REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8136643
Fernando Pereira dos Santos,
Vinícius Ricieri Deitos,
Hugo Semann Neto,
Lincon Bordignon Somensi
RESUMO
A principal razão para se estudar os microrganismos é a compreensão dos danos causados por eles, para dessa forma encontrar meios viáveis de cura e controle.
Observou-se nesse estudo que uma das razões para a UTI ser um local de maior risco de desenvolvimento de infecção e a piora do estado de saúde é o uso frequente de invasões que são necessárias aos pacientes em cuidados críticos, uma vez que todos os indivíduos avaliados passaram por ao menos um dos procedimentos a seguir; o uso de cateteres ou ventilação mecânica. Reforça mais uma vez o que é comprovado em diversas literaturas sobre parte das infecções na unidade de terapia intensiva estarem associadas ao tempo de internação e procedimentos invasivos .
Alguns dos principais germes encontrados no estudo são classicamente descritos no mundo como causadores de infecções relacionados à assistência à saúde, destaca-se o grupo conhecido por “ESKAPE”, que é composto pelas seguintes bactérias: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus ,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa e espécies de Enterobacter. Eles são conhecidos por possuir a habilidade de “escapar” dos antimicrobianos.
O desenvolvimento de qualquer infecção no ambiente de saúde, especialmente por microrganismos resistentes, é um assunto de grande importância para a saúde pública, comunidade médica e de gestores hospitalares, principalmente do ambiente UTI, que a maioria dos pacientes estão em estado crítico clinicamente e, com isso, agravam ainda mais o quadro de saúde e tornam os tratamentos mais caros, demorados e pouco eficientes, pois os pacientes são reservatórios, potenciais disseminadores, além de estar mais vulneráveis a quadros infecciosos.
Palavras-chave: ESKAPE; Microorganismos resistentes; procedimentos invasivos;
1. INTRODUÇÃO
Conforme a Organização Mundial de Saúde (2014), mundialmente, 25% das mortes são ocasionadas por infecções. Incertezas relacionadas à patologia, agente causador, hipótese diagnóstica favorece à utilização de terapêutica incorreta ou ineficaz para a doença apresentada. Isso acarreta gastos desnecessários de materiais médico hospitalares, medicamentos, serviços médicos e tudo que envolve a estrutura e cuidados integrais do doente.
Nos países desenvolvidos o risco de ser acometido por uma infecção durante a hospitalização é menor ao comparar com países subdesenvolvidos. Conforme estatísticas, este apresenta risco 7 vezes maior chance de adquirir uma infecção comparado com aquele (OMS, 2014).
Reconhecer o perfil dos germes presentes na unidade hospitalar é necessário e indispensável para que sejam tomadas as melhores decisões frente ao tratamento dos pacientes. Na unidade de terapia intensiva (UTI), esse reconhecimento deve ser maior pelo fato de ser o ponto central das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), e ponto importante no processo epidemiológico de transmissão (PEREIRA, et al., 2016).
Os números elevados de infecções hospitalares nas UTIs e tempo de internação estão relacionados ao grau de complexidade das patologias ali encontradas, estado hemodinâmico do paciente, terapêutica e assistência empregada (BASSO, et al., 2016).
A principal razão para se estudar os microrganismos é a compreensão dos danos causados por eles, para dessa forma encontrar meios viáveis de cura e controle. Sabe-se que o uso contínuo e indiscriminado de agentes antimicrobianos no ambiente hospitalar, o desrespeito às técnicas de assepsia, antissepsia e ambientes em não conformidade com o preconizado pela Anvisa para setores hospitalares específicos, ao longo dos anos, resultaram na criação de mecanismos de resistência (RDC, 2013; Martín-Loeches et al., 2014).
Dentre os microorganismos que ganham destaque nas infecções em unidade de terapia intensiva, as bactérias são as mais prevalentes. Podem-se classificar as bactérias patogênicas em dois grupos: Gram-positivas e Gram-negativas. Dessa forma, para garantir a diminuição das infecções relacionadas à assistência à saúde, é importante identificar as bactérias de maior destaque que podem se encontrar em uma UTI, analisar seus perfis patogênicos e assim estabelecer políticas eficazes na instituição de saúde (BASSO, et al., 2016).
