REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8072291
Elen Silva de Oliveira1
Vinícius José de Oliveira2
Bruno Natanael Mota Almeida3
Andreia Cristiane Cuesta Alves4
Janaína de Britto5
Mayse Linhares Ponte Costa6
Edriane do Socorro Silva Costa7
Maycon Carvalho Andrade8
Cíntia da Silva Araújo9
Maria Luisa Sousa Braga10
RESUMO
A tecnologia tem sido cada vez mais aperfeiçoada nos últimos anos, e consequentemente, tem sido requisitada em todos os âmbitos da vida. Na área da saúde não tem sido muito diferente, o que tem ampliado muito as formas de atendimento, bem como, aplicação das técnicas terapêuticas. Por isso, o presente trabalho pretende abordar a relevância do uso da realidade virtual na reabilitação de pacientes neurológicos na área da Fisioterapia baseada em artigos científicos da SCIELO entre os anos de 2015 a 2018, pois tem se a necessidade de se elaborar novas abordagens dinâmicas e participativas.
PALAVRAS-CHAVE: Reabilitação, Virtual reality, Fisioterapia, Doenças neurológicas.
INTRODUÇÃO
É evidente que o corpo humano tem seus sistemas perfeitamente interconectados, cada um com suas especificidades de funcionamento, sendo que o sistema nervoso é considerado como um centro integrador, pois controla todas as atividades físicas, conscientes e inconscientes, sendo formado por bilhões de células nervosas (neurônio) que captam informações vindas do interior e do exterior do corpo (FRANCO, 2019). Visto que, qualquer interferência nesse sistema pode causar grandes riscos à saúde cognitiva e funcional do corpo, originando muitas vezes doenças neurológicas, que segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) atingem aproximadamente 700 milhões de pessoas no mundo, representando um terço do total de casos de doenças não transmissíveis (GAVIM A, et al 2013), são elas as que afetam o cérebro, a medula espinhal ou os nervos, como por exemplo Parkinson, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Cerebral, entre outras, portanto, é de extrema importância o desenvolvimento de técnicas inovadoras para auxiliar no retardo dos efeitos dos percalços no cotidiano desse perfil de pacientes.
Em virtude dessa necessidade acompanhada do uso da tecnologia na área da saúde, observa-se a crescente utilização da realidade virtual como auxílio na reabilitação desses pacientes, pois alinha-se o tratamento com elementos prazerosos que desenvolve para além dos movimentos necessários para aquele tipo de reabilitação, onde também estimula o pensamento estratégico, equilíbrio e coordenação de uma forma menos monótona. Segundo Saposnik, et al (2010) a realidade virtual é uma tecnologia computadorizada que simula estímulos do ambiente real para promover uma interação entre indivíduo e máquina a partir de feedback sensorial, cognitivo, psicológico e motor. Dessa forma, o presente estudo visa abordar a relevância do uso da realidade virtual na reabilitação nesse perfil de pacientes, especificamente, na área da fisioterapia baseada em artigos científicos da SCIELO entre os anos de 2015 a 2018.
A temática sobre a importância de inserir a tecnologia na saúde, mais especificamente na reabilitação, tem sido cada vez mais abordada, sendo ela de grande importância para a área acadêmica, pois seus estudos servem como base para a compreensão deste tema, dado que o presente século oferece tantos recursos tecnológicos, porém, pouco tem sido abordado sobre a utilização destes meios na área da fisioterapia, apresentando um baixo número de pesquisas disponibilizadas.
Outra área de grande importância é a área profissional, em que os resultados obtidos deste e de outros estudos, servirão para somar na compreensão do tema abordado, concluindo que, o uso da realidade virtual em pacientes com doenças neurológicas traz grande eficácia no tratamento, conduzindo o paciente ao interesse no tratamento, obtendo assim melhores resultados, pois, a realidade virtual e os videogames interativos podem ter algumas vantagens sobre as abordagens tradicionais de terapia, que dá às pessoas a oportunidade de praticar atividades cotidianas que não são ou não podem ser praticadas no ambiente hospitalar de acordo com Laver, K. et al (2011).
