KINESIOTHERAPY ASSOCIATED WITH ELECTROTHERAPY IN WOMEN WITH PELVIC FLOOR DYSFUNCTION DURING THE PUERPERIUM PERIOD: LITERATURE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8000173
Marfiza Raquel da Silva e Silva1;
Maria Eduarda Silva Trindade1;
Thaiana Bezerra Duarte2
Resumo
Introdução: A disfunção do assoalho pélvico é qualquer alteração ou condição multifatorial que se apresenta como prolapso dos órgãos pélvicos, disfunção sexual e incontinência urinária e/ou fecal. O período puerperal é marcado por mudanças físicas e psicológicas que afetam na vida diária e sexual da mulher. A atuação da fisioterapia associada a intervenções combinadas é dirigida a melhora no aumento da força da musculatura do assoalho pélvico e proporcionando uma melhora significativa na disfunção sexual. Objetivo: Verificar os efeitos da cinesioterapia associada a eletroterapia nas disfunções do assoalho pélvico de puérperas. Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão de literatura, constituída em estudo de coorte, ensaio clínico controlado, estudo prospectivo randomizado, ensaio controlado randomizado, estudo prospectivo. Como critérios de elegibilidade, fizeram parte do estudo artigos encontrados nas bases de dados PUBMED e PEDRO. Foram incluídos artigos na integra, disponíveis, completos e na temática definida. Resultados: Cinco estudos foram incluídos. Os resultados desta revisão de literatura mostraram que a cinesioterapia associada a eletroterapia indicaram resultados positivos, mostrando melhoria da eficácia clínica da disfunção do assoalho pélvico. Conclusão: Um dos fatores importantes que podem contribuir para o predomínio da disfunção do assoalho pélvico, é falta de conhecimento e diálogo do público alvo existente entre o profissional e a mulher no período gravídico. Portanto, a importância de mais informações é necessária nesse período. Além disso, a atuação fisioterapêutica se faz efetiva para a melhora do quadro apresentado.
Palavras-chave: Disfunção Sexual. Eletroterapia e pós-parto. Eletroterapia e disfunção do assoalho pélvico. Fisioterapia e puerpério. Biofeedback de estimulação elétrica e pós-parto.
ABSTRACT
Background: Pelvic floor dysfunction is any multifactorial change or condition that presents as pelvic organ prolapse, sexual dysfunction, and urinary and/or fecal incontinence. The puerperal period is marked by physical and psychological changes that affect a woman’s daily and sexual life. The performance of physiotherapy associated with combined interventions is aimed at improving the strength of the pelvic floor muscles and providing a significant improvement in sexual dysfunction. Purpose: To verify the effects of kinesiotherapy associated with electrotherapy on pelvic floor disorders in puerperal women. Methods: This is a literature review, consisting of a cohort study, controlled clinical trial, prospective randomized study, randomized controlled trial, prospective study. As eligibility criteria, articles found in the PUBMED and PEDRO databases were part of the study. Articles were included in full, available, complete and on the defined theme. Results: Five studies were included. The results of this literature review showed that kinesiotherapy associated with electrotherapy indicated positive results, showing improvement in the clinical efficacy of pelvic floor dysfunction. Conclusion: One of the important factors that may contribute to the prevalence of pelvic floor dysfunction is the lack of knowledge and dialogue between professionals and women during pregnancy. Therefore, the importance of more information is needed in this period. In addition, physiotherapeutic action is effective in improving the condition presented.
Keywords: Sexual Dysfunction. Eletrotherapy and postpartum. Eletrotherapy and dysfunction pelvic floor. Physiotherapy and postpartum. Electrical stimulation biofeedback and postpartum.
1 INTRODUÇÃO
As disfunções do assoalho pélvico são alterações que se manifestam, principalmente em mulheres no período do puerpério, através do prolapso de órgãos, incontinência urinária e fecal e disfunção sexual, apresentando inúmeras condições clínicas podendo ser assintomáticas (ARTYMUK; KHAPACHEVA, 2020).
