MEDIAL DISCOID MENISCUS: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8042957
Thiago Araújo Pontes¹, Camilla Monielyck Mendonça Guimarães², Gabriela Moreira Lopes ², Bianca de Oliveira Bomfim Barros ², Laércio Pol-Fachin³
RESUMO
O menisco discóide é uma condição morfológica anormal do menisco, geralmente congênita, onde seu formato semicircular natural e fibrocartilaginoso se apresenta alterado, em forma espessa e discóide, predispondo o paciente a maior risco de rotura meniscal e prejuízos às funções articulares. Quando o menisco discóide expressa-se de forma mais estável, ele pode permanecer assintomático, sem sinais característicos e, apenas na ocorrência de uma rotura, vai manifestar dor, edema e derrame articular, além de outros sintomas mecânicos e funcionais. Esta anormalidade acomete cerca de 4% da população, majoritariamente na forma de menisco discóide lateral. Por outro lado, a sua apresentação como menisco discóide medial representa uma incidência abaixo de 1%, pouco discutida na literatura. Em geral, os tratamentos se resumem em: tratamento conservador, meniscectomia parcial ou total, sutura meniscal e até transplante de menisco, sendo uma opção ainda em desenvolvimento e pouco acessível. Este relato tem como objetivo apresentar um caso de menisco discóide medial, sem lesão ligamentar, com imagens de ressonância magnética das lesões meniscais e evidenciar a importância do diagnóstico e tratamento personalizado para o paciente.
Palavras-chave: Ortopedia. Joelho. Menisco. Menisco discóide. Anomalia congênita.
Discoid meniscus is an abnormal morphological condition of the meniscus in which its natural semicircular and fibrocartilaginous shape is altered, to a thick and discoid form, predisposing the patient to a greater risk of meniscal rupture and damage to joint functions. When the discoid meniscus is expressed in a more stable way, it can remain asymptomatic, without characteristic signs and only in the event of a rupture, will it manifest pain, edema and joint effusion, in addition to other mechanical and functional symptoms. This abnormality affects approximately 4% of the population, mostly in the form of lateral discoid meniscus. On the other hand, its presentation as medial discoid meniscus represents an incidence below 1%, little discussed in the literature. In general, treatments are summarized in: conservative treatment, partial or total meniscectomy, meniscal suture and even meniscus transplantation, being an option still in development and not very accessible. This report aims to present a case of medial discoid meniscus, without ligament injury, with magnetic resonance images of meniscal injuries and to highlight the importance of diagnosis and personalized treatment for the patient.
Keywords: Orthopedics. Knee. Meniscus. Discoid meniscus. Congenital anomaly.
O menisco discóide (MD) é uma condição morfológica anormal do menisco, que pode acometer o menisco lateral ou medial de um ou ambos os joelhos. Diferente de seu formato semicircular natural fibrocartilaginoso, nesta condição patológica ele se apresenta robusto, oval ou em formato de disco (GUORONG et al., 2022). É conhecido por ser a anormalidade meniscal congênita mais comum, mas também pode ser secundária a anormalidades ligamentares do joelho, como a ausência do ligamento meniscotibial. Devido ao seu tamanho e formato anormal, a estrutura meniscal fica mais propensa a sofrer ruptura e impactar o mecanismo funcional da articulação. Apresentando também deficiência na produção de colágeno e vascularização, o que prejudica o processo de reparo de traumas locais (NIU et al., 2021). Em geral, os pacientes apresentam sinais de snapping, estalidos e crepitações do joelho ainda na infância, mas que podem permanecer sem sintomas de dor ou limitação ao longo da vida – se manifestando apenas após um trauma ou já na idade adulta (GUORONG et al., 2022). Quanto a danos articulares, alguns fatores podem ser preditivos, como a presença de sintomas por mais de 6 meses, indivíduos com um maior índice de massa corporal e indivíduos do sexo feminino. Curiosamente, estudos não demonstram que a idade entra nesses parâmetros de fatores preditores em injúria articular relacionada à MD (YAMAGUCHI et al., 2022). Epidemiologicamente, o MD se apresenta em cerca de 4% da população, sendo uma condição rara e de maior prevalência no continente asiático. Até 25% da população com MD pode apresentar esta condição nos meniscos dos dois joelhos. A maior parte dos casos são do menisco lateral mas, há casos ainda mais raros, como o MD medial que representa uma incidência de até 0.3% (CHAMBERS; CHAMBERS, 2019). A história natural da doença é um pouco incerta, pois apesar de alguns sinais e sintomas serem característicos, eles nem sempre estão presentes e os prognósticos variam desde o controle com tratamento conservador à necessidade de intervenção cirúrgica.