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um levantamento de dados de abordagem quantitativa e retrospectiva, considerando que o objetivo central foi analisar os dados coletados em prontuários da unidade de terapia intensiva de um hospital do meio-oeste catarinense e comparar com o acervo referenciado. Para isso, foram coletados dados em prontuários médicos, disponibilizados pelo hospital em questão em sistema informatizado próprio, de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva em um hospital do meio-oeste catarinense no período de setembro de 2021 a setembro de 2022. Os critérios de inclusão foram: pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva, sem distinção de gênero, sexo e idade, levando em consideração acometimento por microrganismos multirresistentes. Como critério de exclusão considerou-se a não avaliação prontuários de pacientes nos quais não foram identificados, em exames laboratoriais, presença de microrganismos multirresistentes. Foram identificadas 194 pacientes no período pesquisado.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estudo foi desenvolvido em um hospital do sul do Brasil com 155 leitos ativos entre clínicos, cirúrgicos, materno-obstétricos, pediatria, emergência e terapia intensiva de adultos. Fundado em 1979, atende a população de todo o estado. Atua nas áreas de ensino, pesquisa e assistência, abrangendo os três níveis de assistência: básico, secundário e terciário. O hospital atende e realiza os cuidados de média e alta complexidade. A unidade atende toda a macrorregião, somando 55 municípios e uma média de 600 mil habitantes.( SES-SC,2020).
A pesquisa foi realizada e delimitada por prontuários de pacientes internados do dia 01/09/2021 ao dia 30/09/2022 nas unidades de terapia intensiva de um hospital do meio oeste catarinense. Unidades nominadas como São Miguel Arcanjo e São Rafael.
A unidade São Miguel Arcanjo é composta por 10 leitos e a unidade São Rafael é composta também por mais 10 leitos, totalizando 20 leitos disponíveis para internação. Conforme o estudo realizado, foram internados na unidade de terapia intensiva São Miguel 105 pacientes com tempo total de permanência de 1650 dias e na unidade de terapia intensiva São Rafael foram 89 pacientes com tempo total de permanência de 2.844 dias de internação totalizando 194 pacientes internados no período pesquisado. Desse total de internados 103 pacientes não apresentaram germes multirresistentes. 45 pacientes são mulheres e 57 são homens. O total de 91 pacientes apresentaram algum germe multirresistente sendo, 51 homens e 40 mulheres. O total de permanência em dias de internação dos pacientes foram 1650 dias da unidade São Miguel + 2844 dias da unidade São Rafael totalizando 4.494 dias de internação.
O contingente total de infecções do período foi dividido de acordo com o local onde foi encontrado o microrganismo, cujas prevalências podem ser analisadas na lista a seguir (Tabela 2) com 33 tipos de germes diferentes.
Tabela 1 – Etiologia de microrganismos encontrados e locais de coleta de amostras quantificadamente
| Etiologia | Quantidade | Locais |
| Pseudomonas aeruginosa | 13 | 6 |
| Escherichia coli | 30 | 5 |
| Acinetobacter baumannii | 33 | 7 |
| Citrobacter diversus | 1 | 1 |
| Proteus mirabillis | 6 | 3 |
| Staphylococcus aureus | 8 | 6 |
| Klebsiella ozaenae | 1 | 1 |
| Proteus sp. | 4 | 2 |
| Staphylococcus saprophyticus | 4 | 3 |
| Klebsiella pneumoniae | 15 | 6 |
| Klebsiella sp. | 13 | 3 |
| Staphylococcus coagulase negativa | 8 | 5 |
| Serratia liquefaciens | 1 | 1 |
| Klebsiella ornithinolytica | 2 | 1 |
| Serratia marcescens | 4 | 4 |
| Staphylococcus haemolyticus | 8 | 5 |
| Staphylococcus hominis | 7 | 4 |
| Enterococcus sp. | 1 | 1 |
| Klebsiella oxytoca | 2 | 2 |
| Enterobacter cloacae | 4 | 2 |
| Staphylococcus epidermidis | 8 | 4 |
| Staphylococcus capitis | 6 | 5 |
| Enterococcus faecalis | 3 | 3 |
| Citrobacter Koseri | 1 | 1 |
| Pseudomonas fluorescens | 1 | 1 |
| Trichosporon asahii | 2 | 2 |
| Staphylococcus sp. | 2 | 2 |
| Chryseobacterium indologenes | 1 | 1 |
| Enterococcus faecium | 1 | 1 |
| Bacillus simplex | 1 | 1 |
| Candida albicans | 1 | 1 |
| Bacilos gram + | 1 | 1 |
| Stenotrophomonas maltophilia | 1 | 1 |
Os locais que foram encontradas as bactérias são: secreção traqueal, líquor, secreção pulmonar, antibiograma, urina, ponta de cateter, hemocultura, antibiograma geral – ferida da perna e escara sacral, antibiograma automatizado, swab anal, secreção de ferida, ferida de cóccix, secreção nasal incisão cirúrgica, ceteter venoso central, ferida debridada, cateter membro superior esquerdo, cateter membro superior direito, cateter memebro inferior esquerdo, cateter membro inferior direito, membro superior – sangue arterial, bacterioscopia e cultura geral.
