REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7986975
Alessandra Brito Pereira
João Vitor Alves Silva
Leticia Nascimento Silva
Tâmara Ribeiro de Souza Dias
Thamires dos Santos Perri
RESUMO
A osteoartrose (AO) é considerada uma das doenças articulares mais comuns, apresentando-se como crônica degenerativa e caracterizada por dor articular, sensibilidade, crepitação, rigidez e limitação de movimento com derrame ocasional. A osteoartrose de joelho é uma forma comum dessa condição, afetando principalmente pessoas mais velhas, embora possa ocorrer em qualquer idade devido a lesões articulares ou fatores genéticos.
O estudo teve como objetivo analisar os benefícios das técnicas de mobilização articular em pacientes com osteoartrose (AO) de joelho. O método consistiu-se numa revisão bibliográfica de artigos de revisão narrativa, realizada a partir de uma abordagem de pesquisa qualitativa.
1 INTRODUÇÃO
A osteoartrose (AO) é considerada uma das doenças articulares mais comum, apresentando-se como crônica degenerativa e caracterizada por dor articular, sensibilidade, crepitação, rigidez e limitação de movimento com derrame ocasional (PEREIRA, et al; 2015). Os fatores de risco incluem genética, sexo feminino, trauma passado, idade avançada e obesidade (SINUSAS et, al; 2012). De acordo TRAUC-VY et, al (2013) a osteoartrose apresenta-se de forma primária e secundária, sendo a forma primária ou idiopática quando ocorre em articulações previamente intactas sem nenhum agente desencadeante, ao contrário da forma secundária que se apresenta por fatores que se dispõem subjacentes (por exemplo o trauma). O envelhecimento é um fator que está relacionado diretamente e sendo a doença reumática que mais acomete a população no geral. (KNOB, et al; 2018)
Indivíduos com osteoartrose podem apresentar no quadro clínico um aumento do volume articular, quando em repouso apresentar dor, rigidez matinal, fraqueza muscular, incapacidade, impacto na funcionalidade, dentre outras agravos nas articulações devidos à manifestação da osteoartrose (JORGE, et al; 2017).A osteoartrite afeta cerca de 240 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo a causa mais frequente de limitação de atividade em adultos podendo acometer qualquer articulação, no caso, geralmente afeta as mãos, joelhos, quadris e pés (KATZ, et al; 2021). A osteoartrose é uma doença degenerativa que afeta cerca de 10% dos homens e 18% das mulheres com idade superior a 60 anos (RICCI et, al; 2006). Segundo ANDRIANAKOS et, al (2006); em estudos epidemiológicos a osteoartroses de joelho é o tipo mais comum com cerca de 6% entre adultos.
Entre as várias estruturas que compõem a articulação do joelho, a cartilagem hialina na articulação é o principal alvo das influências nocivas causando a osteoartrose. (OTTE et, al; 2000)
A dor é entendida como o sintoma mais importante da osteoartrose, sendo considerada complexa e multifatorial, é sugerido variações individuais na sua apresentação podendo ser determinada por fatores genéticos, ambientais (obesidade) psicológicos e neurológicos. (PAN et, al; 2018)
A mobilização articular refere-se às técnicas de terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento, abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mobilização articular trata os movimentos acessórios, como a perda de mobilidade, de forma passiva com objetivo de recuperar a artrocinemática, ou seja, os movimentos de giro, rotação, rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares e, por conseguinte, os movimentos osteocinemáticos. O retorno dos movimentos promove melhora da congruência articular, diminuindo o atrito mecânico na articulação, aliviando a dor, edema e, consequentemente, a função do segmento corporal comprometido. (JORGE,2017)
O objetivo do movimento na mobilização estimula a atividade biológica do líquido sinovial, trazendo nutrientes para a cartilagem articular avascular das superfícies articulares e para a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A extensibilidade e a força tensiva dos tecidos articulares e periarticulares são mantidas com o movimento articular. Impulsos nervosos aferentes dos receptores articulares transmitem informações para o sistema nervoso central e, portanto, fornecem a percepção de posição e movimento. Os movimentos de oscilação e separação de pequena amplitude são usados para estimular os mecanorreceptores que podem inibir a transmissão de estímulos nociceptivos no nível de medula espinhal ou tronco encefálico. (TARUC-UY RL,2013)
