COLAGEM INDIRETA: REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 123/JUN 2023 / 02/06/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8000294

Keila Miranda dos Anjos Dantas;
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal;
Priscila Pinto Brandão de Araújo;
Débora Cristina Martins;
Paulo Victor Martinho.

RESUMO

A colagem de bráquetes na superfície do esmalte dos dentes é um procedimento clínico que pode ser realizado de modo direto ou indireto. Pela técnica de colagem indireta pode-se obter alguns benefícios como uma maior precisão e eficiência no posicionamento de bráquetes e tubos, redução do tempo de atendimento. Com fase laboratorial , permite um melhor planejamento com base em um estudo feito sobre um modelo obtido da boca do paciente, assim como também precisa ser bem executada para não incorporar erros ao procedimento de colagem como falhas adesivas e posterior descolamento de bráquetes. O presente trabalho tem como objetivo reunir informações de caráter teórico a respeito do procedimento de colagem indireta por meio de uma revisão extensa da literatura por entender que este é um procedimento que pode vir a ter uma boa aplicabilidade na clínica ortodôntica. Pôde-se concluir que o sucesso da colagem indireta requer uma maior atenção dos seus operadores (ortodontista e equipe) além de conhecimento e familiaridade com a técnica e conhecer as vantagens e desvantagens dos materiais utilizados.

Palavras-chave: colagem indireta. bráquetes ortodônticos. precisão.

ABSTRACT

Bonding brackets to the enamel surface of teeth is a clinical procedure that can be performed directly or indirectly. Through the indirect bonding technique, some benefits can be obtained, such as greater precision and efficiency in the positioning of brackets and tubes, providing a reduction in service time. However, this requires a laboratory phase that allows for better planning based on a study carried out on a model obtained from the patient’s mouth, as well as it needs to be well executed so as not to incorporate errors in the bonding procedure, such as adhesive failures and subsequent detachment of brackets . This study aims to gather theoretical information about the indirect bonding procedure through an extensive literature review, as it is understood that this is a procedure that may have good applicability in orthodontic practice. It can be concluded that the success of indirect bonding requires greater attention from its operators (orthodontist and staff) in addition to knowledge and familiarity with the technique and knowledge of the advantages and disadvantages of the materials used.

Keywords: indirect collage. orthodontic brackets. precision.

INTRODUÇÃO

A colagem de bráquetes na superfície do esmalte dos dentes é um procedimento clínico que pode ser realizado de modo direto, posicionando-se o bráquete diretamente na superfície dentária (NEWMAN, 1965), ou indiretamente feito em duas etapas; uma laboratorial e outra clínica (SILVERMAN et al., 1972). Na primeira etapa da colagem indireta, os bráquetes são posicionados no modelo e moldeiras de transferência são confeccionadas; na segunda, os bráquetes são posicionados nos dentes com o auxílio das moldeiras (TORTAMANO et al., 2007).

Segundo Moresca (2017) um dos principais objetivos da colagem indireta é a maior precisão e eficiência no posicionamento de bráquetes e tubos proporcionando redução do tempo clínico para a instalação dos aparelhos ortodônticos. Além de proporcionar mais conforto para o paciente, a colagem indireta também pode minimizar a necessidade de reposicionamento de bráquetes durante o tratamento ortodôntico, o que pode contribuir para a obtenção de melhores resultados em menos tempo de correção.

Com a introdução dos bráquetes pré-ajustados, estéticos, autoligados e fios inteligentes, o correto posicionamento é ainda mais importante para diminuir o risco de contratempos durante o tratamento e a efetiva aplicação da biomecânica, reduzindo a necessidade de dobras no arco de finalização. Sendo assim, pode-se dizer que o sucesso do tratamento ortodôntico é obtido primeiramente pelo bom planejamento e pelo conhecimento da biomecânica executada, e também por uma colagem correta que oferecerá condições para a eficiente finalização dos casos tratados (FIGUEIREDO et al, 2007).

