NURSING CARE FOR CHILDREN WITH ALLERGY TO COW’S MILK PROTEIN
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7993539
Érika Daniela Borges Correia1
Lívia Maria Lins Terry Santos2
Manoel Holanda Soares3
Resumo
Objetivo: Reconhecer a assistência de enfermagem prestada à criança com APLV. Metodologia: Trata-se uma revisão integrativa, utilizado 11 artigos indexados das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed – MEDLINE) e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO). Resultados e discussões: Para compreender a temática foi utilizado 11 artigos para realizar o levantamento de dados, e mostrar os seus aspectos mais importantes para assim, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis para contribuir com o desenvolvimento da pesquisa. Conclusão: Diante do diagnóstico de APLV a equipe de enfermagem presta assistência a família e cuidadores sobre a importância em seguir o tratamento adequado, mudando o estilo alimentar da família, tirando da dieta tudo que é derivado e contenha a proteína do leite, para assim, ter o sucesso do tratamento, evitando e diminuindo os sintomas da doença.
Palavras-chave: Alergia a proteína do leite de vaca; Assistência de enfermagem; Criança.
Abstract
Objective: Acknowledge the nursing care provided to children with CMA. Methodology: This is an integrative review, using 11 articles indexed from the following databases: Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), United States National Library of Medicine (PubMed – MEDLINE) and the Scientific Electronic electronic library Library Online (SciELO). Results and discussions: In order to understand the theme, 11 articles were used to carry out the data collection, and to show its most important aspects to assimilate, evaluate and synthesize the available evidence to contribute to the development of the research. Conclusion: Before the diagnosis of CMA, the nursing team provides assistance to the family and caregivers on the importance of following the appropriate treatment, changing the family’s eating style, throwing out of the diet everything that is derived and contains milk protein, to likewise, ter the treatment success, avoiding and reducing the symptoms of pain.
Keywords: Allergy to cow’s milk protein; Nursing assistance; Parenting
Resumen
Objetivo: Reconhecer a assistência de enfermagem prestada à criança com APLV. Metodología: Trata-se uma revisão integrativa, utilizado 11 artigos indexados das siguientes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed – MEDLINE) e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Biblioteca en línea (SciELO). Resultados y debates: Para comprender una temática para utilizar 11 artículos para realizar o levantar datos, y mostrar sus aspectos más importantes para evaluar, evaluar y sintetizar las pruebas disponibles para contribuir con el desarrollo de la investigación. Conclusión: Diante do diagnóstico de APLV a equipe de enfermagem presta assistência a família e cuidadores sobre a importância em seguir o tratamento adequado, mudando or style feed da família, tirando da diet tudo that é derivado and contenha a protein do leite, para assim, ter o sucesso do tratamento, impidiendo e diminuindo os sintomas da doença.
Palavras-chave: Alergia a la proteína de la leche de vaca; Assistência de enfermagem; Criança.
1 INTRODUÇÃO
A alergia alimentar (AA) é uma reação adversa que ocorre quando o sistema imunológico reconhece um alimento como uma substância agressora ao organismo, sendo ele então definido como alérgeno, pode comprometer vários sistemas orgânicos, contudo, os mais afetados são os sistemas gastrointestinal, cutâneo e respiratório. Esta condição representa a AA mais presente em crianças, principalmente em recém-nascidos (RN). Para a maioria das crianças com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), esta condição regride naturalmente ao longo do desenvolvimento (Yonnime; Contim; Castro; Jacob & Pastorino, 2013; Correira & Felipe, 2022).
Os alérgenos alimentares são definidos como componentes de alimentos ou ingredientes dentro de alimentos reconhecidos por células imunes específicas provocando reações imunológicas e sintomas característicos. Entre os alimentos, o leite de vaca merece ênfase nos casos de alergia alimentar em crianças, já que, habitualmente é o primeiro alimento a ser ofertado, sendo a APLV uma das principais causas de alergia alimentar em lactentes e crianças menores de três anos (Brisotti; et al., 2018; Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021). “A colite eosinofílica ou alérgica tem sido descrita como uma entidade comum, porém sua prevalência exata é desconhecida” (Lozinsky & Morais, 2014).
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, o aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de idade, sem a introdução de leite ou de fórmulas infantis a base do leite de vaca e da alimentação complementar precoce – anterior aos seis meses de idade, são fatores protetores, que atuam na prevenção do aparecimento de sintomas alérgicos (Alves; Mendes & Jaborandy, 2017).
Entre um dos grandes problemas de saúde pública mundial estão as doenças alérgicas sendo estas incluídas no grupo de doenças crônicas não transmissíveis acometendo até 30% da população nos últimos tempos constatou-se globalmente um crescimento significativo na prevalência e incidência das doenças alérgicas no geral podendo destacar entre essas a rinite a asma a dermatite tópica e a alergia alimentar (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
A prevalência e incidência da alergia alimentar vem aumentando nos últimos anos, sendo a APLV a mais frequente na população pediátrica, podendo afetar de 2 a 5% das crianças menores de dois anos (Leitão; Ferreira; Motyama; Teixeira Filho; Nogueira & Bessa, 2022).
A APLV é uma doença inflamatória, imunologicamente mediada, que acomete principalmente o trato gastrintestinal e a pele (Alves; Mendes & Jaborandy, 2017). A proteína do leite de vaca (LV) apresenta potencial alergênico alto e é considerada o mais frequente componente dietético causador de alergia alimentar. O diagnóstico da APLV baseia-se nas manifestações clínicas, na resposta à dieta de exclusão e posterior teste de desencadeamento duplo-cego controlado por placebo (padrão-ouro) (Aguiar, 2013).
