CLINICAL, RADIOID THERAPY OR SURGICAL TREATMENT FOR HYPERTHYROIDISM: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7994413
João Marcos Nunes Wanzeller1
Morgiana Costenaro de Souza2
Vilmair Zancanaro3
Fábio Herget Pitanga4
Resumo
O hipertireoidismo é a liberação excessiva de hormônios tireoidianos, os sintomas são decorrentes do aumento da taxa basal do organismo, portanto, o diagnóstico é o conjunto de sinais e sintomas clínicos, além de ter exames complementares como auxílio para confirmar a suspeita. O objetivo do artigo é analisar um estudo de caso de hipertireoidismo e correlacionar a terapêutica da paciente com os achados da literatura. O caso é uma paciente de sexo femenino, 37 anos, que apresentou alterações na tireoide e perda ponderal, além de sintomas associados a clínica do hipertireoidismo. Foi analisado todo acompanhamento da paciente, assim como, seu tratamento que inicialmente foi medicamentoso, tendo falhas de controle e partindo para outro método mais invasivo, a cirurgia. A partir disso, conclui-se que o tratamento pode ser baseado em três opções, que são a medicamentosa, a iodoterapia e a cirúrgica com tireoidectomia total ou parcial, tendo como a primeira escolha o tratamento medicamentoso.
Palavras-chave: Hipertireoidismo. Tireotoxicose. Tratamento clínico. Tratamento radioterápico. Tratamento cirúrgico.
Abstract
Hyperthyroidism is the excessive release of thyroid hormones, the symptoms are due to the increase in the basal rate of the organism, therefore, the diagnosis is the set of clinical signs and symptoms, in addition to having complementary exams as an aid to confirm the suspicion. The objective of the article is to analyze a case study of hyperthyroidism and to correlate the patient’s therapy with the findings in the literature. The case is a female patient, 37 years old, who presented thyroid changes and weight loss, in addition to symptoms associated with clinical hyperthyroidism. All follow-up of the patient was analyzed, as well as her treatment, which was initially drug-based, with control failures and leaving for another, more invasive method. From this, it is concluded that the treatment can be based on three options, which are medication, iodotherapy and surgery with total or partial thyroidectomy, with drug treatment as the first choice.
Keywords: Hyperthyroidism. Thyrotoxicosis. Clinical treatment. Radiotherapy treatment. Surgical treatment.
1. INTRODUÇÃO
O sistema endócrino é composto principalmente pela hipófise, glândulas paratireoides, glândula tireoide, pâncreas, suprarrenais e gônadas, sendo a tireoide uma glândula fundamental do sistema endócrino (GRAAFF, 2003). A composição histológica da tireoide é feita pelas células foliculares responsáveis pela produção de hormônios, células endoteliais encarregadas pelo suprimento sanguíneo, células parafoliculares que sintetiza a calcitonina e ainda conta com fibroblastos, linfócitos e adipócitos (MOLINA, 2021).
O hormônio triiodotironina realiza feedback negativo sobre a produção de hormônio estimulador da tireoide (TSH) e hormônio liberador de tirotropina (TRH), mantendo homeostase desse eixo. No hipotálamo e na hipófise, existe a deiodinase tipo II que irá transformar o hormônio tiroxina (T4) em triiodotironina (T3), de modo a manter esse feedback negativo (SALES et al., 2016). Os efeitos dos hormônios tireoidianos são imprescindíveis para o crescimento e o desenvolvimento adequado. Porém, os efeitos biológicos específicos dos hormônios da tireoide dependem em quais tecidos se encontram, como por exemplo nos ossos, que são fundamentais para o desenvolvimento e maturação por meio da ativação de células ósseas especializadas, como os osteoclastos e osteoblastos; na hipófise vão regular a síntese dos hormônios hipofisários, estimulando a produção de hormônio do crescimento (GH) (MOLINA, 2021; MORAES, 2019).
A patologia do hipertireoidismo é descrita como a excessiva liberação de hormônios tireoidianos pela glândula tireoide e é a principal causa de tireotoxicose. Os sinais e sintomas clássicos do hipertireoidismo são palpitações, sudorese, taquicardia, fraqueza, ansiedade/irritabilidade, insônia, queda de cabelo, alteração do ciclo menstrual, perda de peso, hipertensão arterial, taquipneia, alopecia, bócio difuso ou nódulo tireoidiano, tremores e pele quente. Outros sintomas como descolamento unhas, mixedema pré-tibial e proptose ocular são mais específicos da Doença de Graves (MARTINS et al., 2021).
