REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8066362
Claudionor Ferreira Soares2
Nathália dos Santos Lima3
RESUMO
A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus SARS-CoV-2 e tem como principais sintomas febre, cansaço e tosse seca, entretanto, a infecção afeta diferentes pessoas de diferentes maneiras, podendo apresentar-se desde sintomas leves, até um rápido agravamento do quadro, complicações e morte. Se tratando do acometimento hepático nos pacientes com a COVID-19, não se sabe ainda os reais mecanismos correlatos, podendo se apresentar como: inflamação sistêmica pertinente a liberação de citocinas, lesão hepática induzida pelo uso de fármacos, terapias hepatotóxicas ou por hipóxia, ataque direto do vírus ao fígado bem como desequilíbrio hepático fomentado por alguma doença previamente existente. Perante a problemática exposta, surge o seguinte questionamento: quais os fatores desencadeantes para a lesão hepática em pacientes acometidos por covid-19? Mediante o cenário apresentado têm-se como objetivo geral: investigar, as alterações, incluindo as análises laboratoriais, que levarão os pacientes diagnosticados com a COVID-19 a lesões hepáticas e sua possível relação com esse agravo, bem como objetivos específicos: analisar o impacto do vírus SARS-CoV-2, no sistema hepático e relacionar os sintomas mais comuns nesse quadro infeccioso; reunir achados que descrevem a relação entre a infecção pelo SARS-CoV-2 e as alterações no perfil hepático de pacientes confirmados para a doença; Identificar quais mecanismos são determinantes para a lesão hepática nos pacientes acometidos por COVID-19. A metodologia utilizada trata-se de uma revisão bibliográfica e documental no que concerne à temática, com uma abordagem qualitativa por meio da busca e estudos de artigos científicos, livros e sites institucionais dos Conselhos de Farmácia. Isto posto, é possível perceber a alta influência do SARS-CoV-2 no funcionamento hepático, no entanto a patogênese da doença hepática associada a COVID-19 não está completamente compreendida, o que transmite a importância da avaliação da função hepática como fator prognóstico, e a produção de mais estudos voltados ao tema.
Palavra-chave: COVID-19. Alterações Hepáticas. Lesão Hepática.
1 INTRODUÇÃO
Além dos já conhecidos sintomas respiratórios agudos, a COVID-19 também é capaz de provocar, em graus variados, lesões hepáticas. Salientando que qualquer dano ao fígado no transcorrer da doença e/ou tratamento em pacientes com ou sem doença hepática pré-existente é considerado uma lesão associada ao novo coronavírus.
A lesão hepática na COVID-19 acontece com incidência muito variável entre as diferentes casuísticas. A maioria dos casos é leve, de resolução espontânea, com predomínio hepatocelular a exemplo das alterações do perfil hepático em pacientes diagnosticados com COVID-19 por meio dos fatores desencadeantes.
A pandemia motivada pela COVID-19 exibiu inúmeros desafios para as comunidades de pesquisa, bioquímicas e médicas, assim como para os serviços públicos de saúde. Por essa razão, é de extrema relevância o conhecimento sobre as alterações provocadas em pacientes diagnosticados com COVID-19, dentre elas, as hepáticas, bem como os seus fatores desencadeantes, visto que tais conhecimentos serão capazes de auxiliar no diagnóstico e tratamento de possíveis complicações.
Por se tratar de um vírus pouco conhecido e com elementos ainda limitados, o combate contra esse agente patogênico necessita ser célere e precisa. Fortemente contagioso, o COVID-19 exibe, desde casos com pacientes totalmente assintomáticos, até pacientes excepcionalmente graves, os quais precisam de internações em unidades de terapia intensiva para manutenção da vida.
Os indivíduos contaminados pelo COVID-19, exibem sobretudo, problemas que agridem o sistema respiratório, podendo ainda afetar o sistema hematológico, neurológico e hepático, sendo este último um importante marcador de gravidade da infecção nos pacientes portadores do coronavírus, ademais de ser evidenciada como comorbidade em pacientes que já são portadores de patologias hepáticas, a exemplo da cirrose hepática descompensada, assim como as hepatopatias crônicas. Diante do exposto, surge o seguinte questionamento: quais os fatores desencadeantes para a lesão hepática em pacientes acometidos por covid-19?
Este trabalho tem por objetivo geral: investigar, as alterações laboratoriais que levarão os pacientes diagnosticados com a COVID-19 a lesões hepáticas e sua possível relação com esse agravo, bem como objetivos específicos: analisar o impacto do vírus SARS-CoV-2, no sistema hepático e relacionar os sintomas mais comuns nesse quadro infeccioso; reunir achados que descrevem a relação entre a infecção pelo SARS-CoV-2 e as alterações no perfil hepático de pacientes confirmados para a doença; Identificar quais mecanismos são determinantes para a lesão hepática nos pacientes acometidos por COVID-19.