O MD é, possivelmente, uma anomalia congênita morfológica mais comum do que as estatísticas apontam, sendo o MD lateral mais comumente encontrado quando comparado ao MD medial. Na grande maioria dos casos, a condição é assintomática na infância, podendo permanecer dessa forma por muitos anos ou até nunca apresentar sintomas. A sintomatologia apresentada vai se relacionar a alguns fatores como idade, atividades exercidas pelo indivíduo, tipo de MD e presença ou não de instabilidade ou ruptura de menisco (TAPASVI et al., 2021). Quando criança, o indivíduo pode referir ruídos no joelho afetado ao final de uma extensão a partir de uma flexão, também conhecido como snapping, esse evento pode ser único, intermitente ou recorrente, manifestando-se de forma espontânea devido à instabilidade periférica do MD. Quando o MD expressa-se de forma mais estável, ele pode permanecer assintomático, sem sinais característicos e apenas na ocorrência de uma ruptura, vai manifestar dor, edema e derrame articular, além de outros sintomas mecânicos, como “travamento” ou sensação de que o joelho está “abrindo-se” (giving away). Estes estão entre os sintomas clássicos de MD. Ademais, podemos citar os ruídos no joelho como clicking ou snapping, perda e/ou dificuldade de extensão ou flexão, travamento ou atrofia de quadríceps, este devido a limitação funcional decorrente da presença de dor local, sensibilidade ou dor à palpação em região parapatelar, alteração de marcha, sendo a marcha claudicante comumente encontrada, limitação de amplitude a flexão do joelho acometido, manobras de McMurray e Aplay possivelmente positivas (KIM et al., 2020). Por fim, os sintomas clássicos juntamente com a ruptura de menisco têm maior prevalência no período de adolescência do indivíduo, sendo geralmente precedido por episódios traumáticos.
A classificação de MD mais utilizada é a de Watanabe, que a partir de uma análise artroscópica, dividiu em: MD completo (tipo 1), incompleto (tipo 2) e tipo ligamento de Wrisberg (tipo 3). O tipo 1 se apresenta quando o menisco cobre todo o platô tibial. No tipo 2 há um aspecto semilunar, com cobertura parcial do platô tibial e variação de espessura. Já o tipo ligamento de Wrisberg está associado à instabilidade devido à ausência do ligamento meniscotibial – neste caso pode-se encontrar em MD ou morfologicamente normal, caracterizado por uma porção meniscal posterior hipermóvel (TAPASVI et al., 2021). O diagnóstico deve ser realizado a partir da história clínica do paciente e dos exames de imagem. A RM é a melhor escolha para análise detalhada de tecidos moles das articulações do joelho, sendo, portanto, o método de escolha para avaliação e diagnóstico do MD, as rupturas meniscais e para tomada de decisão do plano cirúrgico. Segundo Simão & Nogueira-Barbosa (2011), na RM o “menisco discóide apresenta largura maior que 14 mm no plano coronal no corte correspondente à porção média do corpo, e no plano sagital, o aspecto em gravata-borboleta, mostrando continuidade entre os cornos anterior e posterior, permanece em mais de duas imagens, podendo variar conforme a espessura do corte”. Em um MD tipo 2 (incompleto) o exame de RM pode não apresentar alterações visíveis. Já a variante de Wrisberg não pode ser testada com uma RM porque o problema ocorre apenas quando o paciente está se movendo. No entanto, no caso de Wrisberg é possível observar subluxação anterior do corno posterior do menisco lateral ou hipersinal entre o menisco e a cápsula no corte ponderado em T2. Já a Radiografia não é um exame indicado para o diagnóstico, pois as rupturas de tecidos moles, como no menisco, não são observadas nestas imagens. Porém, podem servir para excluir outras causas. Ademais, é extremamente importante a realização do exame do joelho contralateral na presença de suspeita diagnóstica de MD medial, visto que há alta prevalência de ocorrência bilateral relativa à MD em geral (SIMÃO; NOGUEIRA-BARBOSA, 2011). Pode afetar apenas um joelho, mas comumente se apresenta bilateralmente, indicando coerente a realização da investigação do joelho sintomático e do contralateral.