A DOENÇA NEUROLÓGICA E O PACIENTE
Dentre as inúmeras doenças neurológicas, destacamos a Esclerose Múltipla, que patologicamente caracteriza-se por múltiplas áreas de inflamação, desmielinização e cicatrizes gliais na substância cinzenta do Sistema Nervoso Central (AVC). Há infiltração perivenosa de linfócitos e plasmócitos e ruptura das bainhas de mielina em lesões agudas. Ocorre perda de oligodendrócitos e astrocitose, mas inicialmente as lesões tendem a não afetar os axônios. Depois acontece a remielinização, mas de uma forma incompleta. Pode ainda ocorrer lesão axônica, resultando em incapacidade funcional permanente (BRUST, 2000).
Jean Martin Charcot foi quem descreveu a doença pela primeira vez e a chamou de esclerose em placa, registrando as áreas endurecidas espalhadas pelo Sistema Nervoso Central – SNC dos indivíduos portadores (COSTA et al., 2005).
Segundo Melaragno Filho (1992), a Esclerose Múltipla é a perda de mielina, a qual prejudica a neurotransmissão, ou seja, a condução das mensagens que controlam todos os movimentos conscientes e inconscientes do organismo. A mielina envolve todos os axônios do organismo e é constituída por uma mistura de tecido gorduroso, lipídico e de um material proteico.O autor também destaca que é comum o portador apresentar presença de sintomas motores. A falta de força num ou mais dos membros pode aparecer na evolução da doença ou até mesmo no início do quadro clínico. A alteração da marcha também pode ocorrer, mas provocada não pela falta de força, assim como na incoordenação motora, mas pela alteração do equilíbrio, da incoordenação de movimentos e dos tremores involuntários.
Já a doença de Parkinson é uma alteração do sistema extrapiramidal que provoca a diminuição dos neurônios da substância negra. Esta alteração ocasiona características motoras classificadas como: tremor; rigidez muscular; lentidão na execução dos movimentos. O tremor, frequente nos membros, é definido como “movimentos rítmicos, involuntários” (CNOACKAERT ET AL., 2008, P.289). ¹
A rigidez corresponde a um aumento da resistência muscular notado durante a execução de movimentos (SAMII, NUTT; RANSON, 2004; LIMONGI, 2001). Conforme Limongi (2001), para cada grupo de músculos existem outros, os antagonistas. A rigidez característica da doença de Parkinson ocorre porque a inibição dos músculos antagonistas, normalmente realizada para facilitar um movimento, não se dá de modo eficaz. Nos sujeitos parkinsonianos, “quando um membro é deslocado passivamente […] podem-se sentir, superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal de roda denteada” (ID., IBID., p.17). Além do tremor e da rigidez, são observados nos indivíduos lentidão e redução dos movimentos.
Outra enfermidade é o AVC que é uma doença comum e de grande impacto na saúde pública mundial, por ser a principal causa de incapacidades neurológicas e de importantes disfunções motoras e cognitivas (ANDRADE ET AL., 2009). Os sobreviventes do Acidente Vascular Cerebral (AVC) geralmente têm de enfrentar incapacidades residuais tais como paralisia dos músculos, rigidez das partes do corpo afetadas, perda da mobilidade das articulações, dores difusas, problemas de memória, dificuldades na comunicação oral e escrita e incapacidades sensoriais (ANDRADE 2009, FALCÃO IV ET AL. 2004)
O AVC foi definido pela World Health Organization (WHO) como sendo uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro (COSTA ET AL. 2011). A incidência do AVC vem crescendo devido ao aumento da expectativa de vida, causando mudanças no estilo de vida da população (ANDRADE ET AL., 2009). O AVC é a causa de 9% das mortes em todo o mundo, ficando em segundo lugar, depois apenas das doenças cardíacas isquêmicas (COSTA ET AL. 2011).
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é caracterizada por déficits posturais e alterações no tônus muscular e na execução de movimentos, que aparecem no início da infância a vida de uma criança. O desenvolvimento ocorre em ritmo mais lento e com progresso anormal quando comparado a outras crianças, resultando em marcos motores mais tarde ou não.