Os quatro graus da mobilização articular do método Maitland, Pozsgai (2022), são classificados por suas variações nas formas de aplicações e efeitos fisiológicos:
Grau I é caracterizado por micromovimentos no começo do arco de movimento em ritmo lento, livre da resistência de tecidos, tendo como efeito fisiológico a entrada de informações neurológicas através de mecanorreceptores, ativando as comportas medulares;
Grau II, movimento grande no meio do arco em ritmo lento sem resistência, que, além de ativar as comportas medulares, estimula o retorno venoso e linfático, causando Clearance articular;
Grau III, movimento por todo arco com oscilação mais rápida que o grau I e II, com resistência dada pelos tecidos peri articulares, causando os mesmos efeitos do grau II acrescido de estresses nos tecidos encurtados por aderências; Grau IV, micro movimentos no final do arco que promovem estresses teciduais capazes de movimentar discretamente tecidos fibróticos. Midland também classificou a manipulação articular como grau V. (POZSGAI,2022)
Outra técnica de mobilização articular é proposta por Brian Mulligan, a técnica realiza mobilização com movimento e é a continuidade natural da progressão no desenvolvimento da fisioterapia manual: de movimentos ativos de auto alongamento para o movimento fisiológico passivo aplicado pelo fisioterapeuta até as técnicas passivas de mobilização acessória (KNOB,2018). A técnica combina força de deslizamento manual sustentada com movimento fisiológico simultâneo da articulação. Pode ser executada ativamente pelo paciente ou de forma passiva pelo fisioterapeuta, com a intenção de alinhar problemas posicionais ósseos. (BRUNA et al., 2018)
A mobilização com movimento é a aplicação concorrente de mobilização acessória sem dor com o movimento fisiológico. Uma pressão adicional ou alongamento passivo no final da amplitude é então aplicado sem que haja a barreira da dor, em algumas exceções, a técnica é aplicada em paralelo ao plano de movimento e sustentada por todo o movimento até que a articulação retorne a sua posição inicial, sem causar dor quando aplicada (KNOB,2018). O sucesso da técnica de Milligan se baseia na teoria de que as deficiências posicionais ósseas contribuem de forma substancial para as restrições articulares dolorosas, o que é similar à teoria do sucesso das manipulações articulares. (KNOB,2018)
Podendo ser indicados para quadros onde o paciente apresenta uma disfunção articular seja ela reduzida ou hipomóvel. Alguns exemplos de patologia são: osteoartrose do joelho, paralisia cerebral, lombalgias crônicas etc. A mobilização articular sempre poderá ser combinada com outro programa de tratamento seja com TENS, Cinesioterapia e alongamentos. (BRUNA et al., 2018)
A mobilização articular refere-se às técnicas de terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento, abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mecânica articular pode estar alterada devido a dor, mecanismo de defesa muscular e por exemplo como na AO. (TARUC-UY RL, 2013)
Com a realização da mobilização articular, este movimento estimula a atividade biológica do líquido sinovial, trazendo nutrientes importantes para a cartilagem articular avascular das superfícies articulares e para a cartilagem intra-articular dos meniscos. A extensibilidade e a força tensiva dos tecidos articulares e periarticulares são mantidas com o movimento articular. Os impulsos nervosos aferentes dos receptores articulares transmitem informações para o sistema nervoso central e, portanto, fornecem a percepção de posição e movimento. Os movimentos de oscilação e separação de pequena amplitude são usados para estimular os mecanorreceptores que podem inibir a transmissão de estímulos nociceptivos (sensação dolorosa) ao nível de medula espinhal ou tronco encefálico. (FISIOTERAPIA LISBOA, 2022)
Dado que a mobilização articular é uma terapia manual em que inclui alguns movimentos em diferentes planos, provavelmente será mais efetiva se realizada após a mobilização dos tecidos moles e aquecimento da zona a tratar, de modo que estes tecidos estejam mais soltos e quentes, o que melhora a mobilização das articulações. A mobilização articular visa diminuir a rigidez do tecido intrínseco da articulação, mas os tecidos moles extrínsecos (extra articulares/periarticulares) devem ser também flexíveis o suficiente para permitir o movimento de mobilização articular, de modo que devem ser os primeiros a ser trabalhados. (PAN F, JONES G., 2018)
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Verificar o efeito da mobilidade articular na dor em pacientes com osteoartrose de joelho.