A metodologia utilizada foi a pesquisa de revisão bibliográfica e documental de cunho descritivo e explicativo, pela abordagem qualitativa, ocorrida no acervo bibliotecário da referida faculdade, nos bancos de dados da SciELO, google acadêmico, revistas, teses, livros, artigos científicos, jornais, sites, rádio e redes sociais. Os estudos concernentes à temática foram avaliados e resumidos em evidências científicas, por intermédio de uma identificação, seleção e extração de dados dos artigos científicos publicados nos últimos anos sobre as alterações do perfil hepático ocorridas nos pacientes acometidos pela COVID-19 e seus fatores desencadeadores.
Este trabalho, se justifica pela relevância uma vez que, assistir ao paciente acometido pelo COVID-19 se tornou, possivelmente, o maior desafio do sistema público de saúde em nosso país, conhecido como Sistema Único de Saúde (SUS), cujo habitualmente enfrenta, desde sua concepção, distintos obstáculos de recursos materiais e profissionais. Além disso, justifica-se pelo alto poder de contágio do vírus e das repercussões acarretadas em consequência de suas complicações, gastos para manter pacientes internados e ainda para reabilitar esses pacientes pós alta. Trata-se de uma doença que ainda precisa ser estudada e pesquisada, no que se refere às alterações no perfil hepático desses pacientes, como as alterações laboratoriais, onde ainda são poucas as pesquisas.
Os resultados alcançados são que o monitoramento de provas hepáticas poderá auxiliar na previsão do prognóstico do paciente portador de COVID-19. Todavia, a realização de novos estudos é mandatória para ser possível abranger completamente as complicações hepáticas associadas à COVID-19 e, desse modo, identificar o ideal protocolo aos pacientes com a enfermidade.
2 METODOLOGIA
A metodologia, que é caracterizada como a sistematização da pesquisa, é frequente para dar efetividade para os questionamentos do artigo, o caminho que se percorre para chegar do outro lado do estudo, é por intermédio dela que se descobrem justificativas científicas para estes questionamentos e, por conseguinte, a descoberta de soluções, de maneira prematura, permanecendo presente em todos as áreas da ciência, já que a busca se dá nesse processo de investigação, questionamentos, estudo e solução.
A metodologia é capaz de estruturar estratégias, proporcionar uma compreensão e análise do mundo através da construção do conhecimento. Praça explica que “o método científico pode ser definido como um conjunto de etapas e instrumentos pelo qual o pesquisador científico, direciona seu projeto de trabalho com critérios de caráter científico para alcançar dados que suportam ou não sua teoria inicial” (PRAÇA, 2015, p. 72).
Trata-se de uma Revisão Bibliográfica, do tipo Integrativa, por intermédio do método qualitativo. Este tipo de estudo possibilita substanciar os conhecimentos encontrados, bem como outorga a análise crítica dos resultados relevantes de cada estudo, sendo imprescindível dar prioridade a literatura mais atualizada para uma melhor fundamentação teórica científica no que concerne a temática proposta (CASARIN ET AL., 2020).
O artigo elaborado exibe uma abordagem qualitativa, pois segundo Praça (2015), “os métodos qualitativos trazem como contribuição ao trabalho de pesquisa uma mistura de procedimentos de cunho racional e intuitivo capazes de contribuir para melhor compreensão dos fenômenos”. Possui ainda um caráter explicativo, a fim de expor as alterações do perfil hepático em pacientes diagnosticados com COVID-19 e os fatores desencadeantes.
Cesarin et al. (2020), revela que existem dois elementos importantes na metodologia, os dados teóricos e os dados de operacionalização, logo, ao apresentar o marco teórico, cujo se trata da orientação à pesquisa, ao escolher um tema, de maneira substancial, é necessário selecionar fundamentalmente a teoria mais apropriada para que esta possa servir de base para possíveis variações. De tal modo entende-se que, o marco teórico analisa os elementos elaborados pela metodologia para averiguar a correção da hipótese. Afinal, todo estudo conta com uma teoria que o orienta.
Enquanto a operacionalização é o contíguo de ferramentas que serão utilizadas para encontrar, a partir do marco teórico, se a pretensão preliminar do artigo será apropriada ou não, é o meio de prova das variações exibidas na pesquisa, é nesse momento que o pesquisador irá mostrar o motivo pelo qual irá especificar tal temática e como será realizada (CASARIN et al., 2020).
