado investigação do quadro, foi realizado endoscopia digestiva alta – EDA (figura1), que evidenciou: lesão úlcero-infiltrativa, friável ao toque do aparelho, em região pré-pilórica, determinando estenose total do piloro (Borrmann III). Bulbo e duodeno não avaliados, pois não houve transposição do aparelho. Realizada biopsia da lesão gástrica para histopatológico que confirmou adenocarcinoma gástrico infiltrante, tipo intestinal. Ademais, realizou biopsia incisional da adenomegalia supraclavicular esquerda, confirmando lesão metastática.

Figura 1. Endoscopia digestiva alta. Estômago com processo tumoral infiltrativo em região antro pilórica

Foi solicitado tomografia computadorizada (TC) com contraste de tórax, que veio sem alterações, e de abdome total (figura 2) para estadiamento. TC de abdome constatou: formação expansiva, de contornos irregulares e densidade heterogênea, comprometendo antro/corpo gástrico, de aspecto vegetante e estenosante, com diminuição de sua luz e promovendo dilatação a montante. Não apresenta planos de clivagem. Achado compatível com lesão maligna primária. Há ainda compressão e elevação da veia renal esquerda, borramento dos tecidos adiposos circunjacentes a formação expansiva, compatível com infiltração neoplásica. Linfonodomegalias/conglomerados linfonodais para e peri-aórticas, para-renais à direita, peri-hilar hepático, caracterizando implante secundário.

Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome com contraste: Espessamento e dilatação do Estômago. Tumoração em região de antro com obstrução pilórica. Estase líquida do Estômago.

Definindo seu estadiamento como adenocarcinoma gástrico localmente avançado (T4bN3M1), configurando o estágio clínico IVb, ou seja, sem indicação de terapia oncológica curativa, optando por terapias paliativas, para melhor controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

Sendo assim, diante do quadro álgico e síndrome da obstrução pilórica que determina a impossibilidade de dieta oral, foi instituído medidas de suporte para controle álgico e sintomático, além de nutrição parenteral com objetivo de prover nutrientes e preservar a performance clínica da paciente, para futura abordagem cirúrgica.

Posteriormente a paciente foi submetida a laparotomia. Os achados foram: ausência de líquido ascítico. Volumosa tumoração em região antropilórica, com extravasamento seroso, infiltrando o lobo hepático esquerdo e cabeça do pâncreas. Linfonodomegalias perigástricas e implantes peritoneais em ligamento redondo. Logo, foi realizada o procedimento de gastroenteroanastomose, que consiste na confecção de comunicação entre o estômago e parte do intestino delgado, criando uma via de saída alternativa, visando desviar o trânsito intestinal. Procedimento indicado nos tumores obstrutivos gástricos não ressecáveis.

Realizada gastroenteroanastomose sem intercorrências, paciente evolui estável, pós- operatório imediato e tardio sem intercorrências. Com boa aceitação da dieta, sem vômitos e com melhora da dor abdominal, sem queixas e em boas condições.

DISCUSSÃO

O adenocarcinoma gástrico compõe a principal causa de obstrução maligna da saída gástrica (Malignant gastric outlet obstruction – MGOO), uma condição clínica que leva a obstrução mecânica do piloro e consequente impossibilidade de dieta oral adequada, afetando a qualidade de vida e sobrevida do paciente2,3,4.

Uma vez que se apresente com quadro de síndrome da obstrução pilórica, é necessário o estabelecimento de uma via alimentar alternativa, seja por derivação gastro-jejunal ou colocação de sonda em porção pós obstrução – jejunostomia. Faz- se fundamental o estabelecimento de nutrição, antes de iniciar tratamento sistêmico quimioterápico1,7.

Foi desenvolvido um Sistema de Pontuação de Obstrução da Saída Gástrica (Gastric Outlet Obstruction Scoring System – GOOSS), uma avaliação destinada a fornecer uma medida objetiva da ingestão oral. Atribui uma pontuação de zero (0) em caso de não ingestão oral, um (1) para apenas líquidos, dois (2) para sólidos moles e três (3) para baixo teor de resíduos ou dieta completa2,4,11.

Nossa paciente foi diagnosticada com adenocarcinoma gástrico localmente avançado, determinando síndrome pilórica, a qual se manifesta com vômitos pós prandiais frequentes, o que impossibilitava a alimentação por via oral – GOOS zero. Foi então submetida a derivação gastro-jejunal, com restabelecimento de dieta via oral adequada.

A paciente recebeu alta com boa capacidade funcional e tolerando dieta oral – GOOS 2, para acompanhamento com oncologia clínica e posterior definição do tratamento quimioterápico.

CONCLUSÃO

Embora o reconhecimento dos fatores de risco do câncer gástrico seja globalmente reconhecido, a neoplasia maligna gástrica permanece como um dos cânceres mais incidentes em todo o mundo, e seu diagnóstico realizado já em estágios avançados da doença, o que impossibilita estratégias de proposta curativa. Diante disso, as terapias paliativas são o alvo no seu tratamento, realizando o alívio dos sintomas e oferecendo melhora da qualidade de vida para o doente. Logo, faz-se necessário individualizar o tratamento de cada paciente, por meio de decisões terapêuticas individualizadas, considerando o quadro clinico do paciente, as características do tumor e capacidade funcional do paciente. Assim como, respeitar seus desejos e promover o conforto adequado.

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¹Discente de medicina, Centro Universitário CESMAC

²Doscente de medicina, Centro Universitário CESMAC