REPERCUSSÕES FUNCIONAIS EM PACIENTES RECUPERADOS DE COVID-19: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 124/JUL 2023 / 14/07/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8132230

Alberto Manoel Sarkis de Oliveira.1
Maria Williane de Sousa Ribeiro2
Breno Candido Cristovam3
Djeyne Silveira Wagmacker4
Ana Marice Teixeira Ladeia5

Resumo 

Este estudo teve como objetivo avaliar as repercussões funcionais decorrentes do Covid Longo em pacientes internados em UTI, utilizando as escalas mMRC, TC6min e escalas de fadiga. Foi realizada uma revisão integrativa que investigou a aplicabilidade das escalas na Síndrome do Covid longo. A pesquisa utilizou as bases de dados Pubmed e EMBASE, no período de outubro de 2022 a abril de 2023. Foram incluídos estudos de coorte, caso-controle e transversal com indivíduos maiores de 18 anos que foram internados em UTI devido ao COVID. Foram excluídas revisões sistemáticas, editoriais, comentários, ensaios clínicos randomizados, relatos de caso, opiniões de especialistas e doenças neuromusculares. Após a coleta, foram identificados 33.313 artigos, dos quais 21.413 foram excluídos pela filtragem. Dos estudos restantes, 7 atenderam aos critérios de inclusão primária, sendo 2 sobre mMRC, 2 sobre TC6 e 3 sobre escalas de fadiga. Após a remoção das duplicatas, 4 artigos foram incluídos no estudo. A revisão demonstrou que pacientes com Covid Longo, de 6 a 12 meses após a internação em UTI, ainda relataram fadiga e dispneia, avaliados pelas escalas mMRC e escalas de fadiga (MFI e FAS), com impacto consequente na funcionalidade desses indivíduos.

Palavras-chave: COVID-19. COVID longo. Funcionalidade. Escalas Funcionais. UTI

Abstract

This study aimed to assess the functional repercussions of Long COVID in ICU-admitted patients using the mMRC, TC6min, and fatigue scales. An integrative review was conducted to investigate the applicability of these scales in Long COVID Syndrome. The research utilized the Pubmed and EMBASE databases from October 2022 to April 2023. Cohort, case-control, and cross-sectional studies involving individuals over 18 years old who were hospitalized in the ICU due to COVID were included. Systematic reviews, editorials, comments, randomized clinical trials, case reports, expert opinions, and neuromuscular diseases were excluded. After data collection, 33.313 articles were identified, of which 21.413 were excluded through filtration. Among the remaining studies, 7 met the criteria for primary inclusion, including 2 on mMRC, 2 on TC6, and 3 on fatigue scales. After removing duplicates, 4 articles were included in the study. The review demonstrated that Long COVID patients, 6 to 12 months after ICU admission, still reported fatigue and dyspnea, as assessed by the mMRC and fatigue scales (MFI and FAS), with a consequent impact on the functionality of these individuals.

Keywords: COVID-19. Long COVID. Functionality. Functional scales. ICU.

Introdução

A síndrome do COVID longo tem despertado grande preocupação devido às suas manifestações prolongadas e incapacitantes em pacientes recuperados da Covid-19. Essa condição pós-COVID apresenta uma série de limitações funcionais que impactam negativamente na vida dos pacientes desospitalizados. Para avaliar tais limitações, várias escalas funcionais têm sido utilizadas como instrumentos de medição, entre elas o TC6MIN, mMRC e escalas de fadiga muscular que oferecem uma avaliação objetiva e sistematizada das capacidades funcionais dos pacientes, permitindo uma melhor compreensão das limitações enfrentadas no período pós-internamento hospitalar (SMITH et al, 2022).

O uso dessas ferramentas de avaliação é essencial para melhorar o acompanhamento clínico, a reabilitação e a qualidade de vida dos pacientes com COVID longo, promovendo uma abordagem mais efetiva e individualizada. Além disso, a padronização dessas escalas permite a comparação de resultados entre diferentes estudos, contribuindo para o avanço do conhecimento científico nessa área. A utilização das escalas funcionais mencionadas também possibilita a identificação de tendências e padrões nas limitações funcionais dos pacientes com COVID longo ao decorrer do tempo. Isso é fundamental para compreender a evolução da síndrome e para monitorar a eficácia das intervenções terapêuticas utilizadas. Através dessas escalas, é possível obter dados quantitativos e qualitativos sobre a capacidade física, dispneia, fadiga e outros aspectos funcionais dos pacientes, fornecendo uma visão mais completa do impacto da síndrome na sua funcionalidade.

