REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8194173
Igor Parada Marangoni1; Tainá Rodrigues Toqueton2; Renata Ferreira Chagas3; Felipe Silva Ribeiro4; Paulo Fenelon Marinho5; Ana Carolina Campos Moraes Guimarães6; Carolina Costa Florêncio Nunes7; Carolina Costa Florêncio Nunes8; Juan Carlos Armanza Malpartida9; Gabriel Borges de Freitas10; Francisco Rodrigues Nascimento Junior11; Thiago Marques Lima12; Maria Fernanda Marques Lima13; Maria Luiza Bonfim de Melo e Alvim14; Jéssica de Souza Oliveira15; Laís Moreira de Galiza16
RESUMO
Introdução: A introdução da técnica laparoscópica em 1985 foi um fator importante na colecistectomia por representar técnica menos invasiva, de maneira que nos dias atuais, é a conduta considerada como padrão ouro devido seu resultado estético melhor e menor risco cirúrgico comparado ao procedimento laparotômico. Objetivo: Comparar a colecistectomia por laparotomia e a laparoscópica no tratamento da colelitíase quanto ao diversos fatores envolvidos, tais como tempo de internação hospitalar, tempo cirúrgico, incidência de reintervenção cirúrgica e de conversão para operação convencional e tempo de retorno às atividade laborais. Métodos: Realizou-se busca eletrônica nas bases de dados Medline, Embase, Cochrane e Lilacs. Os descritores utilizados foram “Cholecystectomy”, “Cholecystectomy, Laparoscopic” e “Laparotomy”. Conclusão: Na colecistite, a colecistectomia laparoscópica está associada à menor incidência de dor pós-operatória e complicações infecciosas, assim como menor tempo de internação hospitalar e tempo de retorno às atividades laborais se comparada à colecistectomia laparotômica.
Palavras-chave: Laparotomia. Laparoscopia. Colecistectomia.
ABSTRACT
Introduction: The introduction of the laparoscopic technique in 1985 was an important factor in cholecystectomy because it represents a less invasive technique, so that today it is considered the gold standard procedure due to its better aesthetic result and lower surgical risk compared to the open procedure. Objective: To compare laparoscopic and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholelithiasis regarding the various factors involved, such as length of hospital stay, surgical time, incidence of surgical reintervention and conversion to conventional surgery and time to return to work activities. Methods: An electronic search was performed in Medline, Embase, Cochrane and Lilacs databases. The descriptors used were “Cholecystectomy”, “Cholecystectomy, Laparoscopic” and “Laparotomy”. Conclusion: In cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy is associated with a lower incidence of postoperative pain and infectious complications, as well as shorter hospital stay and time to return to work activities compared to laparotomic cholecystectomy.
Keywords: Laparotomy. Laparoscopy. Cholecystectomy.
INTRODUÇÃO
A colelitíase é uma doença comum cuja prevalência aumenta com a idade em ambos os sexos. Desta forma, na sétima década de vida, 35% das mulheres e 20% dos homens apresentam cálculos na vesícula biliar
No Brasil, a colelitíase é a doença cirúrgica abdominal mais comum no doente idoso, sendo sua indecência relacionada à progressão da idade, com prevalência global na população em geral de 9,3%. Pode-se verificar que nos dois últimos anos no Sistema Único de Saúde, de acordo com o DATASUS, a colecistectomia convencional representa 88 das cirurgias, contra 12% da colecistectomia laparoscópica, isto provavelmente se explica porque a distribuição de equipamentos e oferta de serviços relacionados ao procedimento é bastante desigual, sendo as técnicas mais modernas adotadas em um número limitado de serviços, e a maioria dos municípios brasileiros não dispõe nem da tecnologia nem do profissional habilitado para este procedimento; porém se for observado o segmento privado no Brasil, fica claro o predomínio absoluto da colecistectomia laparoscópica sobre a colecistectomia laparotômica durante todo o período.
A colecistolitíase é uma das doenças mais comuns do aparelho digestivo e constitui um importante problema de saúde nos países desenvolvidos. Estima-se que 10% a 15% da população adulta, representando 20 a 25 milhões de americanos, tem ou terão cálculos biliares.
A despeito de certa resistência inicial no emprego da técnica videolaparoscópica para colecistectomia, nos dias atuais, este tipo de tratamento é considerado o padrão ouro. Estudos recentes demonstraram que as vantagens da técnica minimamente invasiva também são observadas quando são aplicadas.
OBJETIVO
Esta revisão sistemática tem como objetivo comparar a colecistectomia laparotomia e laparoscópica e no tratamento da colelitíase quanto ao diversos fatores envolvidos, tais como tempo de internação hospitalar, tempo cirúrgico, incidência de reintervenção cirúrgica e de conversão para operação convencional e tempo de retorno às atividade laborais.
