REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8169150
Mirian Joicy de Sousa Martins1
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal2
Priscila Pinto Brandão de Araújo3
Renato da Silva Repilla4
Luziene Oliveira de Souza5
Gabriela de Figueiredo Meira6
RESUMO
A mordida cruzada anterior (MCA) é uma das más oclusões mais comuns em crianças, acomete tanto a dentadura decídua quanto a mista, como resultado de uma alteração esquelética, funcional ou dentária. Clinicamente pode ser observado o contato vestíbulo lingual anormal entre os incisivos superiores e inferiores, onde os dentes anterior inferiores encontram-se por vestibular aos dentes anterior superiores. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de mordida cruzada anterior funcional, com o uso de aparelho removível em acrílico, e aparelho ortodôntico fixo. O diagnóstico foi baseado na anamnese e exames clínicos, que foram soberanos aos exames de imagem. O tratamento consistiu no uso de aparelho acrílico removível superior associado a molas digitais na região anterior e recobrimento oclusal na região posterior, para facilitar o descruzamento da mordida, e finalização com aparelho ortodôntico fixo e uso de elásticos intermaxilares. A conduta clínica foi capaz de corrigir a má oclusão da paciente.
Palavras chaves: mordida cruzada, má oclusão, ortodontia, aparelhos ortodônticos.
ABSTRACT
Anterior crossbite (ACM) is one of the most common malocclusions in children, affecting both the deciduous and mixed dentition, as a result of a skeletal, functional or dental alteration. Clinically, can be observed an abnormal buccal-lingual contact between the upper and lower incisors, where the lower anterior teeth meet buccally to the upper anterior teeth. The objective of this study is to report a clinical case of functional anterior crossbite, with the use of removable acrylic appliance and fixed orthodontic braces. The diagnosis was based on anamnesis and clinical exams, which were superior to imaging exams. The treatment consisted of using a removable upper acrylic appliance associated with digital springs in the anterior region and occlusal covering in the posterior region, to facilitate the uncrossing of the bite, and finishing with fixed orthodontic appliance and use of intermaxillary elastics. The clinical management was able to correct the patient’s malocclusion.
Keywords: crossbite, malocclusion, orthodontics, orthodontic appliances.
INTRODUÇÃO
A mordida cruzada anterior é uma das más oclusões mais comuns em crianças, acomete tanto a dentadura decídua e mista, como resultado de uma alteração esquelética, funcional ou dentária do sistema estomatognático López & Espínola (2015). Clinicamente pode ser observado o contato vestíbulo lingual anormal entre os incisivos superiores e inferiores, onde os dentes anterior inferiores encontram-se por vestibular aos dentes anterior superiores (Rossi et al., 2012; Bayrak, Tunc, 2008).
Entre os fatores etiológicos mais comuns temos: interferência entre incisivos causando um deslocamento anterior da mandíbula, trauma nos incisivos decíduos com deslocamento do dente permanente, retenção prolongada dos incisivos decíduos com o desvio palatino do incisivo permanente em erupção, dentes supranumerários, odontomas, perda dental prematura, hábitos deletérios, padrões anormais de erupção congênita e perímetro de arco deficiente López & Espínola (2015); Rossi et al. (2012); Bayrak & Tunc (2008). Como a etiologia é bastante diversificada, a frequência e o tipo de mordida cruzada apresentam-se em diferentes faixas etárias (Rossi et al.,2012).
A mordida cruzada anterior pode ser classificada em mordida cruzada anterior dentária, esquelética, funcional ou pseudo Classe III. A mordida cruzada anterior funcional, ou pseudo Classe III, consiste em uma protusão funcional da mandíbula, que resulta em uma interferência dental instalada precocemente, onde força a mandíbula a mover-se, a fim de obter a máxima intercuspidação, sendo que em relação cêntrica (RC), os incisivos apresentam-se de topo a topo, em relação molar de classe I, fazendo com que o paciente adote uma postura mandibular desviada por acomodação. (Rossi et al., 2012; Mendes et al., 2009; Tashima et al., 2003; Terada et al.,1997)
O tratamento para mordida cruzada anterior depende da fase de erupção, o número de dentes envolvidos, característica da oclusão, grau de severidade do dente cruzado e a colaboração do paciente. Diante destes fatores, temos como opção de tratamento: aparelhos de acrílico removíveis com molas, planos inclinados em acrílico, declives em resina, máscaras para tração reversa, desgastes dentários compensatórios, bionator de Balter tipo reverso, aparelho progênico modificado, arco palatino com molas para vestibularizar os incisivos superiores e cirurgia ortognática Mendes et al. (2009). Portanto o tratamento da mordida cruzada anterior, deve se iniciar assim que diagnosticada e quando o paciente puder entender o problema e colaborar com o plano de tratamento proposto. (Maia, Mello, 2022; Figueiredo et al., 2014; Bayrak, Tunc, 2008; Vianna et al., 2003)
As mordidas cruzadas não tratadas podem resultar em envolvimento ósseo basal maxilar e mandibular, podendo estender-se para as áreas do crescimento e desenvolvimento da face, os quais podem resultar em assimetria, afetando assim a articulação, mastigação, fala, deglutição e respiração, além do comprometimento estético, pela vergonha de sorrir e interagir com outras pessoas, assim pode levar o paciente quando adulto há tratamentos mais complexos como a cirurgia ortognática (Ribeiro et al., 2004).