Por se tratar de uma Revisão de Literatura, fora mandatório utilizar as bases de dados eletrônicas: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), PUBMED e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Para a pesquisa, utilizou-se os seguintes descritores: COVID-19; Alterações Laboratoriais; Lesão Hepática, cruzando com os operadores booleanos “AND” e “OR’. Métodos primários foram utilizados para a coleta de dados, buscando informações científicas que sejam autênticas e objetivas, utilizando métodos qualitativos.
Os Critérios de Inclusão estabelecidos foram: artigos que tratem sobre o tema proposto, publicados entre os anos de 2015 a 2021, nos idiomas português e inglês. Critérios de Exclusão: Artigos indexados em mais de uma base de dados, artigos não disponíveis na íntegra dentro das bases de dados escolhidas e comentários não científicos. Salientamos que todos os artigos encontrados foram lidos na íntegra para a seleção dos que se encaixavam nos critérios de inclusão.
Os artigos foram organizados e analisados categorizando-os em conformidade com os dados coletados na literatura, tendo como base a pesquisa qualitativa para facilitar a compreensão dos dados. Não será necessário submeter o presente estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), tendo em vista que o mesmo não consiste numa pesquisa com seres humanos, sendo assim não oferecerá riscos físicos, químicos, biológicos ou psicológicos aos envolvidos.
3 CONTEXTO HISTÓRICO DA COVID-19 E SUAS COMPLICAÇÕES
No princípio da pandemia, os estudiosos mencionavam que a COVID-19 era sobretudo uma patologia respiratória. Acreditavam que afetasse somente nariz, garganta e pulmões, de forma análoga ao vírus da gripe. Todavia, a COVID-19 é maior que uma gripe sazonal. Pode acarretar danos incorrigíveis ao cérebro, coração, sistema circulatório e renal, afetando ainda o órgão mais volumoso e um dos mais importantes da nossa anatomia, o fígado.
A infecção pelo Coronavírus (Sars-CoV-2) causa a doença COVID-19 que surgiu em dezembro de 2019, com os primeiros casos notificados na província chinesa de Wuhan, a partir de então tomou uma proporção a nível de pandemia. As pesquisas comprovam que o vírus é de fácil disseminação entre seres humanos e possui capacidade de provocar sintomas respiratórios agudos de maior gravidade, sendo capaz de levar ao óbito (PATEL et al., 2020).
As possíveis complicações sucedidas da COVID-19 possuem significativo impacto na qualidade de vida da população. Outrossim, provavelmente irá provocar um aumento da demanda pela atenção de média e alta complexidades, que apresentam distribuição desigual de oferta em âmbito nacional.
Por meio do crescimento desmedido dos casos confirmados e mortes identificadas em nosso país, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revelou, em 30 de janeiro de 2020, como emergencial a situação de saúde pública de importância internacional (CARVALHO et al, 2020).
O Novo Coronavírus, vem produzindo repercussões não apenas de ordem biomédica e epidemiológica em escala global, mas também repercussões e impactos sociais, econômicos, políticos, culturais e históricos sem precedentes na história recente das epidemias.
Em meados do mês de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) assumiu o agravo COVID-19, motivada pelo SARS-CoV-2, como uma pandemia (SINGH et al., 2020) e, em conformidade com a OMS (2020), os casos confirmados passam de sete milhões mundialmente e destes mais de 400 mil pacientes evoluíram a óbito até junho de 2020.
Existem ainda poucos dados sobre as implicações diretas da doença hepática no curso da infecção pelo coronavírus ou vice-versa. A pandemia atual e a quantidade de informações e rumores resultam em incertezas e preocupações entre pacientes e profissionais de saúde.
Após a descoberta do primeiro caso em nosso país, a COVID-19 alastrou de maneira instantânea e inquietante para o Brasil, com mais de vinte milhões casos notificados e confirmados, com mortalidade aproximada de 273,5/100mil e taxa de letalidade de 2.8%. As pesquisas evidenciam que a região Centro Oeste tem uma incidência aproximada de 13129,6/100mil habitantes e taxa de mortalidade de 333,9/100mil, sendo considerada a maior do Brasil se confrontada a outras regiões. Enquanto no Distrito Federal (DF), especificamente, a incidência é de cerca de 15423,9/100mil habitantes e a mortalidade aproximada de 329,5/100mil (BRASIL, 2020).
A estimativa de infectados e mortos concorre de forma direta com o impacto sobre os sistemas de saúde, com a exposição de populações e grupos vulneráveis, a sustentação econômica do sistema financeiro e da população, a saúde mental das pessoas em tempos de confinamento e temor pelo risco de adoecimento e morte, acesso a bens essenciais como alimentação, medicamentos, transporte, entre outros.
