REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7982456
Eduardo Pereira Carvalho1
Ricardo Kiyoshi Yamashita2
RESUMO
Atualmente a Odontologia está em constante avanço de suas técnicas para melhorias da estética gengival que desempenha um papel fundamental na aparência harmônica do sorriso do paciente. É de extrema importância que o cirurgião dentista qualificado para tal atuação obtenha conhecimento e conceitos novos para que possa proporcionar um contorno tecidual que se adeque a saúde gengival do paciente em torno dos dentes naturais ou implantes, devolvendo assim um conceito básico de harmonia e função.
Palavras-Chave: Perfil de Emergência, Implantes, Prótese sobre implantes, Estética.
ABSTRACT
Currently, dentistry is constantly advancing its techniques for improving gingival aesthetics, which plays a fundamental role in the harmonious appearance of the patient’s smile. It is of utmost importance that the qualified dentist in this field acquires new knowledge and concepts to provide a tissue contour that suits the gingival health of the patient around natural teeth or implants, thus restoring a basic concept of harmony and function.
Keywords: Emergence Profile, Implants, Implant-supported Prosthesis, Aesthetics.
1. Introdução
Atualmente a Odontologia está em constante avanço de suas técnicas para melhorias da estética gengival que desempenham um papel fundamental na aparência harmônica do sorriso do paciente.
É de extrema importância que o cirurgião dentista qualificado para tal atuação obtenha conhecimento e conceitos novos para que possa proporcionar um contorno tecidual que se adeque à saúde gengival do paciente em torno dos dentes naturais ou implantes, devolvendo assim um conceito básico de harmonia e função¹.
A manipulação adequada dos tecidos moles e um cuidadoso trabalho protético são fundamentais em áreas relacionadas à estética.
Um dos principais elementos para o sucesso do condicionamento gengival é o controle efetivo da placa bacteriana. Caso contrário, há o risco de desenvolver uma inflamação do tecido gengival e o surgimento de problemas periodontais, que podem afetar o posicionamento adequado da gengiva, comprometendo também a estética gengival do paciente.
A modelagem do perfil de Emergência em implantes é um tópico muito importante na área da Odontologia, pois permite prever e gerenciar os riscos de complicações durante e após a colocação de implantes dentários1. No entanto, como qualquer procedimento cirúrgico, a colocação de implantes dentários pode ter complicações. Essa modelagem pode abordar técnicas que permitem aos profissionais da Odontologia avaliar e gerenciar esses riscos antes do procedimento².
O intuito não é apenas ter um perfil de emergência estético, mas também não envolve apenas o manuseio de Tecidos Moles, mas também a saúde óssea periodontal. Dependendo do caso clínico, há mais facilidade em casos extraídos recentemente a raiz dental ser mais propícios um
prognóstico mais estético, pois mantém a parede óssea padrão do perfil do paciente. Em casos que há maior tempo de extração dentária, essa conformidade estética se dificulta gradualmente com o tempo1.
De acordo com Zanni et al, 2011. O implante imediato com carga imediata representa um grande avanço tecnológico. Com eles, vêm os desafios de uma arquitetura gengival estética satisfatória e que alcance os resultados esperados pelo paciente submetido ao tratamento. Esse tratamento tem como objetivo reduzir o tempo de trabalho, além de preservar a estrutura óssea e o tecido gengival. O procedimento da colocação de implante após a extração apresenta um bom prognóstico3.
Para um correto manuseio da gengiva para formar um perfil de emergência pode-se utilizar técnicas que permitem o controle e modelagem do perfil utilizando uma restauração provisória ou dispositivos que permitem a criação desse espaçamento, simulando assim o órgão dental natural do paciente.
Além disso, a modelagem de perfil de emergência em implantes também pode ser usada para avaliar os resultados de um procedimento de implante já realizado, permitindo que os profissionais da Odontologia identifiquem e tratem quaisquer problemas que possam ter surgido. Dessa forma, a modelagem do perfil é uma ferramenta importante para garantir a estética das próteses sobre implantes instaladas no paciente4.
O objetivo desse trabalho é compreender a importância de utilizar técnicas para o manuseio do perfil de emergência com intuito de uma melhoria protética estética e funcional, evitando assim que futuramente o implante possa surgir devidos problemas periodontais relacionados à saúde do paciente, causando uma piora no quadro geral da saúde do mesmo e com intuito de alcançar um perfil de emergência satisfatório.
2. REVISÃO DE LITERATURA
A manipulação adequada dos tecidos moles e um cuidadoso trabalho protético são fundamentais em áreas relacionadas à estética1.