O CONTEXTO DA REALIDADE VIRTUAL
Uma das formas de se trabalhar ludicamente com os pacientes, é através da realidade virtual, utilizando o Nintendo Wii, no qual possui uma plataforma virtual que contém sensores que captam os movimentos do corpo e os reproduzem na tela, em momento real, promovendo bastante interação entre o jogador e o equipamento (MUSSATO, 2012).
O ambiente virtual consegue proporcionar, através de jogos virtuais, a interação do paciente, onde o paciente consegue experimentar uma realidade diferente, que serão trabalhadas através das reações de equilíbrio por exemplo. Dentre os benefícios do Nintendo® Wii na reabilitação fisioterapêutica descrita na literatura, podemos citar a correção postural e do equilíbrio, o aumento da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores e também a motivação do paciente (MERIANS et al., 2002).
A interface dos Exergaming é capaz de reconstruir os movimentos de membros superiores e inferiores e de todo do corpo, diferente do que ocorre em um jogo convencional, em que o sistema apenas distingue o movimento dos dedos no joystick (MULLER et al., 2008).
O avanço tecnológico tem contribuído significativamente no desenvolvimento de jogos virtuais voltados para a prática de atividade física, objetivando empregar o movimento humano como elemento de entrada, com a finalidade de reabilitação e prevenção.
A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS
Conforme Carneiro (2019) considerando a difícil tarefa de recuperar a função de um membro afetado, a natureza repetitiva dos exercícios e o longo tempo de recuperação destacam a necessidade de investir em recursos tecnológicos que associam lazer e terapia para reduzir o caráter cansativo e desencorajador da fisioterapia. De acordo com Braz et al (2018) O videogame Nintendo Wii, tem se destacado com muito potencial entre os dispositivos de realidade virtual, auxiliando na intervenção de pacientes com acidente vascular encefálico (AVE), paralisia cerebral (PC), esclerose múltipla e traumatismo crânio encefálico (TCE).
Nos últimos anos, novos recursos usando a realidade virtual foram incluídos como possibilidades terapêuticas para pacientes que precisam corrigir equilíbrio e postura, melhorar a mobilidade e aumentar a funcionalidade e a motivação, conforme exigido por pacientes com paralisia cerebral. Um desses recursos é o videogame Wii (r), citado em alguns estudos como benéfico para os objetivos terapêuticos mencionados (SCHIAVINATO, 2009)
Os benefícios da utilização do Nintendo(r) Wii na ciência da reabilitação, como ferramenta terapêutica na literatura, incluem as correções posturais; treino do equilíbrio; aumento da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores; além da motivação do paciente quanto à prática dos exercícios (MERIANS, 2002)
Muito se tem pesquisa sobre a relação entre a prática virtual de atividade física e o ganho real de habilidades motoras, pois as interfaces como as do Nintendo(r) Wii demandam habilidades do cotidiano para sua realização. Dentre os principais benefícios estão: maior motivação para realização do tratamento, armazenamento das atividades realizadas pelo computador, grande interatividade do paciente, proporcionando assim, diversão associada à reabilitação em diversas faixas etárias, além de favorecer a melhora do desempenho físico e cognitivo (CORREA ET AL 2011).
No processo de reabilitação, os equipamentos mais utilizados têm sido os videogames devido ao seu baixo custo, destacando-se o Nintendo(r) Wii (NW) (POMPEU, 2011). Muito utilizada na reabilitação ortopédica e neurológica, a plataforma traz benefícios como a eficácia no consumo máximo de oxigênio, melhora no condicionamento físico, no equilíbrio, postura, amplitudes de movimentos, além da motivação do paciente (JUNIOR ET AL 2011)
Os profissionais de saúde estão adaptando jogos populares, que foram desenvolvidos para fins de entretenimento a reabilitação fisioterapêutica, mas isso limita a abordagem terapêutica, (CHAVES ET AL, 2012). Um sistema com tecnologia interativa intitulado ‘Ikapp’ foi desenvolvido com o objetivo de mitigar lacunas nos dispositivos adaptados para reabilitação. O sistema Ikapp tem como objetivo inovar a reabilitação, fornecendo ao paciente os valores lúdicos encontrados nos videogames e proporcionando ao fisioterapeuta um acompanhamento detalhado do andamento do tratamento pela geração automática de relatórios (OLIVEIRA ET AL, 2013). Além disso, o sistema oferece uma avaliação em tempo real da compensação de movimento e um registro do número e tipo de erros que são cometidos durante uma sessão (CHAVES ET AL, 2012).