Os principais fatores de risco são desde a gravidez e o parto, devido aos efeitos dos hormônios que ocasionam o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico (MAP). A sobrecarga é causada pelo aumento da pressão abdominal podendo ocorrer trauma perineal decorrente do parto vaginal, lesões dos músculos e/ou nervos do assoalho pélvico (AP), às estruturas conectivas de suporte da pelve e vasculares. O trato urinário pode ser afetado diretamente pela incontinência urinaria e anal, transtorno de dor genitopélvica/penetração e prolapso dos órgãos pélvicos (POP). As lesões musculares podem resultar de lacerações perineais espontâneas ou de episiotomia (ARTYMUK; KHAPACHEVA, 2020).
Além disso, outros fatores importantes que interferem na qualidade de vida sexual e qualidade de vida diária observados em mulheres no período puerperal, foram os tecidos da musculatura do assoalho pélvico danificados comprometendo os órgãos pélvicos, devido a extrusão da cabeça fetal durante o parto. Os níveis de estrogênio e progesterona mudam significativamente enfraquecendo o metabolismo do colágeno dos tecidos conectivos pélvicos, ocasionando as seguintes manifestações clínicas: a protuberância da parede vaginal, diferentes graus de incontinência urinária, defecação, disfunção sexual (ZHONG et al., 2021).
Uma das disfunções do assoalho pélvico, ou seja, a incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina por consequência da ausência da contração realizada pelo músculo detrusor, que na pressão intravesical ultrapassa a pressão uretral máxima. Grande parte dos casos de incontinência urinária (IU) estão relacionadas ao ciclo gravídico puerperal, podendo dar início durante a gravidez e agravar-se durante o período do puerpério. Os cinco fatores de risco relevantes no período do pós-parto ocorrem principalmente através do parto vaginal, aumento do peso do recém-nascido, grande circunferência craniana, obesidade materna, laceração do períneo dificultando o parto (DUMOULIN et al., 1995).
Dentre as disfunções do assoalho pélvico, a incontinência urinaria é considerada um problema de saúde significativo influenciando diretamente na autoestima e qualidade de vida das mulheres, se for prolongada ou se o seu sintoma for grave. A maioria das mulheres que apresentam esse diagnóstico intimidam-se com sua condição clínica, adiando a prevenção precoce e o tratamento da disfunção por achar que seus sintomas são normais após a gravidez e o parto (LEE; CHOI, 2006).
Por meio de contrações do assoalho pélvico, é possível controlar a incontinência urinária e solucionar essa condição clínica, proporcionando uma melhora na função e aumentando a força dos músculos do assoalho pélvico. Arnold Kegel no ano de 1948, desenvolveu um protocolo para aumentar a eficiência dos resultados com exercícios combinados associando com a terapia de biofeedback e estimulação elétrica. O tratamento funcionava da seguinte forma: os músculos afetados eram monitorados durante a aplicação do exercício ao mesmo tempo em que eram inseridas as estimulações elétricas (LEE, CHOI, 2006).
O tratamento para minimizar as manifestações das disfunções do assoalho pélvico mostrou-se mais eficaz, principalmente antes dos primeiros sinais e sintomas de pacientes com incontinência urinária (ARTYMUK; KHAPACHEVA, 2020).
Outra disfunção do assoalho pélvico é o prolapso de órgãos pélvicos definido como declínio de órgãos que compõem a pelve, como a bexiga, uretra, intestino delgado, reto, útero ou vagina, causada pelo enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico. As mulheres no período puerperal acometidas por essa disfunção apresentam um comprometimento na qualidade de vida diária e sexual (BO; HILDE; STAER-JENSEN et al., 2015).