Visto o impacto que essa má oclusão pode levar na vida de crianças e adolescentes, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de mordida cruzada anterior funcional, com o uso de aparelho removível em acrílico associado a molas digitais e aparelho ortodôntico fixo em paciente na adolescência.
RELATO DE CASO
Diagnóstico
Paciente gênero feminino, parda, compareceu a Clínica de especialização em Ortodontia do Instituto de Ensino Ceproeducar, acompanhada pela mãe, com queixa de “mordida errada e dentes tortos”, o que impedia a paciente de sorrir. Durante a anamnese verificou-se um bom estado de saúde geral, não foram relatados nenhum hábito deletério. Na análise facial (Figura 1. A, B, C), observou-se que a paciente possui biotipo mesofacial, com selamento labial passivo, assimetria facial, deficiência na região zigomática. Ao exame lateral a paciente apresenta mandíbula bem marcada, deficiência de maxila, lábio inferior evertido, perfil côncavo com padrão facial III.
Figura 1. Fotos extraorais: A – Frontal; B- Frontal Sorrindo; C – Perfil Direto.
Ao exame clínico intraoral e fotos da documentação inicial (Figura 2. A, B, C, D, E) notou-se que a paciente estava na dentadura permanente com retenção prolongada do dente 75, trespasse horizontal negativo, apinhamento posterior do lado direito, diastema entre os incisivos 11 e 21, 15 palatinizado, 14 inclinado para distal, 16 extruido, 17 em infra-oclusão, 35 lingualizado, ausência dentária do 26 e 46, inclinação para mesial do 27, trespasse vertical acentuado, relação de canino Classe I de Angle lado direito e esquerdo, linha média inferior desviada para a esquerda em relação a face, e tipo gengival normal.
Durante o exame clínico intraoral ao manipular a paciente em relação cêntrica (RC) observa-se que a mesma oclui de topo a topo (Figura 9).
Ao analisar os exames de imagem, foi observado na radiografia panorâmica, contornos dos assoalhos das orbitas direita e esquerda sem alteração, seios maxilares bem desenvolvidos e normais, conchas nasais com contornos e tamanho dentro da normalidade, septo nasal integro e sem desvio. Ausência de fraturas osseas e ausência de reabsorção radicular, ausências dos dentes 26, 46, terceiros molares 18, 28, 38,48 em formação/erupção (Figura 10).
Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP inicial da paciente.
Planejamento
De acordo com os achados clínicos o diagnóstico foi mordida cruzada anterior funcional ou pseudo Classe III. Apesar da telerradiografia não ter sido realizada com a paciente em relação cêntrica, o planejamento foi baseado no exame clínico, por ser soberano em relação aos exames de imagem.
O plano de tratamento proposto foi o uso de aparelho acrílico removivel superior associado a mola digital na região anterior e recobrimento oclusal na região posterior, para facilitar o descruzamento da mordida, com parafuso expansor posicionado entre os dentes 14 e 16 para distalizar o molar e abrir espaço para o dente 15 entrar no arco, e aparelho metálico fixo Roth slot 22” da marca Morelli Max superior e inferior para alinhamento e nivelamento e tratamento compensatório da mordida cruzada anterior.
Tratamento
O tratamento foi iniciado com a moldagem superior e inferior, mordida em cera para a confecção do aparelho com o modelo em mordida construtiva de topo. A responsável foi orientada a fazer ativação do aparelho ¼ de volta a cada 4 dias, e usar o aparelho 24 horas por dia, tirando apenas para se alimentar e higienizar, retornando com 30 dias (Figuras 13, 14, 15, 16).
