REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8172414
Jessica de Paula Costa
Isaac José Cavalcante do Amaral
RESUMO
A covid-19 pode gerar manifestações cutâneas em pacientes afetados pelo novo coronavírus, o que já pode ser comprovado por meio de exames como PCR, imuno-histoquímica e microscopia eletrônica. As lesões de pele aparecem em até quatro semanas após o início dos sintomas gerais da covid-19, mas principalmente nas duas primeiras. Este estudo possui o objetivo de identificar as principais manifestações dermatológicas associadas à covid-19. Como metodologia de pesquisa utilizou-se o método de revisão bibliográfica no período de maio a junho de 2023. Os quadros de exantema e urticária são geralmente mais precoces, com início concomitante aos sintomas gerais ou nos dois primeiros dias, apesar de existirem relatos de surgimento tardio, até um mês depois. As manifestações vasculares, como pseudo-eritema pérnio, púrpura e necrose são tardias, ocorrendo com mais frequência após a segunda semana de infecção. Sendo assim, conclui-se que os profissionais da equipe de saúde devem estar cientes das lesões associadas a infecção do COVID-19 e suas possíveis complicações. Vale ressaltar que as manifestações dermatológicas do COVID-19 geralmente são autolimitadas e ainda não se sabe ao certo o seu mecanismo, por isso são necessários estudos a fim de elucidar melhor os mecanismos dermatológicos do COVID-19.
Palavras-chave: Covid-19. Dermatologia. Pandemia. Sintomas Dermatológicos. Pele.
ABSTRACT
Covid-19 can generate skin manifestations in patients affected by the new coronavirus, which can already be proven through tests such as PCR, immunohistochemistry and electron microscopy. Skin lesions appear within four weeks of the onset of general symptoms of covid-19, but mostly in the first two. This study aims to identify the main dermatological manifestations associated with covid-19. As a research methodology, the bibliographic review method was used from May to June 2023. Exanthema and urticaria are usually earlier, with concomitant onset with general symptoms or in the first two days, although there are reports of late onset up to one month later. Vascular manifestations such as pseudoerythema pernium, purpura, and necrosis are delayed, occurring more frequently after the second week of infection. Thus, it is concluded that health team professionals should be aware of the injuries associated with COVID-19 infection and its possible complications. It is worth mentioning that the dermatological manifestations of COVID-19 are usually self-limiting and its mechanism is not yet known for sure, so studies are needed in order to better elucidate the dermatological mechanisms of COVID-19.
Keywords: Covid-19. Dermatology. Pandemic. Dermatological Symptoms. Skin.
1 INTRODUÇÃO
Em dezembro de 2019, na cidade Wuhan, na China, apareceram relatos dos primeiros casos de uma doença infeciosa do sistema respiratório acometida por um novo coronavírus, denominado ‘severe acute respiratory syndrome coronavirus 2’ (SARS-CoV-2). Pouco tempo depois, foi divulgado oficialmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS) o novo nome desta patologia, que viria a propagar-se pelo mundo inteiro: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) (WHO, 2020).
Em março de 2020 a Europa tornou-se o epicentro da pandemia de COVID-19, anunciada pela OMS no dia 11 desse mês. Desde então, aproximadamente 60 milhões de casos foram confirmados resultando num total de mais de 1 milhão de mortes relacionadas com a doença. Portugal conta com cerca de 300 mil casos e mais de 4000 mortes (BRASIL, 2020).
O SARS-CoV-2 é, em sua maioria, transmitido por via respiratória, através de gotículas contaminadas, embora as vias fecal-oral, sexual ou vertical possam também constituir possíveis formas de contágio (DELFINO et al., 2020). O tempo de incubação médio é de cinco dias sendo que 97,5% dos infetados irá apresentar sintomas nos primeiros 12 dias. A confirmação do diagnóstico da COVID-19 é fornecida através da deteção de RNA viral por real time polymerase chain reaction ou pela presença de anticorpos IgM e/ou IgG específicos para SARS-CoV-2, em indivíduos com história epidemiológica e/ ou manifestações clínicas sugestivas de infeção (WANG et al., 2020).