METODOLOGIA
O método utilizado para alcançar os objetivos deste estudo foi a revisão sistemática de literatura. Essa metodologia é amplamente utilizada em pesquisas da área de saúde por sistematizar o conhecimento científico sobre determinada temática, fazendo com que o pesquisador se torne próximo da problemática em apreciação e trace um panorama sobre a evolução do tema ao longo do tempo (ALVES, 2014).
Para a realização da revisão baseou-se na estratégia PICO (P=população/pacientes; I=intervenção; C=comparação/controle; O=desfecho), cuja finalidade é oferecer uma melhor condução da pesquisa por meio da identificação de palavras-chave. Assim, para a delimitação no estudo baseou-se nas duas técnicas mais utilizadas para a realização da colecistectomia, laparotomia e laparoscopia, por meio de uma comparação entre ambas.
A estratégia para a coleta dos dados compreendeu a efetivação de buscas na literatura a partir de artigos indexados em bases de dados confiáveis, quais sejam, National Library of Medicine (PubMed), Índice de Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). As buscas ocorreram entre fevereiro e março de 2022, por meio de palavras incluídas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) pesquisados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): “laparotomia” (laparotomy), “laparoscopia” (laparoscopy), “colecistectomia” (cholecystectomy). Essas palavras funcionam como uma espécie de filtro para facilitar a busca nas bases de dados e, utilizados em inglês, aumentam o espectro de pesquisas a serem analisadas.
Foram eleitos títulos publicados nos últimos cinco anos, entre 2017 e 2021. Os descritores definidos foram combinados no momento das buscas por meio da utilização dos operadores booleanos AND e OR. Os critérios de elegibilidade foram estudos: 1) que versavam sobre a colecistectomia; 2) que faziam comparação entre a colecistectomia videolaparoscópica e a colecistectomia por laparotomia; 3) com os procedimentos realizados em humanos adultos; 4) publicados nos idiomas inglês, português e espanhol; 5) disponíveis através de texto completo e gratuito. Não foram incluídos teses, dissertações e trabalhos de conclusão de curso.
Ao final das buscas e com os títulos eleitos para constar nessa revisão, os mesmos foram analisados, primeiro, em um quadro para a configuração dos resultados e, posteriormente, com análise e discussão à luz da teoria.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
A vesícula se encontra localizada na parte inferior do fígado e armazena a bile produzida por este órgão. Do ponto de vista anatômico, a vesícula biliar é um órgão anexo, não possui cápsula e tem um formato de pera, afixado na superfície inferior dos segmentos IVB e V do fígado. Pode possuir até 10 cm de comprimento e é formada por fundo, corpo, infundíbulo e pescoço. Sendo uma das anatomias mais variadas do corpo humano, sua vascularização é realizada pela artéria cística, que se ramifica, sequencialmente, em artéria hepática direita e artéria hepática comum. Contudo, não existe suprimento venoso formal que se relaciona à vesícula biliar (JONES et al., 2021).
A introdução da técnica laparoscópica em 1985, feita pela primeira vez por Mühe, foi fator importante para o grande aumento na colecistectomia, visto que representava técnica menos invasiva, gerava resultado estético melhor, e proporcionava menor risco cirúrgico comparado ao procedimento convencional (KAPOOR et al., 2018).
Dubois e Barthelot introduziram, em 1982, a técnica minimamente invasiva para a colecistectomia convencional, a colecistectomia mililaparotomica, e Tyagi et al, em 1994, descreveu uma nova técnica para a colecistectomia minimamente invasiva, e esta tem recentemente desafiado o papel da colecistectomia laparoscópica (ALMEIDA et al., 2021).
A CVL ganhou aceitação rápida em todo o mundo como o tratamento padrão ouro para cálculos biliares sintomáticos. Esse procedimento tem várias vantagens quando comparado à colecistectomia aberta, incluindo menos dor pós-operatória, curto período de recuperação, rápido retorno às atividades normais e melhores resultados estéticos. Embora a CVL seja considerada segura, a taxa de morbidade e mortalidade pode ser significativa em alguns grupos de pacientes, como idosos, obesos mórbidos e imunossuprimidos (ANDRADE et al., 2020).
Desde o início da experiência da DIGEST, em 1992, a colecistectomia laparoscópica foi indicada para o tratamento de todas as patologias cirúrgicas benignas da vesícula, mesmo na colecistite aguda. O limite de sua indicação, no entanto, baseava-se no estado físico do paciente de acordo com a classificação da Associação Americana de Anestesia (ASA). Em princípio limitou-se aos pacientes classificados até como ASA 2. A partir de 1996, com a experiência adquirida pela equipe e a introdução de manobras táticas citadas em literatura e outras elaboradas pela própria equipe, começou-se a intervir em pacientes com colecistite aguda classificados como ASA 4 (HASSLER et al., 2021).