2.2 Específico
Verificar o efeito da mobilização articular na melhora da amplitude de movimento e da função, em pacientes com osteoartrose de joelho.
• MÉTODO
Foi realizada uma revisão narrativa de ensaios clínicos com registro do protocolo com buscas nas fontes de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed, BVS, PEDro, Embase e Web of Science.
• Delineamento
Foi realizada uma revisão narrativa de ensaios clínicos com registro do protocolo com buscas nas fontes de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
Para o alcance do objetivo proposto, optou-se por realizar uma revisão narrativa, pois contou com auxílio de artigos científicos. Para tanto, envolveu o levantamento bibliográfico e análise de exemplos. Exploratória, pois “visa prover o pesquisador de um conhecimento sobre o tema ou problema de pesquisa em perspectiva. Por isso é apropriada para os primeiros estágios da investigação quando a familiaridade, o conhecimento e a compreensão dos fenômenos por parte do pesquisador são geralmente, insuficientes ou inexistentes” Mattar (2001, p.80), sendo possível detectar as melhores evidências oferecendo bases nas diferentes áreas de tratamento.
Diante disso, a abordagem do estudo foi elaborada da maneira que se descreve na tabela abaixo. Essa abordagem norteia a pergunta do estudo “Quais os benefícios da mobilização articular em pacientes com osteoartrose de joelho”.
Tabela 2: Etapas da pesquisa bibliográfica (Andrade, 2010).
• Análise de dados
Os dados foram analisados e então apresentados de forma descritiva no formato de tabelas, enfatizando os nomes dos autores de cada pesquisa, os objetivos dos ensaios clínicos, a metodologia adotada em casa, o estudo clínico e os principais resultados encontrados.
• Estratégia de busca
Foi realizada a busca eletrônica de artigos em diferentes bases de dados da área de saúde: PubMed, BVS, PEDro, Scielo, Embase e Web of Science. A estratégia de busca incluiu os descritores propostos no
Medical Subject Headings (MeSH), nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e palavras-chaves encontradas em estudos sobre o tema, utilizando as suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa. Os termos de pesquisa resultantes foram combinados da seguinte maneira: osteoartrite, joelho, mobilização articular, tratamento e suas respectivas traduções em inglês. Todas as estratégias de busca foram desenvolvidas no mês de outubro de 2022. Essas combinações dos descritores foram empregadas de maneira individual para ampliar as possibilidades de obter resultados significativos referentes ao tema.
O gerenciamento dos artigos foi realizado e a identificação e controle das referências bibliográficas, principalmente quanto ao potencial de duplicidade de artigos científicos existentes em diferentes bases de dados.
Dessa forma, foi procedida a busca de artigos completos: (a) disponíveis em bases de dados eletrônicas voltadas às áreas da saúde e afins; (b) identificados por meio de descritores amplamente aceitos na literatura científica;
(c) que atendam aos critérios de elegibilidade adotados neste estudo.
3.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos para a presente pesquisa podem ser demonstrados na tabela abaixo.