Um dos principais elementos para o sucesso do condicionamento gengival é o controle efetivo da placa bacteriana. Caso contrário, há o risco de inflamação do tecido gengival e o surgimento de problemas periodontais, que podem afetar o posicionamento adequado da gengiva, comprometendo também a estética gengival do paciente. 2
A busca por resultados estéticos varia de paciente para paciente, e o sucesso estético depende de vários fatores, como forma, contorno, limite cervical, perfil de emergência da restauração sobre implante e qualidade e quantidade de tecido peri-implantar5. Alcançar um resultado estético altamente satisfatório pode ser desafiador. No entanto, as técnicas de manipulação de tecidos moles disponíveis podem resolver diversos problemas estéticos.
Por exemplo, quando a estética é considerada essencial pelo paciente, o posicionamento do implante é determinado pela necessidade de otimizar tanto a aparência estética quanto a função das restaurações suportadas por implantes¹.
Alguns fatores importantes devem ser avaliados durante o planejamento pré-operatório, como a linha do sorriso, o suporte labial, a simetria facial, a quantidade e qualidade dos tecidos moles, o perfil de emergência, o tipo de componentes protéticos a serem utilizados e o contorno desejado da restauração final5.
Carga Imediata + Provisório: (Perfil Crítico e Subcrítico da Prótese)
A utilização de métodos de carga imediata pode contribuir para alcançar um resultado estético final satisfatório. Essa abordagem evita a necessidade de manipulação excessiva dos tecidos, uma vez que não é preciso realizar uma cirurgia de reabertura, permitindo assim a cicatrização dos tecidos moles modelados ao redor do provisório6.
A aplicação de carga imediata de implantes em elementos dentais extraídos recentemente é uma alternativa terapêutica amplamente empregada em zonas estéticas. A capacidade de substituir prontamente um dente comprometido por um implante tem um impacto considerável na adesão dos pacientes ao procedimento, visto que reduz substancialmente a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. Isso proporciona benefícios tanto em termos de tempo de tratamento quanto de conveniência para os pacientes, ao mesmo tempo em que preserva a estética bucal. Essa abordagem demonstra sua relevância na busca por resultados clínicos satisfatórios e na satisfação dos pacientes7.
Para alcançar uma estética gengival adequada em implantes dentários imediatos, a abordagem mais eficaz é a utilização de uma restauração temporária fixa (Provisório) sobre o implante, que replica fielmente a arquitetura gengival original ao redor do dente natural. O provisório é previamente confeccionado em um modelo, permitindo uma transferência precisa da posição do dente e sua relação com o tecido gengival. A fim de otimizar a estética, a plataforma do implante deve ser posicionada 2 mm abaixo da margem gengival. As vantagens da colocação imediata de implantes incluem menor tempo de trabalho, preservação do contorno gengival e a oportunidade de obter um posicionamento axial mais ideal do implante. Essa abordagem proporciona resultados estéticos superiores, preservando a harmonia gengival e garantindo um encaixe funcional satisfatório para o paciente8.
Figura 1 – Delimitação das margens do Contorno Crítico e Subcrítico de uma Prótese Provisória Sobre implante.
Existem duas regiões distintas dentro dos implantes que são descritas na literatura como área crítica ou contorno crítico, e área subcrítica ou contorno sub-crítico9-10-11. A atenção a essas áreas é crucial para alcançar os resultados desejados nos implantes, uma vez que desempenham funções diferentes na estabilidade e no condicionamento do implante12.
Quando a prótese é confeccionada de forma a apresentar um excesso de contorno nessa região, pode ocorrer o acúmulo de placa bacteriana, o que resulta em inflamação marginal em graus e extensões variados2. Portanto, o perfil de emergência do implante, em relação aos tecidos gengivais, desempenha um papel de extrema importância na saúde dos tecidos circundantes.
A delimitação dos contornos de zona crítica e subcrítica tem efeito negativo no acúmulo de placa, sendo que, em excesso, pode prejudicar a saúde gengival, causando assim uma hiperplasia gengival. Portanto é importante evitar a adição excessiva de material restaurador nessa região. A fim de evitar perfil em formato de “Cela”, reduzindo assim o potencial de causar inflamação gengival por resíduos alimentares nessa região4.
É importante destacar que é necessário estabelecer os limites e características de uma prótese provisória sobre implante a fim de facilitar a criação de um perfil de emergencia13. Nesse sentido, são definidas duas regiões distintas: a delimitação do contorno crítico, que corresponde ao limite da coroa clínica ao redor da margem gengival livre; e a delimitação da zona subcrítica, na qual se refere à área côncava que abriga os tecidos peri-implantares14.