O leite de vaca é composto por várias classes de cadeias polipeptídicas, como o da caseína, que representam 75 – 85% das proteínas lácteas, e o das proteínas solúveis do soro do leite, sendo a beta-lactoglobulina e a alfa-lactoalbumina as principais famílias, representando cerca de 15-22% das proteínas totais do leite, todas sendo alérgenos em potencial. Após a exposição ao leite de vaca, crianças geneticamente predispostas desenvolvem anticorpos da classe Imunoglobulina E (IgE) específicos contra os seus componentes, se tornando sensibilizadas. Em um segundo encontro com essas proteínas, esses anticorpos se ligam a epítopos e podem desencadear reações alérgicas (Marques & Druta, 2014; Reis, et al., 2020).
As fases iniciais da vida são sensíveis a fatores nutricionais e metabólicos, determinantes para a saúde e o bem estar do indivíduo, acarretando consequências inclusive na vida adulta (Alves; Mendes & Jaborandy, 2017). A galactosemia é uma doença hereditária consequente à deficiência ou ausência de uma ou mais das principais enzimas envolvidas no metabolismo da galactose, com transmissão autossômica recessiva, sendo conhecidas mais de 230 mutações para o gene GALT, na qual localiza-se no cromossomo 9q13, contendo 11 exons (Número de acesso no National Center for Biotechnology Information: 2592). (Silva & Lopes, 2015).
A aquisição de tolerância às alergias alimentares se dá geralmente na infância, apenas 10% dos pacientes persistindo até a vida adulta. O curso natural da APLV tem mudado, sendo documentado períodos maiores para a aquisição de tolerância e menores taxas de resolução. Cerca de 50% das crianças com APLV vão adquirir tolerância por volta dos 5 anos e 75% na adolescência (Leitão; Ferreira; Motyama; Teixeira Filho; Nogueira & Bessa, 2022).
Segundo o Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar atual, para crianças amamentadas que apresentem reação a proteínas veiculadas pelo leite materno, recomenda-se para a mãe a dieta de exclusão e monitorar os sintomas do lactente. Para lactentes em uso de fórmulas lácteas infantis recomenda-se a exclusão de fórmulas a base de proteínas do leite de vaca, substituindo-a por fórmulas extensamente hidrolisadas à base da proteína do leite de vaca (FEH), e em caso de não melhora clínica, após duas semanas, realizar a substituição por fórmulas à base de aminoácidos (FAA) (Correira & Felipe, 2022).
Para regulamentar a composição, as competências e o funcionamento da CONITEC foi publicado o Decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da CONITEC é composta por dois fóruns: Plenário e Secretaria-Executiva. O Plenário é o fórum responsável pela emissão de recomendações para assessorar o Ministério da Saúde na incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias, no âmbito do SUS, na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e na atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), instituída pelo Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. É composto por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o indicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário – e um representante de cada uma das seguintes instituições: ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Conselho Nacional de Saúde – CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS e Conselho Federal de Medicina – CFM. (Brasil, 2018).
Manifestações clínicas e diagnósticos
A má-digestão de lactose é causada pela deficiência de lactase, levando consequente a IL, logo que, “a lactose não digerida passa pelo colón, é fermentada por bactérias, havendo produção de ácidos orgânicos de cadeia curta e gases, resultando em cólicas, dor e diarreia”. Varia de indivíduo os sintomas causados pela IL, que vai depender da quantidade de lactose ingerida e envolve o grau deficiência de lactase, e a forma de alimento consumido. (Silva & Lopes, 2015).
“O mecanismo fisiopatológico relacionado ao desenvolvimento das manifestações clínicas da APLV ainda está em elucidação” (Oliveira; Esper; Oliveira; Tofoli & Avelino, 2022). Ainda pouco conhecida a APLV e facilmente confundida com a intolerância à lactose dificultando assim sua detecção precoce. A intolerância e decorrente da dificuldade do organismo em digerir a lactose o açúcar do leite devido à diminuição ou à completa ausência de lactase enzima que a digere. Diferencia-se, portanto, da APLV cuja natureza alérgica reflete uma reação do sistema de defesa do organismo às proteínas do leite (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
Sabe que a galactosemia pode proceder em complicações com risco de vida, contendo complicações de alimentação, problemas de crescimento, lesão hepatocelular, sangramento e sepse de Escherichia coli em lactentes não tratados. Quando são detectados nos neonatos e feito uma dieta com restrição de lactose, ministrada durante os primeiros dez dias de vida, geralmente os sinais se resolvem rapidamente e as complicações da insuficiência hepática, sepse e morte neonatal são impedidos, porém, a despeito do tratamento apropriado, as crianças com galactosemia permanecem “em risco para atrasos de desenvolvimento, problemas de fala, disartria, apraxia e anormalidades da função motora” (Silva & Lopes, 2015).
Ao receber o diagnóstico de alergia alimentar a família da criança deverá passar por mudanças e necessitará investir em um novo modelo de alimentação. Além da nutrição a interação social também deverá sofrer alterações. Em grande parte dos estabelecimentos de saúde os médicos e pediatras não adotam em sua prática um padrão de orientação de recomendação nutricional, ou seja, não avaliam quantitativamente os nutrientes necessários para cada fase de desenvolvimento da criança deixando a família com muitas dúvidas a respeito de como conduzir e os cuidados para com uma alimentação apropriada à criança (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
O diagnóstico da APLV deve ser bem definido, para evitar restrições desnecessárias que podem causar prejuízos nutricionais e no desenvolvimento e crescimento da criança. Requerendo assim uma maior atenção por parte do nutricionista e dos cuidadores, no planejamento de uma dieta adequada (Marques & Druta, 2014).
A maioria dos casos de APLV são diagnosticados ainda na lactação, no momento de substituição do leite materno por fórmulas lácteas ou na introdução da alimentação complementar, sendo esse período da vida em que se observa rápida velocidade de crescimento e desenvolvimento, enfatizando, assim, a elevada relevância da doença (Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021).