3.4 Seleção dos estudos
Os procedimentos referentes à seleção dos estudos, extração dos dados, avaliação da qualidade metodológica foram desenvolvidos de maneira independente por dois autores. Os revisores avaliaram independentemente os artigos e fizeram suas seleções de acordo com os critérios de elegibilidade pré estabelecidos. Os estudos foram analisados por meio dos títulos e resumos, os resumos que preencheram os critérios ou aqueles que necessitam de maior esclarecimento foram selecionados para revisão completa.
3.5 Extração dos dados
Os estudos selecionados foram avaliados em texto completo extraindo dados sobre: (1) identificação da publicação, local da realização do estudo, ano; (2) delineamento do estudo; (3) amostra; (4) intervenções experimentais e controle; (5) medidas de desfecho relacionados ao tema; (6) desfecho, resultados da análise dos resultados e (7) conclusão.
3.6 Desfechos
Desfechos são variantes monitoradas que são verificadas durante o estudo para evidenciar o impacto que uma intervenção tem em um determinado grupo populacional (FERREIRA; PATINO, 2017). Partindo desse pressuposto, este estudo terá como desfecho a eficácia da mobilização Articular na dor de pacientes com osteoartrose de joelho.
3.7 Descrição dos estudos
Foram encontrados 190 artigos nas bases de dados. Entretanto, de acordo com os critérios de inclusão, foram selecionados um total de treze artigos conforme descritos no fluxograma abaixo:
3.8 Tabela PEDro
Para essa revisão adotou-se as seguintes faixas de pontuação da escala PEDro: escore de 6-10: considerou-se como de alta qualidade; 4-5: média qualidade; e 0-3: baixa qualidade.
Pontuação: 1 = sim; 0 = não. 1. Critérios de elegibilidade (este item não contribui para a pontuação total); 2. Alocação aleatória; 3. Alocação oculta; 4. Comparabilidade de linha de base; 5. Os sujeitos foram cegos; 6. Os terapeutas foram cegos; 7. Os avaliadores foram cegos; 8. Tiveram um acompanhamento adequado; 9. Análise de intenção de tratar; 10. Comparações entre grupos; 11. Estimativas pontuais e variabilidade.
3.9 Análise dos ensaios clínicos
3.10 Risco de viés e avaliação da qualidade metodológica
O risco de viés e a qualidade metodológica de cada ensaio clínico incluído foi avaliado usando a escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database scale), que se baseia na lista de Delph, desenvolvida por Verhagen et al (1998) (MORTON, 2009). A escala é constituída por 11 itens e pontua somente 10. Estes itens são pontuados como presente (um ponto) ou ausente (zero ponto) sendo obtida a pontuação final pela soma das pontuações dos itens, dessa maneira, o escore máximo da escala PEDro é de 10 pontos. Estudos com escore PEDro ≥ 6 pontos são classificados como de alta qualidade e < 6 pontos, baixa qualidade (MORTON, 2009).
3.11 Descrição das intervenções
A técnica de mobilização articular é eficaz na melhora da capacidade funcional, pois restaura a amplitude de movimento e a qualidade das articulações afetadas, reduzindo significativamente a dor e os espasmos musculares (XU et al., 2017). Outra possível explicação para o uso da mobilidade articular para reduzir a dor e melhorar a função é a liberação de substâncias serotonina e norepinefrina na medula espinhal. Quando liberadas, essas substâncias ativam o sistema descendente de supressão da dor. (SIT et al,. 2018)
A extensão e flexão limitadas da articulação do joelho presentes na osteoartrite é uma importante causa de incapacidade (DUARTE et al., 2013). Ganhos na amplitude de movimento do joelho podem ser obtidos com o uso de técnicas de mobilização articular no tratamento conservador, resultando em melhor função. Isso pode ser determinado por meio de pesquisas de Dwyer et al. (2015), do que após uma intervenção de 28 dias usando a técnica de mobilização combinada. Foram obtidos resultados positivos, como aumento da amplitude de movimento e função da articulação do joelho.