Na técnica de Andrews (straight wire) é imprescindível que o bráquete esteja posicionado no centro da coroa clínica (EV) e sua angulação coincidente com o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC). Diante desta necessidade, a colagem direta de bráquetes pode incorporar falhas inerentes à destreza manual de cada operador, bem como sua experiência clínica e até falhas comparando-se colagens do mesmo operador em vários momentos do dia, onde o cansaço e o estresse podem interferir no resultado final desta etapa (VELLINI-FERREIRA et al., 2015).

Destaca-se assim que a qualidade da colagem de bráquetes tem um papel fundamental para realização do tratamento ortodôntico, visto que é uma das etapas cruciais para que na fase de finalização se consiga um posicionamento dental mais próximo do ideal. Por este motivo a colagem indireta é frequentemente citada na literatura como uma técnica alternativa prática e precisa, que possibilita a diminuição do tempo de atendimento na cadeira, podendo ser empregada tanto na colagem vestibular quanto lingual, com melhor visualização, aumento da precisão, de fácil aprendizagem, além de ser possível atribuir funções a equipe auxiliar. (VELLINI- FERREIRA et al., 2015). Contudo, o perfeito posicionamento dos bráquetes, ainda hoje, é um grande desafio para os ortodontistas, visto que vários fatores relacionados ao paciente e ao profissional podem interferir no momento da colagem direta das peças e acessórios ortodônticos. (VENÂNCIO et al., 2009). Diante do exposto, este trabalho teve por finalidade trazer ao leitor, de uma forma precisa e bem estruturada, uma revisão sobre a respeito deste tema, a fim de aumentar a base de conhecimento teórico sobre o assunto.

REVISÃO DE LITERATURA

A fase de colagem de bráquetes na Ortodontia devem seguir critérios cuidadosos de modo que o ortodontista possa atingir êxitos nos movimentos dentários desejados no tratamento. Erros no posicionamento dos bráquetes podem ocasionar alinhamentos e nivelamentos incorretos e necessidades de recolagens ou confecção excessiva de dobras nos arcos. (DUARTE et al., 2018).

Existem diferentes causas pelas quais as posições dos acessórios ortodônticos podem desviar-se do ideal: 1) erros horizontais levando a rotações; 2) erros axiais ou de paralelismo, resultando em angulações incorretas; 3) erros de espessura, com adição de mais ou menos material na interface dente-base do acessório e 4) erros verticais; levando à intrusão ou extrusão, e alterações no torque e na posição vestíbulo-lingual (MCLAUGHLIN et al., 1995). Isso significa que o posicionamento inadequado pode tornar ineficaz até mesmo a prescrição mais personalizada (CARLSON et al., 2001).

Nesse cenário, a utilização de técnicas de colagem indireta vem ganhando destaque por minimizar a ocorrência de tais erros durante a instalação do aparelho ortodôntico (CAVALCANTE et al., 2015). Melsen e Biaggi (2002) afirmaram que a colagem indireta pode neutralizar as variações no posicionamento vertical dos bráquetes na 1a fase de correção e desvios radiculares na 2a fase de correção.

Segundo Andrews (1972), o olho humano seria capaz de definir com precisão o meio da coroa clínica exercendo o posicionamento vertical, horizontal e axial do bráquete, sendo na colagem direta ou indireta. Contudo, com o cansaço ao longo do dia do operador, alguns erros de colagem direta são inevitáveis, fazendo com que seja necessária a recolagem de alguns bráquetes para corrigir eventuais erros de posicionamento, levando assim a um maior tempo de tratamento. Outros fatores podem influenciar para o insucesso da colagem direta como: a destreza manual do operador, experiência de colagem e abertura de boca do paciente.