O diagnóstico assertivo de APLV é complexo, pois não existe parâmetro único para identificar se a criança possui ou não esta condição. O diagnóstico preciso deve seguir as etapas: I) Anamnese e exame físico observando-se sinais, sintomas, frequência, reprodutibilidade e relatos dos pais e cuidadores; II) Dieta de restrição, para as crianças amamentadas; III) Testes de determinação de IgE, todavia, este é mais adequado para crianças com reações do tipo I (IgE mediadas) e mistas, e não deve ser o único teste realizado; e IV) Teste de provocação oral (TPO) realizado periodicamente de acordo com avaliação médica para verificar aquisição de tolerância oral, desde que realizado em ambiente adequado, com suporte para reações graves e sob supervisão médica (Correira & Felipe, 2022)
O diagnóstico baseia-se na resposta à dieta de exclusão, nas manifestações clínicas e posterior teste de desencadeamento duplo-cego controlado por placebo, porém devido às dificuldades práticas deste, frequentemente é realizado o teste de provocação aberto. Após a confirmação, a cada 6 ou 12 meses é recomendado novos testes, devido a possibilidade de tolerância. (Marques & Druta, 2014). “A história clínica e o exame físico, com atenção aos sinais de alerta, geralmente são suficientes para permitir que o clínico estabeleça a diferença” (Marcon; Vieira & Morais, 2014).
“Orientação e apoio para os pais são fundamentais, independentemente do diagnóstico. O aleitamento natural exclusivo sempre deve ser estimulado e mantido” (Morais, 2016).
Classificação e fatores relacionados à APLV
A APLV pode ser classificada em três categorias: mediada por imunoglobulina E (IgE), não mediada por IgE e mista. Em cada uma delas, os sintomas se manifestam de maneira diferente, variando em alterações cutâneas, problemas gastrointestinais, respiratórios, sistêmicos e até cardiovasculares, sendo os três primeiros os mais comuns (Janeiro; Alves; Prates & Pinto, 2017; Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021).
A classificação da IL pode ser em primária, secundária, congênita e ontogênica, define em: A IL primária se distingue por uma alteração no gene que codifica a lactase e sua revelação é decorrente de fatores hereditários; a IL secundária é causada por alteração na borda de escova do intestino, naturais de doenças, como gastroenterite, desnutrição, doença celíaca, colite ulcerativa, doença de Crohn, etc.; a IL congênita se mostra no RN diante das primeiras ingestões de leite, na qual ocorre a ausência total ou parcial da atividade da lactase; a IL ontogenética se diferencia como mau sugador da lactose, por volta dos dois aos cinco anos de idade, ou em alguns casos, na vida adulta. (Silva & Lopes, 2015).
Os fatores que podem se relacionar à ocorrência da APLV, há fatores intrínsecos, como a hereditariedade, e fatores extrínsecos, como a interrupção precoce do aleitamento materno, revelando ser a amamentação fator essencial na proteção à saúde da criança e prevenção de doenças como a APLV. (Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021).
Dentre os alérgenos responsáveis pelas reações decorrentes da APLV, destaca-se a caseína, a alfa-lactoalbumina e a beta-lactoglobulina. Os fatores relacionados à sensibilização e tolerância à proteína do leite de vaca envolvem predisposição genética, infecções e alteração da microbiota intestinal, idade da primeira exposição, dieta materna, quantidade e frequência da ingestão do alérgeno (Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021).
Tratamento relacionados a APLV
O tratamento preconizado para os pacientes com alergia a leite de vaca (ALV) é a dieta de exclusão de leite e derivados (Reis, et al., 2020). O uso do tratamento nutricional adequado é fundamental para se evitar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas e proporcionar à criança crescimento e desenvolvimento adequados (Marques & Druta, 2014).
O tratamento nutricional da APLV, as dietas de eliminação dos alimentos que contêm leite de vaca em sua composição são fundamentais, entretanto, a longo prazo, podem desencadear problemas no estado nutricional das crianças, favorecendo o déficit energético-protéico, de cálcio e vitamina D caso uma dieta de substituição adequada – que atenda as recomendações segundo sexo e idade, não seja implementada (Alves; Mendes & Jaborandy, 2017).
Se a criança apresentar alergia à proteína do leite de vaca, a mãe deverá excluir leite e derivados de sua dieta. É difícil excluir alguns alimentos como leite, ovo e trigo da dieta, principalmente naquelas crianças que frequentam creche ou escola. Fórmula infantil para crianças com APLV só deve ser prescrita se esgotadas as possibilidades de aleitamento materno. Para enfrentar essa questão, tem-se estudado alternativas para além da exclusão alimentar, como a suplementação com probióticos e a imunoterapia oral, mas nenhum tratamento está bem estabelecido até o momento. (Carneiro; Machado & Oliveira, 2021).
Um dos tratamentos mais eficaz até hoje para pacientes alérgicos à proteína do leite de vaca é a dieta de exclusão, no entanto, essa eliminação deve ser feita com cautela, visto que pode resultar em efeitos colaterais importantes, como desnutrição, deficiência de cálcio, ferro ou outros micronutrientes e macronutrientes, além de alterações no hábito alimentar (Jordani; Guimarães; Silva; Alves; Braga & Luz, 2021).
De acordo com a literatura, qual a importância da atuação da enfermagem à criança com APLV? Acredita-se que a enfermagem exerce um papel fundamental na assistência à criança com APLV.
O objetivo geral da pesquisa é conhecer a assistência de enfermagem prestada à criança com APLV. Mostrar quais os fatores de risco que desencadeiam a APLV; Mostrar as classificações dos níveis de alergias existentes quanto a APLV; Destacar quais os cuidados necessários a serem adotados com as crianças com APLV e; Descrever as orientações do profissional enfermeiro quanto aos cuidados das crianças com APLV.
