REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8192663
Luziene Oliveira de Souza1
Mirian Joicy de Sousa Martins2
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal3
Débora Cristina Martins4
Priscila Pinto Brandão de Araújo5
RESUMO
O tratamento da Classe II consiste na maioria dos casos no avanço mandibular e pode ser realizado de diversas formas, entre elas podemos citar os aparelhos de propulsão mandibular, o qual apresenta vantagens e limitações, como a colaboração de paciente e componentes de força. Dessa forma, esse trabalho teve objetivo demonstrar um relato de caso clínico com a utilização de um aparelho fixo convencional e um propulsor mandibular PMW em um paciente adulto com má oclusão de Classe II, e mordida aberta anterior. PMW mostrou-se eficiente, promovendo alterações dento alveolares e, consequentemente, faciais, que propiciaram a correção da má-oclusão e melhora da estética facial.
Palavras-chave: Má oclusão Classe II. Padrão II. Retrognatismo. Avanço mandibular. PMW.
Class II treatment consit in most cases of mandibular advancement and can be performed in several ways, among them we can mention mandibular propulsion devices, which have advantages and limitations, such as patient collaboration and force componentes. Thus, this work aimed to demonstrate a clinical case report using a conventional fixed appliance and a PMW proved to be eficiente, promoting dentoalveolar and, consequently, facial alterations, which provided correction of malocclusion and improved facial aesthetics.
Keywords: Class II malocclusuion, Standard II, Rectrognathism, mandibular advancement, PMW
INTRODUÇÃO
Em 1899, Edward Angle, descreveu que a oclusão ideal é quando a cúspide mesio vestibular oclui sobre o sulco vestibular do primeiro molar inferior, diante disso, ele classificou as más-oclusões classe I, II e III. A má oclusão de Classe II segundo Angle, vai ocorrer quando a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui a frente do sulco central do primeiro molar inferior, essa má oclusão ocorre geralmente acompanhada de prognatismo maxilar, deficiência mandibular, com desvios de linha média, estéticos, bem como distúrbios funcionais, deglutição, mastigação, respiração e fonação. 1
O diagnóstico precoce visa um planejamento adequado de acordo com a natureza da má oclusão, resultado de um desequilíbrio entre as estruturas dentárias, seja ela de natureza esqueléticas, dentárias ou das duas. 2. Neste contexto a classe II, em muitos casos vem acompanhada de mordida aberta anterior podendo comprometer a estética do paciente. 3
O tratamento da Classe II, pode ser realizado em diferentes fases de desenvolvimento craniofacial. Para a Classe II, dentoalveolar, uma possibilidade terapêutica consiste em distalizar os molares superiores, principalmente se a Classe II for resultante da mesialização dos molares superiores. 4.
A mal oclusão de Classe I, é uma condição prevalente em prática clínica, seja por seu impacto estético ou por sua interferência funcional na oclusão do paciente. Na década de 1970, as terapias eram empregadas da mesma forma, para o tratamento de classe II, ou seja, utilizava-se aparelhos extrabucais com ou sem extrações, independente do diagnóstico estrutural de cada paciente 5.