Diversas vantagens podem ser atribuídas à técnica de colagem indireta como: facilidade na colagem dos bráquetes em áreas de difícil visualização e acesso, melhor aderência dos bráquetes, facilidade no trabalho dos auxiliares pois grande parte dos procedimentos é feito sobre os modelos do paciente, menor trauma e maior conforto para o paciente, assim como um menor tempo de cadeira (maior rapidez na execução do procedimento clínico) (HICKHAM, 1993).

Moresca (2017) relata que a principal dificuldade encontrada pelos ortodontistas na introdução da colagem indireta em suas práticas clínicas é a implantação da fase laboratorial, que, em um primeiro momento, pode ser desencorajadora. Mas, após a aplicação da técnica, fica claro que todos os procedimentos envolvidos fazem parte da rotina dos consultórios de Ortodontia e são de pleno domínio dos profissionais. No entanto, para que a colagem indireta cumpra seus objetivos, é fundamental que os procedimentos laboratoriais sejam delegados a uma equipe bem treinada.

O método de colagem indireta é especialmente recomendado para os bráquetes cerâmicos, já que a demanda visual para a colagem direta desses acessórios é maior. Além disso, esses bráquetes são de difícil remoção, portanto, o seu reposicionamento torna-se mais trabalhoso. Igualmente, a colagem indireta é fortemente indicada para a técnica lingual devido à irregularidade das faces linguais dos dentes, o que gera maior dificuldade para o posicionamento dos bráquetes (FURUK et al., 2018).

Silverman e Cohen (1972) propuseram, pela primeira, vez uma técnica de colagem indireta e a partir daí surgiram diversas variações, principalmente no que concerne aos materiais com que são confeccionadas as moldeiras, como por exemplo, as siliconas propostas por Scholz (1973), placas de acetato indicadas por Hick-man (1993) ou cola quente que utiliza polímero de etileno vinil acetato sugerido por White. De modo geral, todas elas baseiam-se na obtenção de modelos de trabalho dos arcos dentais confeccionados em gesso, nos quais posicionamos os acessórios ortodônticos que posteriormente serão transferidos para os dentes do paciente com o auxílio de moldeiras de transferência, não devendo haver nenhuma modificação morfológica nos dentes, no intervalo de tempo entre a moldagem e a colagem (VELLINI-FERREIRA et al., 2015).

Até os anos 90, o silicone de condensação era o material de eleição para a moldeira de transferência dos bráquetes, principalmente com o aparelho lingual colado de forma indireta (SCHOLZ, 1983). O advento das placas de acetato e de copolímero de etileno-acetato de vinila prensadas a vácuo sobre o modelo resultou em moldeiras de transferência mais rígidas, evitando o deslocamento dos bráquetes durante a colagem (HICKHAM, 1993).

Para Duarte (2018). Em relação à transferência dos bráquetes, diversos métodos já foram relatados para o procedimento de colagem indireta: moldeira composta por poli tereftalato de etileno (PET) à vácuo com duas placas 3; moldeira PET à vácuo com placa única; moldeira de polivinil siloxano (silicone de adição) com uma ou dupla camada e moldeira de polivinil siloxano associada à moldeira de acetato à vácuo. Além destes métodos citados, a técnica de confecção de moldeira para transferência obtida a partir de cola quente também é bastante utilizada na prática clínica devido à sua simplicidade na confecção.

Rabelo (2015) também descreve a colagem indireta com a utilização de cola quente. Nesta técnica é colocado cola hidrossolúvel na base do bráquete, que é colado sobre o modelo de trabalho. Após a verificação do profissional, referente ao posicionamento, é utilizada a pistola de cola quente, devendo estar bem aquecida, confeccionar a moldeira de transferência. Esta técnica diminui os gastos e tempo de trabalho.

A translucidez das moldeiras de cola quente e outros materiais é uma característica vantajosa em relação ao silicone de condensação que até então era o material mais utilizado (SCHOLZ, 1983), que por ser opaco reduz a penetração da luz do fotopolimerizador através da moldeira acabava resultando em menor adesão bráquete/dente com maior possibilidade de o bráquete soltar futuramente (BOZELLI et al., 2013).