Para Rela, (2020) o acometimento sistêmico determinado pela infecção por Sars-CoV-2 fora contemplado em células cardíacas, renais, neurológicas e hepáticas, esta última evidenciada em diversos estudos por intermédio das alterações de exames de proteínas e marcadores de lesão hepática.
As doenças hepáticas são aquelas que atingem o fígado, lesionando o órgão e atrapalhando a regulação de suas funções. Essas doenças, apesar da possibilidade de agravamento, são tratáveis e têm cura. As doenças hepáticas podem ter origem genética, isto é, quando são herdadas ou podem ser causadas por alguns fatores, como: infecções virais, consumo excessivo de álcool ou problemas imunológicos.
Segundo Carelli, (2020) o quadro clínico da infecção viral é inconstante e poderá advir dos casos assintomáticos e sintomáticos clássicos, como febre, tosse seca, fadiga, expectoração, dispneia, dor de garganta, cefaleia, mialgia ou artralgia, congestão nasal, diarreia, hemoptise e congestão conjuntival. Helms (2020) enfatiza que a gravidade da infecção se altera de acordo com a virulência da exposição e a suscetibilidade do indivíduo acometido.
Na maior parte das vezes, o sistema imune consegue combater o vírus de forma eficaz. Por isso, a maioria das pessoas apresenta apenas sintomas leves e recuperam-se após alguns dias. Entretanto, em alguns casos, o vírus consegue chegar aos pulmões provocando sintomas graves, como falta de ar e, consequentemente, menor oxigenação dos órgãos do nosso corpo.
De modo recente, houve conhecimento sobre o impacto da COVID-19 em outros órgãos, uma vez que diversos relatórios apontaram que clientes com o vírus expuseram coeficientes mutáveis de lesão hepática (LIMA, 2020). As anormalidades das enzimas hepáticas são a propriedade suplementar mais acentuada nessa clientela. Anormalidades essas que foram descritas em até 50% dos clientes com COVID-19 e gera grande preocupação clínica. Ainda é desconhecido se a citopatia dos hepatócitos é ou não provocada pela infecção por SARS-CoV-2 levando ao comprometimento do fígado (HUANG et al., 2020).
A probabilidade de acontecimento desses eventos pode estar relacionada ao processo inflamatório intercedido pela infecção. Compete observar que as evidências apontam alterações nos parâmetros bioquímicos das enzimas cardíacas e hepáticas, as quais podem estar diretamente relacionados à combinação de uma resposta inflamatória sistêmica significativa.
Em consonância com a pesquisa de Harris, (2020) uma das conjecturas é que a avaria hepática em clientes com COVID-19 pode ser ocasionada pelo vírus que infecta de forma direta o fígado. Salientando que alguns vírus que têm como alvo principal o trato respiratório superior afeta ainda o fígado, como o SARS-CoV, e o MERS-CoV. Hoje, dessemelhantes tipos de medicamentos antivirais, antibióticos e esteróides são utilizados na terapêutica de clientes portadores de COVID-19.
O sistema de defesa do nosso corpo contra vírus, bactérias e fungos, iniciando assim uma batalha contra o microrganismo invasor, com o objetivo de combater a COVID-19, a resposta do nosso sistema imune pode ocorrer de forma descontrolada, acarretando sintomas graves. Isso significa que a forma como a imunidade interage com o vírus influencia muito na gravidade da doença.
O fígado é um órgão vital no metabolismo desses fármacos; assim sendo, a hepatotoxicidade pode aparecer com o uso desses medicamentos. Todavia, não há evidências fortes de que as lesões hepáticas sejam inteiramente levadas por medicamentos em clientes graves com COVID-19 (CARELLI, 2020).
Rela, (2020) revela em suas pesquisas que a lesão hepática poderá ainda estar diretamente associada à tempestade inflamatória determinada pelo detrimento induzido por vírus. A síndrome da tempestade de citocinas é considerada um fenômeno desregulado no sistema imunológico em consequência do avanço dramático dos graus de citocinas pró-inflamatórias, em seguida o corpo é estimulado por microrganismos ou medicamentos.
Em outras palavras, o dano hepático observado não parece ser uma consequência direta do vírus, mas sim da resposta inflamatória do sistema. Elevações semelhantes nos parâmetros da função hepática são observadas em outras infecções respiratórias, como a gripe. Por isso, é “efeito colateral” relacionado a interações imunológicas que ocorrem no fígado.
Para Harris, (2020) é possível realizar identificação sobre o dano hepático sucedido nos clientes acometidos pela COVID-19 e assim compreender se essa lesão pode ser resultado da própria fisiopatologia do SARS-COV-2, pela resposta imunológica ou consequência da terapêutica farmacológica adotada.