Múltiplas condições clínicas relacionadas à alergia à proteína do leite de vaca estão presentes em indivíduos hipersensíveis. Essas interferem na qualidade de vida de diversas pessoas. A má digestão de lactose deve-se à diminuição na capacidade de hidrolisar a lactose, o principal carboidrato do leite, resultante da diminuição da atividade da enzima lactase, na mucosa do intestino delgado.
A intolerância à lactose é uma das desordens genéticas mais comuns, atingindo mais de 46% da população mundial. O melhor empenho dos profissionais da saúde em atender, diagnosticar e esclarecer as dúvidas das pessoas acometidas por essas doenças é fundamental. Dessa forma, este estudo é relevante por se tratar de uma temática pouco explorada e divulgada no meio cientifico.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo utilizou como método a revisão integrativa, uma vez que é o método mais amplo frente aos estudos de revisão bibliográfica, a qual tem como finalidade reunir e resumir o conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado, ou seja, permite buscar, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis para contribuir com o desenvolvimento do conhecimento na temática (Whittemore & Knafl).
O levantamento bibliográfico ocorreu em janeiro a novembro de 2022 nas publicações indexadas das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Banco de Dados em Enfermagem – Bibliografia Brasileira (BDENF) e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Inicialmente, realizou-se uma leitura exploratória do material encontrado que teve por objetivo verificar o quanto as obras interessavam à pesquisa. A seguir, procedeu-se a leitura seletiva para determinar o material que de fato contemplava o objetivo da pesquisa. Após, foi realizada a leitura analítica, que teve por finalidade ordenar e sumarizar as informações para possibilitar a obtenção de respostas ao problema da pesquisa. Por último, foi feita a leitura interpretativa do material, a fim de relacionar o conhecimento do autor com o problema de pesquisa.
Os critérios para a seleção das amostras (Figura: 01) foram 11 artigos que se referiam especificamente a esta pesquisa, na busca pelos Descritores em Ciência da Saúde (DESCS) através dos descritores: assistência de enfermagem; crianças com alergia a proteína do leite de vaca; hipersensibilidade ao leite. Estabeleceram-se como critérios de inclusão: artigos na integra, publicados entre os anos de 2013 a 2022, que se tratavam do tema desta pesquisa. E como critério de exclusão: publicações com indisponibilidade de recuperação na íntegra, ser teses, dissertações e fora do ano estabelecido.
Figura 1: Fluxograma dos artigos selecionados na base de dados
De acordo, com o fluxograma foram encontrados 69 artigos distribuídos nas bases de dados da SCILEO com 22 artigos, da LILACS com 44 artigos e da BDENF com 03 artigos. Após a leitura do título ficou 40 artigos: 14 artigos da SCIELO, 23 artigos da LILACS e 03 artigos da BDENF e por fim, após leitura completo restou 11 artigos: 04 artigos da SCIELO, 05 artigos da LILACS e 03 artigos da BDENF. Que foram utilizados para a pesquisa.
Para compreender a temática foi utilizado 11 artigos (Tabela 1, a seguir) para realizar o levantamento de dados, e mostrar os seus aspectos mais importantes para assim, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis para contribuir com o desenvolvimento da pesquisa.
Tabela 1: Características dosartigos utilizados para a pesquisa.
| AUTOR/ ANO/ ESTUDO/ BASE DE DADOS | OBJETIVO | RESULTADO | DISCUSSÃO | CONSIDERAÇÃO |
| AGUIAR, et al., 2013. Estudo descritivo. LILACS | Determinar características clínicas e evolutivas de crianças acompanhadas em programa de referência para forne-cimento de fórmulas especiais para alergia ao leite de vaca. | Ao primeiro atendimento, a média de idade foi de 9,0±6,9 meses. Manifestações digestórias foram observadas em 81,8%; cutâneas, em 36,9%; e respiratórias, em 23,8%. Escore Z do IMC <-2,0 desvios padrão (DP) foi encontrado em 17,9% das crianças com sintomas digestórios isolados, em 41,7% em uso de leite de vaca e em 8,7% com outras fórmulas (p<0,01). Fórmula de proteína isolada de soja foi usada em 61,2%; hidrolisados, em 35,4%; e aminoácidos, em 3,3%. As médias de escore Z do IMC ao atendimento inicial e após três meses foram, respectivamente, – 0,24±1,47DP e 0,00±1,26DP (p=0,251), quando em uso de soja, e -0,70±1,51DP e -0,14±1,36DP (p=0,322), em uso de hidrolisado. | Do total da casuística, 62,1% retornaram para a reavaliação após três meses. Daquelas em uso de fórmula à base de proteína isolada de soja (n=91), houve manutenção da prescrição em 83 (91,2%), substituição em sete (7,7%) — todas para hidrolisado proteico — e suspensão em uma (1,1%). Quanto às crianças em uso de hidrolisado proteico (n=37), a fórmula foi mantida em 30 (81,1%), substituída em seis (16,2%) – cinco para soja e uma para fórmula de aminoácido – e suspensa em uma (2,7%). Para as crianças em uso de aminoácidos (n=5), a fórmula foi mantida em uma, substituída em três — todas para hidrolisado proteico — e suspensa em uma. | Manifestações digestórias da alergia ao leite de vaca foram preponderantes e determinaram maior comprometimento nutricional. As fórmulas de substituição ao leite de vaca mais utilizadas foram de proteína isolada de soja e hidrolisados proteicos. |