Muitos pacientes adultos que possuem retrusão mandibular são indicações para o tratamento cirúrgico, mas muitos preferem não realizar a cirurgia ortognática por vários motivos, seja financeiro, tempo de tratamento ou medo. Diante disso, Planejamentos prévios se torna necessário para um de acordo com perfil do paciente seja com a extração de pré-molares superiores ou com o uso de propulsores mandibulares fixos ou uso de elástico de classe II. A Extração de pré-molares superiores com a retração dos incisivos superiores tem grande chance de resultar no achatamento do perfil, principalmente nos casos que apresentam um ângulo nasolabial normal e grande Overjet. Nesses casos o ideal será lançar mão de propulsor fixo como os APM, PowerScope, Twin-Block entre outros distalizadores .6
O mercado atualmente, movimenta diversos aparelhos para o tratamento compensatório da classe II, o APM, aparelho protrusão mandibular foi criado em 1995, pelo então maranhense Dr. Coelho Filho, aos moldes do aparelho Herbst, onde ele apresenta características similares, mas com mesmo objetivo de posicionamento distal da maxila e o posicionamento mesial da mandíbula. Por este motivo, ele apresenta eficiência no tratamento compensatório da má oclusão de classe II de Angle. Além de ser de fácil confecção, grande versatilidade clínica e baixo custo, sem necessidade de colaboração do paciente. 7
O primeiro modelo de Propulsor mandibular tinha em sua haste de 0,9 mm com duas alças em sua extremidade o qual era inserida no arco superior e inferior, porém quebrava muito e causava desconforto ao paciente por sua limitação de abertura da boca, diante dessa limitação foi criado o APM que apresenta vantagens na abertura de boca, no entanto por causar dificuldade na concepção e instalação em boca a mecânica ele também entrou em desuso, Apesar dessas limitações encontrada nos dois aparelhos propulsores os pacientes tratados com esse dispositivo tiveram resultados satisfatório no tratamento da má oclusão de classe II.8
Com o surgimento do APM3, os tratamentos de classe II, se tornaram menos complexos, pois o APM3, foi confeccionado com tubos telescópicos de aço inoxidável, que corriam através de uma haste de fio 0,9mm. Que permitia uma maior estabilidade nos movimentos e com isso traria mais conforto na abertura e fechamento da boca, com fácil instalação, porém no momento de confeccioná-lo tornava-se mais complexa.9
Já em 2002 o APM4, surgiu com um novo desenho para trazer mais conforto ao paciente e praticidade na instalação, pois o teve uma nova adaptação no tubo telescópio ao arco superior o qual trouxe uma maior estabilidade e versatilidade na ancoragem em todo o segmento anterior.10
Visando solucionar os problemas encontrados nos propulsores antigos foi criado um novo aparelho APM chamado de PowerScope, Twin-Block, o aparelho de Herbst, Jasper, Forsus entre outros que seriam capazes de eliminar todas as limitações encontrada na instalação para tratamento de classe II. 11
O objetivo deste estudo é apresentar um relato de caso sobre a utilização mandibular APM, como alternativa de tratamento de má oclusão de classe II, em pacientes adultos.
RELATO DE CASO
Paciente gênero feminino, 28 anos de idade, compareceu a clínica de Ortodontia Ceproeducar relatando que estava insatisfeita com o seu sorriso.
Na análise facial foi observado que a paciente era simétrica sem selamento labial, olheiras aparentes, respiradora bucal, estalidos na ATM, sem recessão gengival, boa higiene oral, boa exposição dos incisivos superior e hábitos de morder o lábio inferior além de mordida aberta anterior. (figura.1: A, B, C).
Exame Intra Oral:
No exame clínico intrabucal, foi observado má oclusão de classe II, maxila levemente atrésica sem apinhamentos, diastemas anterior entre o 33 , 34 ,42,43 e 44, trespasse vertical negativo, mordida aberta anterior ,trespasse horizontal acentuada , relação molar direito classe II subdivisão direita ,esquerdo sem classificação pois tem ausência do 36, canino classe II esquerdo, desvio da linha média inferior para a esquerda em relação a face, dentes ausentes 36 e 48,28, curva de spee suave , gengiva normal , boa higienização intraoral . (figura. 2: A, B, C, D).