Diante dessas considerações surgiu o interesse em desenvolver uma revisão integrativa sobre as limitações funcionais encontradas no período pós internamento hospitalar de pacientes portadores de covid longo avaliados pelas escalas TC6, Mmrc e escalas de fadiga muscular. Tal investigação justifica-se para conhecimento e interpretação da produção sobre o tema com a finalidade de contribuir para o desenvolvimento de futuras pesquisas. Com uma abordagem multidimensional e integrada, a avaliação das limitações funcionais através dessas escalas pode contribuir significativamente para a compreensão e o manejo dessa complexa síndrome.  Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa da literatura para avaliar as repercussões funcionais decorrentes do Covid Longo em pacientes internados em UTI, através das escalas: mMRC, TC6min e escalas de fadiga.

Metodologia

Para alcançar os objetivos propostos neste estudo, o método escolhido foi a revisão integrativa da literatura, ela permite uma ampla abordagem através de diversas metodologias para captar o contexto, os processos e os elementos subjetivos do tema (WHITTEMORE et al, 2005).

Nesse contexto, Ganong, (1997) afirma que para promover o rigor metodológico da revisão integrativa são desenvolvidas algumas etapas: 1- elaborar uma pergunta norteadora para resolução através da revisão; 2- estabelecer critérios de inclusão para seleção da amostra; 3- pesquisa e coleta de estudos na literatura para tomada de decisões; 4- estabelecer um questionário para análise e seleção dos estudos, com a avaliação dos níveis de evidência/qualidade metodológica (níveis de 1-4); 5- interpretação e discussão dos dados. Tais etapas são confirmadas por Stetler, et al (1998). 

O estudo baseou-se na seguinte pergunta norteadora: Quais as repercussões funcionais encontradas no período pós internamento em UTI de pacientes com COVID longo, avaliadas através das escalas TC6MIN, mMRC e escalas de fadiga?

Os critérios de inclusão foram: estudos de coorte, caso-controle e transversais; de 2020 a 2022; maiores de 18 anos; covid Longo; internação hospitalar em UTI; e população do estudo ≥ 60 indivíduos . Foram excluídos os estudos de revisão sistemática, editoriais, comentários, ensaios clínicos randomizados, relatos de caso, opiniões de especialistas. Excluímos também estudos com indivíduos portadores de doenças neuromusculares ou limitações funcionais, prévias.  

A estratégia de busca foi dividida por escala, levando em consideração a baixa densidade de estudos que contemplem todas em conjunto, e para ampliar a amostra. Além disso, foram filtrados os estudos dos anos de 2020 a 2022. A busca foi realizada nas bases de dados: Pubmed (National  Library  of  Medicine) e Embase (Excerpta Medica Database). A combinação de descritores e operadores booleanos para escala TC6min foram: (post-acute COVID syndrome[Title/Abstract]) OR (long-COVID[Title/Abstract]) OR (6 minute walk test[Title/Abstract]) OR (6MWD[Title/Abstract]). Para mMRC: (post-acute COVID syndrome) OR (long-COVID) OR (long-haul COVID) AND ((Modified Medical Research Council scale) OR (Mmrc). Para as escalas de fadiga: (post-acute COVID syndrome[Title/Abstract]) OR (long-COVID[Title/Abstract]) AND (facit-fatigue) OR (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale) OR (Fatigue Severity Scale) OR (Fatigue Assessment Scale) NOT (cancer) NOT (neuromuscular diseases). 

A avaliação e seleção dos estudos foi realizada por dois autores, RM e CB, de forma independente, durante o período de outubro de 2022 a abril de 2023. Para seleção dos estudos foi utilizado um instrumento construído para este fim (SOUZA, SILVA E CARVALHO, 2010). Ele contempla os seguintes itens: identificação do artigo, instituição sede do estudo, tipo de publicação, características metodológicas do estudo e avaliação do rigor metodológico. Após a seleção, houve avaliação conjunta e discussão dos autores (RM e CB), sobre os critérios para permanência. 

