USE OF ORAL CONTRACEPTIVES IN TEENAGERS FROM ERICA: PROFILE OF BRAZILIAN MACROREGIONS
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EN ADOLESCENTES DEL ERICA: PERFIL DE LAS MACRORREGIONES BRASILEÑAS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8136808
Priscila Xavier de Araújo¹
Matheus Leite de Oliveira²
Ayniere Sousa Soares³
Davi da Silva Martins4
Maria do Carmo Franco5
Resumo
Objetivou-se traçar o perfil das adolescentes usuárias de contraceptivo oral segundo as macrorregiões brasileiras. Foram utilizados dados de 2.354 adolescentes que participaram do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) conduzido entre 2013 – 2014. O uso de contraceptivo oral foi mais observado entre as adolescentes residentes na macrorregião Sul (25,7%) (IC 95%: 23,9 – 27,5). Independente da macrorregião avaliada o uso de contraceptivo oral foi mais relatado entre as adolescentes na faixa etária de 16 a 17 anos, matriculadas em escolas da rede pública, pós-púberes e de raça branca e parda. As adolescentes residentes na Região Sul foram as que apresentaram maior porcentagem de hipertensão arterial e de resistência à insulina quando comparadas as adolescentes das outras macrorregiões brasileiras. Em conclusão, observamos que há certa heterogeneidade na prevalência do uso de contraceptivo oral entre as adolescentes residentes nas diferentes macrorregiões brasileiras, e isso ocorreu independentemente da idade, raça, tipo de escola e estadiamento puberal. A hipertensão arterial e a resistência à insulina foram os fatores de risco mais evidentes entre as adolescentes usuárias de contraceptivo oral, principalmente, naquelas que residem na macrorregião Sul do Brasil.
Palavras-chave: Anticoncepção. Saúde Sexual e Reprodutiva. Adolescente.
Abstract
The current study aimed to outline the profile of adolescents using oral contraceptives according to the Brazilian macro-regions. Data from 2,354 adolescents who participated in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) conducted between 2013 – 2014 were used. The use of oral contraceptives was more observed among adolescents living in the Southern macro-region (25.7%) (95% CI: 23.9 – 27.5). Regardless of the macroregion evaluated, the use of oral contraceptives was more reported among adolescents aged 16 to 17 years, enrolled in public schools, post-pubertal and white, and mixed race. Adolescents residing in the South Region were those who had a higher percentage of arterial hypertension and insulin resistance when compared to adolescents from other Brazilian macro-regions. In conclusion, there is a heterogeneity in the prevalence of oral contraceptive use among adolescents residing in different Brazilian macro-regions, and this occurred regardless of age, race, type of school, and pubertal staging. Arterial hypertension and insulin resistance were the most evident risk factors among adolescent users of oral contraceptives, especially in those who live in the southern macro-region of Brazil.
Key-words: Contraception. Sexual and Reproductive Health. Adolescent.
Introdução
A adolescência é um período único de transição entre a infância e a idade adulta, sendo essa uma fase importante para moldar o comportamento e desenvolver práticas positivas para uma vida mais saudável no futuro1. Atualmente, os adolescentes constituem 23% da população nos países emergentes2. Estimava-se que cerca de 36 milhões de meninas com idades entre 15 – 19 anos sejam sexualmente ativas e, aproximadamente 20 milhões delas não estão usando métodos contraceptivos modernos3. Estudos de base nacional, bem como regionais demonstraram que entre as adolescentes brasileiras o método mais utilizado foi o contraceptivo oral4-6.
O contraceptivo oral está disponível em diversas dosagens sendo amplamente utilizado ao redor do mundo 7. Apesar disso, o uso dessa terapia pode ser considerado um fator de risco adicional para diversas doenças cardiovasculares (DCV) 8-11. Desde 1960, quando a contracepção oral com pílula de estrogênio/progesterona foi liberada, estudos sobre o risco relativo dessa terapia têm sido realizados 12-14.
Atualmente, o uso de contraceptivos orais é mais comum durante a adolescência e continua por períodos mais longos de tempo. Além disso, foi constatado que cerca de 77% das adolescentes que fazem uso de contracepção oral, o fazem de forma indiscriminada, sem acompanhamento clínico e sem alterações no estilo de vida, aumentando, assim, a presença de fatores de risco associados ao seu uso 15. Contudo, a questão permanece se o uso dessa terapia durante a adolescência pode ter efeito prejudicial sobre a saúde cardiovascular no futuro imediato e em longo prazo.
