REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8146141
Ronelma Munhoz da Mota1
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal2
George Otto Florêncio Pereira3
Priscila Pinto Brandão de Araújo4
Débora Cristina Martins5
Geórgia Coelho da Cunha6
RESUMO
As deformidades transversais manifestam-se pela mordida cruzada e podem ser uni ou bilaterais, esta deficiência pode ocorrer em indivíduos com má oclusão de Classe I,Classe II e III. A expansão rápida da maxila é uma das melhores alternativas para resolução deste tipo de deformidade, através de procedimentos ortopédicos e dentários, envolvendo disjuntores palatinos. Diante disso, este trabalho buscou elucidar a utilização do Hyrax Híbrido na disjunção maxilar assistida por mini implantes, em um paciente de 39 anos, Classe III, Padrão III, com mordida cruzada anterior e posterior mediante relato de caso na Clínica de Especialização da Ceproeducar em Manaus.
Palavra-chave: Técnica de Expansão Palatina, Padrão III,Hyrax.
ABSTRACT
Transverse deformities are manifested by crossbite and can be unilateral or bilateral, this deficiency can occur in individuals with Class I, Class II and III malocclusion. Rapid maxillary expansion is one of the best alternatives for resolving this type of deformity, through orthopedic and dental procedures involving palatine breakers. In view of this, this study sought to elucidate the use of Hyrax Hybrid in maxillary disjunction assisted by mini-implants, in a 39-year-old patient, Class III, Pattern III, with anterior and posterior crossbite through a case report at the Ceproeducar Specialization Clinic in Manaus.
Keywords: Palatal Expansion Technique, Pattern III, Hyrax.
INTRODUÇÃO
As deformidades transversais são alterações identificadas pelo ortodontista, onde é mais comum é a deficiência maxilar transversal, utilizando como tratamento a Expansão Rápida da Maxila (LIMA FILHO, 2017).
De acordo com Araújo (2015), às deficiências transversais da maxila, são problemas esqueléticos que podem proporcionar maiores sequelas na região craniofacial, contudo são as discrepâncias que mais se adequam aos procedimentos ortopédicos podendo ser unilateral ou bilateral. Esta deficiência pode ocorrer em indivíduos com má oclusão de Classe I, II e III.
Neste contexto as mordidas cruzadas podem ser originárias da dentição e do processo alveolar, do esqueleto craniofacial, da musculatura têmporo mandibular ou da combinação dessas causas (SILVA E GROSSI, 2019). Assim, esta deficiência pode apresentar diversas manifestações, como: como hipoplasia maxilar, crescimento facial assimétrico, posicionamento e desvio funcional da mandíbula, estética dentofacial comprometida, ou outros problemas funcionais decorrentes da deficiência transversal da maxila (LIMA FILHO, 2017).
Conforme Silva e Grossi (2019), o diagnóstico dessa má oclusão, revela problemas estéticos, envolvendo a maxila e a mandíbula, onde as modalidades de tratamento são realizadas conforme o diagnóstico, base esquelética e magnitude da discrepância dentária. O tratamento precoce pode evitar desvios de crescimento e desenvolvimento da face, sugerindo que assim que for diagnosticada a má oclusão, seja tratada, sabendo que esse tratamento pode ser realizado em qualquer fase, decídua, mista ou permanente (LEE et al., 2017).
A disjunção palatina tem sido utilizada na odontologia corrigindo discrepâncias transversais, onde o maior índice de sucesso é com jovens que não apresentam uma ossificação completa, entretanto é bastante reduzida em pacientes mais velhos devido a resistência craniofacial. (BACETTI et al., 2001). Em adultos com severas discrepâncias é recomendada a disjunção maxilar por meio de procedimento cirúrgico para correção da má oclusão.
Conforme Suzuki et al.,(2016) por ser um método mais invasivo os profissionais de odontologia não recorrem a cirurgia, e empregam a ancoragem esquelética visando a expansão maxilar dos pacientes jovens e adultos, por meio dos mini implantes promovendo o melhor apoio de ancoragem dos disjuntores. Há uma grande influência entre a idade do paciente e sua calcificação, pois quanto mais velho é o paciente, mais calcificada estará a sutura palatina mediana.