TRAÇADOS CEFALOMÉTRICOS:
Telerradiografia lateral com Traçados iniciais (figura.3: A, B)
Tabela de Dados Cefalométricos com Diagnóstico
| FATORES | NORMA | INICIAL | DIAGNÓSTICO |
| SNA | 82°±2 | 88° | Maxila Protruida em relação a base do crânio |
| SNB | 80°±2 | 82° | Mandíbula Protruida |
| ANB | 2°±2 | 8° | Classe II esquelética má relação nos maxilares |
| SND | 76° | 82 | Mandíbula protruida |
| N-A.Pog | 0° | 7° | Classe II esquelético/ convexo |
| … | CrescimentoVert | ||
| FMA | 25° | 43° | Cresc./ vertical /Dolico facial |
| SN.Ocl | 14 ° | 18° | Base crescimento vertical |
| SN.GoMe | 32° | 45° | Base do crânio aumentado /cresc. vertical |
| SN.Gn | 67° | 71° | Rotação da mandíbula no sent. Horário |
| Go-Gn.Ocl | 18° | 29° | Tendência de cres. Aumentada- horário |
| … | Dente | ||
| 1/. NA | 22°±5 | 22° | Incisivo superior lingualizados |
| 1/-NA | 4mm | 5mm | Incisivo superior retruído |
| /1.NB | 25°±4 | 26° | Incisivo inferior vestibularizado |
| /1-NB | 4mm | 5 mm | Incisivo inferior protruido |
| IMPA | 87° | 82° | Incisivo inferior inclinado para lingual |
| 1.1 | 131° | 125 | Inter incisivo |
| /1.Or | 5mm | -3mm | In. Longo eixo inc. Sup. Palatizado |
| … | Perfil mole | ||
| H.NB | 7°-9°±1.5 | 12° | Dentro perfil |
| Witt’s | 3mm Sup 1mm Inf | 3mm_S 1mm -I | Padrão aumentada – relação dos incisvos a base óssea |
| H. Nariz | 10mm±1 | 1mm | Perfil de convexidade facial |
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
A radiografia panorâmica não exibiu alterações que contra indicasse o tratamento ortodôntico. (figura.4:A).
1 – Figura – 9: Radiografia panorâmica inicial
Fonte: Cimo
PLANO DE TRATAMENTO:
O plano de tratamento foi elaborado e teve como meta terapêutica o alinhamento, nivelamento superior e inferior, uso de esporão lingual, instalação do propulsor mandibular PMW, finalização com elástico e contenção móvel superior e inferior fixa 3/3.
O tratamento foi iniciado com a colagem do aparelho fixo na arcada superior com com prescrição Roth, slot 022” com sequência dos fios NiTinol superplástico 0,014” para alinhamento e nivelamento como mostra na (figura.5:A, B, C).
Fonte: Próprio autor
Fonte: Próprio autor
Após 30 dias o alinhamento e nivelamento progrediu com aumento gradual dos fios 0,016” nitinol na arcada superior, e instalação do aparelho fixo inferior para nivelamento, alinhamento com fio 0,014” NiTinol, adaptação e colagem de esporão lingual e palatino do 13 ao 23 e 33 ao 43, com intuito de reeducar a interposição lingual. (figura.6: A, B, C, D, E).
Com 90 dias de alinhamento e nivelamento houve progresso no tratamento e adaptação de fios superior e inferior 0,16 “NiTi. (figura.7: A, B, C)
Fonte: Próprio autor
Após o nivelamento inicial foi colocado o fio superior e inferior 0,020” nitinol com degrau na distal do 43 (figura.8:A, B,C)
Com o objetivo de otimizar o tratamento no quinto mês optou-se em colocar um fio mais calibroso retangular na arcada superior 0,019 x 0,025 aço e inferior 19” x 0,025” Flexi Niti Themal 35° Orthometric, visto que passagem do fio de aço não estava passivo na arcada inferior e conjugado com fio amarrilho do 32 ao 42 com elástico corrente na distal do 42 a mesial do 43 (figura.9: A, B, C).
Após o alinhamento e nivelamento com a sequência de fios redondos de nitinol finalizados, tubo nos molares 17 e 27, bandas nos elementos 16,26 com tubo duplo, adaptação dos 0,019×0,025” aço retangular tanto superior quanto inferior de forma passiva, foi confeccionado uma de helicoide na distal do 33 e 43 para adaptação posterior do propulsor mandibular, os fios foram imobilizados com fio de amarrilho 0,030 e conjugados do 16 ao 26 superior e inferior 36 ao 46 para controle da vestibularização dos incisivos inferiores e evitar aberturas de diastemas com a força exercida do APM, instalado e favorecer a migração mesial em massa dos dentes inferiores e o arco travado na distal do tubo molar inferior.( figura.10: A,B,C,D,E)
Com fios de aço 019×0,25 aço, travados o APM, foi encaixado no tubo do AEB,e a medição na mesial do canino foi marcada e cortada para adaptação do helicoide inferior, pediu que a paciente levasse a mandíbula para frente deixando em classe III e após a instalação a paciente ficaria em classe I, porém foi observado uma atresia do lado esquerdo superior da paciente que impediu essa elevação da mandíbula, foi cortado 1mm na haste do APM e instalado.(figura.11:A, B,C).