Após 30 dias a paciente retornou, onde a mesma se encontrava de topo a topo e optou-se pela instalação do aparelho ortodôntico fixo prescrição Roth slot 22” da marca Morelli Max superior e inferior (Figuras 17, 18, 19) com os fios de Níquel-Titânio (NiTi) Termoativado Orthometric 0.016” x 0.022”. Antes da instalação do aparelho inferior foi realizada a exodontia do dente 75.
Na consulta seguinte foi realizada a evolução dos fios 0.017” x 0.025” NiTi Termoativado superior e inferior, instalação da mola aberta de NiTi Orthometric entre os dentes 14 e 16, fazendo vestibularização e abrindo espaço para o dente 15 entrar no arco dentário, auxiliando na correção da má oclusão (Figuras 20, 21).
No 3º mês de tratamento realizou-se a evolução dos fios 0.019” x 0.025” NiTi Termoativado superior, fio de amarilho 0,25mm Morelli individual em todos os dentes superior, ativação da mola aberta de NiTi, entre os dentes 14 e 16. No arco inferior fio 0.018” x 0.025” NiTi Termoativado, fio de amarrilho conjugado do dente 33 ao 36, e do dente 44 ao 47, amarrilho individual 31, 32, 35, 41, 42, 43. Elástico em corrente médio Morelli do dente 32 ao 43. Levantes de resina fotopolimerizável nos dentes 14 e 25 a fim de permitir a desoclusão dos dentes anteriores e propiciar a vestibularização dos incisivos superiores (Figuras 22, 23, 24). A mesma mecânica manteve-se por dois meses.
No 6º mês, utilizou-se o fio 0.019” x 0.025” de Aço Inoxidável superior, para realizar um torque para vestibular nos incisivos 11, 12, 21, 22 e amarrilho individual nos mesmos, mais ativação da mola. No Inferior foi mantido o fio 0.018” x 0.025” NiTi Termoativado. Elástico em corrente médio do dente 43 ao 33. Acréscimos de levantes de resina fotopolimerizável nos dentes 13, 23, 14, 24 (Figuras 25, 26, 27).
Nos meses seguintes a mecânica foi mantida, com fio 0.019” x 0.025” de Aço Inoxidável superior com torque para vestibular, e ativação da mola. No Inferior 0.017” x 0.025” NiTi Termoativado, elástico em corrente médio do dente 32 ao 43, e do dente 43 ao 44. O uso de elásticos intermaxilares 3/16 médio da Morelli, Classe II lado direito apoiados nos dentes 13 ao 47 (200g força) e intercuspidação do lado esquerdo apoiados nos dentes 23, 33, 34 formando um triângulo (100g força), troca à cada 24 horas (Figuras 28, 29, 30).
No 11º mês de tratamento, manteve-se o fio 0.019” x 0.025” Aço Inoxidável superior, amarrilho individual em todos os dentes superior, sobrefio 0.012” NiTi Termoativado superior, com intuito de trazer o dente 15 para o arco, mas ativação da mola aberta de NiTi do 14 ao 16. No Inferior fio 0.018” x 0.025” NiTi Termoativado e amarrilho individual 31, 32, 35, 41, 42 (Figuras 31, 32, 33).
No mês seguinte fio 0.017” x 0.025” NiTi superior, amarrilho individual 13, 15, colagem do tubo 17, e remoção dos levantes de resina superior. Inferior 0.017” x 0.025” NiTi e amarrilho individual em todos os dentes inferiores, elástico 3/16 médio Classe II lado direito, e intercuspidação lado esquerdo uso noturno (Figuras 34, 35, 36, 37). A mesma mecânica foi mantida por três meses.
No 16º mês de tratamento fios 0.017” x 0.025” NiTi Termoativado superior e inferior, amarrilho individual em todos os dentes, elástico em corrente médio total superior e inferior. Nos meses seguintes a mecânica com os fios foi mantida para estabilização do caso (Figuras 38, 39, 40).
Após 22 meses de tratamento foi solicitado uma nova documentação ortodôntica onde foi possivel observar a evolução do tratamento (Figuras 41- A, B, C). Perfil harmônico, linha média coincidente com a face superior e inferior, selamento labial.
Figura 41. Fotos extraorais: A – Frontal; B – Frontal Sorrindo; C – Perfil Direito.
Ao exame clínico intraoral e fotos da documentação final (Figura 42. A, B, C, D) notou-se dentes alinhados e nivelados, relação de canino Classe I de Angle do lado direito e esquerdo.
Na última consulta utilizou-se fio de aço inoxidável 0.017” x 0.025” no arco superior e inferior, com dobra em Z nos dentes 13 e 23, para melhorar angulação das raízes.