Durante o período avaliado por este estudo, foi encontrado o total de 194 infecções por germes multirresistentes, dentre as quais foi possível traçar um perfil e caracterizar, tanto as infecções quanto os pacientes acometidos por eles. Quanto ao perfil dos pacientes, foi possível identificar o gênero, idade e as características da amostra conforme o local onde foi coletado. Dentre os registros ocorridos em pacientes do gênero masculino (n=51) e mulheres (n=40).
Ao analisar a variável idade, observou-se que o maior número de registros de IRAS causadas por microrganismos multirresistentes ocorreu em indivíduos com idades entre 50 e 80 anos, tanto em mulheres quanto em homens. Por outro lado, o menor número de ocorrências foi encontrado em indivíduos com menos de 40 anos de idade. A distribuição dos casos pode ser observada na figura 1.
Figura 1 – Incidência de infecções em homens e mulheres estratificados por idade
Nas unidades de terapia intensiva, as infecções relacionadas à assistência à saúde podem ser tanto o motivo, quanto a consequência da internação, frequentemente capazes de causar significativa morbidade, mortalidade e maior tempo de tratamento e internação entre os pacientes. Dessa forma, além das consequências negativas para os pacientes, a ocorrência dessas infecções também acarreta um significativo impacto financeiro para o sistema de saúde, quando é feita a comparação entre infecções que têm germes multirresistentes e infecções que não tem germes multirresistentes durante a internação (SU et al. 2020).
A prevalência de cada agente etiológico e de cada mecanismo de multirresistência é variável e é relacionada com o setor e atividade desenvolvida no hospital conforme o perfil de pacientes. O tratamento empírico é realizado levando em consideração essas informações epidemiológicas. A utilização de protocolos assistenciais e medidas de biossegurança torna o tratamento mais eficaz e seguro (ANVISA ,2020; MEIJERINK et al., 2022).
A epidemiologia de cada centro de terapia intensiva é influenciada de maneira multifatorial, principalmente pelo uso de antibióticos e por características dos pacientes internados. O uso correto do equipamento de proteção individual ou coletiva, assim como, seguir protocolos institucionais de prevenção, cuidado e tratamento (Martín-Loeches et al., 2014).
Observa-se quantitativamente e graficamente (Figura 3) o perfil microbiológico das infecções causadas por microorganismos multirresistentes encontrados nos pacientes investigados conforme personalização da pesquisa e prontuário eletrônico emitido pelo sistema informatizado do hospital de estudo, setor UTI.
Figura 3 – Número de bactérias encontradas em cada região de coleta de amostras.
Figura 3 – As bactérias que foram encontradas são: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Citrobacter diversus, Proteus mirabillis, Staphylococcus aureus, Klebsiella ozaenae, Proteus sp., Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella sp., Staphylococcus coagulase negativa, Serratia liquefaciens, Klebsiella ornithinolytica, Serratia marcescens, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Enterococcus sp., Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Enterococcus faecalis, Citrobacter Koseri, Pseudomonas fluorescens, Trichosporon asahii, Staphylococcus sp., Chryseobacterium indologenes, Enterococcus faecium, Bacillus simplex, Candida albicans, Bacilos gram +, Stenotrophomonas maltophilia.