Após a primeira instalação foi feito acompanhamento e observou que a mordida aberta havia fechado linha media coincidente e troca de elástica para elástico corrente para ajudar na ancoragem e evitar aberturas de diastemas, porém a classe II não havia corrigido e uma nova ativação foi necessária aumentando 1mm de cada lado na haste do propulsor e travado novamente com fio de aço 0,16 redondo na distal dos primeiros molares 16 e 26 como mostra a figura a baixo. (Figura.12:A, B, C, D, E, F, G, H, I, J).
Com o avanço estável radiografias finais foram solicitadas para se avaliar o posicionamento radicular e aposição condilar.
TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO FINAL
DIAGNÓSTICO DO TRAÇADO CEFALOMÉTRICO FINAL
| FATORES | NORMA | FINAL | DIAGNÓSTICO |
| SNA | 82°±2 | 89 | Maxila Protruida em relação a base do crânio |
| SNB | 80°±2 | 84° | Mandíbula Protruida |
| ANB | 2°±2 | 6° | Classe II esquelética má relação nos maxilares |
| SND | 76° | 80 | Mandíbula protruida |
| N-A.Pog | 0° | 11° | Classe II esquelético/ convexo |
| … | CrescimentoVert | ||
| FMA | 25° | 38° | Cresc./ vertical /Dolico facial |
| SN.Ocl | 14 ° | 20° | Base crescimento vertical |
| SN.GoMe | 32° | 40° | Base do crânio aumentado /cresc. vertical |
| SN.Gn | 67° | 69° | Rotação da mandíbula no sent. Horário |
| Go-Gn.Ocl | 18° | 23° | Tendência de cres. Aumentada- horário |
| … | Dente | ||
| 1/. NA | 22°±5 | 18° | Incisivo superior lingualizados |
| 1/-NA | 4mm | 3mm | Incisivo superior retruído |
| /1.NB | 25°±4 | 30° | Incisivo inferior vestibularizado |
| /1-NB | 4mm | 6 mm | Incisivo inferior protruido |
| IMPA | 87° | 86° | Incisivo inferior inclinado para lingual |
| 1.1 | 131° | 130 | Inter incisivo |
| /1.Or | 5mm | -3mm | In. Longo eixo inc. Sup. Palatizado |
| … | Perfil mole | ||
| H.NB | 7°-9°±1.5 | 7° | Dentro perfil |
| Witt’s | 3mm Sup 1mm Inf | 3mm_ S2mm – I | Padrão aumentada – relação dos incisvos a base óssea |
| H. Nariz | 10mm±1 | 3mm | Perfil de convexidade facial |
Após a finalização do tempo preconizado do aparelho espera-se a correção das relações oclusais com molares e caninos em classe I além do trespasse horizontal e vertical corrigidos e finalização com aparelho de contenções do tipo placa de hawley na arcada superior e barras fixas estabilizadora 3×3 na inferior.
RADIOGRAFIA PANORÂMICA FINAL
Fonte: Cimo
DISCUSSÃO
Para pacientes de classe II, padrão II, com deficiência mandibular em pacientes adultos o tratamento fica restrito a compensação dentária se torna necessário nesses casos e a cirurgia ortognática vai depender da indicação e severidade do caso e perfil do paciente.