O Brasil é um país de dimensões continentais que em vários aspectos apresenta diferenças regionais significativas, portanto, o objetivo deste estudo foi traçar o perfil das adolescentes usuárias de contraceptivo oral residentes nas diferentes macrorregiões brasileiras, bem como avaliar a presença de fatores associados.
Métodos
População de Estudo e Coleta dos Dados
O universo amostral foi composto por 2.354 adolescentes que participaram do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) e que relataram fazer uso de contraceptivo oral. O ERICA foi um estudo de base escolar, de caráter nacional e multicêntrico com amostra randomizada de adolescentes de ambos os sexos, com idade entre 12 a 17 anos, regularmente matriculados em escolas públicas e privadas dos municípios com mais de 100 mil habitantes no nível nacional e regional e para cada capital e Distrito Federal 16. Os dados sociodemográficos, de prática de atividade física, tabagismo, etilismo e uso de contraceptivo oral foram obtidos pela aplicação de questionários de auto-relato. Para a classificação dos níveis de atividade física foi considerada sedentárias as adolescentes que relataram menos de 300 minutos de atividade física semanal e as ativas aquelas que relataram 300 minutos ou mais 17. Informações mais detalhadas sobre o desenho da amostra e também a coleta dos dados foram previamente descritas por Vasconcellos et al. (2015) 16 e Bloch et al. (2015) 18, respectivamente.
Aspectos Éticos
O ERICA foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa dos 27 estados participantes e do Distrito Federal. Para o presente estudo houve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) sob o número do parecer: 1147/2018 e CAAE: 99491018.6.0000.5505.
Medidas Antropométricas e de Pressão Arterial
A estatura e o peso corporal foram obtidos com as adolescentes trajando roupas leves e descalças em estadiômetro portátil e em balança digital, respectivamente. Essas medidas foram utilizadas para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), sendo o sobrepeso e a obesidade determinados pelo IMC ajustado por idade e sexo de acordo com a curvas de referência proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 19.
Os níveis pressóricos foram aferidos por aparelho oscilométrico automático Omron 705-IT, previamente validado para uso em jovens 20. Três medidas consecutivas foram realizadas no braço direito utilizando manguito específico após cinco minutos de descanso em posição sentada, com um intervalo de três minutos entre cada medida 18. O ponto de corte adotado para classificação de hipertensão arterial foi ≥ 130/80 mmHg e seguiu a recomendação do Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents from the American Academy of Pediatrics (2017) 21.
Perfil Bioquímico
Após um período de jejum noturno (10 – 12 hrs) amostras de sangue foram coletadas para análises de glicose, insulina, colesterol total, HDL-c e triglicerídeos. O LDL-c foi calculado com a utilização da equação de Friedewald: LDL−c = colesterol total − (HDL−c + triglicerídeos / 5). Todas as amostras de sangue foram analisadas por um único laboratório seguindo protocolo padronizado 18. Dislipidemia foi considerada quando se observou qualquer alteração do perfil lipídico, isolada ou combinada. Para a sua classificação foram utilizados os pontos de cortes preconizados pela Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescentes: Summary Report 22. Dessa forma, foram considerados valores alterados para níveis de colesterol total ≥ 200 mg/dl; LDL-c ≥ 130 mg/dl; triglicerídeos ≥ 130 mg/dl e HDL-c < 45 mg/dl.
O Modelo de Avaliação da Homeostase da Resistência à Insulina (HOMA-IR) foi calculado pela seguinte fórmula: HOMA-IR = glicose de jejum (mg / dL) × insulina (U / mL) / 405 e os valores superiores a 2,32 foram utilizados como ponto de corte para a classificação da resistência insulina de acordo com a publicação de Chissini et al. (2020) 23.
Análise Estatística
As análises foram realizadas com a amostra estratificada por macrorregião brasileira. Foram estimadas as prevalências e respectivos intervalos de confiança (IC95%) das seguintes variáveis: faixa etária; raça; tipo de escola; estado nutricional; estadiamento puberal; prática de atividade física, tabagismo, etilismo, hipertensão arterial; dislipidemia e resistência a insulina. Os resultados foram apresentados como prevalência e intervalo de confiança (IC) de 95%. Os dados foram analisados no programa Stata versão 14.0.