Nesta abordagem a Expansão Rápida da Maxila (ERM), é um dos tratamentos mais indicados para correção transversal esquelética, através de procedimento ortopédicos e dentários, envolvendo disjuntores palatinos para as suturas aplicando forças que atuam na estrutura óssea, eliminando assim as movimentações dentárias (MENDONÇA et al., 2015) (SILVA: GROSSI, 2019). Existem diversos tipos de expansores ortopédicos fixos, bem como suas versões modificadas, entre os mais utilizados estão: Haas, Hyrax, McNamara (LIMA FILHO, 2017).
O Hyrax foi desenvolvido por Biederman, em 1968 e uma das suas características é aplicação de força na maxila através dos dentes expandindo a sutura palatina mediana (IGLESIA et al., 2018). É bastante eficiente os efeitos esqueléticos na maxila . Sua higienização é mais fácil comparado aos demais disjuntores, esta técnica também pode ser utilizada na expansão indireta do arco inferior, (LIMA FILHO, 2017).
Contudo, modelos chamados de Hybrid Hyrax Expanders (HHE), têm sido utilizados, eles consistem em braços posteriores presos às bandas de molares, braços anteriores apoiados a mini implantes ortodônticos (IGLESIA et al., 2018).
Quando trabalhamos com o disjuntor Hyrax híbrido, encontramos diversas vantagens, como: a facilidade em confeccionar o aparelho, a praticidade na higienização, conforto dos pacientes, ganho transversal na maxila, bem como o aumento do volume da cavidade nasal, possibilitando efeitos que apresentam tendência de compensação com o crescimento, oclusão ou ação muscular (IGLESIA et al., 2018).
A utilização dos mini-implantes nas expansões palatais promove o maior apoio de ancoragem nos casos que exista maior incidência de resistência sutural.
Mostrando-se a técnica mais apropriada para o tratamento de pacientes que apresentam deficiência transversal (GURGEL et al., 2018).
Diante disto, o objetivo deste trabalho é apresentar o relato de caso sobre a utilização do Hyrax Híbrido na disjunção maxilar assistida por mini-implantes.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 39 anos, procurou tratamento na clínica de ortodontia do curso de Especialização da Ceproeducar em Manaus-AM, para tratamento ortodôntico com a queixa principal que sua mordida na arcada inferior estava errada, com dentes tortos e mordida incorreta para frente.
Na anamnese, o paciente não apresentou nenhuma alteração sistêmica e nem fazia uso de medicação. Na análise facial, apresentou bom selamento labial, paciente de perfil côncavo, padrão III, selamento labial passivo, assimetria facial, corredor bucal sem alteração (Figura 1 A-D).
Ao exame intrabucal, o paciente apresentava mordida em cima nos incisivos centrais, e mordida cruzada anterior e posterior bilateral, apinhamento suave nos incisivos superiores, ausências dentárias na região da mandíbula, desvio da linha média (Figura 2 A-C).
Foram solicitados exames complementares como radiografia panorâmica e telerradiografia. Na radiografia panorâmica, foi observada a ausência dos dentes (44, 46, 48, 36, 16, 18, 26, 28), e restaurações nos dentes 11, 14, 15, 37, 38 e 47 (Figura 3).
Figura 3 – Radiografia Panorâmica
Na telerradiografia e análise cefalométrica, foram observadas as seguintes características do paciente classe III esquelética (ANB -2), (NS. GoGn 35°), tendência a crescimento vertical, maxila bem posicionada em relação a base do crânio, a mandíbula encontra-se protruída e incisivos inferiores lingualizados (1.NB 14° e 1- NB 2mm) (Figura 4).