Embora habitualmente relacionada a quadros de infeção das vias respiratórias superiores e pneumonia, a COVID-19 apresenta-se clinicamente de forma heterogénea, com o envolvimento de diversos sistemas de órgãos, podendo originar, em situações mais graves, síndrome da dificuldade respiratória do adulto e disfunção multiorgânica (GUAN et al., 2020). Mais frequentemente, os sintomas descritos incluem febre, tosse seca, dispneia, odinofagia, cefaleias, fadiga, diarreia, anosmia e ageusia, mas casos totalmente assintomáticos têm sido também reportados (BAI et al., 2020). Por outro lado, manifestações dermatológicas relatadas de forma crescente associadas à COVID-19 têm sido alvo de grande interesse, uma vez que o seu reconhecimento adequado poderá ser útil ao estabelecimento diagnóstico e abordagem precoces, ao esclarecimento de mecanismos fisiopatológicos relacionados com a infeção e, nalguns casos, ao fornecimento de orientações prognósticas (RECALCATI, 2020).
Tendo em vista a situação abordada, constrói-se este estudo com o objetivo de identificar as principais manifestações dermatológicas associadas à covid-19.
2 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS POR COVID-19
Os estudos iniciais provenientes da China reportavam frequências muito baixas de manifestações dermatológicas em doentes com COVID-19, pelo que foram parcialmente ignoradas durante vários meses. Em apenas 0,2% dos 1099 casos confirmados em Wuhan foram reportadas lesões cutâneas (GUAN et al., 2020). Com a chegada da pandemia à Europa, muitos médicos de diversas especialidades, incluindo dermatologistas, passaram a constituir equipas que lidavam diretamente com doentes infetados, o que levou a um maior interesse no que concerne a este tipo de sintomas.
A primeira série de casos europeia relativa a manifestações cutâneas da COVID-19, reportada por Recalcati, demonstrou a ocorrência de lesões em 20,4% (n = 18) dos 88 doentes infetados inseridos no estudo. Os padrões descritos incluíam erupções eritematosas, urticariformes e tipo-varicela (RECALCATI, 2020). Pouco depois começaram a ser descritos múltiplos casos clínicos e séries de casos evidenciando lesões semelhantes e outras francamente distintas, como lesões petequiais, tipo-perniose, vasculíticas, livedóides e tipo-eritema polimorfo (JOOB; WIWANITKIT, 2020). Adicionalmente, a emergência de quadros de pitiríase rosea e doença de Kawasaki em doentes infetados sugeriu que o SARS-CoV-2 poderá ter também um papel na reativação de outros vírus, ou na estimulação de mecanismos pro-inflamatórios que conduzem a estas patologias em doentes suscetíveis, como no caso da doença de Kawasaki em que há evidência de produção anómala de interferão do tipo I (BERTHELOT et al., 2020).
Suchonwanit et al dividiram as manifestações cutâneas da COVID-19 em dois grupos de acordo com prováveis mecanismos fisiopatológicos: exantemas virais, que representam uma resposta imune a moléculas virais; e lesões cutâneas, nomeadamente vasculite e vasculopatia trombótica, secundárias a consequências sistémicas causadas pelo vírus (SUCHONWANIT et al., 2020).
Sabe-se que, de um modo geral, as infeções virais conseguem produzir manifestações mais ou menos específicas, tanto pela ação direta em células do hospedeiro, como indiretamente através da resposta do sistema imunitário. No que respeita às manifestações cutâneas em contexto da infeção por SARS-CoV-2, o recurso à histopatologia, imunohistoquímica e biologia molecular, permitiu inferir mecanismos patogénicos semelhantes aos descritos noutras infeções virais. As lesões cutâneas mais específicas parecem advir do efeito citopático do vírus, já que tanto proteínas virais como recetores utilizados na invasão celular são expressos na pele. Outras lesões poderão representar o resultado de uma resposta imunitária exagerada à infeção, nomeadamente pela libertação descontrolada de interferão e citocinas pro-inflamatórias também implicadas na progressão da doença e desenvolvimento de quadros mais graves (MEHTA et al., 2020).
Por sua vez, Galván Casas et al, num estudo prospetivo com 375 casos que é, até ao momento, uma das amostras mais representativas, descreveram cinco padrões clínicos principais associados à infeção por SARS-CoV-2. Também Marzano et al realizaram uma revisão de dados publicados na literatura, propondo uma classificação que compreende seis padrões distintos, mas englobáveis nos cinco anteriores, os quais passamos a descrever (MARZANO, 2020).