METODOLOGIA
Este estudo destaca-se pela abordagem quantitativa, caracterizada por dois tipos, bibliográfico e descritivo. Quanto aos meios, o tipo escolhido foi o bibliográfico. Para compor a amostra, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos disponíveis em texto completos e gratuitos; estudos publicados do período de 2015 a 2018 no bancos de dados da SCIELO, PEPSIC; estudos que utilizassem a realidade virtual na reabilitação de pacientes neurológicos, sendo excluídos os estudos com direcionamento para outras áreas temáticas (como Educação, Psiquiatria, Enfermagem e Ciências e serviços da saúde) e estudos com patologias não neurológicas.
O levantamento dos estudos para essa pesquisa foi realizado no período do mês de outubro de 2019, a partir de busca realizada na base eletrônica de dados Scielo – Scientific Electronic Library Online e PEPSIC – Periódicos Eletrônicos de Psicologia. Para a busca de artigos científicos nas bases de dados foi utilizada as palavras-chaves Reabilitação, virtual reality, Acidente vascular cerebral, Doenças de Parkinson, Esclerose múltipla, Fisioterapia, Doenças neurológicas, recuperação. Foram selecionados 27 artigos, desses 27 foram excluídos 14, pois não houve coerência com o objetivo da pesquisa.
DISCUSSÃO
Os artigos incluídos nos critérios do estudos somaram o total de 12, e foram publicados entre os anos de 2015 a 2018, sendo na análise e integração da literatura, foi possível identificar seis categorias, que foi pesquisado por meio do tratamento terapêuticos com exercícios, utilizando o Nintendo Wii na população de crianças, adultos e idosos com doenças neurológicas sendo elas o equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, medidas subjetivas de equilíbrio, capacidade funcional, força muscular e motivação e/ou diversão.
A reabilitação torna-se imprescindível para uma boa qualidade de funcionalidade em crianças com Paralisia Cerebral – PC durante suas atividades do dia a dia.
Em um estudo de caso, onde houve a introdução da realidade virtual, foi observado aumento na pontuação nos itens que solicitam ficar sobre uma perna só, subir degraus alternando os pés sem apoio de membros superiores, olhar para trás por cima dos ombros e em pé, com braço estendido, alcançar a frente em relação ao tratamento sem o uso da realidade virtual. Isso ocorreu provavelmente devido à prática de atividades com o videogame, no qual foram trabalhadas características como coordenação motora, agilidade, deslocamento e descarga de peso, ajustes posturais, equilíbrio, rotação de tronco, força muscular de membros inferiores (MMII) de forma lúdica e interativa. (SILVA, 2015)
Schiavinato, et al. relataram a melhora no equilíbrio de pacientes com disfunção cerebelar avaliados pela escala de Berg após 10 sessões de reabilitação com NW. Outros estudos utilizando a RV como intervenção durante a reabilitação em pacientes com outras patologias, como Acidente Vascular Encefálico e Doença de Parkinson, também apresentaram resultados satisfatórios, com melhora do equilíbrio e da cinemática da marcha, confirmando, assim, os resultados apresentados neste estudo. (SILVA, 2015)
Foi observado que o Nintendo Wii Balance Board exige que os indivíduos mudem constantemente sua postura em pé e avaliem sua capacidade de controlar os estímulos ambientais. Já em mulheres idosas, foi possível encontrar melhorias em diferentes fatores psicológicos e afirmaram que é um dispositivo que pode ser usado no lazer e incentiva a prática de exercícios físicos. Nas sessões de reabilitação vestibular resultou em melhora clínica, melhor equilíbrio corporal funcional, menor risco de quedas, maior integração de informações sensoriais e melhorou a funcionalidade da capacidade e qualidade de vida.