Resultados
No presente estudo avaliamos uma amostra de 2.354 adolescentes com idade mediana de 16 anos (Variando: 12 – 17 anos) que participaram do ERICA e relataram fazer uso de contraceptivo oral. Foi analisada a distribuição dessas adolescentes conforme a macrorregião do Brasil que residiam. Nesta análise constatamos que as maiores porcentagens de uso contraceptivo oral foram observadas na Região Sul (25,7%) (IC 95%: 23,9 – 27,5), Sudeste (23,5%) (IC 95%: 19,6 – 27,4) e Nordeste (20,9%) (IC 95%: 19,3 – 22,5) em comparação as Regiões Centro-Oeste (16,5%) (IC 95%: 14,9 – 18,0) e Norte (13,4%) (IC 95%: 12,0 – 14,8). Independente da macrorregião avaliada o uso de contraceptivo oral foi mais relatado entre as adolescentes na faixa etária de 16 a 17 anos, matriculadas em escolas da rede pública, pós-púberes e de raça branca e parda (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das adolescentes usuárias de contraceptivo oral conforme as macrorregiões do Brasil e os aspectos sócio-demográficos e fatores de risco associados. ERICA, 2013 – 2014.
Fonte: dados da pesquisa.
Não foram encontradas diferenças entre as macrorregiões em relação à distribuição do estado nutricional, prática de atividade física, tabagismo e presença de dislipidemia (Tabela 1). Por outro lado, observamos maior percentual de adolescentes das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste que consomem bebidas alcoólicas (Tabela 1). As adolescentes residentes na Região Sul foram as que apresentaram maior porcentagem de hipertensão arterial e de resistência à insulina quando comparadas as adolescentes das outras macrorregiões brasileiras (Tabela 1).
Discussão
A presente análise mostrou diferenças quanto ao uso de contraceptivo oral por macrorregião brasileira. Apesar disso, o perfil sociodemográfico das adolescentes usuárias de contraceptivo oral é semelhante independentemente da macrorregião que residem. O mesmo podemos dizer em relação à alguns fatores de risco como a presença de excesso de peso, prática de atividade física, e tabagismo. Por outro lado, observamos que a adolescentes que residem no Sul do Brasil são aquelas que consomem mais bebidas alcoólicas e que apresentam maior prevalência tanto de hipertensão arterial quanto de resistência a insulina.
Em 2016 Borges e colaboradores analisaram os dados do ERICA e demonstraram que em todo o universo de adolescentes que já tinham dado início à vida sexual, 13,4% delas faziam uso do contraceptivo oral, sendo esse uso mais frequente entre as adolescentes residentes na região Sul do Brasil 4. No presente estudo também constatamos que a maior prevalência de uso contraceptivo oral foi na Região Sul, seguida da região Sudeste e Centro-oeste. Esse achado pode estar relacionado ao acesso tanto aos serviços de saúde quanto as facilidades financeiras. Sabe-se que as adolescentes para obter o contraceptivo oral pelo Programa Saúde da Família irão necessitar de prescrição médica 4, 24. Essa exigência pode dificultar muito o acesso a esse método contraceptivo, principalmente, em regiões onde esse serviço seja mais precário. Em relação a facilidade financeira, podemos sugerir que adolescentes residentes nas macrorregiões Sul, Sudeste e Centro-oeste podem custear diretamente a compra do contraceptivo oral em estabelecimentos como drogarias onde há maior flexibilidade em relação a necessidade de prescrição médica. Contudo, pelos dados coletados pelo ERICA não conseguimos saber como foi o processo de aquisição do contraceptivo oral e até mesmo se a não aquisição estava relacionada ao estrato socioeconômico da adolescente ou foi apenas a opção escolhida de contracepção.
O consumo de bebidas alcoólicas por adolescentes é um assunto ainda extremamente complexo. Sabe-se que a venda de bebidas alcoólicas no Brasil é vetada para aqueles menores de 18 anos, por outro lado sabe-se que é uma prática muito comum o uso por eles em ambiente domiciliar e durante festividades 25. O presente estudo constatou diferença na prevalência de consumo de álcool quando avaliamos as adolescentes usuárias de contraceptivo oral em relação a macrorregião que residiam. Esse comportamento foi mais evidenciado entre as adolescentes residentes na região Sul do país. Trabalhos na literatura corroboram esse achado. Estudos realizados com adolescentes demonstraram alta prevalência de consumo de álcool entre aqueles residentes na região Sul 26, 27. Estudos de base populacional também constataram maior prevalência de consumo de álcool entre os adolescentes moradores na macrorregião Sul 28-30.