O tratamento do MD medial deve ser sempre individualizado, levando em consideração sua classificação e fatores de risco preditivos de injúrias mais graves, como índice de massa corporal, sexo, tempo de presença de sintomas e realização de atividades (Figura 1). No entanto, será sempre conservador em casos assintomáticos, visando a preservação do menisco para prevenir alterações funcionais no joelho do indivíduo. Nos casos sintomáticos, deve-se levar em conta ainda a severidade dos sintomas, das lesões e do quadro clínico apresentado, bem como sua influência na qualidade de vida e funcionalidade do paciente. Em geral, os tratamentos se resumem em: tratamento conservador, meniscectomia parcial ou total, sutura meniscal e até transplante de menisco, sendo uma opção ainda em desenvolvimento e pouco acessível. O pós-cirúrgico é tão importante quanto a cirurgia em si e deve ser também individualizado, sendo normalmente indicada reabilitação com fisioterapia, e o retorno a realização de esportes normalmente é possível após cerca de 4 meses com o devido tratamento. Estudos mostram que dentre os tratamentos mencionados, normalmente o pior prognóstico é visto quando há meniscectomia total em indivíduos de maior idade e com joelho valgo (TAPASVI et al., 2021). Além disso, ainda não é possível determinar pelos estudos o quanto a intervenção cirúrgica afeta a história natural da ruptura meniscal, uma vez que não há pesquisas que avaliem os desfechos de longo prazo (CHAMBERS; CHAMBERS, 2019).
Figura 1 – Fluxograma do Tratamento de Menisco Discóide.
Relatar o caso de um paciente portador de menisco discóide medial unilateral direito, discorrendo sobre sua investigação diagnóstica inicial, repercussões clínicas, tratamento pregresso e atual, bem como o prognóstico deste paciente.
RELATO DE CASO
Paciente, 32 anos, sexo masculino, se apresentou ao ambulatório de ortopedia com queixa de dor no joelho direito que teve início há cinco anos, com piora progressiva, episódios de remissão e recidiva. Relata dor moderada, em região parapatelar medial, com piora nos esforços físicos, como correr, saltar, subir ou descer degraus e flexionar o joelho direito por muito tempo. Paciente relata que realizava atividades físicas de alta performance (halterofilismo e aeróbicos), mas que vem diminuindo a carga e intensidade devido a progressão da dor e limitação da flexão do joelho direito. Nega episódios traumáticos prévios. Apresenta dois laudos de ressonância magnética (RMN) do joelho direito, de cinco e um ano antes do primeiro atendimento. Nega ter feito seguimento ambulatorial, tendo controlado as dores com adaptação de exercícios de menor impacto e uso de analgésicos ou anti-inflamatórios orais. Informa que desde criança apresentava estalidos e crepitações ao flexionar o joelho direito, mas nunca associado a dor ou limitação do movimento.
Ao exame físico, apresentou discreta assimetria entre as coxas e panturrilhas direita e esquerda, com menor volume no membro inferior direito; edema e derrame articular no joelho direito; sensibilidade à palpação em região parapatelar medial. Manobras de McMurray e Aplay positivas. Paciente apresentou marcha claudicante à direita e limitação da amplitude de flexão do joelho direito. Não havia sinais de frouxidão ligamentar.
Achados da RMN do joelho direito de cinco anos antes do primeiro atendimento (Figura 2) apresentam: espesso aumento de sinal acometendo toda a extensão do menisco medial que atinge a periferia, onde está contíguo com formação cística lobulada (Figura 2 – Imagens A e B). Irregularidade superficial e edema na cartilagem da patela, notadamente na faceta lateral (Figura 2 – Imagens C e D) . Espessamento e edema no aspecto lateral da gordura infrapatelar (Figura 2 – Imagem F). Estruturas ósseas com morfologia e sinal medular conservados. Menisco lateral com forma, contornos e sinal preservados, sem sinais de lesão. Ligamentos com continuidade, espessura e sinal conservados. Tendões sem particularidades. Ausência de derrame articular. Fossa poplítea sem formações císticas. A radiologia evidenciou como impressões diagnósticas: condropatia patelar. Sinovite no aspecto lateral da gordura intrapatelar. Ruptura do menisco medial do cisto parameniscal adjacente ao corpo.
Figura 2 – RMN do joelho direito, de cinco anos antes do primeiro atendimento
Achados da RMN de um ano antes do primeiro atendimento (Figura 3) apresentam: Tróclea femoral rasa em terço superior. Leve condropatia femoropatelar (Figura 3 – Imagem A), sem fissuras profundas ou alterações do osso subcondral. Menisco medial com aspecto discóide, apresentando alterações degenerativas e rotura complexa (Figura 3 – Imagens B e C). Leves alterações degenerativas do menisco lateral, sem rupturas evidentes (Figura 3 – Imagens D e E). Leve condropatia femorotibial medial, sem fissuras profundas ou alterações do osso subcondral (Figura 3 – Imagem F). Pequeno derrame intra-articular. Leve edema da gordura interposta ao trato iliotibial e ao epicôndilo femoral lateral, podendo estar relacionado ao atrito local.