Para o diagnóstico inicial de hipertireoidismo, é essencial começar com uma anamnese completa do paciente, seguida do exame físico focado na queixa apresentada. Durante o exame físico é importante avaliar a presença de bócio com característica de difuso ou nodular, sensível ou doloroso. Muitos pacientes apresentam retração e ptose palpebral, representando hiperatividade simpática. Tremor, fraqueza muscular proximal e hiperreflexia são outros achados frequentes. Protuberância dos olhos, edema periorbital, perda do movimento ocular e dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) ocorrem em pacientes com Doença de Graves (ROSS, 2022).
Os exames laboratoriais de sangue são parte do diagnóstico e consistem na determinação do nível sérico TSH, T4, tiroxina livre (T4L) e T3. A maior parte dos pacientes com hipertireoidismo apresentam TSH baixo ou indetectável, com exceção dos casos de adenoma hipofisário secretor de TSH ou com síndrome de resistência aos hormônios tireoideanos. Além disso, para realizar o diagnóstico diferencial de doença autoimune, solicita-se o anticorpo antirreceptor de TSH, ou seja, o anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb), sendo específico para Doença de Graves, ocorrendo em 90% dos casos (SILVEIRO; SATLER, 2015).
Exames de imagem são relevantes para o diagnóstico e incluem cintilografia, ultrassonografia com doppler e dopplerfluxometria. Na cintilografia, aparecerá a distribuição do radiomarcador na tireoide, a principal indicação da cintilografia é para diferenciar bócio multinodular tóxico, nódulo único tóxico (doença de Plummer) e bócio difuso tóxico. No ultrassom os achados poderão ser nodulações, ser de bócio difuso com padrão heterogêneo de ecogenicidade na Doença de Graves, nódulo único na doença de Plummer (adenoma tóxico), ou múltiplos nódulos no bócio multinodular (BMN) tóxico (SILVEIRO; SATLER, 2015).
Existem três modalidades de tratamento para o hipertireoidismo, são os fármacos antitiroideanos de síntese, ablação com iodo radioativo e cirurgia (tireoidectomia). A escolha dessas modalidades deve levar em conta a etiologia da doença, idade, sinais e sintomas, comorbidades e preferências pessoais e médicas (CEBOLA, 2021).
O intuito da presente pesquisa foi analisar um estudo de caso de hipertireoidismo no qual houve, em algum determinado momento, a indicação de tratamento com medicamentos anti-tireoidianas, iodoterapia e tireoidectomia. Desta forma, o caso clínico serve para levantar e refletir sobre as diversas formas de tratamento do hipertireoidismo, assim como suas indicações, efeitos colaterais e melhores momentos para sua indicação. Além disso, correlacionar tireoidectomia, iodoterapia e medicamentos anti-tireoidianas com o possível desenvolvimento de hipotireoidismo e, por fim, elucidar as formas de melhora da qualidade de vida de pacientes pós tireoidectomia ou iodoterapia.
2. DELIMITAÇÕES METODOLÓGICAS
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa do tipo relato de caso, descritiva, retrospectiva, com abordagem qualitativa para melhor análise dos resultados obtidos ao longo do estudo. No modelo de pesquisa de caráter retrospectiva, o estudo é desenhado para explorar fatos já expostos em abordagens anteriores, com revisões na bibliografia, podendo ser delineado para retornar do momento atual até um determinado ponto do passado (FONTELLES et al., 2009).
Acoplado a isso, o caráter qualitativo procura compreender a estrutura, buscando explicar a situação dos fatos encontrados e, a partir daí, obter uma interpretação dos fenômenos estudados. Em suma, o foco do projeto está em proporcionar uma melhor compreensão do hipertireoidismo e de seus desfechos clínicos, bem como uma revisão das terapêuticas definitivas utilizadas.
O artigo toma por referência uma paciente procedente de um município no meio oeste do estado de Santa Catarina, o qual foi atendida por uma clínica especializada em endocrinologia. O critério de escolha refere-se ao diagnóstico ser o hipertireoidismo, indicação das três formas de tratamento do hipertireoidismo (clínico, radioiodoterápico e cirúrgico) em algum momento do acompanhamento e estar em acompanhamento especializado até o momento.
Os dados foram coletados por meio do acesso ao sistema HiDoctor®, utilizado pela clínica onde o paciente recebeu atendimento. Para alcançar o objetivo deste relato, foram utilizadas informações obtidas a partir do histórico clínico, dos exames realizados e dos tratamentos administrados. Todas essas informações foram fornecidas em conformidade com os princípios éticos e legais relacionados à pesquisa envolvendo seres humanos, conforme estabelecido na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde do Brasil, com a aprovação do Protocolo Ético nº 5.830.429.
A análise dos dados obtidos foi realizada por meio da análise da eficácia dos diferentes métodos terapêuticos utilizados no tratamento de hipertireoidismo e pela discussão e comparação das terapêuticas disponíveis para o tratamento desta patologia em consonância com as condutas utilizadas no relato de caso descrito.