Os resultados são apresentados de forma descritiva, fazendo o uso de tabelas, objetivando a avaliação das repercussões funcionais no pós-covid-19 de pacientes que foram submetidos a tratamentos intensivos. Dessa forma, proporcionando meios para uma avaliação mais acurada destes pacientes, tendo em vista a necessidade de reabilitação.

Após a busca nas bases de Pubmed e Embase, foram recuperados artigos por escalas.

Logo a seguir, foram filtrados por ano de publicação, restando apenas estudos de 2020-2022. Na base de dados Embase foram filtrados os seguintes tipos de publicações: estudos em humanos, questionários, estudo prospectivo, análise de coorte, estudo transversal, estudo retrospectivo, estudo observacional, estudo multicêntrico, estudo longitudinal. Logo em seguida, foram avaliados por título e resumo, sendo excluídos artigos que não correspondiam à pesquisa ou objetivo do estudo, resumos publicados em anais e artigos não disponíveis na íntegra. Finalmente, após a leitura na íntegra, foram excluídos artigos que possuíam populações mistas (várias gravidades de covid-19) e n <60 indivíduos. 

Logo abaixo segue o fluxograma do processo de seleção (figura 1), conforme recomendado pelo grupo PRISMA (MOHER et al, 2009). Depois de ler cada um dos artigos selecionados, os seguintes aspectos foram resumidos: autores, país onde o estudo foi realizado, desenho do estudo, número de participantes e objetivo do estudo.

Fluxograma: busca das bases de dados.  

Para a presente revisão integrativa, foram identificados 33.313 artigos, destes 21.413 foram excluídos após filtragem. Dos estudos restantes 07 atenderam aos critérios propostos para inclusão primária, sendo 02 sobre mMRC, 02 de TC6 e 03 sobre escalas de fadiga. Realizada a remoção das duplicadas 04 artigos foram incluídos no trabalho pois contemplaram o objetivo deste estudo. Sendo três estudos de coorte (DEMOULE et al, 2022), (WIERTZ et al, 2022), (HUSSAIN et al, 2022), nível de evidência 2B e um observacional (WEIHE et al, 2022), nível de evidência 2C. Boa parte da literatura disponível ainda se detém em estudos com variados níveis de gravidade da Covid-19. Esta revisão, entretanto, buscou avaliar estudos que contemplassem apenas pacientes pós Covid-19 que passaram por internamento na UTI, gerando então representatividade desta população tão específica. 

A tabela 1 apresenta um resumo das informações e características gerais dos estudos selecionados: país, ano, desenho do estudo, tamanho da amostra e o objetivo do estudo. Já a tabela 2 apresenta as escalas utilizadas, o tempo de avaliação pós internamento na UTI e os resultados encontrados.

Tabela 1: Resumo dos estudos incluídos na revisão. 

Autores  País do estudo  AnoDesenho do estudoNúmero departicipantes  Objetivo  
Demoule et al.(2022)França2022Observacional94Relatar tendências temporais de dispneia e QVRS em pacientes com COVID-19 internados na UTI por uma forma grave de COVID-19 e posteriormente transferidos para uma unidade de reabilitação de pacientes internados.
Wiertz et al.(2022)Holanda2022Coorte prospectivo67Avaliar a recuperação da participação de pacientes com COVID-19 no primeiro
     ano após a alta da UTI, seguida de reabilitação hospitalar. O objetivo secundário era identificar os determinantes iniciais associados à recuperação da participação.
Hussain N et al.(2022)Suécia 2022Coorte multicêntrico105Hipótese deque a fadiga em 1 ano após a admissão na UTI por COVID-19 estava associada particularmente ao sexo e ao tempo de permanência na UTI, juntamente com comorbidades e complicações que surgiram durante a permanência na UTI.
Weihe et al.(2022)Dinamarca2022Coorte prospectivo95Investigar deficiências cognitivas e funcionais, fadiga e QVR emsobreviventesdinamarqueses da UTI de COVID-19 aos 6 e 12 meses após a admissão na UTI.

Tabela 2: resultados encontrados por escala em cada estudo. 