Figura 3 – RMN do joelho direito de um ano antes do primeiro atendimento.
Em radiografias dos joelhos, realizadas um mês antes do primeiro atendimento (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8), foram evidenciados osteófitos incipientes nos pólos patelares (Figura 4 e 7) e platôs tibiais (Figura 5), associados à redução do espaço articular femorotibial direito em radiografia sem carga (Figura 5), e enfatizada em radiografia com carga (Figura 6).
Na mesma ocasião, também foi realizada escanometria dos membros inferiores, a qual constatou gonartrose bilateral incipiente, porém sem diferença significativa de comprimento entre os membros (Figura 8).
Figura 4 – Radiografia dos joelhos em incidência de perfil, sem carga, do paciente realizada um mês antes do primeiro tratamento
Figura 5 – Radiografia dos joelhos do paciente em incidência póstero-anterior, pelo método especial de Rosemberg, realizada um mês antes do primeiro tratamento
Figura 6 – Radiografia dos joelhos em incidência ântero-posterior, com carga, do paciente realizada um mês antes do primeiro tratamento
Figura 7 – Radiografia de joelhos em incidência axial, pelo método de Settegast, do paciente realizada um mês antes do primeiro tratamento
Figura 8 – Radiografia do tipo escanometria de membros inferiores do paciente realizada um mês antes do primeiro tratamento
Diante o quadro de rotura complexa de menisco, as opções de tratamento foram discutidas, sendo indicada a exploração artroscópica e possível meniscectomia por artrotomia com reparo meniscal. O paciente, mesmo diante do caso, optou por tentar manter-se em tratamento conservador com acompanhamento ambulatorial. Atualmente, refere bom controle dos sintomas com o uso de analgésicos e consegue manter a prática de atividades físicas de baixo impacto e intensidade.
DISCUSSÃO
Analisar a história natural de desenvolvimento do MD medial através da literatura disponível atualmente ainda não é uma tarefa fácil. O MD medial, observado no paciente aqui relatado, é uma anomalia extremamente rara com incidência de 0,03% a 3%. Sendo uma patologia que tende a ser muito menos móvel, até em comparação ao MD lateral, o que o torna ainda mais propenso à ocorrência de roturas (GUORONG et al., 2022). Ainda nessa comparação, enquanto o MD medial se apresenta em forma de C e cobre cerca de 50% do platô medial tibial, o MD lateral normalmente tem forma circular e cobre cerca de 70% do platô lateral tibial (SUN; JIANG, 2011). Estudos mostram que existe uma relação entre os tipos de MD e os padrões de roturas que ocorrem, como ruptura horizontal ou longitudinal por exemplo, o que pode ser usado para traçar estratégias quanto a tratamento específico para cada caso (YAMAGUCHI et al., 2022). A evolução do MD medial pode ser analisada levando em conta a sua classificação quanto ao tipo de MD, a natureza da ruptura e a presença ou não de sintomas (SUN; JIANG, 2011).
O caso atual demonstrou um paciente com MD medial sintomático, apresentando piora progressiva de dor, limitação da flexão, sensibilidade, alteração de marcha, manobras de McMurray e Aplay positivas. Este quadro, associado aos exames de imagem, demonstrou inicialmente um quadro de MD medial que evoluiu para uma ruptura meniscal complexa. O tratamento conservador é nossa primeira escolha quando este paciente não apresenta sintomas ou os sintomas estão controlados. Neste caso, o paciente demonstrou uma piora da doença, com evolução progressiva dos sintomas. Portanto, o melhor tratamento disponível a ser ofertado é o cirúrgico – sendo indicada artroscopia, cauterização/retenção e estabilização/centralização meniscal. A meniscectomia parcial apresenta melhor prognóstico, mas foi discutida a possibilidade da necessidade de uma meniscectomia total (SUN; JIANG, 2011). Algumas propostas inovadoras, como transplante de menisco, também poderiam ser levadas em consideração, mas ainda são realidades distantes para a maioria dos pacientes. Apesar da indicação, o paciente optou por manter o tratamento conservador com acompanhamento ambulatorial para controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida – optando pela cirurgia apenas em último caso. A autonomia do paciente foi respeitada e iniciou-se um tratamento conservador e multidisciplinar. A disciplina e disposição do paciente para realizar mudanças de estilo de vida, como perda de peso, acompanhamento nutricional, fisioterápico, prática de atividades físicas personalizadas, sem impacto, fortalecimento da musculatura dos membros inferiores, associado a analgésicos, uso de compressas, estabilização do joelho, tem um papel fundamental nos resultados dessa decisão – demonstrando a importância do tratamento personalizado e multidisciplinar, uma vez que o paciente vem apresentando resultados satisfatórios até então.