Estudos foram realizados para verificar a eficiência do tratamento para os prolapsos de órgãos pélvicos aplicando a terapia de biofeedback de estimulação elétrica combinada com exercícios de treinamento do assoalho pélvico em pacientes que foram submetidas ao tratamento, tendo como resultados satisfatórios uma melhoria na função do assoalho pélvico. Um dos principais métodos de intervenção fisioterapêutica é o exercício funcional que abrange todas as disfunções do assoalho pélvico, com o objetivo de promover o relaxamento da área genital e no tratamento da condição clínica, como prolapso de órgãos. O protocolo de terapia de biofeedback de estimulação elétrica tem como objetivo principal minimizar os sintomas do prolapso, promover o relaxamento e melhorar a função neuromotora através de correntes pulsadas, utilizando eletrodos diretamente na pele da região vaginal, estimulando nervos do tecido pélvico (ZHONG et al., 2021).
No período gravídico puerperal, a disfunção sexual é desencadeada por transtornos psicológicos. Os principais fatores de risco são cirurgia pélvica, medicamentos, infertilidade, episiotomia, depressão pós-parto, doenças crônicas e número e tipo de parto. As manifestações clínicas apresentam-se como secura vaginal, diminuição na libido, dispareunia e incapacidade de atingir o orgasmo. O parto ocasiona alterações funcionais e anatômicas da musculatura do assoalho pélvico, sendo responsáveis pelas queixas das disfunções (BANAEI et al., 2019).
A atuação da fisioterapia associada a intervenções combinadas é dirigida a melhora no aumento da força da musculatura do assoalho pélvico e proporcionando uma melhora significativa na disfunção sexual. Sendo os que tiveram melhores resultados foram os protocolos incluindo as combinações de exercícios do assoalho pélvico com massagem perineal associados a Eletroestimulação Neuro Muscular (EENM) de baixa frequência utilizando um eletrodo intravaginal (DUMOULIN et al., 1995).
Apesar das disfunções do assoalho pélvico serem bastante prevalentes no puerpério, ainda existem poucos estudos abordando sobre a combinação de recursos fisioterapêuticos no seu tratamento. Dessa maneira, é importante realizar um estudo de revisão de literatura que tem a finalidade de encontrar resultados que comprovam a eficácia no tratamento de mulheres no período puerperal submetidas ao tratamento combinando cinesioterapia ao biofeedback.
Portanto, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura para verificar os efeitos da cinesioterapia associada a eletroterapia nas disfunções do assoalho pélvico de puérperas.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão de literatura.
Para a realização do estudo foi feito um levantamento bibliográfico por meio de busca eletrônica nas bases de dados: PUBMED e PEDRO, no período de março de 2023.
Os termos utilizados nas bases de dados foram: Sexual Dysfunction, Eletrotherapy and postpartum, Eletrotherapy and dysfunction pelvic floor, Physiotherapy and postpartum, Electrical stimulation biofeedback and postpartum, no idioma inglês.
Os critérios utilizados para inclusão dos artigos foram: Artigos no idioma inglês, artigos originais do tipo ensaio clínico e randomizado, artigos cuja amostra foi composta por mulheres no período puerpério, artigos com ênfase na disfunção do assoalho pélvico e artigos que abordavam a cinesioterapia associada a eletroterapia.
Foram excluídos artigos que não estavam disponíveis na íntegra, artigos que não mostraram a eficácia da combinação da cinesioterapia associada a eletroterapia.
Para proceder à pesquisa, primeiramente foram identificadas as palavras chaves, sendo colocadas nas bases de dados e em seguidas foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Os artigos foram filtrados, lidos, analisados e selecionados, apenas os que atendiam a todos os critérios.
3 RESULTADOS
Encontrou-se 225 artigos nas bases de dados PubMed e PEDro, depois foram lidos títulos e resumos conforme os critérios de exclusão, após isso foi realizada a leitura dos 5 artigos selecionados que estavam disponíveis na íntegra para a construção do presente artigo de revisão, conforme figura 1.
Figura 1. Fluxograma
O quadro 1 apresenta a síntese dos artigos incluídos nessa revisão.