2.1 ERUPÇÕES ERITEMATOSAS E MACULOPAPULARES
As erupções eritematosas e maculopapulares constituem manifestações dermatológicas frequentemente observadas na prática clínica, ocorrendo em contexto de múltiplas condições, nomeadamente reações adversas a fármacos, infeções bacterianas ou virais. Por vezes, a distinção entre uma causa farmacológica ou infeciosa pode ser difícil com base apenas no padrão clínico, sendo que a presença de febre, fadiga e sintomatologia respiratória, complementada por estudo analítico, se associa mais à segunda hipótese. No caso da COVID-19 este tipo de lesões tem sido um dos mais regularmente identificados.
Na primeira série de casos europeia referente a manifestações cutâneas, 77,8% (n = 14) dos doentes demonstravam uma erupção eritematosa, envolvendo maioritariamente o tronco, com pouco prurido associado (RECALCATI, 2020). Posteriormente, em diferentes estudos retrospetivos e prospetivos, este tipo de erupção correspondeu à mais frequentemente observada, maioritariamente em doentes sintomáticos (GALVAN CASAS et al., 2020). Dalal et al descreveram lesões maculopapulares, com envolvimento importante do tronco, poupando as palmas e plantas, que ocorreram cerca de três dias após o início da febre.
De Giorgi et al (2020) observaram uma erupção eritematosa, com distribuição semelhante e uma duração média de três dias, em 70% dos 53 doentes do estudo. Galván Casas et al reportaram lesões maculopapulares em 47% dos 375 doentes: umas com distribuição perifolicular e graus variáveis de descamação, outras mais purpúricas ocupando áreas maiores, e outras localizadas às extremidades mostrando alguma infiltração. De um modo geral a erupção ocorreu concomitantemente ao início de outros sintomas, durou em média nove dias e associou-se à casos de infeção mais grave, que resultaram numa mortalidade de 2% (GALVAN CASAS et al., 2020).
Múltiplos casos semelhantes têm vindo a ser reportados de forma isolada ou em pequenas séries, (AMATORE et al., 2020) alguns com estudo histopatológico. Dois dos três casos reportados por Giannoti et al revelaram achados compatíveis com exantema viral, embora um deles demonstrasse também a presença de microtrombos vasculares e o outro alterações sugestivas de vasculite linfocítica; já o terceiro caso demonstrava uma dermatite de interface com queratinócitos necróticos, sugerindo uma ativação de linfócitos T citotóxicos resultando em dano destas células. (GIANOTTI et al., 2020) Zengarini et al e Amatore et al descreveram achados histológicos semelhantes a outros exantemas virais, com infiltrado linfocítico perivascular superficial, edema dérmico e espongiose da epiderme (ZENGARINI et al., 2020).
Embora as erupções eritematosas e maculopapulares não constituam uma manifestação específica, quando associadas à COVID-19 parecem surgir em casos mais graves de infeção. Um dos principais diagnósticos diferenciais corresponde a reações adversas a fármacos, das quais por vezes é impossível distinguir. Tal como acontece, por exemplo, com o vírus Epstein-Barr, devemos ainda considerar a possibilidade destas erupções não surgirem apenas devido ao efeito isolado do vírus, mas também à sensibilização prévia causada por terapêuticas farmacológicas, nomeadamente antibióticos, habitualmente utilizados neste tipo de doentes (NAJARIAN, 2020).
2.2 ERUPÇÕES URTICARIFORMES
Os quadros de urticária, caracterizados pela presença de placas eritemato-edematosas, pruriginosas e evanescentes (cada lesão tem duração inferior a 24 horas) e/ou angioedema, são frequentemente despoletados por diferentes tipos de infeções, incluindo virais (ZUBERBIER et al., 2018).
A erupção urticariforme foi uma das primeiras manifestações cutâneas a ser descrita em contexto de infeção por SARS-CoV-2, ocorrendo em 16,7% dos 18 doentes com sintomatologia cutânea observados por Recalcati. As lesões eram ligeiramente pruriginosas, distribuíam-se maioritariamente pelo tronco, e aparentemente não se correlacionavam com a gravidade da infeção.10 Posteriormente, lesões semelhantes foram reportadas como manifestação inicial da COVID-19 em quatro doentes. Embora dois apresentassem febre, nenhum demonstrava sintomatologia respiratória aquando da observação inicial, acabando por desenvolvê-la mais tardiamente. A todos foram administrados anti-histamínicos, com resolução da erupção. No mesmo seguimento, Diotallevi et al (2020) relataram dois casos com lesões urticariformes concomitantes ao início do quadro respiratório.
