DIABETES MELLITUS: THE IMPORTANCE OF DIAGNOSIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7983150
Victoria das Chagas Oliveira1; Igor Lima Rocha2; Vitória Resende Lopes1; Juliana Motta dos Santos Ramos1; Cinthya Tamie Passos Miura2; Victoria Moraes Dias1; João Henrique Moraes Dias3; Natália Miranda Labre Castro1; Ana Carolina Vidal da Silva2; Luisa Romana Bessa2; Matheus Rodrigues Carvalho Araújo1; Wemerson Alves Ferreira1; Kaio Almeida Soares5; Maria Vitória Santana Milhomem1; Carlos Eduardo dos Santos Ribeiro Minohara1; Maria Eduarda Sousa Araújo Cavalcante4
RESUMO
A diabetes mellitus se configura em um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hipoglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina (SBD,2023). A DM vem aumentando sua importância pela sua crescente prevalência e habitualmente está associado à dislipidemia, à hipertensão arterial e a disfunção endotelial. É um problema de saúde considerado Condição Sensível à Atenção Primária, ou seja, evidências demonstram que o bom manejo deste problema ainda na Atenção Básica evita hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. É sobre esse empecilho gerado pela condição da diabetes, que se torna fundamental a intervenção precoce com métodos que auxiliam no ensinamento do estilo de vida, rastreamento precoce e abordagem. Configura-se em uma revisão bibliográfica, e tem como suporte uma mídia social para coletagem amplificada de amostras para pesquisa. As bases de dados LILACS, Google Acadêmico, MEDLINE, SCIELO, foram as entidades de buscar para construção da base teoria da literatura presente neste estudo, o que reforça e auxilia na no alcance dos objetivos pré-estabelecidos.
Palavras-Chave: Diabetes mellitus. Rastreamento. Diagnóstico precoce.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a metabolic disorder of heterogeneous etiologies, characterized by hypoglycemia and disturbances in the metabolism of carbohydrates, proteins and fats, resulting from defects in the secretion and/or action of insulin (SBD 2023). DM has been increasing in importance due to its increasing prevalence and is usually associated with dyslipidemia, arterial hypertension and endothelial dysfunction. It is a health problem considered a Condition Sensitive to Primary Care, that is, evidence shows that the good management of this problem still in Primary Care avoids hospitalizations and deaths due to cardiovascular and cerebrovascular complications. It is about this obstacle generated by the condition of diabetes, that early intervention with methods that assist in teaching lifestyle, early screening and approach becomes fundamental. It is configured in a bibliographic review, and has as support a social media for amplified collection of samples for research. The databases LILACS, Google Scholar, MEDLINE, SCIELO, were the entities to search for the construction of the theory base of the literature present in this study, which reinforces and assists in the achievement of the pre-established objectives.
Keywords: Diabetes Mellitus. Tracing. Early diagnosis.
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus é classificado em dois tipos, tipo 1 e tipo 2. A diabetes mellitus é uma doença do metabolismo intermediário, caracterizada pela ocorrência de hiperglicemia crônica, que em longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar também com descompensações metabólicas agudas. De acordo om a etiopatogenia, os fatores que contribuem para a hiperglicemia são: déficit de insulina (Absoluto ou relativo) e/ou resistência à insulina. De qualquer forma, o resultado sempre é a diminuição da utilização periférica e aumento da produção (hepática) de glicose. Chamamos de metabolismo intermediário o conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese e degradação de macromoléculas. Estas últimas podem ser classificadas em três grupos básicos: proteínas, carboidratos e lipídios. As proteínas são componentes estruturais dos tecidos, e também exercem diversas funções homeostáticas na forma de enzimas, hormônios, imunoglobulinas, etc. Apenas em situações especiais acabam sendo utilizadas como “combustível energético”. Já os carboidratos e lipídios são, essencialmente, moléculas de reserva energética, ainda que participem também da estrutura física dos tecidos e da intermediação de processos metabólicos (ex.: como cofatores enzimáticos).
A diabetes mellitus está associada ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, bem como neuropatias. É causa de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros, sendo responsável por gastos expressivos em saúde, além de substancial redução da capacidade de trabalho e da expectativa de vida. Os objetivos do tratamento devem estar claros a todos os membros da equipe e para os familiares. Assim, de imediato, interessa o alívio dos sintomas da descompensação diabética por meio da ação de um sistema de saúde apto a reconhecer, diagnosticar e iniciar o tratamento de emergência. Em médio prazo, interessa a aquisição da normoglicemia, com vida social aceitável por meio de educação adquirida com equipe multiprofissional especializada. Em longo prazo, objetiva-se evitar ou reduzir as complicações crônicas (retinopatia, neuropatia, nefropatia, aterosclerose), mantendo-se a normoglicemia, a qual depende principalmente do grau do autocuidado do próprio paciente.