Quadro1. Síntese dos artigos selecionados para a revisão.
| Autor e Ano | Tipo de estudo | Objetivo do estudo | Instrumento da coleta de dados/ Intervenção | Resultados |
| DUMOULIN et al. (1995) | Estudo de coorte | Investigar um programa de fisioterapia de eletroestimulação neuromuscular (EENM) do assoalho pélvico combinado com exercícios, com o objetivo de desenvolver um tratamento simples, barato e conservador para a incontinência de esforço genuína pós-parto. | O tratamento consistiu em EENM seguidas por um programa de exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAP), usando medida de três variáveis separadas. As contrações musculares máximas (pré-treino, durante o treino e pós-treino) foram medidas indiretamente como pressão, usando perineometria. A perda de urina pré e póstreino foi medida por meio do Pad test. A frequência auto referida de incontinência foi registrada diariamente durante todo o período do estudo, usando um diário. | Os resultados indicaram que a pressão máxima gerada pelas contrações do assoalho pélvico foi maior e tanto a quantidade de perda de urina quanto a frequência de incontinência foram menores após a implementação do programa de fisioterapia. Cinco sujeitos tornaram-se continentes e outros três melhoraram. Uma pesquisa de acompanhamento 1 ano depois confirmou a consistência desses resultados. |
| LEE; CHOI. (2006) | Ensaio Clínico Controlado | Este estudo foi conduzido para investigar a eficácia do exercício dos músculos do assoalho pélvico usando biofeedback e estimulação elétrica após o parto normal. | O grupo experimental foi submetido ao programa de reforço da musculatura pélvica por biofeedback e estimulação elétrica, após o qual foi feito auto exercício da musculatura do assoalho pélvico. A pressão máxima de contração da MAP, a pressão média de contração da MAP, o tempo de duração da contração da MAP e os sintomas subjetivos do trato urinário inferior foram medidos por perineômetro digital e Bristol Female Urinary Symptom Questionnaire e comparados entre dois grupos antes do julgamento. | Os resultados deste estudo indicaram que pressão máxima de contração da MAP, a pressão média de contração da MAP, o tempo de duração da contração da MAP, aumentaram significativamente e os sintomas urinários inferiores subjetivos diminuíram significativamente após o tratamento no grupo experimental do que no grupo controle. |
| ARTYMUK; KHAPACHEVA. (2020) | Estudo Prospectivo Randomizado | O objetivo foi avaliar a eficácia de dois treinadores do assoalho pélvico para a prevenção disfunção do assoalho pélvico em mulheres durante o período pós-parto. | A intervenção fisioterapêutica consistiu em exercícios para os músculos do assoalho pélvico usando o EmbaGYN ou o dispositivo Magic Kegel Master. Todos os participantes preencheram anonimamente o questionário Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) e o formulário Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) no início e na última visita. A força muscular do assoalho pélvico foi medida com o aparelho XFT-0010. | O programa de exercícios musculares do assoalho pélvico pós-parto de 4 semanas utilizando o dispositivo EmbaGYN ou Magic Kegel Master aumentou significativamente a força muscular do assoalho pélvico e diminuiu os sintomas de prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinária e fecal. O uso do dispositivo Magic Kegel Master reduziu significativamente os sintomas de disfunção sexual. O uso do dispositivo EmbaGYN foi eficaz na abordagem dos sintomas individuais de incontinência urinária. |
| YANG et al., (2017) | Ensaio Controlado Randomizado | Avaliar o efeito dos exercícios de reabilitação combinados com a Estimulação Elétrica de Baixa Voltagem via vaginal na eletrofisiologia do nervo pélvico e na função tecidual após o parto. | O protocolo de reabilitação consiste em exercícios de Kegel, movimentos pélvicos, combinados com a Estimulação Elétrica de Baixa Voltagem via vaginal. Adotar escala padrão internacional e método de pontuação para inspecionar o tratamento da vida materna, como a situação de prolapso de órgãos pélvicos (divisão POP-Q), o grau de pontuação de incontinência e a intensidade da contração muscular do assoalho pélvico. | Exercícios de reabilitação combinados com Estimulação Elétrica de Baixa Voltagem via vaginal foram benéficos para a recuperação da função do tecido nervoso pélvico pós-parto, e um efeito sinérgico foi observado quando os dois métodos foram combinados. |
| ZHONG et al., (2021) | Estudo prospectivo | Investigar o efeito clínico da terapia de biofeedback por estimulação elétrica combinada com exercícios funcionais do assoalho pélvico no prolapso de órgãos pélvicos pós-parto. | O primeiro grupo foi submetido a exercícios de função do assoalho pélvico. O segundo grupo foi submetido a terapia de biofeedback de estimulação elétrica combinada com exercícios funcionais do assoalho pélvico. | A terapia de biofeedback de estimulação elétrica combinada com exercícios funcionais do assoalho pélvico tem um efeito curativo notável e pode aliviar significativamente o prolapso do assoalho pélvico e melhorar a vida sexual e a qualidade de vida dos pacientes. |
Esta revisão traz dados referente a 420 mulheres. A média de idade delas era de 29,3 anos.