No estudo foram encontradas 194 infecções, alguns locais apresentaram uma maior incidência destas infecções quando contrastado com os demais, sendo que, de maneira não menos importante, os seguintes agentes patogênicos apresentaram essa menor incidência: a amostra de líquor apresentou 1 infecção causada pelo microrganismo Escherichia coli; Já na secreção pulmonar foram encontrados 2 agentes: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus saprophyticus; os antibiogramas geral e automatizado identificaram 5 bactérias diferentes, no material coletado em ferida da perna e escara sacral evidenciou 1 infecção causada pelo agente Acinetobacter baumannii, 1 infecção por Staphylococcus capitis e 1 infecção por Staphylococcus aureus. Na coleta de material da ferida de cóccix foram encontradas as bactérias Klebsiella oxytoca e Acinetobacter baumannii. A secreção nasal revelou a presença de uma 1 infecção por Staphylococcus aureus. Em uma incisão cirúrgica foi encontrada 1 infecção causada por Staphylococcus coagulase negativa, e em um debridamento de ferida foram encontradas 2 infecções sendo uma delas causada pelo agente Enterococcus faecium e outra pela Klebsiella pneumoniae. Nas amostras coletas do cateteres de membros inferiores foi possível verificar a presença de 9 infecções causadas por 8 germes, sendo que destes, 5 estavam no membro inferior esquerdo – 2 infecções eram por Klebsiella pneumoniae, 1 por Enterococcus faecalis, 1 por Staphylococcus coagulase negativo e 1 por Serratia marcescens – e 4 estavam membro inferior direito – 1 infecção por Staphylococcus coagulase negativa, 1 infecção por Staphylococcus, 1 infecção por Staphylococcus haemolyticus e 1 infecção por Proteus mirabilis. Outros três tipos de coletas que evidenciaram 3 germes: uma coleta de sangue arterial do membro superior na qual foi encontrada 1 infecção por Staphylococcus epidermidis, uma bacterioscopia com a presença de 1 infecção por bacilo gram +, e na cultura geral que foi encontrada 1 infecção por Staphylococcus capitis.
Figura 4 – Microorganismos encontrados na secreção traqueal
Figura 5 – Microorganismos encontrados em análise de urina
Figura 6 – Microorganismos encontrados em análise de coleta de swab anal
Figura 7 – Microorganismos encontrados em análise de coleta de hemocultura
A hemocultura é um importante recurso laboratorial da análise clínica que auxilia a medicina na detecção de germe circulante na corrente sanguínea. A infecção da corrente sanguínea representa um risco importante para o paciente levando ao processo infeccioso com grande potencial para evoluir negativamente em relação ao seu estado de saúde.
Por isso, a hemocultura é um exame de extrema importância para detectar o agente agressor ao organismo e tratamento direcionado ao patógeno encontrado. Alguns fatores devem ser respeitados na realização do exame, por exemplo: coleta em local apropriado e com devida antissepsia, número apropriado de frascos coletados e devida identificação do local que foi retirada a amostra, horário em que a coleta foi realizada e especificar se foi antes ou depois do uso de antimicrobianos, quantidade de sangue a ser cultivado, composição do meio de cultura e a interpretação dos resultados. Tudo isso interfere no resultado do tratamento do paciente. A avaliação incorreta da hemocultura ocasionada na coleta resulta em grandes consequências para o doente: hospitalização prolongada, estudos diagnósticos adicionais, retirada de cateteres sem necessidade e administração inapropriada de agentes antimicrobianos ( KONEMAN; JANDA, 2001; FERNANDES et al., 2011).
A hemocultura é um indicador altamente específico de infecção da corrente sanguínea, permitindo o isolamento do agente, identificação e com auxílio posterior do antibiograma para direção e conduta terapêutica correta e precoce favorecendo significativamente a redução na mortalidade (KONEMAN; JANDA, 2001)
Na hemocultura alguns microrganismos são comumente encontrados, tanto das famílias bacterianas gram positivas quanto das gram negativas. Dos germes gram positivos podemos citar: S. aureus, Estafilococos não produtores de coagulase, Enterococcus e Streptococcus spp. Já os gram negativos mais frequentessão Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Além disso, não são incomuns infecções fúngicas, principalmente, por Candida spp e Cryptococcus neoformans (PROCOP, 2018).
Figura 8 – Microorganismos encontrados em coleta realizada na ponta de cateter
A infecção da corrente sanguínea ocasionada devido a inserção do cateter intravenoso (IV) ocorre quando o germe presente no local de inserção atinge a corrente sanguínea e causa alteração hemodinâmica com possibilidade de resultar em sepse. A prevalência de infecção por cateter varia de acordo com o local de implante, técnica utilizada para inserção, cuidados antissépticos com a manipulação, características do cateter, comorbidades dos pacientes e atendimento da UTI conforme sua configuração ( ANVISA,2020).
Os mecanismos de colonização do cateter podem ocorrer de duas formas: através da superfície externa pela manipulação e invasão da barreira epidérmica ao instalar ou interna na contaminação das soluções de infusão por manipulação direta da substância administrada (CAL; CAMARGO; KNOBEL, 2003).