| ALVES; MENDES; JABORAN-DY, 2017. Estudo transversal descritivo e prospectivo. LILACS | Investigar o perfil do estado nutricional e do consumo dietético de crianças com alergia à proteína do leite de vaca de até três anos de idade acompanhadas em um hospital infantil de Brasília/DF, Brasil. | A fórmula extensamente hidrolisada foi a mais utilizada (64,7%) e 5,9% não recebiam fórmula infantil. As porcentagens médias de contribuição das fórmulas infantis em relação às DRIs foram: 45,72% (EER), 80,21% (proteína), 76,9% (cálcio), 176,64% (vitamina D), 34,77% (w3) e 24,87% (w6). | No presente estudo, 14,7% das crianças estavam em uso de FI à base de proteína de soja, sendo que nenhuma delas apresentava idade inferior a seis meses; 64,7% das crianças estavam utilizando FI extensamente hidro-lisada, preconizada como primeira escolha no caso de APLV não IgE mediada e no caso de crianças com APLV IgE mediada, menores de 6 meses de idade ou maiores de 6 meses de idade com manutenção ou piora dos sintomas com a ingestão da FI à base de proteína de soja. | Os resultados do presente estudo apontam que o desmame e a introdução da alimentação complementar foi precoce nessa amostra. As fórmulas infantis utilizadas eram específicas para APLV e contribuíam para atingir as recomendações nutricionais para a idade. |
| CARNEIRO; MACHADO; OLIVEIRA, 2021. Revisão integrativa de literatura. LILACS | Avaliar a eficácia da suplementação com probióticos no tratamento de alergias alimentares em crianças, na redução dos sintomas e/ou na aquisição de tolerância, identificando cepa mais eficaz, relação dose-resposta e efeitos adversos de seu uso. | Os estudos apontaram que o uso de fórmula infantil extensa-mente hidrolisada com Lactobacillus rhamnosus, em doses de 1×106 a 5×108 cfu/g, é eficaz tanto em acelerar a melhora do eczema atópico, como em induzir tolerância em crianças na faixa de idade de 1 mês a 3 anos que não tenham reações anafiláticas ao leite de vaca. | Em relação aos efeitos adversos dos probióticos, a suplementação de probióticos viáveis para lactentes parece ser segura; em nenhum estudo analisado houve relato de efeitos adversos importantes, mas há relato de efeitos adversos importantes em um estudo com crianças com eczema e APLV em que foi administrado LGG viável com FEH e LGG inativado pelo calor. | Há evidências escassas de que o uso de fórmula infantil extensamente hidrolisada com Lactobacillus rhamnosus, em doses de 1×10^6 a 5×10^8 cfu/g, é eficaz tanto em acelerar a me-lhora do eczema atópico, como em induzir tole-rância em crianças na faixa de idade de 1 mês a 3 anos que não tenham reações anafiláticas ao leite de vaca. |
| CORREIA; FELIPE, 2022. Estudo exploratório, de recorte transversal e abordagem quanti-qualitativa. SciELO | Objetiva-se neste artigo caracterizar a assistência ofertada às crianças com alergia ao leite em programas públicos e os desafios enfrentados na sua implantação no contexto da préincorporação no Sistema Único de Saúde de três fórmulas infantis para alergia ao leite. | O principal indutor da criação destes programas foi a judicialização (80,9%) e o fornecimento destas fórmulas especiais era realizado às crianças com até 2 anos de idade. Dentre as principais dificuldades para criação e execução destes programas, a falta de recursos humanos e financeiros foram as razões mais presentes, representando 71,4% e 61,9%, respectivamente. A estratégia mais adotada para redução dos custos foi a adequação das normas e protoco-los dos programas (61,9%). Não hou-ve diferença significativa entre os programas estaduais e municipais. | Estudos de avaliação desses programas são escassos, estando comumente relacionados a caracterização epidemiológica e clínica dos pacientes, a apresentação do histórico de criação dos programas, relato de experiências em relação ao incentivo à amamentação, sendo este o primeiro realizado em âmbito nacional, com avaliação de programas e/ou serviços de todas as regiões brasileiras refletindo suas diferenças e especificidades. | Conhecer as experiências vivenciadas pelos gestores dos programas que já dispensam estas fór-mulas infantis especiais é imprescindível para entender suas estruturas e a assistência prestada. Todavia, faz-se necessário compreender as ideias e a visão de outros atores relevantes para discutir sobre o melhor desenho a ser desenvolvido no contexto da efetivação da incorporação destas fórmulas no SUS. |
| JORDANI; GUIMARÃES; SILVA; ALVES; BRAGA; LUZ, 2021. Estudo observacio-nal, transversal, quantitativo e correlacio-nal. BDENF | Este estudo teve como objetivo identificar as principais características clínicas e nutricionais apresentada pelas crianças com alergia à proteína do leite de vaca. | Evidenciou-se eutrofia em 81,8% das crianças, risco de sobrepeso em 4,5%, sobrepeso em 9,1% e obesidade em 4,5%. Nenhum dos pacientes apresen-tou diagnóstico nutricional de magreza… As crianças apresen-tam desmame precoce do leite materno, alimentação complementar dentro do que é indicado e o uso de fórmulas infantis corretas para atingir as recomendações nutricionais para a idade. | O estudo identificou que a maior parte dos participantes (63,6%) não foi amamentada exclusivamente até os seis meses; e começaram a receber a alimentação complementar a partir dessa idade. Resultados semelhantes foram identificados em estudo realizado em um ambulatório infantil de Salvador, onde somente 7,5% das crianças avaliadas estiveram em AME até os seis meses. | Os achados indicam que o perfil clínico e nutricional de crianças com alergia está em conformidade com o esperado no que tange à escolha das fórmulas e desenvolvimento das crianças. |