DIAGNÓSTICO DO CASO
Paciente Padrão III, perfil côncavo com mordida cruzada anterior e posterior Classe III.
| CEFALOMETRIA PADRÃO INICIAL CEPROEDUCAR | ||
| PADRÕES | RELAÇÃO DAS BASES ÓSSEAS | |
| SNA: 82° (+/-2) | 82° | Maxila bem posicionada a base do crânio |
| SNB: 80° | 84° | Mandíbula Protruida |
| ANB: 2° | -2° | Classe III esquelética |
| ÍNDICE FACIAL | PADRÃO DO ESQUELETO FACIAL | |
| FMA: 25° (+/-2) | 35° | Tendência de Crescimento vertical |
| INCISIVOS E BASES ÓSSEAS | ||
| 1.NA: 22° | 18° | Incisivo superior lingualizado |
| 1-NA: 4mm | 7mm | Incisivo superior protruído |
| 1.NB:25 | 14° | Incisivo inferior lingualizado |
| 1-NB:4mm | 2mm | Incisivo inferior retruído |
| IMPA:87°/ 90 | 74° | Incisivo inferior inclinado para lingual |
| PERFIL ÓSSEO E PERFIL MOLE | ||
| H.NB 9°-12°PADRÃO I, II, III | 15° | Padrão III |
| ANL:110° | 87° | Indica retrusão do lábio superior |
Quadro 1 – Cefalométrica inicial padrão Ceproeducar
PLANEJAMENTO
a. Alinhamento e nivelamento com aparelho Roth Slot 0,022.
b. Arco expandido superior na primeira fase do tratamento.
c. Após reavaliação, possibilidade de uso de MARPE ou Hyrax Híbrido.
TRATAMENTO
O início do tratamento se deu com a instalação do aparelho fixo Roth Slot 0,022, uso dos fios NiTi 0,012 (Figura 5). Posteriormente a evolução dos fios ocorreu até 0,016” NiTi, com a finalização dessa etapa, optou-se pelo uso do Hyrax Híbrido.
Figura 5 – Montagem do Aparelho
Após a primeira fase de alinhamento e nivelamento, fizemos a seleção das bandas para moldagem de transferência e posterior a confecção do aparelho expansor escolhido, Hyrax híbrido.
Após a moldagem de transferência, partimos para a fase laboratorial para confecção do aparelho. O modelo de trabalho foi feito com gesso pedra, com as bandas bem adaptadas nos pré-molares e nos primeiros molar direito e segundo molar lado esquerdo a partir de uma cópia feita com material de impressão do tipo alginato (Figura 6).
Figura 6 – Moldagem de transferência.
Expansor usado para confecção do aparelho Hyrax Híbrido de 9mm, e os ganchos confeccionados com fio de aço 0,9mm são soldados no corpo do parafuso expansor que serão usados como guia dos mini-implantes (Figura 7).
Figura 7 – Confecção do aparelho Hyrax Híbrido.
Com aparelho expansor pronto, partimos para instalação do aparelho Hyrax híbrido, com as bandas posicionadas nos dentes e cimentadas com ionômero de vidro nas bandas (Figura 8).
Figura 8 – Instalação e cimentação do Aparelho Hyrax Híbrido.
Foi feito uma avaliação prévia da tomografia computadorizada (figura 9), para determinar o tamanho dos mini-implantes a serem utilizados,
Figura 9 – Tomografia Computadorizada.
Onde selecionamos os de 6 e de 8mm de comprimento e 1,5mm de espessura da marca Morelli (Figura 10).
Figura 11 – Laudo da tomografia computadorizada
Foi realizada a tomografia do paciente com feixe cônico onde foram analisados todos os volumes sagitais, axiais e coronais. No laudo do paciente observou-se o palato assimétrico, demonstrando não possuir estrutura rígida, sendo constituído inteiramente de várias fibras, acompanhado de desvio do septo nasal. Constatou-se ainda no exame tomográfico conforme classificação proposta por Angelieri et al. (2013), estágio “E” de maturação da sutura palatina mediana, apresentando sutura palatina totalmente fusionada, local onde os mini-implantes são instalados, a fusão sutural ocorreu no maxila. A sutura palatina mediana não pode ser identificada e a densidade óssea para sutural é a mesma que em outras regiões do palato. Prosseguiu-se com o planejamento do Hirax híbrido. Além disso, não foi possível evidenciar a abertura da sutura palatina mediana através de radiografia oclusal, pois o paciente estava com covid.