A utilização desta tecnologia foi descrita em uma pesquisa que teve como objetivo avaliar a memória operacional de alunos de graduação disléxicos. Concluiu-se que a realidade virtual pode ser uma ferramenta tecnológica eficaz de avaliação, inclusive para ser utilizada em testes precoces de memória em crianças.
Uma revisão sistemática, realizada com o objetivo de avaliar a eficácia do tratamento com Nintendo Wii (NW) no equilíbrio postural e reabilitação da mobilidade de adultos com Doença de Parkinson (DP), selecionou 12 estudos, sendo 3 ensaios clínicos randomizados (ECR). Durante a avaliação funcional, todos os pacientes seguiram com a medicação normal.
Este estudo mostrou que as evidências analisadas não foram suficientes para confirmar a eficácia do tratamento NW na melhora da postura e equilíbrio de pacientes adultos com DP. Porém, uma parte dos 12 artigos avaliados sugerem que o Nintendo Wii pode ser uma terapia alternativa, com o objetivo de melhorar a motivação e consequentemente a adesão do tratamento pelo paciente.
No Braz et al. 2018, foi trabalhada a temática sobre a eficácia do Nintendo Wii na melhora de desfechos funcionais e de saúde de indivíduos com doença de Parkinson, com o objetivo de revisar sistematicamente. No desenvolver do estudo, foi comprovado que existiu melhora significativa com o uso do Nintendo Wii como no caso de equilíbrio estático e dinâmico, melhora da mobilidade global e das habilidades funcionais do grupo doença de Parkinson em relação ao grupo controle. Apesar de haver um número expressivo de estudos relacionados ao Nintendo Wii publicados recentemente, poucos o utilizam em indivíduos com doença de Parkinson, o que induz a necessidade do progresso de estudos nessa área.
Já no artigo Carneiro et al. 2016, a realidade virtual foi utilizada como alternativa para tratamento de reabilitação com paciente que sofreram de AVC, por ser um percurso monótono e muitas vezes entediante o tratamento tradicional foi desenvolvido um sistema com tecnologia interativa intitulado ‘Ikapp’ com o objetivo de mitigar lacunas nos dispositivos adaptados para reabilitação. Os resultados deste estudo mostram o potencial do Ikapp como uma ferramenta para auxiliar a reabilitação após o AVC, pois seus testes de aplicabilidade mostraram altos níveis de satisfação em relação à motivação, inclusão do dispositivo na fisioterapia e interação com o VE.
É importante ressaltar que, embora as tecnologias interativas sejam usadas para fins terapêuticos, a limitação de jogos adaptados à fisioterapia impôs restrições ao seu uso. Na reabilitação, o uso do Nintendo Wii exige que o usuário manipule joysticks durante o jogo. Isso limita seu uso, por exemplo, em pacientes com deficiências manuais. Nesse aspecto, o Ikapp oferece vantagens ao usar uma tecnologia de captura de imagem através do Kinect, em que o sensor de rastreamento detecta o movimento do corpo e o traduz em uma ação no VE sem a necessidade de dispositivos auxiliares. Essa vantagem foi percebida pelos pacientes deste estudo, pois expressaram, durante a TAP, a facilidade de uso da ferramenta diante de suas limitações físicas. Por isso, esse estudo se mostrou viável e de inspiração para o desenvolvimento de novas tecnologias pensando no avanço dos tratamentos de reabilitação
Em um outro estudo realizado em 2012, foi possível observar o uso de vários jogos do Nintendo Wii em pacientes com doença de Parkinson, levando em consideração, que as alterações posturais e de equilíbrio apresentadas pelos pacientes com esta doença são parâmetros importantes utilizados pelos fisioterapeutas. Já em mulheres idosas, foi encontrado melhorias em diferentes fatores psicológicos e afirmaram que é um dispositivo que pode ser usado no lazer e incentiva a prática de exercícios físicos.