O tratamento da DM interfere no estilo de vida, é complicado, doloroso, depende de autodisciplina e é essencial à sobrevida. A abordagem terapêutica envolve vários níveis de atuação, como a insulinoterapia, a orientação alimentar, a aquisição de conhecimentos sobre a doença, a habilidade de autoaplicação da insulina e o autocontrole da glicemia, a manutenção da atividade física regular e o apoio psicossocial.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Abordagem para o diabetes mellitus
A atenção ao diabetes exige uma abordagem intersetorial pois são complexos os fatores relacionados ao desenvolvimento da doença. Esses incluem aspectos comportamentais e sociais, além de exigir uma abordagem integrada dentro do setor saúde. O acesso a diferentes níveis de complexidade, com acompanhamento sistemático, tem papel primordial no sucesso do controle dos níveis glicêmicos e na redução de intercorrências ou complicações¹.
As doenças crônicas não transmissíveis, em geral patologias de longa duração, o objetivo do tratamento é o controle, de modo a prevenir comorbidades e, sobretudo a mortalidade precoce. O acompanhamento e controle da diabetes, no âmbito da atenção básica, evitam o agravamento dessas patologias e o surgimento de complicações, reduzindo o número de internações hospitalares, bem como, a mortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes¹.
No entanto, o controle metabólico de indivíduos com a doença em evolução consiste num dos maiores desafios dos serviços de saúde. O desenvolvimento de rotinas para a prevenção primária do diabetes em população de risco é necessário tanto para a prevenção do surgimento de novos casos quanto para a prevenção de complicações¹.
As mudanças nos hábitos de vida, com aumento do sedentarismo, pelo incremento de tecnologias no cotidiano, e modificações nos padrões alimentares, assim como, a própria evolução da estrutura etária da população são apontados como as principais causas do aumento do diabetes na população¹.
O setor saúde desempenha um papel importante, especialmente quando se trata de detecção precoce de alterações nos níveis glicêmicos, com o objetivo de prevenir o diabetes e suas complicações. Para fazer isso, podemos usar uma combinação de intervenções, direcionado para a população em geral, prevenção específica para grupos de alto risco, visando a redução ou atraso da patologia e complicações.
2.2 Importância do diagnóstico precoce
Dentre as condições crônicas de saúde, o diabetes se destaca pela alta morbimortalidade e incidência crescente pela tendência à prevalência. O diabetes requer cuidados clínicos e educação continuada para prevenir complicações agudas e crônicas.
O rastreamento é um conjunto de procedimentos que visa diagnosticar diabetes mellitus ou uma condição de pré-diabetes em indivíduos assintomáticos. Esse método é de grande importância para a saúde pública de países como o Brasil, que dos cerca de 14 milhões de pacientes com diabetes, aproximadamente 50% não sabe que tem a doença, às vezes, não sendo diagnosticada até que se manifestem sinais de complicações. O rastreamento e o diagnóstico precoce, seguidos do tratamento correto, minimizam o risco desses pacientes desenvolverem complicações, principalmente as microvasculares².
O diagnóstico correto e precoce do diabetes mellitus é muito importante porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento da doença nos indivíduos com tolerância diminuída e retardar o aparecimento das complicações crônicas nestes pacientes³.
No momento do diagnóstico é importante diferenciar o diabetes. O diabetes tipo 1 se manifesta geralmente de forma abrupta, em crianças e adolescentes sem excesso de peso. A hiperglicemia é acentuada, evoluindo rapidamente para cetoacidose se não for instituído o tratamento adequado em tempo oportuno. Em alguns casos, a piora mais abrupta ocorre apenas após alguns meses de doença, devido à ação das células beta remanescentes4.
O diabetes tipo 2 tem início mais insidioso e sintomas mais brandos, geralmente ocorrendo em adultos com história de obesidade de longa data e história familiar positiva. A evolução é lenta e a necessidade de usar insulina pode ocorrer, mas só após muitos anos com a doença. Portanto, quando o diabetes é diagnosticado em pessoas assintomáticas por meio de rastreamento, geralmente é do tipo 24.