A modelagem do perfil de emergência seguindo a técnica da delimitação da zona crítica e subcrítica pode influenciar ligeiramente no formato dental da coroa, podendo-o deixar com forma quadrada, retangular, triangular ou oval6-15.
As evidências atualmente disponíveis relacionadas ao design dos limites do contorno crítico e subcrítico, e supra gengival do perfil emergencial do implante, indicam que, em termos teóricos, os limites subgengivais da estrutura coroa/pilar devem reproduzir a forma da raiz e da porção cervical da coroa anatômica, tanto quanto possível. É necessário um limite crítico convexo na face externa de um implante, a fim de suportar uma estrutura adequada da margem gengival. No entanto, se o implante for inserido com um posicionamento excessivamente vestibular, é recomendável um limite plano ou côncavo. Nos casos em que não é necessária a sustentação de tecidos moles, a área crítica pode ser subcontornada para aumentar a espessura, altura e estabilidade do revestimento de tecidos moles. O desenho dos contornos crítico e subcrítico do perfil emergencial do implante têm como objetivo proporcionar uma integração estética e funcional com os tecidos circundantes, promovendo uma aparência natural e uma saúde gengival ideal. No entanto, é importante destacar que a tomada de decisões deve ser feita com base em uma avaliação clínica individualizada e considerando as necessidades específicas de cada paciente¹.
Fatores que podem influenciar o Sucesso do Implante:
É fundamental dedicar atenção na zona de transição entre a margem gengival e a prótese5, durante a etapa de modelagem provisória, seja qual for o tipo de conexão do implante ou do sistema cerâmico utilizado para confeccionar a coroa ou abutment + coroa16.
A utilização de dispositivos cicatrizadores é bastante comum em processos cirúrgicos implantares, com finalidade de obtenção de uma modelagem do tecido peri-implantar para que possa imitar o órgão dental natural do paciente, com finalidade estética e funcional.
Figura 2 – Extração do elemento 11 e instalação imediata de implante osseointegrável por cirurgia guiada (Maestro 3,5 mm x 11 mm – Impacil De Bortoli). O espaço entre a tábua óssea vestibular e a superfície do implante é preenchido com substituto ósseo de lenta reabsorção.
Figura 3 – Pilar de Titânio (TiBase/Intermediário) + Análogo do modelo em gesso.
Figura 4 – Utilizando um pilar em titânio para prótese provisória (Impacil De Bortoli) e resina composta (Filtek Z350 XT Flow, 3M) foi criado um cicatrizador personalizado respeitando o contorno do alvéolo de extração, com o perfil de emergência baseado na anatomia da coroa e a arquitetura tecidual desejada.
Figura 5 – Ao instalar este dispositivo, promove-se o selamento do sítio cirúrgico, estabilizando o coágulo sanguíneo e favorecendo a regeneração óssea com o material substituto.
Figura 6 – Perfil de emergência protético após três meses. O selamento alveolar com cicatrizador personalizado evita o colapso de tecidos moles durante o período de cicatrização e desenvolve um perfil de emergência protético ideal.
Figura 7 – O caso foi finalizado em fluxo digital chairside (Cerec, Dentsply Sirona), empregando-se um abutment personalizado em zircônia (Cerec Zircônia Meso, Dentsply Sirona) em conjunto com o pilar protético pré-fabricado em titânio do tipo Ti-Base (Base T, Implacil De Bortoli), associado a uma coroa cerâmica cimentada (Cerec Blocs, Dentsply Sirona).
Conforme visto nas imagens (imagens 2 e 6) o posicionamento adequado do implante também pode influenciar na estética e manipulação dos tecidos, mantendo o implante dentro dos limites periodontais gengivais do perfil de emergência da coroa. Assim como também implantes do tipo Cone Morse podem influenciar na facilidade e sucesso da reabilitação com vantagem biológica e biomecânica se comparado aos sistemas convencionais17, pois há menor remodelação óssea, consequentemente um menor gap na interface do implante/componente, assim como também melhor adaptação dos tecidos duros e moles ao osso influenciando totalmente na modelagem gengival nessa região18.
Figura 9 – Radiografia periapical final do caso. Destaque para a estabilidade do tecido ósseo.
Em situações em que a inserção do implante é ótima, a modificação do contorno crítico e subcrítico pode aprimorar o desfecho clínico, resultando em um perfil de tecido mole mais favorável. São necessárias mais pesquisas clínicas para estabelecer a restrição do pilar do implante e
o formato da coroa, e é fundamental avaliar os resultados a longo prazo19, pois há uma grande importância do acompanhamento dessa modelagem de perfil, podendo haver trocas de componentes e dispositivos cicatrizadores ou provisórios sobre-implante.