Autores  Tempo de avaliação pós alta da UTIEscalas  Resultados  
Demouleet al (2022)6 meses, 12 meses e 2 anos mMRC eTC6minA pontuação da escala mMRC na admissão era de 3 (24). Já nos 2 meses o mMRC foi de 1 (0–2) (P < 0,001 vs. alta da UTI) e aos 12 meses, 1 (1–2) (p = 0,809 vs. avaliação de 2 meses). Nesta coorte a dispneia melhorou significativamente entre a alta da UTI e os 2 meses, mas não depois disso. Os autores sugerem que isso pode ter ocorrido decorrente da reabilitação de todos indivíduos após a alta da UTI. Já em relação ao TC6min, na avaliação dos 2 meses, vinte e quatro pacientes não realizaram o teste, devido fraqueza muscular óbvia, a mediana foi de 392 m (322–484), o que representou 58% (47–69) do valor normal previsto. E na avaliação dos 12 meses, 506 m (440–562) (p < 0,001 vs. avaliação de 2 meses), que representou 80 % (72–82) do valor normal previsto (p < 0,001 vs. avaliação de 2 meses). 
Wiertz et al.(2022)1 mês, 3 meses e 12 meses  mMRC, TC6min e escalas de fadiga(MFI)Nessa coorte o coeficiente de regressão 0,60 (IC 95% 0,23 a 0,9, para escala mMRC e 0,07 (IC 95% 0,03 a 0,09; valor p <0,01) para escala de fadiga (MFI), foram as as únicas variáveis físicas que demonstraram influência na recuperação da participação ao longo do tempo. Os níveis de participação aumentaram significativamente entre 1 e 3 meses e entre 3 e 12 meses em pacientes com mais dispneia e mais fadiga, do contrário, pacientes com menores níveis de dispneia e fadiga tiveram menos restrições nas atividades de vida diária (AVD’s) e não demonstraram aumento significativo entre 3 e 12 meses. Níveis mais altos de dispneia e fadiga também provocaram atraso mais alto na retomada dos níveis habituais de participação durante o primeiro ano. Em especial nos últimos meses foram encontrados maiores níveis de participação daqueles pacientes com níveis mais altos de dispneia e fadiga. Em relação ao TC6min, no 1º mês foi encontrado 467.8 m (69,5% do previsto), no 3º mês 518.3 m (76,9% do previsto) e aos 12 meses 531.0 m (79,2%  do previsto). O coeficiente de regressão para TC6min -0.00 (-0.01 a 0,01) p= 0.65, não demonstrou significância, consequentemente não impactou na recuperação da participação ao longo do tempo.     
Hussainet al.(2022)1 anoFAS  Nessa coorte após 1 ano da alta da UTI por covid-19, através da  escala FAS encontraram que 1 a cada 5 indivíduos: nunca ou às vezes teve energia suficiente para gerenciar a vida diária; frequentemente ou sempre tinham problemas para começar as coisas; relataram exaustão mental com frequência ou sempre. Além disso, mais de dois terços experimentaram fadiga física e mais da metade experimentaram fadiga mental. A pontuação total da S-FAS foi de 25 (19–31). Dos 104 indivíduos, 64,4% apresentaram fadiga pela escala FAS (pontuação total S-FAS ≥ 22) e 67.3% fadiga física (pontuação físicaS-FAS ≥ 11). Na análise univariável a idade teve uma associação negativa significativa e o tempo de permanência na UTI teve uma associação positiva significativa com fadiga 1 ano após a admissão na UTI após a COVID-19. Já em relação à fadiga física, aumento do tempo de permanência na UTI possuía associação significativa. Por fim na análise de regressão logística multivariável usando a idade [OR: 0,95 (0,92–0,99), p = 0,018] e tempo de permanência na UTI [OR: 1,04 (1,001,07), p = 0,018] como variáveis independentes e fadiga como variável dependente. A precisão do modelo foi estimada em 70,4% usando a área sob a curva ROC, o que significa que ele tem precisão aceitável. O significado do teste Hosmer-Lemeshow foi de 0,05, Cox & Snell R Square foi de 0,12 e Nagelkerke pseudo R Square foi de 0,16.
Weihe et al. (2022)6 e 12 mesesFASAos 6 meses, 52% (n = 47) dos participantes tiveram escores de FAS indicando fadiga, com uma pontuação de 24 (IQR: 14–37) e aos 12 meses, 47% (n = 45) pontuaram como fadiga, com uma pontuação de 23 ((IQR: 15–33). Nessa coorte, 50% dos sobreviventes em ambos os momentos (6 e 12 meses) relataram fadiga, em especial os jovens. Na análise de correlação de Spearman mostrou-se uma correlação moderada entre idade e FAS aos 6 meses (ρ = −,32) e aos 12 meses (ρ = −,23). Sem diferenciação entre os gêneros. Além disso, os autores relatam que de acordo com seus dados, parece não haver mudanças nas deficiências entre os 6 e 12 meses. 