Além disso, como o fígado está ativamente envolvido no metabolismo dos medicamentos usados em pacientes com covid-19, a função hepática pode ser afetada após o tratamento.
O dano hepático é um importante marcador de gravidade da infecção nos pacientes portadores do coronavírus, ademais de ser evidenciada como comorbidade em clientes que já são portadores de patologias hepáticas, a exemplo da cirrose hepática descompensada, assim como as hepatopatias crônicas (LIPPI, 2020).
O que reflete abertamente não somente a lesão hepática determinada no decorrer do processo infeccioso, mas ainda no seguimento a longo prazo dos clientes, o que implica diretamente na qualidade de vida dos mesmos.
4 LESÃO HEPÁTICA PELO SARS-COV-2
A COVID-19 trata-se de uma doença complexa, sistêmica e imprevisível. Esses desafios que fizeram parte da maioria das pesquisas para abranger o comportamento do coronavírus logo no início da pandemia, agora se conjecturam ainda na busca por esclarecimentos para os sintomas que permanecem em alguns pacientes da COVID-19 por meses. Distúrbios cardiovasculares, metabólicos, gastrointestinais, neurológicos e hepatológicos, são algumas das sequelas observadas.
Para Rela, (2020) o acometimento sistêmico determinado pela infecção por Sars-CoV-2 fora contemplado em células cardíacas, renais, neurológicas e hepáticas, esta última evidenciada em diversos estudos por intermédio das alterações de exames de proteínas e marcadores de lesão hepática.
A pandemia associada à COVID-19 veio revolucionar a abordagem dos pacientes portadores de doenças crónicas. Diversos estudos confirmam uma alta prevalência de comorbidades em doentes infetados pelo SARS-CoV-2, influenciando de forma negativa o prognóstico, dando destaque a hipertensão arterial, a diabetes e as doenças cardiovasculares.
Com a finalidade de abranger a forma que a COVID-19 pode influenciar o fígado, Lei et. al (2020) realizou um estudo de coorte confrontando inúmeros resultados laboratoriais entre indivíduos contaminados, que não exigissem complicações hepáticas.
Embora o mecanismo de lesão hepática pela COVID-19 não tenha sido inteiramente elucidado, a averiguação patológica de um paciente acometido evidenciou a existência de esteatose moderada, infiltração de leucócitos nas áreas lobulares e portal, necrose focal e congestionamento sinusoidal.
As anormalidades das enzimas hepáticas são a característica adicional mais marcante observada nesses pacientes. Essas anormalidades foram relatadas em até 50% dos pacientes com COVID-19 e gera grande preocupação clínica. Ainda é desconhecido se a citopatia dos hepatócitos é ou não provocada pela infecção por SARS-CoV-2 levando ao comprometimento do fígado (HUANG et al., 2020).
A lesão hepática associada à infecção pelo coronavírus pode ocorrer durante a progressão da doença em pacientes com ou sem doenças hepáticas pré-existentes.
A lesão hepática em pacientes portadores de COVID-19 pode ser ocasionada pelo vírus que contamina de maneira direta o fígado. Guan et al. (2020) evidenciaram que determinados vírus que apresentam como alvo principal o trato respiratório superior afeta ainda o fígado, como o SARS-CoV, e o MERS-CoV.
As lesões hepáticas em acometidos COVID-19 podem ser ocasionadas de forma direta pela infecção viral das células hepáticas. Contudo, além do próprio vírus, ainda é possível que a insuficiência hepática se deva ao uso de medicamentos hepatotóxicos, os quais são usados para combater a infecção, e pela inflamação mediada pelo sistema imunológico, com o súbito aumento de substâncias inflamatórias e redução de oxigênio associada à pneumonia, podendo ambas cooperarem para a lesão hepática ou até evoluir para insuficiência em pacientes com COVID-19 que apresentam elevada gravidade. Enquanto a lesão hepática em casos leves de COVID-19 é frequentemente transitória, retornando à normalidade sem nenhum tratamento especial
Ultimamente, distintos tipos de fármacos antivirais, antibióticos e esteróides são utilizados para o tratamento dos indivíduos acometidos pelo COVID-19. O fígado é considerado um órgão vital na metabolização desses medicamentos; assim, hepatotoxicidade é capaz de aparecer com o uso desses fármacos. Para tanto não existem evidências para afirmar que as lesões hepáticas são inteiramente provocadas pelo uso de medicações em pacientes graves acometidos pelo COVID-19 (ALI; HOSSAIN, 2020).
A lesão hepática está relacionada ainda à tempestade inflamatória ocasionada pelo dano provocado por vírus (LI et al., 2020). A síndrome da tempestade de citocinas é considerada com um fenômeno desequilibrado no sistema imunológico em decorrência do aumento surpreendente dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, posteriormente ao organismo ser incitado por microrganismos ou uso de fármacos (SHIMABUKURO-VORNHAGEN et al., 2018).