Na radiografia panorâmica final, foi observado, contornos dos assoalhos das órbitas direita e esquerda sem alteração, seios maxilares bem desenvolvidos e normais, conchas nasais com contornos e tamanho dentro da normalidade, septo nasal integro e sem desvio, ausência de fraturas. Ápice arredondados dos dentes 12, 11, 21, 22, sugestivo de remodelação radicular. Ausências dos dentes 26, 46, terceiros molares 18, 28, 38, 48 em formação/erupção (Figura 43).
Figura 43: Radiografia Panorâmica final da paciente.
Fonte: Cimo.
Tabela 2: Análise cefalométrica padrão USP inicial e final da paciente.
Na análise cefalométrica durante o tratamento foi possível observar vestibularização e protrusão dos incisivos superiores, equilíbrio entre rotação horária e anti-horária da mandíbula, equilíbrio nos vetores de crescimento vertical e horizontal, incisivos inferiores bem posicionados em relação ao plano mandibular e melhora no perfil facial da paciente em comparação as medidas inicias.
A paciente encontra-se em tratamento até o momento, em fase de finalização, ela e a sua responsável estão satisfeitas com os resultados alcançados.
Figura 46 : fotos finais, paciente finalizando o tratamento.
DISCUSSÃO
Segundo Campos et al. (2019); Tashima, et al. (2003), a importância de um bom diagnóstico e tratamento precoce das mordidas cruzadas anteriores facilita o prognóstico do tratamento. Assim, o profissional deve sempre realizar o diagnóstico clínico baseado na posição correta de oclusão, como a relação cêntrica (RC), mesmo em pacientes na dentadura decídua, onde o e tratamento precoce precisa ser iniciado afim de evitar danos à dentadura mista e permanente Saga et al. (2003); Tashima et al. (2003). No caso clínico exposto a paciente iniciou o tratamento na adolescência, devido a busca tardia pelo tratamento, assim o tratamento visou corrigir sua má oclusão com uso de aparelho removível e tratamento ortodôntico compensatório já que a queixa principal envolvia estética e função.
Para Saga, et al. (2003), o exame clínico intraoral deve ser bastante minucioso e de suma importância para verificar as diferenças entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação habitual do paciente, cada detalhe pode caracterizar o sucesso e o insucesso no tratamento de uma má oclusão. A atenção no exame clínico deve ser redobrada, pois a manipulação do paciente em RC e fundamental para realizar a diferença de mordida cruzada esquelética, da mordida cruzada funcional.
De acordo com os dados obtidos pelos exames de imagem a paciente foi diagnosticada como classe III esquelética, porém durante o exame clínico a paciente apresentava mordida cruzada anterior funcional, pois ao manipular a paciente em RC observou-se que a mesma ocluía de topo a topo, o que pode estar relacionado as perdas dos dentes 26 e 46, gerando instabilidade oclusal, e como uma adaptação para melhor oclusão a mandíbula era jogada para frente.
Segundo Figueiredo et al. (2014), existem diversos aparelhos utilizados na correção da mordida cruzada anterior, fixos ou removíveis. A placa de acrílico removível com molas digitais é a primeira opção de tratamento, tendo como o objetivo vestibularizar os dentes superiores. Corroborando com autores acima por ser um aparelho de primeira opção em casos de mordida cruzada anterior, foi utilizado um aparelho removível com mola digital e parafuso expansor, no qual foi confeccionado um batente oclusal em resina acrílica, com a finalidade de aumentar a dimensão vertical da mordida e permitir o descruzamento, a paciente foi orientado a usar o aparelho 24 horas por dia, removendo-o apenas para higienização e a alimentação.
Figueiredo et al. (2014), afirmam a principal desvantagem do aparelho removível é a cooperação do paciente, além do desconforto, dificuldade durante a fala, limitações, estética deficiente e a oclusão de dentes sobre o aparelho. No caso exposto a paciente foi cooperativa com o uso do aparelho removível tendo um resultado satisfatório. Terada et al. (1997), discorrem as mordidas cruzadas anteriores do tipo funcional, têm respondido de maneira satisfatória para uma boa oclusão e normalização neuro funcional através da utilização do aparelho removível.
De acordo com Cordeiro & Ravazzi (2019), o tratamento compensatório de uma má oclusão depende muito da colaboração do paciente com a utilização de recursos compensatórios, podendo apresentar riscos e benefícios, que devem ser levados em consideração na escolha da melhor forma para o tratamento. O sucesso da correção facial, oclusal e estética, podem ser alcançadas com o uso de elásticos intermaxilares, quando o paciente é cooperativo em usar os elásticos, tendo satisfatória e estabilidade a longo prazo Angheben et al. (2013). De acordo com os autores acima, foi utilizado elásticos intermaxilares tendo um resultado satisfatório na melhora do perfil facial, além da correção dentária que era a queixa principal da paciente, mas para isso foi imprescindível a sua colaboração e motivação durante o tratamento, que foi um dos principais fatores para o sucesso.