A cola quente é um copolímero etileno-acetato de vinila, composto este aprovado pelo órgão americano Food and Drug Administration, portanto, não tóxico, não cancerígeno e biocompatível, por não causar irritações cutâneas. (CAVALCANTE; PASCOAL; BRONZI, 2015; FIGUEIREDO et al., 2007). Esta apresenta como vantagens a já citada translucidez, menor rigidez que facilita a remoção da moldeira após a colagem dos bráquetes, menor tempo de confecção por ser de fácil manipulação, assim como um menor custo do que as placas de acetato e de EVA. (BOZELLI et al., 2013).

Com o avanço dos recursos tecnológicos, com planejamento virtual do tratamento ortodôntico por meio de programas digitais, tanto uma moldeira de transferência mais sofisticada e precisa, quanto de bráquetes individualizados, poderão ser confeccionados por prototipagem em CAD-CAM. Contudo, ainda é uma tecnologia muito recente, relativamente cara, não sendo viável a todos os tipos de tratamentos, mas com grande potencial de aplicação (CAMARDELLA et al., 2015; MARTINS et al., 2012)

Atualmente, apesar de existirem diferentes técnicas de colagem indireta, todas seguem uma sequência lógica e comum de etapas operatórias (laboratoriais e clínicas), tendo variações principalmente em relação aos materiais utilizados na fixação dos bráquetes nos modelos de gesso, na confecção das moldeiras de transferência e na colagem dos bráquetes nos dentes. (TORTAMANO et al., 2007).

A técnica de colagem indireta inicia-se com a obtenção de um modelo da boca do paciente a partir de uma moldagem ou escaneamento, para então ser determinada a posição ideal dos bráquetes em cada dente através de um estudo de modelo (ACORSSI 2017).

Numa entrevista entre Gottlieb e Phillips, em 1980, citada pelo artigo de Kalange e Thomas de 2007, foi descrito o uso de linhas paralelas ao longo eixo dos dentes nos modelos de trabalho. A principal vantagem apresentada nesta entrevista foi a maior facilidade para desenhar no modelo linhas que suportem uma colocação mais precisa dos bráquetes.

Tanto a resina fotopolimerizável, quanto a cola solúvel em água, podem ser utilizadas para a adesão dos bráquetes nos modelos de gesso, porém, a cola hidrossolúvel por poder ser totalmente removida, permite a colagem da base do bráquete ao dente com uma única camada de resina, tal e qual na técnica direta (SHIMIZU et al., 2012).

Por fim, na parte clínica, seguem-se as etapas comuns à utilização de resinas compostas para colagem dos bráquetes, como condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo (VENÂNCIO et al., 2009). No momento da utilização da moldeira de transferência, está pode ser segmentada em duas ou até três partes, podendo-se utilizar uma tesoura ou um estilete para isso, tendo como objetivo facilitar a sua

colocação na boca (SILVA et al., 2009). Outros autores optam por não realizar a segmentação da moldeira de transferência e realizam a colagem em todos os dentes de uma única vez (VELLINI-FERREIRA et al., 2015).

Um momento importante e comum a todos os sistemas de transferência é a remoção do mesmo da boca do paciente. A rigidez da moldeira é um ponto a ser observado e a mesma deve ser removida cuidadosamente podendo as vezes ser necessário o uso de cortes verticais de alívio para auxiliar a remoção. (VELLINI- FERREIRA 2015).

Segundo Collins (2000), existem 4 itens essenciais que devem ser identificados para não haver falhas da técnica de colagem indireta: (1) reprodução exata da posição do bráquete no modelo; (2) o posicionamento do bráquete não poderia ser comprometido durante o procedimento de moldagem, o material deveria ter a viscosidade necessária para que o bráquete não flutue; (3) a força de união adesiva deveria ser na medida certa para não prejudicar a transferência; (4) os restos de adesivo ou cola na malha do bráquete deveriam ser totalmente eliminados.