Essas constatações concebem uma ameaça para os portadores de doenças crônicas do fígado, ponderando que as doenças hepáticas crônicas representam uma grande carga de doenças mundialmente.
De acordo com Carelli, (2020) a citotoxicidade direta em decorrência da replicação do vírus nas células hepáticas se dá pela ligação do Sars-CoV-2 às células-alvo, comprovada pela expressão da enzima conversora de angiotensina (ECA2), significando a fundamental mediadora da replicação viral nos indivíduos contaminados pelo Sars-CoV-2.
Consta que o vírus principia a infecção de células alvo humanas por meio da ligação a receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), os quais estão presentes nas células epiteliais biliares e hepáticas. Por consequência, o fígado é um alvo em potencial para infecção por esse novo vírus.
Uma pesquisa realizada pelo Centro Universitário Médico de Groningen, na Holanda, considerou a distribuição da ECA2 nos tecidos corporais, percebendo a existência dessas proteínas nos hepatócitos. De modo recente, houve a publicação de um estudo de coorte que evidenciou enriquecimento expressivo de ECA2 no fígado, sobretudo nas células que formam os ductos biliares, ou seja, os colangiócitos, ressaltando uma média 20 vezes maior no que se refere ao nível de expressão em hepatócitos, ao mesmo tempo que nas células de Kupffer a ECA2 não foi identificada (GUAN, et. al., 2020).
Nesse contexto, o vírus não pode invadir de forma direta as células hepáticas, uma vez que elas não possuem ECA2, a proteína que a covid-19 usa como porta de entrada. Todavia, os pacientes com COVID-19 apresentam a chamada “tempestade de citocinas”, em que as células do sistema imunológico se infiltram e acometem diferentes órgãos, compreendendo o fígado.
Substanciando essa ideia, Galvão (2021) apresenta que as amostras de biópsia coletadas de pacientes portadores de Covid-19 são diagnosticadas ainda com esteatose microvesicular moderada e atividade lobular e portal leve. Indivíduos contaminados pelo vírus no decorrer de sua internação em Wuhan confirmaram aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e lactato desidrogenase (LDH) altos, indicando lesão associada à progressão do Sars-CoV-2.
A lesão hepática pode ser considerada corriqueira em pacientes graves portadores de COVID-19 e pode ser induzida pela replicação viral em hepatócitos e colangiócitos, inflamação imunomediada, hipóxia determinada por insuficiência respiratória, toxicidade por drogas ou doença hepática prévia e é marcada pelo aumento de enzimas e marcadores hepáticos, especialmente o AST e hipoalbuminemia.
Para Lei et. al., (2020), entre as presumíveis explicações para tais processos está a lesão imuno mediada pela resposta inflamatória sistêmica, segundo o relato de um estudo que demonstrou as citocinas pró-inflamatórias aumentadas especialmente em casos mais graves de Covid-19, o que seria capaz de incidir em hipóxia e/ou isquemia sistêmica. O aumento exasperado de citocinas inflamatórias foi entendido como uma tempestade de citocinas, e, em conjunto, a linfopenia e a redução dos níveis de células T-CD4+, achados corriqueiros nos indivíduos contaminados pelo Sars-CoV-2, têm potencial para estar relacionado à magnitude da patologia e à mortalidade.
A lesão hepática aguda é demonstrada sobretudo nos casos com maior gravidade, e desde o princípio houve preocupação quanto ao comportamento da infecção em hepatopatas crônicos, por sua imunossupressão de base, o que poderia estar diretamente relacionado com pior prognóstico e maior morbimortalidade.
Varga et. al., (2020), traz que um estudo de corte que distinguiu, nas citocinas inflamatórias, a existência de modificações cinéticas, abrangendo IL-6, IL-2, IL-4, IFN-γ e TNF-α no soro dos participantes do estudo. Assim, foi possível perceber em indivíduos com características de contaminação leve por Sars-CoV-2 as flutuações nos níveis séricos dessas citocinas eram de maneira consideravelmente inferiores que em indivíduos graves, os quais conseguiram flutuações expressivas. Excetuando-se a IL-6, todas as outras citocinas alcançaram seu pico no soro entre três e seis dias posteriormente à descoberta da doença, contudo os níveis de IL-6 e IL-10 evidenciaram ampliação mantida no grupo com um quadro mais grave se confrontado ao outro com uma contaminação mais leve.
O destaque aponta ainda para uma possível relação entre alteração das provas hepáticas e gravidade clínica, sendo que doentes com lesão hepática no decorrer da infecção por SARS-CoV-2 proporcionaram um risco maior de infecção, aumentando o número de internamentos em unidade de cuidados intensivos e maior mortalidade.