A cirurgia vídeo-laparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas (LAMAS et al., 2021).
No entanto, consequências desta abordagem cirúrgica, tais como efeito mecânico do pneumoperitônio, posição do paciente e absorção de CO2, além de algumas alterações circulatórias locais, foram responsáveis pela contraindicação antes obedecida para os pacientes críticos ou de alto risco (SIPPEY et al., 1015).
Apesar dos efeitos hemodinâmicos do pneumoperitônio no choque séptico produzir importantes alterações em alguns parâmetros cardíacos, a cirurgia laparoscópica parece ser um procedimento seguro se estas alterações forem convenientemente tratadas. Em levantamento realizado na literatura analisando-se um total de 100 pacientes críticos submetidos a uma laparoscopia diagnóstica, boa parte efetuada à beira do leito (40%), apenas em um único paciente não se conseguiu complementar o procedimento por problemas cardiocirculatórios (FIALHO et al., 2018).
No início dos anos 90, já havia preocupação com as dificuldades técnicas da colecistectomia laparoscópica em paciente com processo inflamatório intenso, sendo publicadas algumas táticas para resolução de diversos problemas relacionados a este tipo de paciente. Baseado nestas afirmativas da literatura e com o amadurecimento da equipe de cirurgiões e anestesistas da DIGEST foi elaborado um protocolo seguido a partir de 1996, quando a colecistectomia laparoscópica passou a ser utilizada, também, para os pacientes de alto risco, classificados como ASA 4 (MESQUITA et al., 2018).
A utilização da ótica de 30º e a tração caudal por um afastador tipo “endoflex” parece ter compensado a dificuldade de abordagem do cístico e artéria cística provocada pela baixa pressão utilizada para manutenção do pneumoperitônio, pois todos os procedimentos foram complementados pela via laparoscópica, sem necessidade de conversão para cirurgia aberta. Esta menor pressão (8 a 10 mmHg) pode ter sido a responsável pela baixa ocorrência de distúrbios circulatórios, pois somente um paciente necessitou de droga vaso-ativa durante o procedimento (VIRGILI et al., 2021).
A necessidade de punção, para a evacuação parcial do conteúdo da vesícula, com o fim de facilitar sua apreensão e a utilização de “graspers” com dentes, para a tração cranial da vesícula, e de ramos mais longos, para o manuseio do infundíbulo, parecem condutas óbvias (FAVARO et al., 2018).
A utilização de ligadura adicional do ducto cístico com “endoloop”, objetivando evitar o escape pela mobilização do “clip” do cístico no pós-operatório imediato, já sugerido pela literatura, foi introduzido, também, face à possibilidade de ocorrência de um escape de bile pelo cístico nos pacientes com colecistite aguda, podendo resultar em coleperitônio ou, ainda, uma coledocolitíase residual (BELLO et al., 2021).
O uso de um saco (“bag”) ou mesmo um “dedo de luva” para colocação da peça operatória antes de sua retirada da cavidade abdominal para minimizar a incidência de infecção do sítio cirúrgico é um procedimento clássico na literatura (BAZOUA et al., 2014).
Como a literatura tem demonstrado que o tempo de realização do ultrassom na avaliação da via biliar é a metade do gasto com a efetivação da colangiografia transperatória, mantendo uma sensibilidade comparável, com o aprendizado na utilização deste novo método diagnóstico e pela evidência, devido a alta incidência de dificuldade de cateterização do cístico face ao processo inflamatório existente, começou-se a utilizar o ultrassom em substituição à colangiografia (STJOHN et al., 2020).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com os dados apresentados, conclui-se ser viável a efetivação da colecistectomia laparoscópica desde que sejam observadas algumas variações técnicas e táticas. Apesar da literatura evidenciar, neste tipo de paciente, um maior índice de conversão, tanto por aspectos locais (inflamatórios) como gerais (hemodinâmicos), não houve conversão para cirurgia aberta na casuística mostrada.
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Instituição de ensino e campus: Unoeste campus Presidente Prudente
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Médico
2Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela UNICID SP
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3Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Universidade de Gurupi – UNIRG
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6Formação acadêmica: Médica pela Universidade de Rio Verde campus Rio Verde
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7Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Faculdade Tiradentes de Jaboatão dos Guararapes
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8 Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Faculdade Tiradentes de Jaboatão dos Guararapes
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9Formação acadêmica: Médico pela Universidad Nacional Mayor de San Marcos – Facultad de Medicina San Fernando
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10Formação acadêmica: Graduando em Medicina
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11Formação acadêmica: Médico pelo Centro Universitário Tiradentes-Afya. Pós-graduado.
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12 Formação acadêmica: Graduando em Medicina pela Faculdade Nove de Julho – Bauru
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13 Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Faculdade UMC
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15 Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Faculdade Anhembi Morumbi SP
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