Nos tipos de deficiência mandibular em pacientes adultos a modalidade de tratamento vai depender do tipo de padrão facial e a mecânica usada durante o processo de tratamento se torna relevante. Pacientes visto que o APM usado durante o processo de tratamento não tem remodelação óssea ou induzir o crescimento da mandíbula, pois em casos de pacientes Adultos e a compensação dentária se tornar necessário deixando o paciente mais harmônico.12
As literaturas relatam que tanto o APM, como o aparelho Forsus em paciente adulto traz alterações dento alveolar e melhora na harmonia facial descartando o crescimento da mandíbula como relatado nesse caso a paciente teve uma alteração significativa na harmonia facial.13
Na Literatura vários autores em seus estudos, mostraram que a correção de Classe II com o APM é obtida através alterações dentais e deslocamento labial inferior, havendo um pequeno efeito significante sobre o crescimento entre as crianças que iniciaram o tratamento ainda na dentição mista e em pacientes adultos com dentição permanente não teve alteração mandibular. Comprovando através desse caso clínico que alterações mandibulares não acontece em paciente adulto como relatado nesse caso clinico.6
Vários estudos relataram que os aparelhos PMW são capazes de conseguir uma correção retrognatismo mandibular estimulando o crescimento e o remodelamento da fossa glenóide, o qual se dá através do posicionamento anterior da mandíbula quando o paciente ainda se encontra no pico de crescimento puberal e que ao atingir a fase adulta em alguns casos se tornam mais lento havendo uma pequena vestibularização dos incisivos inferiores o propulsor híbrido utilizado no caso relatado foi o PowerScope, o autor cita que os PMW como alternativa de crescimento mandibular são controversos pois em alguns caso o avanço da mandíbula pode trazer consequências irreversíveis para os pacientes como o deslocamento articular. Deste modo o aparelho utilizado neste caso clínico até o presente momento não houve alteração no disco articular pelo contrário houve uma melhora na abertura e fechamento da boca por não existir os estalidos relatado pela paciente.14
Como alternativa de tratamento da classe II, a literatura relata que outro aparelho capaz de fazer o mesmo efeito do APM é o Twin-Block ele foi tão eficiente que o crescimento anterior da maxila foi menor comparado a outros tipos de controle da classe II, em um paciente ainda no pico de crescimento puberal, ao posicionar a mandíbula para frente a força recíproca atuou levando a maxila para distal restringindo o seu crescimento mostrando que o Twin-Block é tão eficiente como outros aparelhos de protração mandibular corrigindo a relação de molar em classe II, além de corrigir a arcada dentária e esquelética, no entanto para esta paciente o resultado esperado será apenas dentária e perfil ,visto que a paciente já não encontra no período de crescimento puberal.15 .
Outro estudo relatado em literatura foi do aparelho Forsus como alternativa de tratamento em um paciente adulto, embora os aparelhos ortopédicos tragam mais resultados no crescimento ósseo foi relatado que em pacientes adultos uma melhora significa é esperada por este aparelho tanto no perfil tegumentar do paciente quanto dento alveolar, em contrapartida o APM relatado neste caso também traz o mesmo resultado que o Forsus, através da compensação dentária e perfil do paciente .16
Na literatura foi possível concluir a correção dos erros sagital e vertical17 em paciente adulta que apresentava classe II, mostrou que a relação oclusal mais ajustada com o propulsor mandibular Forsus pode proporcionar um equilíbrio facial socialmente aceitável, atendendo às expectativas da paciente. Isso se fez em função do aumento da dimensão vertical do terço inferior da face, que determina uma postura mais adaptada na musculatura, estabelecendo uma melhora da estabilidade oclusal e facial. 13 Diante disso, o tratamento compensatório tem como objetivo corrigir o perfil facial do paciente, uma mecânica de avanço mandibular permite a protrusão dentro da arcada inferior, propiciando uma redução no desvio sagital que pode, consequentemente, contribuir para o equilíbrio facial. Este relato corrobora com este relato de caso de uma paciente adulta de classe II, com desvio de linha média inferior o APM instalado contribuiu na melhora do perfil visto que a paciente ainda se encontra em tratamento, porém com 3 meses com APM, a linha média já havia corrido além da classe II e o perfil da paciente. Assim pode -se concluir que o uso do propulsor mandibular em paciente adulto cumpriu os objetivos esperados durante a fase de tratamento com sua eficiência e fácil manuseio.
CONCLUSÃO
De acordo com o caso relatado, foi possível concluir que a terapia com o APM, no tratamento compensatório de paciente Padrão II com deficiência mandibular é realizada de forma efetiva trazendo alterações dentoalveolares, melhoria estética, além, da correção da má oclusão de classe II.
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1 Especialista em Ortodontia.
2 Especialista em Ortodontia.
3 Especialista em Ortodontia.
4 Mestre em Ortodontia.
5 Doutora em Ortodontia.