Em um estudo sobre o efeito da intervenção com videogame ativo sobre o autoconceito, equilíbrio, desempenho motor e sucesso adaptativo de crianças com paralisia cerebral, onde o autoconceito foi avaliado com a Escala Infantil de Autoconceito Piers-Harris, o treinamento com videogame ativo foi capaz de modificar os domínios de autoconceito, equilíbrio, desempenho motor global e sucesso adaptativo. Quanto ao desenvolvimento motor, foi encontrado um aumento de desempenho para os domínios de equilíbrio e quociente motor geral.
Na realização dos jogos propostos, os indivíduos desafiaram sua capacidade de movimento adquirida anteriormente, sendo estimulados a alterar constantemente a postura em pé através de ajustes corporais na plataforma, a fim de controlar a estimulação proporcionada pelo ambiente. A motivação da criança afeta diretamente o processamento da informação e, consequentemente, sua atenção é adquirida pela prática, proporcionando um melhor controle motor no desempenho da tarefa.
Considerando as possíveis deficiências de crianças com paralisia cerebral e os potenciais benefícios dos recursos da realidade virtual no tratamento dessas crianças, como demonstrado na literatura, este estudo demonstrou positivamente os efeitos da realidade virtual na função motora grossa dos indivíduos com paralisia cerebral, nas funções de sentar, ficar em pé e andar, correr e pular, podendo também ser usada na intervenção com crianças desse perfil.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notável o crescimento fenomenal das tecnologias da informação e comunicação e o crescente uso de videogames no cotidiano de pessoas de várias faixas etárias. De acordo com os estudos revisados nos artigos, videogames e softwares que utilizam realidade virtual (RV) e realidade aumentada (RA) motivam a atividade física e contribuem para melhorar a saúde dos pacientes que participam de programas de tratamento de reabilitação.
Os estudos revisados mostraram que os videogames com efeitos de RA e VR possuem elementos lúdicos que motivam, incentivam e proporcionam momentos agradáveis e de aprendizado.
Esses recursos e tecnologias estão no mercado e devem ser testados e utilizados pelos profissionais de saúde em seu trabalho diário. Isso foi evidenciado por todos os estudos revisados, que investigaram diferentes tipos de videogames. No entanto, são necessárias pesquisas coletivas adicionais envolvendo uma variedade de profissionais de saúde, a fim de criar e desenvolver propostas para este mercado. Provavelmente, isso ajudaria na aceitação e uso das tecnologias de RA e VR como ferramentas de saúde e aumentaria seu grau de confiabilidade, porque essas tecnologias seriam projetadas e monitoradas por especialistas que conhecem as necessidades dos pacientes.
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1Estudante do 10° período de fisioterapia, Faculdade Adventista da Bahia, e-mail: elenoliveira28@hotmail.com.
2Fisioterapeuta, Doutor em Imunologia e Parasitologia Aplicadas, Universidade Federal de Uberlândia, e-mail: dr.vinicius.oliveiras@gmail.com.
3Graduado em Pedagogia e Estudante do 7° Período de Nutrição, Centro Universitário da Amazônia (UNAMA), e-mail: motab7412@gmail.com.
4Fisioterapeuta, Faculdades Integradas de Guarulhos, e-mail: andreiacuestalves@gmail.com
5Fisioterapeuta, Instituto de Desenvolvimento Educacional do Alto Uruguai, e-mail: janainabritto28@gmail.com
6Estudante do 10° Período de Psicologia, Faculdade Luciano Feijão, e-mail: mayselinharesponte@gmail.com
7Mestranda em Engenharia Elétrica, Universidade Federal do Pará (UFPA),
e-mail: edrianescosta@gmail.com
8Estudante do 9° período de Fisioterapia, Faculdade Adventista da Bahia (FADBA), e-mail: maycon2001@gmail.com
9Fisioterapeuta, Faculdade Adventista da Bahia, e-mail: lovecintia2018@gmail.com
10Estudante do 5° período de Fisioterapia, Faculdade Adventista da Bahia, e-mail: mlsouzab@outlook.com