Pinto et al. (1996), ainda afirmam que a queda de acessórios ortodônticos acontece devido a falhas na técnica de colagem, como pouca retentividade de determinadas bases de bráquetes e ação das forças mastigatórias.

A colagem indireta pode também apresentar algumas limitações em pacientes com coroas clínicas muito pequenas, em casos com múltiplas giroversões ou em casos com inclinações dentárias excessivas, que podem dificultar a inserção das moldeiras de transferência (MORESCA, 2017).

Em suma, uma grande variedade de fatores dificulta a obtenção de acurácia na colagem de acessórios ortodônticos, tais como variações nas morfologias dos dentes e nas relações intermaxilares de um mesmo indivíduo e entre indivíduos diferentes que demandam procedimentos individualizados do caso e de cada dente , complexidade da má oclusão, tipo de bráquete (customizado ou não; auto-ligado ou convencional, design do guia de transferência (unitário ou arco completo) e material empregado para produzi-lo (resina acrílica, silicone, material termoplástico)Entre outros (CASTILLA et al., 2014, NOJIMA et al., 2015).

DISCUSSÃO

Aguirre e Zanelato (2017) Ressaltam que o correto posicionamento do bráquete, faz com que o tratamento ortodôntico seja mais rápido, preciso e chegue mais perto do posicionamento dentário ideal evitando dobras em fio e recolagem de bráquetes.

Mesmo muitos autores garantindo que a técnica de colagem indireta tem maior precisão em posicionamento dos bráquetes e acessórios, a maioria dos ortodontistas não utiliza essa técnica em seu dia a dia, devido a custo. Para Koo (1999) tanto para a técnica direta como indireta podem existir erros em posicionamento do bráquete. Aguirre (2017) não achou diferença justificativa em posicionamento em relação as duas técnicas e considera difícil ter conclusões sobre as duas técnicas de colagem quando a habilidade de um único operador é avaliada. Kalange (2007) questiona sobre a validade dos estudos no que se refere à diversidade dos estudos para se tornar válido e relata que nessa questão todos os estudos falharam.

Uma das grandes vantagens que a literatura relata é a padronização da colagem, o que faz com que ortodontistas menos experientes consigam a mesma qualidade de posicionamentos quando comparados a ortodontistas mais experientes, pois a colagem indireta proporciona a visão dos dentes no modelo em todos os planos do espaço. (VELLINI-FERREIRA et al., 2015)

Para Figueiredo et al., (2007) a colagem indireta deveria ser utilizada rotineiramente na clínica ortodôntica, com o objetivo de diminuir a recolagem de bráquetes, porém, é pouco difundida entre os ortodontistas devido às dificuldades técnicas, ao custo e à dependência de materiais específicos para a confecção de moldeiras de transferência.

As desvantagens principalmente as relacionadas ao custo operacional resultaram na busca de meios alternativos igualmente efetivos, como a utilização da cola quente (SILVA JÚNIOR et al., 2009; WHITE, 1999), ou da dupla placa de acetato e de copolímero etileno-acetato de vinila, comumente conhecida pela sigla EVA da composição química em inglês (NOJIMA, ARAUJO e ALVES JUNIOR, 2015; VELLINI- FERREIRA et al., 2015).

Comparando-se a moldeira de cola quente com a dupla placa de acetato e EVA, ambas se mostraram igualmente precisas na transferência dos bráquetes para a boca. Contudo, por utilizar menos materiais, ter um custo mais baixo, e apresentar menor tempo laboratorial, a técnica de colagem indireta com a moldeira de cola quente com uso de cola branca hidrossolúvel na colagem de bráquetes ao modelo pode ser considerada superior à dupla placa (MARTINS et al., 2012)

Na técnica de dupla placa, o acetato torna a moldeira mais rígida, oferecendo segurança na transferência. Por outro lado, é mais retentiva, e ainda que apresente o copolímero etileno-acetato de vinila em contato com os bráquetes, exige cuidados da remoção do modelo e da mesma da boca do paciente (NOJIMA; ARAUJO; ALVES JUNIOR, 2015; VELLINI-FERREIRA et al., 2015). Seu tempo laboratorial é maior em comparação à moldeira de cola quente.