Para a instalação dos mini-implantes, foi feito antissepsia intrabucal com clorexidina 0,12%. A anestesia foi realizada com solução anestésica contendo lidocaína a 2% e epinefrina 1:100.000 U.I na região do palato para o bloqueio do nervo palatino posterior direito e esquerdo e nervo incisivo (Figura 12).
Figura 12 – Anestesia no palato para instalação dos mini-implantes
Durante a instalação dos mini-implantes utilizou-se um contra ângulo para melhor adaptação dos mini-implantes na região do palato (Figura 13).
Figura 13 – Instalação dos Mini implantes com contra angular de baixa rotação.
Foram utilizados quatro mini implantes adjacentes a sutura mediana, sendo dois mesiais e dois distais ao braço do parafuso expansor para fixação do dispositivo no palato (Figura 12 e 13).
Figura 14 – Mini implantes instalados da região Anterior
Figura 15 – Implantes instalados na região posteriores
O protocolo de Ativação do aparelho Hyrax híbrida com ancoragens nos mini- implantes. É ¼ de volta durante 7 dias, para que promova a disjunção dos ossos maxilares, provocando a abertura palatina mediana. Após esse período, foi feita uma nova reavaliação. É iniciado o novo protocolo com mais 3 dias de ativação, 2/4 de volta por dia, sendo ¼ de manhã e ¼ a noite.
O paciente foi orientado sobre os cuidados com higiene oral e ativação. Após 30 dias o paciente retornou para reavaliação do aparelho. Observou-se que não houve a ruptura da linha palatina mediana, optamos pelo travamento do aparelho Hyrax Híbrido. Observou-se apenas uma inclinação dentária sem efeito na sutura mediana.
O atendimento ficou suspenso durante quatro meses por conta da pandemia do novo coronavírus. O paciente será encaminhado para nova reavaliação, onde será feito novo planejamento e se necessário Expansão Rápida da Maxila assistida cirurgicamente nesse caso.
Resultado Parcial
Frontal em repouso.
Após Quatro meses de tratamento com uso de aparelho Hyrax Híbrido, comparativo das fotos iniciais e finais.
Frontal Sorrindo.
Na fotografia de perfil sorrindo apresenta melhora intra oral com corredor bucal diminuído (Fig.17 B).
Perfil Lateral Direito.
Na fotografia de perfil direito final apresenta bom selamento labial, em relação à fotografia inicial (Fig. 18 A).
Intra Oral iniciais.
Figura 19 (A-C) Fotos intra orais iniciais do paciente. A) Mordida cruzada anterior; B) mordida cruzada posterior bilateral, C) Classe III de Angle, de molar e canino lado esquerdo.
Fotografias Finais do travamento Hyrax Híbrido.
É possível observar descruzamento de mordida cruzada na região anterior e posterior em relação a (Figuras iniciais 20 A – C)
Foto oclusal com uso do aparelho Hyrax Híbrido.
Resultado parcial deste relato de caso, com uso de Hyrax Híbrido para expansão da maxila com uso dos mini-implantes. Na fotografia inicial (fig. 21 A), observa uma atresia maxilar, na fotografia final podemos observar que houve mudanças no perímetro do arco superior, comparando com a fotografia inicial (fig. 21 B). Nas duas últimas consultas o paciente não compareceu nos atendimentos, o mesmo se justificou que estava com coronavírus. Por esse motivo o paciente não realizou o exame de radiografia e telerradiografia para a análise final. Após esse período houve encerramento das clínicas por conclusão do curso de Ortodontia na Clínica de Especialização da Ceproeducar em Manaus.
DISCUSSÃO
Os problemas de deficiências transversais são identificadas de natureza ortopédica onde a maioria dos casos são acometidos em pacientes ortodônticos, com mordida cruzada (SILVA:GROSSI, 2019). Já para Lima Filho (2017) este tipo de deformidade que se caracteriza pela mordida cruzada unilateral ou bilateral são problemas esqueléticos que podem proporcionar maiores sequelas na região craniofacial, contudo são discrepâncias que mais se adequam aos procedimentos ortopédicos. Para Suzuki et al. (2016) comentam que, existe um consenso na literatura que quanto mais precoce for feita a disjunção palatina, maior será a possibilidade da separação da sutura palatina mediana. Já Mendonça et al. (2015) relatam que quanto mais tarde for feita a intervenção pior será o prognóstico.