Outros efeitos da terapia de mobilização articular foram encontrados para incluir melhor velocidade de marcha e menores custos médicos. A mobilização combinada utilizada no tratamento conservador promove melhora da marcha e reduz o risco de hospitalização e os custos do serviço de saúde. (KIRAN et al., 2018)
• RESULTADOS
Por meio desta revisão, pode-se notar que a mobilização articular associada a outro tipo de tratamento conservador pode melhorar significativamente as manifestações clínicas da OA de joelho em idosos. Esses dados confirmam a atual revisão sistemática (ANWER et al., 2018), entre outras coisas, os autores perceberam que a cirurgia de mobilização articular com ou sem outros tipos de tratamento conservador forneceu benefícios de curto prazo na redução da dor e melhora da capacidade funcional em pacientes com OA de joelho com idade superior a 30 anos.
Os resultados dos estudos realizados mostraram que aqueles que foram submetidos à mobilização articular pura experimentaram melhorias significativas na dor e na função. Por outro lado, Abbott et al. (2015) estudaram os efeitos da mobilização articular associada à fisioterapia em 75 pacientes com osteoartrite de joelho. Os indivíduos foram divididos em 4 grupos: exercícios fisioterapêuticos ininterruptos; exercícios fisioterapêuticos intermitentes; exercícios ininterruptos de fisioterapia e mobilização articular; exercícios intermitentes de fisioterapia e mobilização articular. Doze tratamentos foram realizados em intervalos de 3 meses durante um período de 365 dias. Abbott et al. (2015) perceberam que uma combinação de exercícios de fortalecimento muscular e mobilidade articular era mais eficaz do que quando aplicados isoladamente.
Salamh et al. (2016) observou-se também que a mobilização articular foi combinada com a fisioterapia para obter melhores resultados do que quando usada isoladamente. Observa-se grande discordância e falta de informações detalhadas sobre o uso da mobilização articular no tratamento da OA de joelho quanto à duração, frequência e momento da aplicação. Nenhum dos estudos analisados forneceu dados metodológicos suficientes para replicar totalmente o trabalho. De acordo com French et al. (2011), essas mudanças no tratamento podem comprometer a confiabilidade dos resultados, afetando a tomada de decisão clínica.
Tem sido usado atualmente algumas medidas para aumentar o efeito dos programas tradicionais de fisioterapia, ABBOTT,J. H. et al propôs de forma clínica e randomizada analisar o efeito da terapia manual em relação ao exercício físico em pacientes com osteoartrite de joelho, baseado em uma melhor integração das estruturas que devem estar intactas, mas não antes da falha, para se beneficiar desse condicionamento e desenvolver melhor as funções que lhe são atribuídas. Os resultados dessas análises mostraram que a terapia manual otimizou os efeitos alcançados por comportamentos que consistem apenas em exercícios físicos, mostrando uma boa interação entre os tratamentos propostos, principalmente nos parâmetros do mapa de sintomas de dor. Notavelmente, os indivíduos que apresentaram apenas comportamentos que incluíam atividade física receberam respostas relevantes, mas em menor grau. (ABBOTT,J. H. et al., 2015; DEYLE. Et. Al., 2000)
As comparações foram feitas em ensaios randomizados de Deyle GD. Et. Al. (2005), efeitos terapêuticos associados à terapia manual e ao exercício físico, os autores trataram a osteoartrite de joelho apenas com exercícios domiciliares, avaliando dor, rigidez, capacidade funcional, e mostraram que após alguns meses, para pacientes que receberam tratamentos relacionados à modalidade de tratamento, alcançaram, entre todos os parâmetros avaliados, apenas em casa, duas vezes a magnitude da melhora, o que é consistente com outros autores de que as associações de formas de tratamento são muito relevantes em curto prazo.