| LEITÃO; FERREIRA; MOTYAMA; TEIXEIRA FILHO; NOGUEIRA; BESSA, 2022. Estudo transversal. LILACS | Descrever uma população de crianças com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) IgE mediada, submetidas ao teste de provocação oral (TPO) com alimentos processados vs. in natura, e comparar Características clínico-epidemiológicas e laboratoriais, avaliando preditores de desfecho ao uso dessas diferentes Apresentações de proteína. | Na comparação das características clinico-epidemiológicas das populações tolerantes a alimentos in natura vs. processados (respectivamente), a maioria apresentou dados semelhantes, como sexo masculino (60% vs. 57,9%), etnia parda (73,3% vs. 68,4%), idade gestacional a termo (80% vs. 77,8%), sem intercorrências durante a gestação (58,3% vs. 80,0%) ou parto (70% vs. 78,9), média de idade materna (32 anos vs. 35 anos), escolaridade materna (ensino médio completo – 43,3% vs. 47,4%), idade de início dos sintomas de APLV entre 1 e 6 meses (76,7% vs. 68,4%), aleitamento materno exclusivo entre 4 e 6 meses (60% vs. 68,45%), histórico de alergia familiar alimentar (73% vs. 68,4%), sendo as principais comorbidades alérgicas as respi-ratórias (38,9% vs. 35,7%) e alimentares (38,9% vs. 35,7%). | É observada uma tolerância de 65 a 83% ao leite processado, indi-cando uma aceitação mais precoce a essa PLV e melhorando a variabilidade de alimentos a serem usados e, subsequentemente, a qualidade de vida desses pacientes. Encontramos um maior percentual de crianças com tole-rância a leite in natura (75%), indo de encontro a dados descritos em outros estudos que reportam uma maior taxa de tolerância a alimentos proces-sados, entre 63 e 85%. | Foi observado que a idade materna (p = 0,006) e a idade de introdução de fórmula complementar (p=0.020) se correlacionam de forma estatisticamente signi-ficante no grupo de pacientes tolerantes ali-mentos processados. Os dados laboratoriais seguiram distribuição pro-porcionais entre os dois grupos, com maior frequência de valores ≤ 10 kU/L para todas as frações de proteína do leite de vaca, sem significância estatística. Estudos populacionais seme-lhantes em populações APLV IgE mediada são importantes para carac-terizar melhor esse fenótipo e otimizar ferra-mentas diagnósticas e protocolos de tratamento. |
| MARQUES; DUTRA, 2014. Estudo de caso. LILACS | Avaliar o estado nutricional e o consumo calórico-proteico de portadora de Alergia à Leite de Vaca. | Paciente com histórico de baixo peso ao nascimento. Ao longo do crescimento e desen-volvimento apresentou perío-dos de estagnação, baixo peso e risco nutricional devido à intercorrências como alergia, crises respiratórias e vômitos. | Foi necessária intervenção clínica e nutricional com fórmulas especializadas e dieta especial. | A forma de tratamento da alergia ao leite de vaca é por meio da alimentação, com uma dieta substitutiva adequada e acompa-nhamento nutricional. |
| REIS, et al., 2020. Estudo qualitativo. SciELO | Compreender as repercussões da alergia à proteína do leite de vaca, sob a ótica materna. | Emergiram três categorias: Convivendo com o despreparo dos profissionais e serviços para diagnóstico e tratamento da alergia à proteína ao leite de vaca; Afastamento social: resultado do medo e da incompreensão; e A mãe no centro do cuidado. | As mães deste estudo demonstraram conhecimento em relação à alergia à proteína do leite de vaca, o que provavelmente esteja relacionado ao fato de terem elevada escola-ridade, o que lhes permitiu procurar e compartilhar informações e, até mesmo, fornecerem suporte informa-cional e emocional umas às outras nas redes sociais, que assim configuraram-se como importante rede de apoio. | A rigorosa restrição alimentar, decorrente da alergia à proteína do leite de vaca, repercute significativamente na vida de crianças e famílias, em especial das mães, desencadeando isola-mento social da família e insegurança na utilização de serviços de saúde e educação, devido ao desconhecimento e despreparo de pro-fissionais. |
| SILVA; DINIZ; SANTOS; SIQUEIRA; RESENDE, 2020. Estudo descritivo de revisão bibliográfica. SciELO | Descrever a importância da assistência de enfer-magem na orientação aos pais e /ou familiares de crianças com alergia a proteína do leite (APL) frente às dificuldades vividas e as possibilidades nos cuidados. | Crianças com APLV podem ter uma rotina normal desde que o ambiente ofereça os devidos cuidados. O estudo mostrou a importância da atuação do enfermeiro frente ao cuidado com a criança com APLV. | A rotina diária da criança com APLV é um grande desafio tanto para a própria criança como para os pais e todos que de alguma forma tem participação na criação dela. A inclusão social da criança junto ao seu bem estar são reflexos do conhecimento de uma equipe de cuidados multidisciplinar. | Os cuidados com a alimentação são contínuos e por isso faz se necessária a comunicação e a parceria mútua entre a família a escola os profissionais de saúde e o meio social no qual a criança com APLV está inserida. Além das restrições dietéticas a inclusão social é parte fundamental das estratégias de tratamento. |
| SILVA; LOPES, 2015. Revisão de literatura por meio de pesquisas bibliográfi-cas. BDENF | O objetivo do trabalho é através de revisões de literatura explicar o que é a intolerância à lactose e a Galactosemia e a importância do seu metabolismo. | A persistência de atividade da lactase é mais comum nas áreas populacionais com uma longa tradição de criação de gado leiteiro, entretanto a produção da enzima não é induzida pelo consumo de lactose. Sociedades que se baseavam no seu início da dependência da pecuária mais que agricultura, presentam níveis mais alto de prevalência de IL nos dias atuais do que aquelas que eram mais voltadas para agricultura. | As recomendações nutricionais variam com a idade, períodos de rápido crescimento como infância e adolescência, necessitam de valores maiores. | Observou-se no presente artigo a importância das vias de degradação da lactose e galactose, o conhecimento delas é de extrema valia, sendo importante no melhor entendimento das intolerâncias e doenças, observou-se que a via metabólica é comum para as duas, e a relação que elas possuem com produtos lácteos, gerando assim uma relação de dependência e importância do consumo de cálcio, na qual demostrou-se ser responsáveis por diversos processos, bioquímicos e fisiológicos. |