Neste contexto uma das principais técnicas utilizada para a correção desta discrepância transversal é a expansão rápida da maxila, através da ruptura da sutura palatina mediana fazendo com aumento o perímetro do arco, proporcionando o reparo do tecido conjuntivo e formação óssea do paciente, (SILVA:GROSSI, 2019).
Para Suzuki et al., (2016) comentam que, a expansão maxilar é mais indicada para pacientes em fase final da puberdade e em pacientes adultos que apresentem a atresia da maxila onde representa uma dos tratamentos mais indicados sem a intervenção cirúrgica. Já para Lee et al. (2017), este procedimento é indicado para problemas transversais ou mordidas cruzada, este tipo de protocolo e mais comum em adolescentes e jovens em estágio avançado de maturação, viabilizando os efeitos esqueléticos e reduzindo os efeitos dentários na inclinação dos dentes posteriores.
Conforme NOJIMA et al., (2018) mencionam que, ERM é um das modalidades mais indicadas para correção da dimensão transversal esquelética, através de procedimento ortopédicos e dentários, visando prevenir indesejáveis, bem como otimizar a expansão esquelética nos indivíduos, esta técnica de expansão rápida assistida por mini implantes. Já para Angeliere et al., (2013) a expansão rápida da maxila, consiste na abertura mecânica da sutura palatina mediana nos ossos da maxila e do palatino, a fusão da sutura palatina mediana é o que determina o insucesso do ERM, ressalta-se que este tipo de evento geralmente é mais comum na adolescência tardia e na fase adulta jovem.
Para Ruiz et al., (2017), comentam que o disjuntor do tipo Hyrax Híbrido é eficiente, nos efeitos esqueléticos da maxila. Assim sendo, o estudo de caso iniciou- se primeiramente utilizando o aparelho fixo Roth Slot 0,022”, e após a finalização desta etapa de alinhamento e nivelamento optou-se pela confecção e instalação do Hyrax Híbrido. Nesta abordagem, Rebouças et al., (2019) enfatiza que, o Hyrax Híbrido é bastante eficaz principalmente na expansão rápida da maxila em pacientes que utilizam ancoragem anterior reduzida, entretanto como nem todos os dentes estão vinculados ao aparelho, o tratamento ortodôntico deve-se iniciar o mais cedo possível visando obter os melhores resultados estéticos.
O Expansor utilizado na confecção do aparelho Hyrax Híbrido neste estudo de caso foi de 9mm, e os ganchos confeccionados com fio de aço 0,9mm foram soldados no corpo do parafuso expansor e apoiado diretamente nos dentes pré e molares. Já para Ruiz et al., (2017) relata que o aparelho Hyrax Híbrido deve ser unido pela face vestibular e palatina, através de fios de aço inox e parafuso expansor com 4 hastes com fio de aço fundida, soldadas as quatro bandas dos molares e pré-molares.
Nesta abordagem, logo após a confecção do aparelho Hyrax Hibrido, foi feita a instalação com as bandas posicionadas e cimentada com ionômero de vidros nos dentes pré e molares. Já para Ferreira et al. (2017), afirma que é importante a escolha de cimentação com ionômero de vidro, pois tem uma boa propriedade de retenção da banda. Ruiz et al., (2017), enfatiza que este tipo de cimentação além de reter a banda de forma eficaz contém propriedades preventivas de cárie com a liberação de flúor.
Garib et al., (2017), comenta que, a instalação dos minis implantes do Hyrax Híbrido devem ser determinados através de tomografia computadorizada de feixe cônico, evitando assim que os parafusos penetrem além do necessário no palato, permitindo a inserção de forma segura e confiável. Neste relato de caso, foi feita a tomografia prévia do paciente para determinar o tamanho dos mini-implantes. Utilizamos os de 6 e 8mm. O de 6mm na região anterior entre as raízes do primeiro pré-molares de cada lado do e de 8mm na região posterior entre as raízes do primeiro e segunda molares.