Figura 9 – Microorganismos encontrados em análise de coleta de cateter de membro superior esquerdo (MSE)
Figura 10 – Microorganismos encontrados em analise de coleta de cateter de membro superior direito (MSD)
Figura 11 – Microorganismos encontrados em análise de coleta realizada em cateter venoso central
Em primeiro lugar, responsável pelo maior número de casos de infecções durante todo o período estudado, com 17% das ocorrências, foi a bactéria Acinetobacter baumannii. Na segunda posição apareceu a bactéria Escherichia coli, que foi o agente causador de 15,46% das infecções encontradas. Em terceiro lugar na ordem de prevalência, está a Klebsiella pneumoniae, causadora de 7,73% das infecções. Em quarta posição tivemos um empate entre a Klebsiella sp e a Pseudomonas aeruginosa que foram os agentes responsáveis por 6,70% das infecções. Em quinta colocação ficou a bactéria Staphylococcus aureus responsável por 4,64% das infecções e na sexta posição responsáveis por 4,12% das infecções encontramos as bactérias Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus coagulase negativa e Staphylococcus haemolyticus.
Apresentação dos microrganismos resistentes por ordem de maior incidência conforme o estudo realizado:
1º – Acinetobacter baumannii.
2º – Escherichia coli
3º – Klebsiella pneumoniae
4º – Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa
5º –Staphylococcus aureus
6º -Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus coagulase negativa e Staphylococcus haemolyticus
Alguns dos principais germes encontrados no estudo são classicamente descritos no mundo como causadores de infecções relacionados à assistência à saúde, destaca-se o grupo conhecido por “ESKAPE”, que é composto pelas seguintes bactérias: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus ,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa e espécies de Enterobacter. Eles são conhecidos por possuir a habilidade de “escapar” dos antimicrobianos (MANCUSO et al., 2021;LANCET, 2022).
Microorganismos desse grupo apresentam mecanismos de resistência a classes de antibióticos última geração de beta lactâmicos, glicopeptídeos e cefalosporinas de quarta geração (SANTAJIT & INDRAWATTANA, 2016; OLIVEIRA et al., 2020;LANCET, 2022).
O grupo de bactérias “ESKAPE” ocupa as primeiras posições, classificadas como criticamente prioritárias para pesquisas e descobertas que reduzam a morbimortalidade por esses agentes infecciosos segundo a publicação da OMS em 2017. Esses germes estão na lista global de bactérias resistentes a antibióticos que devem ter prioridade na investigação de novos medicamentos (SANTAJIT & INDRAWATTANA , 2016).
A resistência microbiana foi elencada como uma das dez ameaças à saúde global em 2019. Cerca de 700 mil pessoas morrem por ano de infecções causadas por patógenos resistentes, e acredita-se que até 2050 esse número chegue a 10 milhões de mortes, gerando um gasto em torno de US$100 trilhões(LANCET, 2022).
4. CONCLUSÃO
As infecções por microrganismos resistentes são uma preocupação importante nas UTIs do hospital que foi realizado o estudo. Foi observado longo período de internação hospitalar. Os pacientes pertencentes à faixa etária acima dos 50 anos de idade foram os mais acometidos com processos infecciosos de origem hospitalar tanto do sexo feminino quanto do sexo masculino.
Observou-se nesse estudo que alguns dos motivos para que a UTI seja favorável como um local propício para o desenvolvimento de infecção foi a necessidade do uso de medicamentos, investigação diagnóstica, manutenção do funcionamento fisiológico do corpo com o auxílio de equipamentos médicos e procedimentos invasivos; cateteres e/ou ventilação mecânica.
É notório que o assunto não foi esgotado pelo presente trabalho, sendo de extrema importância o desenvolvimento de mais pesquisas envolvendo o tema das infecções por microrganismos multirresistentes no ambiente de UTI.
Pode-se concluir que o desenvolvimento de qualquer infecção no ambiente de saúde, especialmente por microrganismos resistentes, é um assunto de grande importância para a saúde pública, comunidade médica e de gestores hospitalares, principalmente do ambiente UTI, que a maioria dos pacientes estão em estado crítico clinicamente e, com isso, agravam ainda mais o quadro de saúde e tornam os tratamentos mais caros, demorados e pouco eficientes, pois os pacientes são reservatórios, potenciais disseminadores, além de estar mais vulneráveis a quadros infecciosos (MEIJERINK et al., 2022).
Desta forma, é de extrema importância a realização de estudos que busquem ampliar o conhecimento do perfil de cada ambiente hospitalar e de suas particularidades. E, com essas informações, é possível priorizar e garantir que medidas adequadas sejam tomadas, baseadas em evidências de bases científicas e epidemiológicas para dessa forma, reduzir o uso inadequado de antimicrobianos, aplicar medidas de higiene e isolamento adequadas, investigar novas maneiras de diminuir o número de infecções, reduzir os dias de internação, reduzir a sobrecarregar a equipe de saúde, reduzir a morbimortalidade dos pacientes em internados na UTI .
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