Nessa perspectiva os autores mencionados acima perceberam através do estudo que a redução das células T na Covid-19 poderá proceder em agravamento das respostas inflamatórias, ao mesmo tempo em que a normalização do quantitativo dessas células será capaz de reduzir as respostas inflamatórias. Avigorando tal hipótese, a contagem de células T assinalaram para uma relação opostamente proporcional entre seus valores conferidos aos níveis de citocinas no sangue periférico de pacientes graves, já que quando as células T estavam com os níveis mais reduzidos adveio o pico nos níveis séricos de IL-10, IL-2, IL-4, TNF-α e IFN-γ, em torno do quarto e o sexto dia (VARGA, 2020).
A presença da evolução da doença com o aparecimento da tempestade de citocinas, nomeadamente IL-6, IL-2, TNF-α, IFN-γ, deve ser considerado um fator de lesão, visto que esse processo inflamatório exacerbado acaba lesando hepatócitos saudáveis e, por conseguinte, leva a piora progressiva do prognóstico da doença,
Guan et. al., (2020), apresenta ainda com lesão hepática a hipoxemia grave no fígado e apresenta os fatores de risco que a determinam: insuficiência cardíaca, sepse grave e insuficiência respiratória. Nessas perspectivas, uma tempestade de citocinas deprecia o funcionamento adequado do fígado, impedindo a transdução para sobrevivência celular, e gera acúmulo significativo de lipídeos, além do aumento do consumo de glicogênio e depleção de trifosfato de adenosina dos hepatócitos. Estes fatores associados ocasionam estresse oxidativo e o ampliação dos fatores pró-inflamatórios.
É possível perceber que pacientes portadores de doença hepática avançada podem evoluir para um agravamento de sua função hepática em qualquer outra situação infecciosa, metabólica ou de hipóxia por outras causas que os levem a internações prolongadas em UTI.
Como consequência, de acordo com os estudos de Carelli (2020), os indivíduos evoluem para um distúrbio circulatório resultante de uma congestão inativa e da redução da perfusão hepática, acarretando em hipóxia e isquemia. Com a lesão hepática instalada, o edema intracelular da organela estará presente. Para diminuir os efeitos negativos, as células de Kupffer alargam a produção de citocinas para ativação dos leucócitos, os quais promovem acréscimo dos níveis de transaminase e lactato desidrogenase (LDH), motivando a indigência de suporte de oxigênio.
Assim, se faz necessário aprofundar a investigação sobre o quanto as condições hepáticas pré-existentes influenciam diretamente na lesão hepática em pacientes com COVID-19.
4.1 FATORES DESENCADEANTES PARA LESÃO HEPÁTICAS EM PORTADORES DE COVID-19
A lesão hepática associada ao COVID é definida pela presença de injúria hepática no decorrer da progressão ou tratamento da infecção viral de pacientes que apresentam ou não doença hepática prévia.
As lesões hepáticas em indivíduos com COVID-19 podem ser determinadas pela infecção viral das células hepáticas. Em torno de 2 a 10% dos portadores de COVID-19 evoluem diarreia, e o RNA da SARS-CoV-2 foi encontrado em amostras de fezes e sangue, o que demonstra a probabilidade da presença viral no fígado (OMS, 2019).
Contudo, outro fator importante é que a insuficiência hepática faz referência à hepatotoxicidade dos fármacos usados para impedir a infecção, e pela inflamação intercedida pelo sistema imunológico, com o avanço inesperado e intenso de substâncias inflamatórias e redução de oxigênio associada à pneumonia, as quais são capazes de cooperar para a lesão hepática ou ainda evoluir para insuficiência hepática em portadores de COVID-19 que estão graves. No que se refere a lesão hepática em casos leves de COVID-19 é transitória e pode regressar ao normal sem tratamento (OMS, 2019).
Em nosso país as doenças crônicas do fígado são consideradas a sexta maior causa de mortalidade por causas não transmissíveis no país, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, câncer, diabetes, doenças crônicas-respiratórias e transtornos neurológicos.
A hepatopatia crônica concebe um grande número de doenças em todo o mundo. Doenças hepáticas, a exemplo da hepatite viral crônica, doença hepática gordurosa não alcoólica e doença hepática relacionada ao álcool, acometem cerca de 300 milhões de indivíduos na China. Em nosso país, dados do Ministério da Saúde evidenciam que a cirrose e outras condições crônicas do fígado são caracterizadas como a sexta maior causa de mortalidade por causas não-transmissíveis, perdendo somente para as doenças cardiovasculares, como câncer, diabetes, doenças crônicas-respiratórias e transtornos neurológicos (BRASIL, 2020).