Em regiões onde a aparência estética é de extrema importância, é crucial que a cicatrização seja devidamente finalizada ao redor do pilar de cicatrização (cicatrizador) do implante, a fim de estabilizar a borda gengival antes da confecção da coroa20.
A selagem dos tecidos moles ao redor do implante envolve a presença de um invólucro de tecido conjuntivo e um epitélio juncional que apresentam uma organização diferente em comparação com o periodonto ao redor de um dente natural. No entanto, o complexo de tecidos moles peri-implantares não possui as fibras de Sharpey encontrados normalmente em dentes naturais21.
É aconselhável manter a integridade do espaço regenerativo, evitando a compressão de tecidos moles e duros, por meio da colocação de um provisório em um implante imediato. As diretrizes clínicas para o manejo do contorno de restaurações temporárias imediatas recomendam que, em relação ao limite essencial, seja feita uma redução de 0,5-1 mm em comparação com o dente natural na face vestibular, mantendo-se igual ao dente natural nas faces interproximal e palatina. Quanto ao limite complementar, é aconselhável mantê-lo o mais côncavo possível10.
Essas medidas visam garantir um perfil estético e funcional adequado, proporcionando condições favoráveis para a regeneração dos tecidos ao redor do implante. É importante ressaltar que cada caso clínico deve ser avaliado individualmente, levando em consideração as características do paciente e a natureza da restauração necessária. Também importante seguir essas diretrizes clínicas com o intuito de alcançar um resultado de excelência na restauração provisória imediata, garantindo a estabilidade e a longevidade do tratamento.
A habilidade intrínseca dos contornos restaurativos, desenvolvidos de forma personalizada para estabelecer o perfil gengival ideal em coroas apoiadas por dentes e implantes, revela como a conformação estética dos tecidos moles melhora o resultado final da restauração da coroa. É relevante ressaltar a importância da análise clínica das estruturas biológicas próximas, considerando os indicadores que permitem antecipar quando a papila interdental tem potencial para recuperar uma altura e formato desejáveis22.
3. METODOLOGIA
Realizou-se uma pesquisa literária de cunho qualitativo, onde preconizou o acesso às plataformas Scielo e Google Acadêmico. Foram utilizadas palavras-chave para pesquisar sobre o tema: Perfil de Emergência em implantes dentários, enxerto de tecido conjuntivo, saúde gengival, perfil de emergência.
Os critérios de escolha utilizados foram artigos que aborda as principais técnicas de manipulação de tecido gengival sobre implantes dentários que não envolvem etapas cirúrgicas, facilitando assim a formação do perfil e mais comodidade para o paciente. Os artigos utilizados como base de escolha se referem ao ano de 2004 até 2021 com base em técnicas mais utilizadas atualmente.
4. CONCLUSÃO
Por mais que existem outras técnicas, tais como enxerto de tecido conjuntivo, pressão gradual, utilização de pilares ou outras técnicas cirúrgicas, a utilização da técnica de uma restauração provisória com utilização de prótese provisória sobre implante ou dispositivos pilares, também é utilizada para complementar as técnicas cirúrgicas. Técnicas estas, que podem trazer também mais comodidade para o paciente, por evitar processos cirúrgicos para uma adequada modelagem do perfil de emergência, trazendo assim também, uma previsibilidade da modelagem dos tecidos gengivais.
3. REFERÊNCIAS
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Autoria de Imagens:
[Figura 1] González-Martín O, Lee E, Weisgold A, Veltri M, Su H. Contour management of implant restorations for optimal emergence profiles: guidelines for immediate and delayed provisional restorations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40(1):61-70.
[Figuras 2, 3, 4, 5 e 6] KLEE, Diego; Selamento Alveolar com cicatrizador personalizado após colocação imediado do implante; Revista ImplantNews. Disponível em: https://revistaimplantnews.com.br/selamento-alveolarcom-cicatrizador-personalizado-apos-colocacaoimediata-do-implante/
1Acadêmico de Odontologia; Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos – UNITPAC; Av. Filadélfia, 568; Setor Oeste; CEP: 77.816-540; Araguaína – TO. E-mail: eduardo.artdent@gmail.com.
2Mestrado em Prótese Dentária, Centro Universitário Tocantinense PresidenteAntônio Carlos – UNITPAC; Av. Filadélfia, 568; Setor Oeste; CEP: 77.816-540; Araguaína – TO. Email: ricardo.yamashita@unitpac.edu.br