Hedou et al (2020), num estudo com 103 doentes, reportaram urticária em apenas dois. De Giorgi et al observaram-na em 26% dos 53 doentes de um estudo prospetivo. No estudo realizado por Gálvan Casas et al, a erupção urticariforme ocorreu em 19% dos 375 doentes envolvidos. Em todos os estudos, as lesões surgiram na fase prodrómica ou em simultâneo aos restantes sintomas, eram pruriginosas, distribuíam-se maioritariamente pelo tronco superior e tinham uma duração média variável entre dois e sete dias (GUARNERI et al., 2020).
Em conclusão, a erupção urticariforme assemelha-se a quadros de urticária frequentemente observados em contexto infecioso. No caso da COVID-19, parece ocorrer na fase inicial, previamente ou em simultâneo à emergência de outros sintomas.
2.3 ERUPÇÕES PAPULOVESICULARES
Diversos agentes infeciosos podem estar implicados no desenvolvimento de lesões vesiculo-bolhosas, localizadas ou generalizadas, com envolvimento mucoso ou não. Mais especificamente, vírus como o herpes simplex ou varicela-zoster conseguem replicar-se nas células epidérmicas dando origem a este tipo de quadros (GIANOTTI et al., 2020).
Dos primeiros casos de COVID-19 com manifestações dermatológicas descritos, um demonstrava lesões vesiculares semelhantes às da varicela. Gálvan Casas et al reportaram também a ocorrência de uma erupção vesicular, ligeiramente pruriginosa, em 9% dos doentes, embora as lesões consistissem maioritariamente em pequenas vesículas monomórficas distribuídas pelo tronco, distintas das geralmente observadas na varicela que se caracterizam por progressão cefalo-caudal e aspeto polimorfo, refletindo diferentes estadios de evolução. Esta erupção ocorreu mais frequentemente em doentes de meia-idade, com quadros moderados de infeção e previamente ao início de sintomas sistémicos, parecendo ser uma manifestação relativamente específica de COVID-19 (NAJARIAN, 2020).
Vinte e dois doentes de oito serviços de Dermatologia italianos com exantema papulovesicular tipo-varicela foram relatados por Marzano et al. Dos achados demográficos destacavam-se uma idade média de 60 anos, um tempo de latência médio entre o aparecimento de sintomas sistémicos e o exantema de três dias, uma duração média de oito dias e o facto de todos os doentes já terem tido previamente varicela. Clinicamente as lesões encontravam-se dispersas pelo tegumento, envolvendo sempre o tronco, mas sem atingimento da face ou mucosa. Contrariamente à varicela, não eram umbilicadas e demonstravam pouco prurido, mas, em sete destes doentes, a biópsia cutânea revelou atrofia da epiderme, vacuolização da camada basal com queratinócitos multinucleados e a presença de células disqueratósicas, achados histológicos semelhantes outras infeções virais (ZUBERBIER et al., 2018).
Dois padrões clínicos de erupções vesiculares foram descritos em 29 doentes com COVID-19 num estudo prospetivo: difuso (75%), caracterizado por pequenas pápulas, vesículas e pústulas de tamanhos variáveis e estadios diferentes de evolução, distribuídas por mais que uma área corporal, cuja biópsia de dois casos foi semelhante à doença mãos-pés-boca; e localizado (25%), consistindo em lesões monomórficas, menores, afetando maioritariamente o tronco. Em nenhum dos quatro doentes testados (três com padrão difuso, um localizado) foi detetado SARS- -CoV-2 nas vesículas (NAJARIAN, 2020).
Uma análise histológica mais pormenorizada das lesões de três doentes franceses com erupções vesiculares concluiu que eram semelhantes entre si, mas substancialmente diferentes das observadas na varicela. Embora a pesquisa de SARS-CoV-2 nas vesículas tenha também sido negativa, os achados evocavam um efeito citopático direto do vírus nos queratinócitos, originando acantólise e disqueratose (GUARNERI et al., 2020).