Uma vez analisada por Deyle GD. Et. Al. (2005) um ano após a intervenção, as diferenças nos parâmetros obtidos no tratamento dos pacientes foram menos pronunciadas, embora isso sugira que para o grupo de estudo que realizou apenas exercícios em casa, o recebimento de medicamentos foi maior e a satisfação com os resultados alcançados foi maior. (Deyle GD. Et. Al., 2005)
Uma das limitações desta revisão é o número limitado de ensaios clínicos randomizados, insuficientes para dar maior confiabilidade à técnica. Novas pesquisas são necessárias para aumentar o uso da mobilização articular na prática clínica para pacientes idosos com OA de joelho.
5. DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da cirurgia de mobilização articular no tratamento da osteoartrite de joelho em pacientes idosos por meio de revisão de literatura. Em comparação com outras articulações, a articulação do joelho é a mais afetada porque é submetida a cargas maiores durante as tarefas diárias. (BENTES; BOSSINI, 2018). Fatores como biomecânica alterada, obesidade, estilo de vida e sedentarismo podem levar à sobrecarga excessiva das articulações, podendo levar ao desenvolvimento da doença. (SILVA et al., 2011).
A maioria dos artigos incluídos perfilam indivíduos com mais de 65 anos. Esse dado confirma o estudo de Manem, Nace e Mont (2012), que afirmam que 50% da população acima de 65 anos já apresentava alterações radiográficas no joelho, tornando evidente os sinais de osteoartrite. Ademais, Cubukcu, Sarsan e Alkan (2012) Afirma-se que com a idade ocorrem alterações da cartilagem devido à fraqueza muscular, perda de condrócitos e resposta neuromuscular inadequada, contribuindo assim para a progressão do dano articular presente na OA.
Vale ressaltar também que os autores citados a seguir relatam a importância da força muscular e equilíbrio entre os adutores e abdutores da articulação do quadril, visando diminuir a padronização adutora no joelho, favorecendo posturas para progressão de lesões articulares da tíbia como descritos pelos autores CHANG et. Al. (2005). Essa alteração postural ocorre porque os músculos dessa articulação são os estabilizadores da pelve, e quando sua posição muda, ela desloca o centro do corpo, causando sobrecarga na região do joelho, o que a longo prazo pode levar à osteoartrite articular como progresso do resultado. (CHANG et. Al., 2005; MUNDERMANN et. Al., 2008) Através de um estudo de corte longitudinal, os autores destacam que indivíduos com menor torque de adução, ou seja, fraqueza muscular abdutora, aceleram a progressão da degeneração da articulação tibiofemoral (CHANG et. Al., 2005; MUNDERMANN et. Al., 2008). Conforme descrito anteriormente em outros estudos, a progressão da patologia afeta diretamente a capacidade funcional e a dor, afetando a qualidade de vida. (Neto EMF. Et. Al., 2011)
Após a sessão, os resultados mostraram a eficiência da técnica, todos os parâmetros analisados melhoraram, além de reduzir a dor durante a execução, a amplitude de movimento das articulações aumentou significativamente, o que revelou a eficácia da técnica para os sintomas articulares. (COLLINS N. et. Al., 2004)
Portanto, a fisioterapia possui uma gama de intervenções terapêuticas no manejo da osteoartrite do joelho e é de responsabilidade do fisioterapeuta, com uma boa avaliação prévia, utilize os melhores métodos para atingir seus objetivos assistenciais, não esquecendo a individualidade de cada paciente, pois as intervenções possuem contraindicações específicas devido a sua aplicação e manifestações fisiológicas.
Nesse contexto, enfatiza-se a necessidade de investigações futuras, principalmente no que diz respeito a estudos com características longitudinais e ensaios clínicos randomizados, para melhor compreender as interações sistêmicas no corpo humano e fornecer maior suporte para o exercício baseado em evidências.
6. CONCLUSÃO
De acordo com os resultados encontrados na pesquisa, pode-se concluir que a mobilização articular é um recurso terapêutico capaz de promover redução do quadro álgico e melhora da funcionalidade do paciente com Osteoartrose de joelho.
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