A mordida cruzada anterior funcional, se não tratada precocemente, poderá levar ao crescimento adverso da mandíbula e maxila, interferências na função normal muscular, tensão excessiva nas articulações, dificuldade na mastigação e fonação, ou se desenvolver a má oclusão de Classe III verdadeira Janson et al. (2004). De acordo com o caso clínico apresentado, pode-se concluir que o tratamento da mordida cruzada anterior funcional com o uso de aparelho removível em acrílico e aparelho ortodôntico fixo em uma paciente adolescente, teve um resultado satisfatório onde houve correção da mordida cruzada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir que o uso de aparelho removível em acrílico associado a molas digitais, e aparelho ortodôntico fixo com uso de elásticos intermaxilares, mostrou-se eficácia na correção da mordida cruzada anterior funcional.
REFERÊNCIAS
Angheben CZ, Valarelli FP, Freitas KMS, Cançado RH. Tratamento compensatório da má oclusão Classe III esquelética com a técnica Biofuncional. Rev Clín Ortod Dental Press 2013; 12(2): 42-8.
Bayrak S, Tunc ES. Treatment of anterior dental crossbite using bonded resin – composite slopes: case reports. European Journal of Dentistry 2008 Oct; 2: 303-06.
Campos AGSN, Farias FG, Lima EA, Alves DJP, Pinto EM. Mordida cruzada anterior e posterior – relato de caso clínico. Rev. Multi. Sert. 2019 Out-Dez; 1(4): 595-602.
Cordeiro M, Ravazzi N. Tratamento ortodôntico compensatório com uso de elásticos intermaxilares em paciente com má oclusão de classe III e padrão facial do tipo I: um relato de caso. RGS 2019; 21(2): 22- 37.
Figueiredo PBA, Ferraz RP, Silva VC, Pinheiro JM, Silva ARQ, Silva AI. Plano inclinado no tratamento da mordida cruzada anterior: relato de caso clínico. RFO 2014 Mai-Ago; 19(2): 229-33.
Janson M, Pithon G, Henriques JFC, Janson G. Tratamento da mordida cruzada total: abordagem em duas fases. R Clín Ortodon Dental Press 2004 Out-Nov; 3(5): 1- 10.
López CCR, Espínola GS. Corrección de mordida cruzada anterior con ortopedia. Revista Mexicana de Ortodoncia 2015 Oct-Dic; 3(4): 239-48.
Maia SL, Mello VR. Mordida cruzada anterior – uso do disjuntor maxilar associado à mola digital: Relato de caso. Cadernos de Odontologia do Universo 2022; 4(2): 128- 39.
Mendes AM, Goldner MTA, Capelli J. Correção da mordida cruzada anterior com arco palatino com mola. Rev. Bras. odontol. 2009; 66(1): 37- 40.
Ribeiro HC, Souchois MW, Campos V, Mello HSA. Tratamento precoce da mordida cruzada posterior funcional. Arquivos em Odontologia 2004 Abr-Jun; 40(2): 149-58.
Rossi LB, Pizzol KEDC, Boec EM, Lunardi N, Garbin AJI. Correção de mordida cruzada anterior funcional com a terapia de pistas diretas planas: relato de caso. Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep 2012 Jan-Jun; 22(2): 45-50.
Saga AY, Vianna MS, Madruga AE, Tanaka O. Mordida cruzada anterior dentoalveolar. RGO 2003 Abr-Jun; 51(2): 95-101.
Tashima AY, Verrastro AP, Ferreira SLM, Wanderley MT, Guedes-Pinto E. Tratamento ortodôntico precoce da mordida cruzada anterior e posterior: relato de caso clínico. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2003 Jan-Fev; 6(29): 24-31.
Terada HH, Suguime R, Ramos Al, Furquim LZ, Maeda L, Silva OG. Utilização do aparelho Progênico para correção das mordidas cruzadas anteriores. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar 1997 Mar-Abr; 2(2): 87-105.
Vianna MS, Casagrande FA, Camargo ES, Oliveira JHG. Mordida cruzada anterior -Relato de um caso clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial 2003 Mar-Abr; 8(44): 99-109.
1Especialista em Ortodontia
2Especialista em Ortodontia
3Doutora em Ortodontia
4Doutor em Ortodontia
5Especialista em Ortodontia
6Doutora em Ortodontia