2.4 ERUPÇÕES PURPÚRICAS E PETEQUIAIS
As petéquias, definidas como lesões purpúricas não palpáveis com diâmetro inferior a 4 mm, podem ocorrer no contexto de erupções não vasculíticas inflamatórias ou como um fenómeno secundário durante a evolução de um exantema (GIANOTTI et al., 2020).
Quadros de erupções petequiais associados à COVID-19 têm vindo a ser descritos. Primeiramente por Joob, com um caso inicialmente diagnosticado como dengue, com trombocitopenia e posterior desenvolvimento de sintomas respiratórios. Seguidamente, foi reportada a ocorrência de maculas milimétricas, eritemato-purpúricas, por vezes confluentes, localizadas às regiões flexurais numa doente infetada, embora uma eventual relação causal com fármacos não pudesse ser excluída (NAJARIAN, 2020).
Diaz-Guimaraens et al relataram o caso de um doente de 48 anos com sintomatologia respiratória, contagem de plaquetas normal, sem alterações da coagulação, mas d-dímeros aumentados, e lesões semelhantes às de exantema petequial periflexural associado ao parvovírus B19, que resolveram em cinco dias. A biópsia cutânea revelou infiltrado linfocítico, com extravasamento de eritrócitos e edema papilar focal, mas sem sinais de vasculopatia trombótica. Também numa doente de 39 anos com COVID-19, sem alterações no hemograma ou coagulação, mas d-dímeros aumentados, foi descrita uma erupção papulo-purpúrica e petequial, simétrica, distribuída pelas nádegas, coxas e axilas, cuja biópsia demonstrou achados similares aos de Diaz-Guimaraens et al, incluindo a ausência de sinais de vasculite (TOSTI et al., 2020).
Este tipo de erupção petequial e/ou purpúrica não palpável, apesar de pouco reportada, parece ocorrer em quadros ligeiros de infeção, contrariamente à lesões purpúricas palpáveis ou livedóides, que habitualmente se associam a situações mais graves e existência de processos vasculopáticos (GUARNERI et al., 2020).
2.5 LESÕES TIPO-PERNIOSE
A perniose define-se como uma resposta exagerada da pele ao frio em indivíduos suscetíveis, caracterizando-se por máculas ou pápulas, de coloração eritemato-violácea, localizadas às superfícies acrais, nomeadamente mãos e pés e, pontualmente, nariz e pavilhões auriculares. Engloba um grupo de distúrbios, onde se inclui a sua forma idiopática, mas também a acrocianose, o fenómeno de Raynaud, o livedo reticular, a perniose lúpica, a púrpura retiforme induzida por crioproteínas e a doença por aglutininas frias, podendo associar-se a doença sistémica, nomeadamente auto-imune, genética, neoplásica ou infeciosa (FREEMAN et al., 2020).
Os primeiros relatos na Europa de uma possível relação entre perniose/lesões tipo-perniose e COVID-19 provieram de um grupo de mensagens de texto no Whatsapp constituído por dermatologistas franceses com o objetivo de partilhar informação sobre a pandemia, nomeadamente manifestações dermatológicas, em doentes suspeitos ou infetados por SARS-CoV-2. Através de uma análise, Duong et al identificaram 146 imagens de lesões tipo-perniose, concluindo que, tal como acontecia com os casos de anosmia, este fosse um sintoma maioritariamente reportado por doentes tratados em ambulatório, ou seja, com quadros ligeiros de infeção. Similarmente, Piccolo et al, num estudo com 63 casos, descreveram que estes doentes eram geralmente indivíduos jovens, saudáveis, com sintomas sistémicos ocasionais e ligeiros precedendo as manifestações dermatológicas. Clinicamente as lesões eram dolorosas e/ou pruriginosas, afetavam maioritariamente os dedos e plantas dos pés, dividindo-se em dois padrões: eritemato- -edematosas e bolhosas, tendo assim uma apresentação muito semelhante à perniose, exceto pela ausência da exposição ao frio (GUARNERI et al., 2020).