| ULLMANN; FARIA; ZIHLMANN; SPERIDIÃO, 2022. Estudo observacio-nal e trans-versal. SciELO | Verificar as atitudes e práticas do manejo dietético da alergia ao leite de vaca por cuidadores segundo os estágios de mudança do comportamento. | A maioria dos cuidadores (26/30) é do sexo feminino, com idade entre 20 e 48 anos e pertence às classes sociais C, D e E. Quanto aos estágios de mudança do comportamento em relação ao manejo dietético da alergia ao leite de vaca, segundo o modelo transteórico, é possível observar que 80% dos participantes (24/30) se encontram no estágio de ação, enquanto 20% (6/30) no estágio de manutenção. | Em relação às facilidades aponta-das por cuidadores participantes do estudo, 33,3% (10/30) destacaram o acesso às fórmulas substitutas do leite de vaca por meio de política pública. O uso de fórmulas infantis substitutas do leite de vaca na ALV contribui para a segurança alimentar e nutricional de lactentes e crianças menores quando essas se encontram impossibilitadas de receber aleitamento materno ou ainda fórmulas infantis à base de leite de vaca | As atitudes e práticas de cuidadores de crianças sobre o manejo dietético na alergia ao leite de vaca são influenciadas por sentimentos e emoções que podem interferir na comunicação e no entendimento das orientações dietéticas. |
Composição do leite: lactose e proteína:
A composição de diversos leite, animais e humano é semelhante, mais de 80% do leite animal é composto por água, as demais substâncias estão divididas em menores quantidades. Em 100 ml de leite de vaca, contém 4,6% de lactose, 2,7% de caseína (uma das principais proteínas do leite), 0,6% de proteína do soro, além de outras substâncias como vitaminas, enzimas e minerais. O aleitamento materno exclusivo até os seis meses, com introdução de outros alimentos após esse período e complementação com o leite materno até os dois anos ou mais, são estratégias de prevenção à alergia alimentar, como preconizado pela Organização Mundial da Saúde (Marques & Druta, 2014).
As crianças têm necessidades nutricionais diferente dos adultos, principalmente nos primeiros anos de vida, onde uma oferta inadequada de macronutrientes como lipídeos, pode acarretar uma menor oferta de ácidos graxos essenciais, com efeitos adversos no desenvolvimento e crescimento normal, antes de adquirir à tolerância, a criança possuía uma ingestão de gorduras um pouco abaixo do recomendado, após a tolerância, a ingestão alcançou níveis adequados (Marques & Druta, 2014).
Um micronutriente muito importante nos casos de ALV é o cálcio, que muitas das vezes deve ser suplementado, além de construir e manter dentes e ossos atua no controle de reações enzimáticas, controle da coagulação sanguínea, regulação da excitabilidade dos nervos entre outros, a deficiência de cálcio pode levar retardo no crescimento e hiperparatireoidismo, e também à hipocalcemia resultando em osteopenia, responsável por fraturas e raquitismo, principalmente em lactentes prematuros (Marques & Druta, 2014).
No caso da lactente, durante o processo alérgico, ela consumia uma quantidade abaixo do recomendado, devido à impossibilidade de consumo de alimentos lácteos, porém, após a tolerância, iniciou o consumo naturalmente, dentro da quantidade adequada. O consumo proteico também se manteve adequado, devido ao uso de fórmulas suplementadas (Marques & Druta, 2014).
Intolerância à lactose e alergia a proteína do leite da vaca
A ocorrência da intolerância à lactose é devido à incapacidade do organismo em absorver a lactose presente no leite. O mundo existe cerca de 75% a população com intolerância à lactose, sendo que no Brasil 57% da população branca apresenta intolerância, mas o número é maior entre os brasileiros negros com 80%, e de origem japonesa com 100%. A IL é caracterizada pela falta da ação da enzima lactase, “responsável por hidrolisar a lactose em galactose, da mesma forma a galactosemia, que compartilha parte da via metabólica da lactose, ocorre pela falta da ação de uma ou mais enzimas responsáveis pela sua catabolização” (Silva & Lopes, 2015).
No RN a intolerância congênita à lactose se manifesta logo após as primeiras ingestões de leite, onde acontece a atividade da lactase tendo a ausência total ou parcial do leite em seu organismo. Quando a criança chega aos dois anos ou cinco anos de idade, as vezes até sua vida adulta, pode ocorrer a intolerância ontogenética à lactose que se determina como mau absorvedor da lactose. A IL congênita é considerada uma condição extremamente grave, porque ela é herdada, e é autossômica recessiva. “Caso não seja diagnosticada precocemente pode levar a óbito. O RN apresenta diarreia líquida ao ser amamentado ou quando recebe fórmulas contendo lactose” (Silva & Lopes, 2015).
Resulta em sensibilidade a resposta imune a um antígeno, de tal modo que a hipersensibilidade é um reflexo das respostas imunes excessivas, sendo a própria resposta imune que é responsável por causar lesão tecidual ou doença, classificando as hipersensibilidades com base na principal estrutura imunológica. As proteínas presentes no leite como “a caseína, lactoglobulina, lactoalbumina, soroalbumina”, ainda que o organismo contenha a capacidade de absorvidas, identificadas com antígenos reconhecidas pelo sistema imunológico, o que provoca o desenvolvimento de alergias (Silva & Lopes, 2015).