É importante o tratamento correto destas enfermidades para prevenir que evoluam para quadros de insuficiência hepática e coloquem em risco a vida do paciente. Entre as doenças hepáticas mais frequentes estão: hepatites virais, esteatose hepática, doenças metabólicas, patologias de origem autoimune, hepatotoxicidade causada por drogas, cirrose e câncer de fígado.
Portadores de doença hepática avançada podem piorar sua função hepática em qualquer outra situação infecciosa, metabólica ou de hipóxia por outras causas que são capazes de levá-los à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). De tal modo, é necessário inquirir de maneira mais profunda o quanto as condições hepáticas pré-existentes induzem a lesão hepática em portadores de COVID-19 (CARELLI, 2020).
As doenças hepáticas requerem muito cuidado. Por isso é fundamental que se estude e busque maior compreensão sobre as consequências da COVID-19 em portadores de lesões hepáticas. Isso porque, as doenças infecciosas são maléficas para essas pessoas, as mesmas podem ter seu quadro clínico agravado, evoluindo para uma insuficiência hepática.
5 CONCLUSÃO
A partir do estudo realizado foi possível compreender que, o COVID-19 não ocasiona somente lesões respiratórias, mas, problemas sistémicos. Melhor dizendo, outros órgãos também são acometidos e não somente o pulmão, mas o fígado, pâncreas, coração e os rins nos quais, as alterações de seus marcadores bioquímicos podem se tornar uma forma de rastrear o agravamento dos quadros clínicos antes mesmo de acontecer. Posto isto, os efeitos alcançados abrem espaço para a pesquisa e rastreio laboratorial dos marcadores que mais se alteram em quadros de COVID-19, pesquisa esta que poderá auxiliar no prognóstico de pacientes em quadros graves da doença.
Na infecção pelo vírus Covid-19, os achados hepáticos são comumente originados pela citotoxicidade direta, pelo dano imunomediada, por sequelas hipoxêmicas e, até mesmo pela utilização de fármacos para tratamento, entretanto não existe comprovação precisa quanto aos resultados diretos na morte das pessoas contaminadas pelo Sars-CoV-2 evidenciados em exames de autópsia.
Pondera-se que a COVID-19 pode afetar o fígado de duas formas: uma semelhante a uma hepatite e outra, à uma colangite. Em relação ao padrão de colangite, sabe-se que as células das vias biliares têm uma quantidade semelhante de receptores para entrada do vírus (ACE2) que as pulmonares. Assim, constata-se que a COVID-19 pode afetar com bastante agressividade o fígado, especialmente se o paciente já tiver alguma doença hepática crônica.
Entende-se ainda que, portadores de enfermidades hepáticas preexistentes necessitam de assistência específica, principalmente porque as alterações clínicas do fígado se evidenciam mais intensas do que o normal, concebendo um prognóstico ruim e por conseguinte levará ao aumento da mortalidade em hepatopatas descompensados. Assim, é possível perceber que o manejo e o tratamento da Covid-19 precisam ser avaliados criteriosamente com a finalidade de diminuir as lesões hepáticas determinadas pelo Sars-CoV-2.
Pondera-se que em uma fase de plena pandemia todas as estratégias foram ajustadas no sentido de priorizar os doentes mais graves, adiando alguns procedimentos não urgentes, com a melhoria da situação pandêmica, há um progressivo regresso à normalidade, com manutenção de algumas estratégias que evidenciaram ser custo-eficazes. Assim, todos os doentes com doença hepática deverão ser tratados da melhor forma possível.
Por fim, a pandemia de COVID-19 trouxe uma nova e dura realidade com desafios constantes, não só na assistência diária aos doentes infectados, mas ainda na prestação de cuidados aos nossos doentes com patologia hepática. Urge ainda perceber quais os mecanismos e impacto no prognóstico das alterações hepáticas associadas à COVID-19.
Conclui-se, portanto, que as alterações hepáticas acontecem por mecanismos multifatoriais. Onde as enzimas hepáticas são destacadas marcadores laboratoriais de injúria celular, sendo necessário o monitoramento dinâmico.
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1Artigo apresentado à Faculdade de Ciências Sociais Aplicadas como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Farmácia, em 2023.
2Graduando em Farmácia na Faculdade de Ciências Sociais Aplicadas – FACISA, em Itamaraju (BA). E-mail: claudionorbiologia@gmail.com.
3Professora- Orientadora. Biomédica. Mestra em Genética e Biologia Molecular- UESC. Coordenadora do curso de Farmácia na Faculdade de Ciências Sociais e Aplicadas – FACISA.E-mail: nathaliads.limaa@gmail.com