Seguidamente um número crescente de quadros semelhantes começou a ser reportado em diferentes países, reforçando a associação com a COVID-19. De um modo geral, as lesões ocorriam em jovens previamente saudáveis, podendo estar associadas a sintomatologia sistémica ou não. Caso estivessem, esta era habitualmente ligeira e as manifestações cutâneas ocorriam posteriormente. Caracterizavam-se por pápulas e máculas eritemato-violáceas associadas, por vezes, a lesões bolhosas e edema dos dedos, sendo os pés mais frequentemente afetados que as mãos. Mais raramente, as lesões apresentavam uma conformação em alvo, assemelhando-se às lesões do eritema polimorfo, condição despoletada por infeções virais como o herpes simplex. Tal fato reforçou a hipótese do próprio SARS-CoV-2 ser também um desencadeante possível desta dermatose, na sua forma minor (sem componente mucoso) (DALAL et al., 2020).
Um pormenor importante, comum a praticamente todos os estudos e relatos, foi o reduzido número casos de infeção confirmados, quer porque não havia informação ou o teste não foi realizado, quer porque foi negativo. Para a última situação, possíveis explicações foram propostas: os achados dermatológicos não estarem relacionados com a COVID-19; tratar-se de falsos-negativos; ou o teste tersido realizado após clearance do vírus, já que as lesões tipo-perniose ocorreram numa fase mais tardia da infeção. Curiosamente, com a introdução de testes serológicos, foram reportados dois casos com lesões deste tipo e zaragatoa nasofaríngea negativa, que demonstraram IgG específica positiva para SARS-CoV-2, reforçando a última hipótese (PICCOLO et al., 2020).
Em termos histológicos, as lesões tipo-perniose caracterizavam-se, de uma forma geral, por infiltrado linfocítico dérmico periecrino e perivascular, sendo que os vasos envolvidos apresentavam ativação de células endoteliais e extravasamento de eritrócitos, mas raramente com dano vascular franco. Achados idênticos são observados em lesões de perniose lúpica, o que levou à suspeita de semelhança entre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes. A associação entre a infeção e este tipo de lesões foi corroborada por um estudo recente, em que sete casos com biópsia cutânea lesional demonstravam positividade para a proteína spike do SARS-CoV-2 no estudo imunohistoquímico (MARZANO et al., 2020).
Assim, colocou-se a hipótese de doentes mais jovens demonstrarem uma reação imune exuberante mediada por interferão do tipo I, conseguindo conter a infeção viral de forma prematura, permitindo um curso mais favorável. Esta mesma resposta parece ser a responsável pela ocorrência deste tipo de manifestações dermatológicas.59,64,65 Reforça-se que as lesões tipo-perniose não devem ser confundidas com as de acro-isquemia, causadas por trombose de pequenos vasos da pele, e que são habitualmente observadas em doentes com quadros graves de COVID-19.
2.6 LESÕES LIVEDÓIDES E ACRO-ISQUEMIA
Lesões livedóides são resultantes de microvasculopatia trombótica oclusiva, apresentando diferentes níveis de gravidade. Podem associar-se a doença sistémica ou não, sendo que no primeiro caso se incluem condições hematológicas, reumáticas, cardiovasculares e infeciosas. Em contexto de infeção a ocorrência de trombose deve-se à invasão das células endoteliais pelo agente infecioso ou à ativação da cascata da coagulação, que pode variar entre fenómenos subclínicos, apenas com aumento ligeiro dos marcadores associados à formação de fibrina e trombina, e coagulação intravascular disseminada (CID) (BOUAZIZ et al., 2020).
Manalo et al reportaram livedo reticular assintomático, transitório, em dois doentes com quadros ligeiros de COVID-19, pressupondo uma correlação entre o grau de oclusão provocada por microtromboses e a gravidade da infeção, embora com algumas limitações, já que não tiveram acesso a estudo analítico ou biópsia cutânea. Galván Casas et al descreveram a ocorrência de diferentes graus de lesões livedóides e necróticas em 6% dos casos, sugerindo doença vascular oclusiva. De um modo geral, correspondiam a pessoas mais idosas, com doença mais severa e uma mortalidade associada de 10%, embora também existissem casos de livedo reticular transitório e sem necessidade de hospitalização (GALVAN CASAS et al., 2020).