Os 5 artigos utilizaram como intervenção exercícios funcionais do assoalho pélvico, um associou ao EmbaGyn e o dispositivo Magic Kegel Master (ARTYMUK; KHAPACHEVA, 2020), 4 artigos utilizaram a estimulação eletro neuro muscular (DUMOULIN et al., 1995;
LEE, CHOI 2006; YANG et al., 2017 ; ZHONG et al., 2021) e 2 artigos terapia de biofeedback (LEE, CHOI 2006; ZHONG et al., 2021), outro aplicou Estimulação Elétrica de Baixa Voltagem via vaginal (YANG et al., 2017), 2 artigos utilizaram exercícios de Kegel (ARTYMUK, KHAPACHEVA 2020; YANG et al., 2017) e 1 artigo utilizou treino vaginal com cones (ZHONG et al., 2021).
A maioria dos artigos indicaram resultados positivos, mostrando melhoria da eficácia clínica da disfunção do assoalho pélvico. Dois artigos (DUMOULIN et al., 1995; YANG et al., 2017) mostraram ser eficazes com os sujeitos tratados durante o estudo.
4 DISCUSSÃO
Os artigos incluídos nessa revisão mostraram eficácia para melhorar a função do assoalho pélvico em mulheres no período puerperal.
Segundo Artymuk e Khapacheva (2020), o programa de exercícios do assoalho pélvico utilizou o EmbaGYN, um dispositivo que estimula os ramos do nervo genitofemoral gerando a contração da MAP através de impulsos elétricos fracos, ou um dispositivo vibratório controlado por um aplicativo bluetooth para smartphone chamado Magic Kegel Master feito de silicone em forma de amendoim usado para registrar os dados de pressão muscular. Ambos registraram uma diminuição significativa na frequência de todos os sintomas de disfunção do assoalho pélvico, incluindo prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinaria e/ou fecal em ambos os grupos. Assim como Monteiro et al., (2021) registrou que o treinamento da MAP é uma alternativa de tratamento e prevenção das disfunções do assoalho pélvico, melhorando a pressão muscular e a função sexual em mulheres no período puerperal nas primeiras 48 horas após o parto. O tratamento consistiu em um programa de exercícios de treinamento da MAP, em foram aplicados questionários para avaliar a resposta sexual feminina no período pós-parto e, para avaliar o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida.
Dumoulin et al. (1995), apontaram que as intervenções utilizadas na incontinência em mulheres no pós-parto, incluindo o protocolo de exercícios do assoalho pélvico, massagem perineal, eletroestimulação neuromuscular de baixa frequência usando um eletrodo vaginal, provou ser eficaz com os sujeitos tratados durante este estudo. Da mesma maneira, a intervenção fisioterapêutica citada por Yang et al. (2017), foi exercícios de reabilitação combinados com a Estimulação Elétrica de Baixa Voltagem via vaginal, uma técnica de terapia ligada a eletrofisiologia do nervo pélvico e a função do tecido. Efetivamente reduziu o prolapso dos órgãos pélvicos maternos, extensão da incontinência urinária e aumento da força muscular do assoalho pélvico.