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O MD medial é uma anomalia anatômica no joelho rara, que geralmente será encontrada ainda na infância ou em adultos após eventos traumáticos. Apesar de apresentar-se majoritariamente assintomático, os casos mais graves estão associados aos quadros de rotura meniscal com sintomas de dor, estalidos em snapping, perda e/ou diminuição da extensão e flexão, além de alteração de marcha com consequente limitação funcional, como foram observados no caso clínico. Associado à história clínica do paciente e ao exame físico, a RMN mostrou-se eficaz para diagnosticar o MD medial, orientar a conduta médica e o plano cirúrgico. A literatura apresenta como tratamento de escolha para indivíduos assintomáticos o tratamento conservador. Nos casos sintomáticos, a conduta deve ser inicialmente conservadora e progredir para abordagem cirúrgica quando há persistência dos sintomas associado a descolamento ou ruptura parcial/total do menisco. Algumas propostas inovadoras prometem revolucionar o tratamento, mas ainda é pouco acessível e carece de mais trabalhos – como o transplante de menisco para MD. Por outro lado, é importante destacar a individualidade de cada caso e a autonomia do paciente. No caso em questão, o paciente mesmo com ruptura do menisco optou por controlar os sintomas com um tratamento conservador, a despeito de ser indicado para este caso o tratamento cirúrgico. Como os sintomas do paciente eram manejáveis com o tratamento conservador, juntamente com a ausência de prejuízo significativo na vida do paciente, foi possível manter o acompanhamento ambulatorial e multidisciplinar a fim de observar a evolução da lesão e dos sintomas. Em síntese, preservar o menisco o máximo possível e melhorar a qualidade de vida do paciente, seja por mudanças de estilo de vida ou por técnicas cirúrgicas, deve ser sempre a conduta preferencial.
REFERÊNCIAS
- GUORONG, J. et al. “Symptomatic Complete Discoid Medial Meniscus Completely Coalesced with the Anterior Cruciate Ligament: A Case Report and Literature Review.” Orthopaedic surgery vol. 14,9 (2022): 2391-2395. doi:10.1111/os.13377 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9483042/>
- NIU E.L. et al. Discoid Meniscus. Clin Sports Med. 2022;41(4):729-747. doi:10.1016/j.csm.2022.05.009 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36210168/
- YAMAGUCHI, N. et al. Symptomatic discoid lateral meniscus shows a relationship between types and tear patterns, and between causes of clinical symptom onset and the age distribution. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Apr;30(4):1436-1442. doi: 10.1007/s00167-021-06635-3.
- TAPASVI, S et al. Discoid Lateral Meniscus: Current Concepts. Current Concepts Review. Volume 6, Issue 1, P14-21, January 01, 2021. <www.jisakos.com/article/S2059-7754(21)00029-8/fulltext>
- KIM, J.H. et al. “Discoid lateral meniscus: importance, diagnosis, and treatment.” Journal of experimental orthopaedics vol. 7,1 81. 12 Oct. 2020, doi:10.1186/s40634-020-00294-y www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7550551/
- CHAMBERS, H.G & CHAMBERS, R.C. The Natural History of Meniscus Tears. Journal of Pediatric Orthopaedics. Volume 39, July 2019 S53-S55 doi: 10.1097/BPO.0000000000001386 <https://journals.lww.com/pedorthopaedics/Fulltext/2019/07001/The_Natural_History_of_Meniscus_Tears.14.aspx>
- SIMÃO, M.N. & NOGUEIRA-BARBOSA, M.H. Ressonância magnética na avaliação das variações anatômicas meniscais e da anatomia ligamentar perimeniscal: potenciais causas de erro de interpretação. Radiologia Brasileira [online]. 2011, v. 44, n. 2, pp. 117-122. ISSN 1678-7099. https://doi.org/10.1590/S0100-39842011000200012.
- SUN, Y. & JIANG, Q. Review of discoid meniscus. Orthopaedic Surgery, 3: 219-223. (2011). https://doi.org/10.1111/j.1757-7861.2011.00148.x
¹ Médico pelo Centro Universitário Cesmac, Maceió, Alagoas
² Discentes do curso de medicina do Centro Universitário Cesmac, Maceió, Alagoas
³ Docente do curso de medicina do Centro Universitário Cesmac, Maceió, Alagoas