Assim, os dados foram relacionados e interpretados tanto em quantidade como em qualidade, comparando-os com a teoria para se constatarem o tratamento com tireoidectomia ou radioiodoterapia em pacientes com hipertireoidismo, e estabeleceu-se argumentos para a resolução da conclusão, como também se manteve uma ligação com as evidências.
3. RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 37 anos, comparece à consulta em ambulatório de endocrinologia apresentando alterações na tireoide e perda ponderal. Além disso, a paciente relatava ter palpitações, tremores grosseiros em extremidades, extrema irritação, agitação e intolerância ao calor. Relata estar em uso de carbonato de lítio 450mg/dia e quetiapina 25mg/dia.
Ao realizar o exame físico, demonstrava PA: 90/60 mmHg (100-139/60-89 mmHg), FC: 112 bpm (60-100 bpm), altura de 161 cm, peso de 69,7 kg e IMC: 26,89 Kg/m². Os exames laboratoriais e de imagem apresentavam T4 livre: 4,6 (VR: 0,7-1,8 ng/dL); TSH<0,01 (VR: 0,4-4,5 mU/L); 25OHD: 18,6 (54-90 ng/ml); triglicerídeos: 63 (VR: <150 mg/dL); glicemia em jejum: 88 (VR: <100 mg/dL); colesterol total: 138 (VR: <190 mg/dL); HDL: 53 (VR: >40 mg/dL) e ultrassom de tireoide: padrão heterogêneo com volume de 15,7cm³. Diante disso, foi prescrito Metimazol 40mg/d e orientado retorno em 45 dias.
Após 21 dias, paciente retorna alegando cefaleia intensa, vômitos, palpitações e tremores difusos, trazendo consigo novos exames laboratoriais: TRAb: 35,5 (VR: <1,75 U/L); 25OHD: 47,2; T3:>8,0 (VR: 2,3-4,2 pg/ml); T4 livre: 5,65; TSH: <0,01; Anti-tireoglobulina: 3,5 (VR: <9 UI/mL) e Anti-tireoperoxidase: 4,6 (VR: <4 U/mL). O exame físico apresentava peso de 66,0 kg, PA: 110/70 e FC: 96 bpm. Foi então mantido o metimazol e a aumentado a dose para 40 mg 2x ao dia e adicionado propranolol 40mg 2 vezes ao dia. Além disso, foi encaminhada para iodoterapia (I¹³¹), com dose terapêutica 30 mCi e orientada para retornar em dois meses após a dose com novos exames. Entretanto, a paciente não realizou em razão do medo de contrair COVID-19 e dificuldade de agendamento na ocasião.
Diante disso, passados 2 meses, a paciente se apresentou ao hospital com um quadro crise tireotóxica grave, com fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FC>200 bpm). Diante esse cenário, foi submetida à uma trieoidectomia total de emergência. A paciente retorna ao consultório após procedimento de tireoidectomia total, que ocorreu sem intercorrências, já em uso de levotiroxina 100 mg/dia. A tireoide, no momento da cirurgia, possuía um peso de 33 g, hiperplasia difusa do parênquima tireoidiano, por vezes com arranjos papiliformes. Os novos exames laboratoriais mostraram valores de paratormônio: 38 (VR: 12-88 pg/ml); T4L: 0,74; T3: 0,68; TSH: 0,1; Ca: 9,4 (VR: 8,4-10 mg/dL). E no exame físico apresentou peso de 59,7 kg; PA: 100/60 e FC e pulso de 92.
Paciente permanece em tratamento clínico medicamentoso e acompanhamento médico trimestral a fim de obter controle e manutenção da doença.
4. DISCUSSÃO
O hipertireoidismo é diagnosticado através de sinais clínicos e exames complementares que confirmam a suspeita clínica. É necessário uma avaliação detalhada da história clínica e exame físico para estabelecer a causa do problema, levando em conta fatores como tempo de início dos sintomas, uso de medicamentos, exposição ao iodo, gestação recente e histórico familiar de doenças autoimunes da tireoide. O peso corporal, a pressão arterial e a frequência cardíaca são importantes no exame físico. A determinação dos níveis do TSH é o método mais sensível para o diagnóstico de tireotoxicose. A determinação da fração livre da tiroxina deve ser solicitada sempre que possível, já que alterações nas proteínas carreadoras dos hormônios tireoidianos podem afetar a concentração total do T4 ou T3 (MAIA et al., 2013).
O tratamento posterior ao diagnóstico de hipertireoidismo pode ser baseado em três opções, que são à medicamentosa, à iodoterapia e à cirúrgica com tireoidectomia total ou parcial. Geralmente, inicia-se com a terapia medicamentosa com os fármacos anti-tireoidianos sendo a primeira escolha, para a paciente, o metimazol com uma dose já elevada, devido ao excesso de hormônios tireoidianos (HT) mostrado no exame laboratorial, além de supressão de TSH. Esta alta dose foi indicada devido à produção excesiva de hormônios tireoideanos, prevendo uma possível taquiarritmia cardíaca, além procurar atingir o eutireoidismo e, em seguida, o hipotireoidismo.