 mMRC, escala de dispneia modificada do Conselho de Pesquisa Médica. TC6min, Teste de Caminhada de 6 minutos.  MFI, Inventário de Fadiga Multidimensional. FAS, Escala de Avaliação de Fadiga. S-FAS, Escala de Avaliação de Fadiga Sueca. UTI, Unidade de Terapia Intensiva.

 Um total de 161 pacientes foram avaliados pela escala mMRC e pelo TC6min, sendo 73% (119)  do sexo masculino, com idade variando de 49 – 70 anos. Já para as escalas de fadiga, um total de 267 pacientes, sendo 78% (209) do sexo masculino, não foi possível avaliar a idade, devido diferentes apresentações (média, mediana) e grande variação entre os estudos.

Os momentos de avaliação variaram entre os estudos, boa parte avaliou no 6º e no 12º mês pós UTI. Segundo Wiertz et al (2022), no entanto, iniciou sua avaliação no 1º mês após alta, no 3º e no 12º mês. Outro aplicou apenas em um momento, 1 ano após alta. (HOUSSAIN et al, 2022).

A avaliação da dispneia (mMRC) para os mesmos autores parece demonstrar níveis mais elevados logo após a alta da UTI, com grau de impacto na participação destes pacientes ao decorrer do tempo, e sendo ainda percebida meses após a alta.

O TC6min, nos estudos de Demoule et al (2022) e Wiertz et al (2022) parece demonstrar melhora ao decorrer do tempo, Wiertz et al (2022) entretanto, não encontrou correlação de impacto do TC6min na recuperação ao longo do tempo. 

Para  escalas de fadiga (MFI e FAS), parece haver em período posterior a alta, níveis mais elevados. Segundo Wiertz et al (2022) há influência dos níveis de fadiga na recuperação da participação ao longo do tempo. Para Houssain et al (2022), 64,4% dos indivíduos, 1 ano após a alta, ainda apresentavam fadiga, sendo que 67.3% referiam fadiga física pela escala SFAS. Por fim, Weihe, et al (2022) relataram que 52% dos indivíduos aos 6 meses, e 47% aos 12 meses, ainda relataram fadiga por meio da escala FAS. 

DISCUSSÃO

Segundo Noujaim et al (2022) instrumentos como mMRC, TC6min, MFI e FAS, permitem realizar a avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida, sendo capazes de detectar e quantificar complicações atuais e futuras do indivíduo. Fadiga e dispneia predominam como variáveis físicas que influenciaram em complicações na recuperação a longo prazo como consequências da doença após o curso da infecção, a pontuação mediana do mMRC foi de 1 intervalos interquartis (IQR) = [0–2] nas duas avaliações (2 meses e 12 meses) (WIERTZ et al, 2022). Em contrapartida, Demoule et al (2022) em seu estudo de coorte identificou que o único fator independentemente associado à escala de dispneia mMRC foi o tabagismo ativo ( p F-statistic = 0,036, R 2 = 0,056).

Um estudo com 288 pacientes fez um acompanhamento de 6 meses, 1 e 2 anos respectivamente, a proporção de COVID longo, tendo pelo menos um sintoma de sequela, diminuiu em 6 meses após o sintoma inicial (69,1% [186/269]) a 1 ano (57,6% [140/243]), mas aumentou ligeiramente no seguimento de 2 anos (62,5% [163/261]). Fadiga ou fraqueza muscular foram os mais relatados pelos pacientes, principalmente no período de 2 anos. (ZHANG et al, 2022). Em outro estudo de coorte prospectivo com 67 sobreviventes após 1 ano, 50% não retomaram totalmente o trabalho e foram relatadas restrições na prática de exercícios físicos (51%), tarefas domésticas (46%) e atividades de lazer (29%). Trazendo como queixas auto-relatadas: falta de ar e fadiga. (WIERTZ et al, 2022).