Lesões de acro-isquemia, caracterizadas por cianose, bolhas hemorrágicas e gangrena seca dos dedos dos pés e das mãos resultantes de um quadro de hipercoaguabilidade e CID, foram inicialmente reportadas em doentes graves com COVID-19, permitindo estabelecer uma relação preliminar entre a infeção e a ocorrência deste fenómeno. Achados provenientes de autópsias de cinco doentes críticos infetados, dos quais três tinham lesões cutâneas livedóides ou acro-isquémicas, documentaram a presença de dano microvascular trombótico associado à deposição de proteínas do complemento, colocalizadas com glicoproteínas específicas do SARS-CoV-2. Tal veio reforçar a teoria de um potencial papel do vírus na ativação do complemento e interação com as vias de coagulação, sugerindo a investigação de biomarcadores associados a dano microvascular e trombose, como d-dímeros, fibrinogénio, fator VIII, anticorpos anti-fosfolipídicos, proteína C reativa, proteínas do complemento e citocinas pro-inflamatórias (MAGRO et al., 2020).
Outros casos de acro-isquemia foram relatados,16,59,70-73 sendo que nove tinham informação respeitante a achados analíticos: todos demonstravam elevação dos d-dímeros e da proteína C-reativa,59,70-73 um apresentava trombocitopenia e sete aumento do fibrinogénio.59,72 De um modo geral, as biópsias cutâneas revelaram uma vasculopatia trombótica pauciinflamatória, embora não tenha sido detetado RNA viral. Este tipo de manifestações dermatológicas parece advir de uma desregulação do sistema imunitário, com respostas de interferão do tipo I diminuídas e ativação do complemento, originando lesão microvascular e estados pro-coagulantes, associando-se a prognósticos desfavoráveis (TORRELO et al., 2020).
3 METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica da literatura, a qual é considerada método de pesquisa que possibilita a busca, a avaliação crítica e a síntese do estado do conhecimento sobre determinado assunto (MENDES,2008).
O método de investigação fundamentado na revisão bibliográfica busca manter os padrões de clareza, rigor e replicação dos primários.
Para a seleção dos artigos foram consultadas as plataformas de dados de literatura científica e técnicas: Scientific Electronic Library Online (SciELO), e BVS- biblioteca virtual de saúde, e google acadêmico no período de maio a junho de 2023. As palavras chaves foram selecionadas a partir dos objetivos de pesquisa. Os Critérios de Inclusão foi estudos disponíveis na íntegra, em open acess, de 1990 a 2022, publicações originais, nas línguas portuguesa e inglesa, considerando o objetivo do estudo e o protocolo de revisão elaborado previamente.
Os Critérios de exclusão artigos repetidos, artigos não acessíveis em texto completo, resenhas, anais de congresso, monografias, teses, editoriais, artigos que não abordaram diretamente o tema deste estudo e artigos publicados fora do período de análise. A análise em sua maioria se fez em termos qualitativos, sumarizando os dados para formar as categorias sobre o assunto. Os resultados foram discutidos e sustentados com outras literaturas pertinentes.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As manifestações dermatológicas relacionadas à covid-19 eram praticamente inexistentes, porém, em pouco tempo, elas passaram a compor possíveis auxiliares ao diagnóstico precoce e, em casos mais limitados, estratificação de risco. Dessa forma, considera-se que o reconhecimento de padrões clínicos, como os abordados neste estudo, pode ser necessário quando existe suspeita de infecção por SARS-CoV-2 nomeadamente em pessoas oligossintomáticos ou nos que não foram possível a realização imediata de testes de confirmação.
Concluiu-se a partir deste estudo que algumas lesões cutâneas podem ser respostas de reações imunológicas, caracterizando-se, assim, como manifestações tardias de COVID-19. O aparecimento de lesões acroisquêmicas, semelhantes ao eritema pernioso e manifestações cutâneas relacionadas à vasculopatia, podem anteceder sintomas pulmonares da doença. A estratificação dos pacientes portadores de manifestações cutâneas relativas ao COVID-19 tem grande importância, a fim de que sejam identificados potenciais transmissores assintomáticos.
Os profissionais da equipe de saúde devem estar cientes das lesões associadas a infecção do COVID-19 e suas possíveis complicações. Manifestações dermatológicas do COVID-19 geralmente são autolimitadas e ainda não se sabe ao certo o seu mecanismo, por isso são necessários estudos a fim de elucidar melhor os mecanismos dermatológicos do COVID-19, bem como, avaliar o valor preditor de relações dermatológicas precoces, ou não, diagnóstico com a gravidade da doença e um melhor manejo desses pacientes.
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