É sabido que a adolescência é uma fase crítica no desenvolvimento do indivíduo onde ocorre a adoção de alguns hábitos e comportamentos que podem impactar de forma negativa a saúde e o bem-estar desses indivíduos 1. E de fato isso se reflete na presença de altas prevalências de comorbidades e fatores de risco entre os adolescentes 17, 31-33.
Estudos de revisão sistemática e de metanálise indicaram que a hipertensão arterial é prevalente entre os adolescentes brasileiros 33, 34. Os dados do ERICA corroboram esses achados, uma vez que foi observada uma prevalência de 9,6% de hipertensão arterial entre os adolescentes que fizeram parte desse estudo 31. Já os dados de base nacional sobre a presença de resistência à insulina durante a adolescência são mais escassos. Alvarez e colaboradores (2006) observaram alta ocorrência de resistência insulina e sobrepeso em uma amostra de garotas adolescentes estudantes de escolas públicas do município de Niterói (Rio de janeiro), sendo esses os principais fatores relacionados a síndrome metabólica nessa população 35. Outro estudo realizado em um município de Minas Gerais constatou que 10,3% das adolescentes apresentavam diagnóstico para resistência à insulina 36. No presente estudo avaliamos somente as adolescentes do ERICA usuárias de contraceptivo oral e observamos alta prevalência de hipertensão arterial e de resistência à insulina entre aquelas residentes na macrorregião Sul do país. Estudos anteriores também detectaram altas prevalências de hipertensão arterial 31, 34 e resistência à insulina 37 entre os adolescentes da região Sul do Brasil.
Outro aspecto interessante do presente estudo foi a constatação de maior prevalência de hipertensão arterial e de resistência insulina entre as adolescentes residentes no Sul do país, macrorregião essa onde também observamos maior prevalência do uso de contraceptivo oral. É sabido que o uso de contraceptivo oral está associado tanto a elevação dos níveis pressóricos quanto a presença de resistência à insulina 8, 9, 38. Considerando essa premissa poderíamos sugerir uma associação direta entre esses fatores, contudo o desenho de estudo proposto nos impede traçar essa relação de causa-efeito.
Em conclusão, observamos que há certa heterogeneidade na prevalência do uso de contraceptivo oral entre as adolescentes residentes nas diferentes macrorregiões brasileiras, e isso ocorreu independentemente da idade, raça, tipo de escola e estadiamento puberal. A hipertensão arterial e a resistência à insulina foram os fatores de risco mais evidentes entre as adolescentes usuárias de contraceptivo oral, principalmente, naquelas que residem na macrorregião Sul do Brasil. Campanhas de saúde pública e educacional visando a importância do acompanhamento médico devem ser implementadas para que essas adolescentes não apresente, futuramente, maiores níveis de comorbidades.
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¹Doutora em Farmacologia pela Universidade de São Paulo, Docente do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará
Instituição 1: Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Instituição 2: Universidade do Estado do Pará, Campus VIII – Marabá (PA), Brasil.
ORCID: 0000-0002-2653-1024
Endereço: Avenida Hiléia, 379 – Amapá, CEP: 68502-100, Marabá, PA, Brasil.
E-mail: priscila.araujo@uepa.br
²Graduando do Curso de Medicina
Instituição 2: Universidade do Estado do Pará, Campus VIII – Marabá (PA), Brasil.
ORCID: 0000-0002-0113-425X
Endereço: Avenida Hiléia, 379 – Amapá, CEP: 68502-100, Marabá, PA, Brasil
E-mail: leite.matheus98@gmail.com
³Graduando do Curso de Medicina
Instituição 2: Universidade do Estado do Pará, Campus VIII – Marabá (PA), Brasil.
ORCID: 0000-0003-4296-0109
Endereço: Avenida Hiléia, 379 – Amapá, CEP: 68502-100, Marabá, PA, Brasil. E-mail: ayniere90@gmail.com
4Graduando do Curso de Medicina
Instituição 2: Universidade do Estado do Pará, Campus VIII – Marabá (PA), Brasil.
ORCID: 0000-0002-4183-2626
Endereço: Avenida Hiléia, 379 – Amapá, CEP: 68502-100, Marabá, PA, Brasil.
E-mail: davimartins1314@hotmail.com Telefone: 94 981014024
5Doutora em Farmacologia pela Universidade de São Paulo, professora Associada da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
Instituição 1: Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
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