A fadiga foi uma sequela comumente relatada após o COVID-19, a FAS, escala utilizada em uma coorte com 105 pacientes hospitalizados em UTI,  medindo o tempo de permanência na UTI e as complicações durante a internação na UTI como indicador de gravidade, identificou a fadiga como fator preditor estatisticamente significativo após um ano de alta da internação em UTI por COVID-19 (HOUSSAIN et al 2022). No estudo de Xiong  et al, (2020)  relatam ainda que aqueles pacientes que tiveram maior tempo de internação, foram particularmente vulneráveis à fadiga, tendo maior comprometimento na sua capacidade funcional, estando de acordo com pesquisas anteriores que avaliaram fadiga em 3 meses após hospitalização por COVID-19, por outro lado, no período de 6 meses de acompanhamento após COVID-19, a gravidade da doença não foi um preditor significativo de fadiga, medindo a gravidade da infecção usando uma combinação de indicadores, incluindo o tempo de internação (STALLMACH et al, 2022).

Estudos que compararam a qualidade de vida e fadiga em pacientes pós alta hospitalar puderam observar que a infecção por SARS-COV2 pode desencadear uma ampla gama de sintomas. Consequências físicas e psicológicas a longo prazo desta infecção estão naturalmente presentes nestes doentes. 110 pacientes participaram de um acompanhamento de 6 e 12 meses respectivamente, os sobreviventes apresentaram comprometimento cognitivo em ambos os momentos de acompanhamento, fragilidade em cerca de um quinto dos participantes em ambos os momentos, e quase metade dos participantes relataram fadiga em 6 e 12 meses após a doença (NOUJAIM et al, 2022).

Para Nopp et al (2022) o estado funcional, dispneia, fadiga e qualidade vida melhoraram após 6 semanas de reabilitação interdisciplinar personalizada, medidas através da TC6min, mMRC, e PCFS, os efeitos benéficos da reabilitação foram claramente demonstrados em uma ampla gama de condições de saúde. Em um estudo recente, Chikhanie et al (2021) usando a medida de Independência Funcional (MIF) e TC6, demonstra que as melhorias durante reabilitação pulmonar foram significativamente maiores para pacientes pós-COVID-19 em comparação com pacientes com outras doenças pulmonares, o que também foi demonstrado para pacientes pós-unidade de terapia intensiva com COVID- 19.  

Algumas limitações merecem ser citadas, entre elas a população do estudo ser restrita somente a pacientes que foram internados em UTI, já que a maioria dos estudos englobam internamento hospitalar em geral (enfermarias), casos leves e moderados (hospitalizados ou tratamento em domicílio). Essa revisão também sofreu alguma limitação relacionada à ausência de um instrumento para análise de risco de viés.  

CONCLUSÃO

Em síntese, esta revisão demonstrou que pacientes com Covid Longo em períodos posteriores a internação em UTI, em média de 6 a 12 meses, ainda relataram fadiga e dispneia, através das escalas mMRC e escalas de fadiga (MFI e FAS), tendo consequente impacto na funcionalidade destes indivíduos. Desta forma, vê-se a necessidade de um acompanhamento a médio e longo prazo destes indivíduos no pós internamento, além disso, uma reabilitação personalizada para essa população.

A literatura atual ainda possui uma escassez de artigos nesta população específica, sendo assim, são necessários novos estudos que se delimitem apenas a população de UTI, visto que a gravidade pode impactar de forma diferente nas repercussões funcionais. 

REFERÊNCIAS:  

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1 Doutorando em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP. Docente da FADBA / UNIFAN / UNEX. Fisioterapeuta pela SESAB / HGCA ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7686-7733 Correspondência para: fisiosarkis@yahoo.com.br
2 Graduanda em Fisioterapia pela FADBA / ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4714-9227
3 Graduando em Fisioterapia pela FADBA / ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5641-2122
4 Doutora em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP / Diretora da Escola de Saúde – FADBA ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5292-5345
5 Doutora em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP / Coordenadora da Pós-graduação Stricto Sensu em Medicina e Saúde Humana da EBMSP / ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2235-7401