A possibilidade de se realizar o escaneamento intrabucal pode substituir a moldagem, trazendo maior conforto para o paciente. Além disso, a impressão 3D elimina a necessidade de confecção dos modelos de gesso e garante a obtenção do registro das arcadas dentárias de forma mais precisa e fidedigna, contudo o custo aumenta (FURUK et al., 2018). Ressalta-se a importância de uma moldeira precisa para que as posições dos bráquetes determinadas no planejamento sejam transferidas com fidedignidade aos dentes. A utilização de tecnologias digitais vem agregar também nesse aspecto (FURUK et al., 2018).

Por ter várias etapas operatórias, a pouca experiência do profissional pode atribuir erros na técnica e comprometer o resultado, como a não remoção ou remoção parcial de restos de adesivo ou cola na malha do bráquete que, quando presentes, resultarão em soltura (COLLINS, 2000).

Os problemas de resistência de cisalhamento atribuídos à colagem indireta se devem à falta de adesão entre a camada prévia de resina utilizada para a colagem do bráquete no modelo e a superfície do esmalte. Tanto a resina fotopolimerizável, quanto a cola solúvel em água, podem ser utilizadas para a adesão dos bráquetes nos modelos de gesso, porém, a cola por ser totalmente removida, permite a colagem da base do bráquete ao dente com uma única camada de resina (SHIMIZU et al., 2012), tal e qual na técnica direta.

Outro ponto negativo para a colagem indireta se deve à dificuldade de remoção dos excessos de material de colagem. O custo, como já foi dito, é mais elevado quando comparado ao da técnica de colagem direta. Entretanto, deve-se considerar a posterior redução de custos relativos aos reposicionamentos dos acessórios. O maior tempo despendido nos procedimentos laboratoriais é outra importante desvantagem da colagem indireta de bráquetes (FURUK et al., 2018).

O fato de a colagem indireta ter um gasto de tempo e custo laboratorial maiores pode ser considerado insignificante frente às vantagens obtidas ao final do tratamento (BOZELLI et al., 2013).

Dessa forma, o procedimento de colagem indireta tornou-se algo simples e acessível aos profissionais. Além disso, bráquetes autoligados e estéticos de safira, de custo mais elevado tanto para o profissional quanto para o paciente, beneficiam- se da colagem indireta ao aumentar a precisão do posicionamento em especial na região posterior, reduzindo a necessidade de recolagem, e da perda de bráquetes, com otimização do tratamento.

CONCLUSÃO

Tendo em vista os inúmeros benefícios que podem ser incorporados ao tratamento ortodôntico decorrentes do uso da técnica de colagem indireta (menor tempo de cadeira, colagem de bráquetes com um posicionamento mais preciso), pode-se concluir que o a referida técnica é um procedimento interessante de ser aplicado na clínica ortodôntica quando execultada corretamente. Por necessitar de mais etapas para sua finalização, o sucesso da colagem indireta requer uma maior atenção dos seus operadores (ortodontista e equipe) além de conhecimento e familiaridade com a técnica e conhecer as vantagens e desvantagens dos materiais utilizados.

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Autores: Keila Miranda dos Anjos Dantas

Carlos Eduarde Bezerra Pascoal – Especialista em Ortodontia.

Priscila Pinto Brandão de Araújo – Doutora em Ortodontia.

Débora Cristina Martins – Mestre em Ortodontia.

Paulo Victor Martinho – Mestre em Ortodontia.