Outra intervenção fisioterapêutica citada por Li et al. (2020), foi a estimulação elétrica transvaginal utilizada por 5 vezes em 32 mulheres e em 35 mulheres foi utilizado a estimulação elétrica transvaginal por 3 vezes com estimulação neuromuscular desencadeada por eletromiograma por duas vezes em puérperas com 7 a 14 semanas. Mostrou ter benefício para melhorar a capacidade de controle para as contrações e aumento da força da MAP. Diferentemente de Yang et al. (2017), que para os mesmos objetivos utilizaram um programa de estimulação elétrica de baixa voltagem via vaginal que teve redução efetiva dos sintomas das disfunções do assoalho pélvico.
Para Lee e Choi (2006), o programa de reforço muscular do assoalho pélvico por biofeedback e estimulação elétrica usados alternativamente indicaram que pode ser um programa mais seguro e eficaz mostrando resultados significativamente aumentados na pressão máxima de contração da MAP, na pressão média de contração da MAP e o tempo de duração da contração da MAP, e os sintomas subjetivos urinários diminuíram significativamente após o tratamento no grupo experimental. Entretanto de acordo com Zhong et al (2021), a terapia de biofeedback de estimulação elétrica combinada com exercício da função do assoalho pélvico apontou aumenta a eficácia do tratamento, sendo útil para melhorar a pressão do assoalho pélvico, o prolapso da MAP, promover melhor recuperação do potencial muscular da MAP e melhorar a qualidade de vida e vida sexual da paciente.
Esta revisão aponta que a fisioterapia tem efeito benéfico no tratamento da disfunção da MAP, atuando na melhora dos sintomas da disfunção sexual, incontinência urinaria e/ou fecal, assim como o prolapso dos órgãos pélvicos melhorando a vida sexual e bemestar da mulher no puerpério.
Apesar dos efeitos benéficos descritos, esta revisão evidenciou a necessidade de mais estudos experimentais, randomizados e controlados para maior fundamento cientifico acerca das intervenções fisioterapêuticas e dos seus efeitos a curto e longo prazo sobre a disfunção do assoalho pélvico em mulheres no período puerperal.
5 CONCLUSÃO
Neste estudo de revisão a atuação da fisioterapia demonstrou que associar a eletroterapia com a cinesioterapia tem efeito benéfico no tratamento das disfunções do assoalho pélvico bem presente no pré e pós-parto, através de biofeedback de estimulação elétrica combinada com exercícios funcionais e de fortalecimento da MAP. Esta associação atua na diminuição dos sintomas do prolapso de órgãos pélvicos, no aumento do tônus muscular, no fortalecimento, na ampliação da conscientização perineal, na propriocepção, no progresso da dor, eficaz para tratar os sintomas da incontinência urinária e fecal, melhorando a vida sexual e bem-estar da mulher.
Desse modo, os protocolos citados neste estudo sugerem ser aplicável à prática clínica da fisioterapia ainda como uma medida eficaz para a prevenção das disfunções do assoalho pélvico contribuindo para a saúde da mulher. Destaca-se que o fisioterapeuta tenha a sua atuação profissional cada vez mais ativa na prevenção das disfunções do assoalho pélvico, bem como orientar as mulheres quanto aos seus medos e suas dúvidas durante esse período. Portanto, sugere-se que mais estudos controlados sejam realizados abordando a temática para fundamentar esses resultados.
REFERÊNCIAS
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Dumoulin C, Seaborne DE, Quirion-DeGirardi C, Sullivan SJ. Pelvic-floor rehabilitation, Part 2: Pelvic-floor reeducation with interferential currents and exercise in the treatment of genuine stress incontinence in postpartum women–a cohort study. Phys Ther. v.75, n°12, p. 81 – 1075, dec. 1995.
Lee IS, Choi ES. Pelvic floor muscle exercise by biofeedback and electrical stimulation to reinforce the pelvic floor muscle after normal delivery. Taehan Kanho Hakhoe Chi. v.36, n°8, p.80 – 1374, dec. 2006.
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