Rebouças et al., (2019), relata que nesta situação os mini implantes devem ter rosca com o comprimento de 7 a 9mm. Neste contexto corroborando, Albuquerque et al., (2016): Ruiz et al., (2017), enfatizam que utilizando mini implantes de 8mm, com uma angulação de inserção de 45º grau podem distribuir a força de tracionamento sobre os eixos dos mini implantes do Hyrax Híbrido. Assim foram utilizados neste relato quatro mini-implantes adjacentes à sutura mediana, sendo dois mesiais e dois distais.
De acordo com Ruiz et al., (2017), O expansor Hyrax, é o mais recomendado tanto para a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida, bem como quanto na utilização do Expansão Rápida Maxilar, pois leva em consideração a sua facilidade na higiene da cavidade e com isso promove menos danos à mucosa palatina. Assim o paciente foi orientado sobre os cuidados com higiene oral e ativação. Uma nova avaliação foi feita com 30 dias e observou-se que não houve a ruptura da linha palatina mediana, optando assim pelo travamento do aparelho Hyrax Híbrido.
Para Lee et. al., (2017), o método mostra-se vantajoso também devido ao seu baixo custo, facilidade de instalação e remoção, a possibilidade do aparelho ser mantido em boca após o fim da ativação, que funcionaria como contenção prolongada. Ruiz et al., (2017), pode afirmar que, o Hyrax Híbrido apresenta diversas vantagens na expansão da ancoragem absoluta e operacionais, o designer do aparelho inclui bandas nos primeiros pré molares e molares, após a neoformação óssea da região, o nivelamento superior pode ser iniciado sem remover o expansor.
Por outro lado, Angelieri et al., (2013), comentam que, pacientes no estágio E apresentam sutura palatina fusionada, e com isso não é possível realizar a disjunção. Corroborando MacGinnis et al (2014) afirmam que, quando a sutura palatina se apresenta fusionada a força não será distribuída uniformes nas estruturas adjacentes, pois o palato é capaz de suportar forças laterais do expansor. Considerando assim a proposta de 2/4 de volta por dia, como foi adotado no presente relato clínico, o que promove o deslocamento dos mini implantes principalmente em estágios mais avançados. Para Cury et al. (2019) enfatizam que, avaliação tomográfica inicial possibilita a verificação da anatomia real do indivíduo , orientando o clínico a evitar o risco de instalação dos mini-implantes e irregularidades anatômicas como desvio de septo e alterações dos seios maxilares.
CONCLUSÃO
Diante ao relato de caso apresentado, sobre a expansão rápida da maxila, mostrou-se um procedimento seguro e bem conceituado utilizando o aparelho Hyrax Híbrido, com a ancoragem de mini-implantes. Podemos concluir que, todos os procedimentos foram realizados com sucesso no diagnóstico, planejamento, confecção e instalação do aparelho, respeitando todos os critérios técnicos necessários. Após o travamento do Hyrax Híbrido foi feita fotografia, onde observou que houve mudança no perímetro do arco superior, selamento labial, descruzamento da mordida cruzada bilateral.
Contudo o objetivo deste relato de caso não foi alcançado como esperado em virtude de dois mini-implantes caírem e não houve comparativo da estrutura esquelética, através de exames radiográficos. O paciente foi classificado no estágio E, onde a palatina já está totalmente fusionada, e como isso não tem como realizar a disjunção. Além disso, o paciente não compareceu nas duas últimas consultas por motivos de saúde. Nesse caso o paciente ainda continuará seu tratamento para melhorar a má oclusão. O mesmo será encaminhado para uma nova avaliação e planejamento para continuidade no seu tratamento, e sanar este tipo de deficiências transversais da maxila.
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1Especialista em Ortodontia
2Especialista em Ortodontia
3Especialista em Ortodontia
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6Mestre em Ortodontia