A ALV é considerada a alergia alimentar mais comum na primeira infância, atingindo prevalência entre 0,5 e 3,0% em crianças com até 1 ano de idade nos países desenvolvidos. As intervenções fundamentadas na exclusão de leite de vaca e seus derivados da dieta, bem como a adesão às orientações dietéticas, constituem seu tratamento (Ullmann; Faria; Zihlmann & Speridião, 2022).
Estudos mais recentes demonstram que a incidência varia de 2% a 6% com a maior prevalência durante o primeiro ano de vida. Aproximadamente 50% das crianças têm desenvolvido a APLV espontaneamente dentro desse período com 80 a 90% dos casos se manifestando até o quinto ano de vida. A APLV constitui a alergia alimentar mais frequente em crianças com idade inferior a três anos, porém manifestações gastrointestinais (GI) ocorrem em qualquer idade (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
As alergias alimentares são definidas como uma reação imunológica adversa que se repete mediante a exposição a determinado alimento. No Brasil, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV), referida por serviços de gastropediatria, é em torno de 5,4% (Carneiro; Machado & Oliveira, 2021).
A ALV é mais frequente em lactentes, em idade inferior a um ano, e a ocorrência é de 2-3% na população. Habitualmente essa alergia é transitória, e na maioria dos casos por volta dos 3 anos a criança adquire tolerância (Marques & Druta, 2014).
A ALV é desencadeada pela resposta imune hipersensível às caseínas e/ou às proteínas do soro do leite, ocorrendo assim, várias manifestações clínicas. As alergias podem ser divididas em: mediadas por imunoglobulina E (IgE), não mediadas por IgE e mistas. (Marques & Druta, 2014; Reis, et al., 2020).
Assistência de enfermagem aos familiares de criança com APLV
O enfermeiro tem como objetivo na atenção primária a promoção da saúde e do bem-estar no âmbito individual cumprindo com o princípio da integralidade reali¹ando uma abordagem complexa e na dimensão familiar. Considerando-se a relevância do enfermeiro frente ao gerenciamento do cuidado e do enfrentamento dessa patologia na rotina diária este estudo teve como objetivo o levantamento das dificuldades e das possibilidades no cuidado às crianças com APLV (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
Nesse sentido, as orientações do enfermeiro aos familiares de crianças com APLV se baseia na alimentação da mãe que amamenta e da criança. Essas orientações são passas durante a consulta de puericultura. Tal, consulta prestada pelo enfermeiro desempenha papel importante na detecção precoce de problemas de saúde e prescrição e implementação de cuidados. A implementação dessas ações tem por objetivo intervir na melhoria da qualidade do atendimento prestado às crianças assegurando a assistência reduzindo assim índices de morbidade e mortalidade na região de atuação desse profissional (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
Visto que, o enfermeiro é o principal vínculo de comunicação entre pacientes e o serviço de saúde sendo responsável por estratégias relacionadas à prevenção em saúde, orientação ao paciente, acompanhamentos, tanto dentro da rotina das consultas de enfermagem quanto fora são atribuições da enfermagem (Silva; Diniz; Santos; Siqueira & Resende, 2020).
4 CONCLUSÃO
O estudo apresentou na literatura a atuação do enfermeiro como fundamental na assistência à crianças com APLV, contribuindo na assistência à família orientando sobre a doença e os cuidados na alimentação. Atualmente a intolerância à lactose é uma doença de crescimento mundial, muito comum em crianças e adultos, seus sintomas incluem diarreia, dor abdominal e distensão os mais comuns. Sabe-se o diagnóstico pode ocorrer por vários métodos, mas tem o teste de hidrogênio como padrão ouro. Em contrapartida, o fechamento do diagnóstico da APLV só ocorre após a identificação do alérgeno, que se dá mediante a observação da dieta e posteriormente a suspensão do alimento suspeito.
A intolerância à lactose e a alergia a proteína do leite são duas doenças que têm similaridades quanto aos sintomas e tratamento, o que requer maior atenção dos profissionais de saúde envolvidos não só no diagnóstico, mas também no acompanhamento do tratamento. Uma vez que a suspensão ou redução da ingestão de leite da dieta nas duas situações tendem a acarretar em danos significativos ao desenvolvimento e funcionamento fisiológico da criança especialmente.
Diante do diagnóstico de APLV a equipe de enfermagem presta assistência à família e cuidadores sobre a importância de seguir o tratamento adequado, mudando o estilo alimentar da família, tirando da dieta tudo que é derivado e contenha a proteína do leite, para assim, ter o sucesso do tratamento, evitando e diminuindo os sintomas da doença. É de grande importância o acompanhamento com o profissional nutricionista, pois será necessário montar estratégias e medidas que evitem a exposição aos alimentos alérgicos, ademais é preciso verificar os rótulos de alimentos industrializados.
Dessa forma, a pesquisa realizada serviu para entender sobre a assistência de enfermagem a família de criança com APLV. No entanto, ainda há a necessidade em realizar novas pesquisas sobre essa temática, para facilitar e melhorar a qualidade de vida e evitar complicações a crianças portadoras de APLV.
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1Érika Daniela Borges Correia
Graduanda do Curso de Bacharel em Enfermagem – FASVIPA
E-mail: erikadaniela57@gmail.com
2Lívia Maria Lins Terry Santos
Graduanda do Curso de Bacharel em Enfermagem – FASVIPA
E-mail: linsterry275@gmail.com
3Manoel Holanda Soares
Especialista em Neonatologia e Pediatria
Docente da Faculdade São Vicente de Pão de Açúcar – FASVIPA
E-mail: prof.manoeholanda@fasvipa.com.br