Para pacientes com sintomas significativos de hipertireoidismo, é preferível iniciar com tionamida para alcançar o eutireoidismo de forma relativamente rápida (entre 3 a 8 semanas), antes da terapia definitiva com radioiodo ou cirurgia. Os medicamentos anti-tireoidianos controlarão o hipertireoidismo na maioria dos pacientes enquanto o medicamento for utilizado. A remissão é mais provável em pacientes com hipertireoidismo leve e pacientes com bócios pequenos ou com bócios que diminuem durante a terapia com tionamida. O metimazol é a principal droga usada para tratar o hipertireoidismo. Atualmente, o metimazol é usado quase exclusivamente por causa de sua duração de ação mais longa, permitindo uma dose única diária, eficácia mais rápida e menor incidência de efeitos colaterais. O propiltiouracil (PTU) é o medicamento de escolha durante o primeiro trimestre da gravidez, devido aos efeitos teratogênicos mais significativos do metimazol (ROSS; MULDER, 2021).
A dose inicial de metimazol varia de acordo com a gravidade do hipertireoidismo. Pacientes com hipertireoidismo leve (níveis de tiroxina livre [T4] 1 a 1,5 vezes o limite superior do normal) podem iniciar 5 a 10 mg uma vez ao dia; pacientes com níveis de T4 livre 1,5 a 2 vezes o limite superior do normal podem iniciar 10 a 20 mg por dia; e pacientes com bócios maiores e hipertireoidismo mais grave (níveis de T4 livre aproximadamente 2 a 3 vezes o limite superior do normal) devem iniciar 20 a 40 mg por dia (ROSS; MULDER, 2021).
O aumento da dose de metimazol ocorreu pelo fato do mal controle dos sintomas e pelo aumento dos níveis de HT da paciente. Nesse sentido, a adição de um novo fármaco, como o propranolol traz benefícios no controle dos sintomas adrenérgicos e da doença, pois age pelo betabloqueio adrenérgico que diminui as palpitações, tremores e a frequência cardíaca, e age na desiodação periférica, que diminui a ação periférica dos HT. Diante disso, esse aumento de dose somado com a adição de outro fármaco possuiu como objetivo controlar a doença e preparar a paciente para a iodoterapia.
Como a paciente não realizou a terapia com radio iodo por conta da pandemia de COVID-19, ela evoluiu com uma crise tireotóxica, sendo então encaminhada para a tireoidectomia total de emergência, o qual o objetivo era a remissão de forma rápida dos sintomas e da doença.
A crise tireotóxica, também conhecida como tempestade tireoidiana pode ocorrer em pacientes com hipertireoidismo não controlado. Os sintomas da crise tireotóxica incluem febre alta, taquicardia, sudorese excessiva, agitação, delírio e vômitos, entre outros. O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e em exames laboratoriais, que podem incluir a medição dos níveis de hormônios tireoidianos, anticorpos e eletrólitos. O tratamento da crise tireotóxica envolve a hospitalização imediata do paciente em uma unidade de terapia intensiva, onde serão administrados medicamentos para controlar a produção de hormônios tireoidianos e reduzir os sintomas (MATFIN, 2014).
A tireoidectomia total envolve a remoção de todo o tecido tireoidiano. A tireoidectomia total tem quase 0% de risco de recorrência; no entanto, esses pacientes requerem terapia de reposição de tiroxina (T4) ao longo da vida. Em casos de hipertireoidismo grave, a tireoidectomia total pode ser uma opção de tratamento. A remoção da glândula tireoide ajuda a reduzir a produção excessiva de hormônios tireoidianos, aliviando os sintomas associados (SUGG; COOPER, 2022).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão da literatura revelou que o hipertiroidismo apresenta uma ampla gama de sintomas e sinais clínicos. Para um diagnóstico preciso, é recomendado combinar achados da anamnese e exame físico com exames complementares. Quanto ao tratamento, existem três opções disponíveis: medicamentosa, iodoterapia e cirurgia com tireoidectomia total ou parcial. A terapia medicamentosa é a opção preferencial. O relato de caso apresentado neste artigo foi considerado relevante em comparação com a literatura. No entanto, a escassez de estudos sobre o hipertiroidismo em humanos é notável, apesar da alta relevância epidemiológica da doença, o que sugere a necessidade de mais pesquisas científicas sobre o assunto.
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1Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
joao.wanzeller6@gmail.com
2Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
morgi_costenaro@hotmail.com
3Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
vilmair@uniarp.edu.br
4Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
fabio.pitanga@uniarp.edu.br