2.3 Medidas de rastreamento da diabetes mellitus
Rastreamento de diabetes mellitus (DM) é recomendado para todos os indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem fatores de risco, e para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2 (Figura 1)5.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (Figura 1).
A repetição do rastreamento para DM e pré-diabetes deve ser considerada em intervalos de, no mínimo, três anos. Intervalos mais curtos podem ser adotados quando ocorrer ganho de peso acelerado ou mudança nos fatores de risco. O intervalo de três anos para rastreamento subsequente é sugerido com base em opinião de, basicamente por permitir que possíveis casos falso-negativos sejam testados novamente antes do desenvolvimento de complicações crônicas da doença e não escapem ao rastreio5.
Em adultos com exames normais, porém mais de um fator de risco para DM2, deve ser considerado repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses. A recomendação de intervalo inferior a 12 meses para novo rastreamento em portadores de pré-diabetes ou em adultos com mais de um fator de risco é arbitrária. Se baseia na probabilidade baixa de complicações, num período não tão prolongado, frente a eventual resultado falso-negativo na avaliação prévia ou frente a uma inesperada evolução rápida da doença5.
Este intervalo poderia, a critério, ser abreviado para seis meses, nos pacientes de muito elevado risco e com exames laboratoriais no limite superior da normalidade. O mesmo intervalo poderia ser aplicado a crianças e adolescentes, com múltiplos fatores de risco. É recomendado fazer rastreamento para diabetes nos pacientes que apresentem comorbidades relacionadas ao diabetes secundário, como endocrinopatias e doenças pancreáticas, ou com condições frequentemente associadas ao DM, como infecção por HIV, doença periodontal e esteatose hepática5.
Fatores associados à infecção pelo HIV ou ao seu tratamento, além da maior expectativa de vida dos pacientes, corroboram para a indicação de rastreamento do DM nesses pacientes. Diversos agentes antirretrovirais usados para o tratamento da infecção por HIV são associados à resistência à insulina e ao aumento da incidência de DM2. E necessário que pacientes que irão iniciar medicações com potencial efeito hiperglicemiante, como glicocorticoides ou antipsicóticos, sejam rastreados para diabetes antes e após o início do tratamento5.
É recomendado realizar triagem para DM2 em crianças e adolescentes com 10 ou mais anos de idade ou após início da puberdade que apresentem sobrepeso ou obesidade, e com, pelo menos, um fator de risco para detecção de DM2 (Figura 2)5.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (Figura 2).
Rastreamento para risco de DM tipo 1 (DM1) com dosagem de autoanticorpos deve ser considerada para familiares de primeiro grau de pessoas acometidas apenas se houver possibilidade de inserir pessoas de risco em estudos clínicos visando prevenção do DM5.
O risco de DM tipo 1 (DM1) é aumentado em parentes de primeiro grau de pessoas acometidas por essa condição. Entretanto, a maioria das pessoas com DM tipo 1 não apresenta história familiar positiva para a doença. A presença de autoanticorpos associados a DM autoimune identifica indivíduos com risco aumentado de desenvolvimento de DM1, tanto em parentes de primeiro grau de pessoas com DM1 quanto na população geral. Em pessoas sem DM, a presença de autoanticorpos positivos associados a DM autoimune deve ser considerada um fator de risco para desenvolvimento de DM15.
Para se obter um diagnóstico precoce, é necessária a realização de medidas de rastreamento, que devem ser realizadas, preferencialmente, no ambiente em que a população costuma ser tratada².
Os métodos de rastreamento são realizados, inicialmente, por meio de questionário com escore padronizado que avalia os fatores de risco para diabetes, sendo que a aplicação deste questionário/score permite obter uma informação mais precisa acerca do risco de diabetes. A segunda etapa consiste em determinar os níveis glicêmicos desses indivíduos, por meio de testes laboratoriais².
A abordagem a DM1, pode ser confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano DR3 e DR4. Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal. Os marcadores conhecidos de autoimunidade são: anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA), autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador de zinco (Znt8)6.
Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-diabético. Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver a doença6.
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina glicada (A1c). Em algumas situações, é recomendado rastreamento em pacientes assintomáticos5.
No indivíduo assintomático, é recomendado utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação5.
Deve ser considerado estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue. Critérios laboratoriais para diagnóstico de DM2 e pré-diabetes (figura 3)5.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (Figura 3).
Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, é recomendado que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl5.
Ao se fazer diagnóstico de diabetes, deve-se considerar os aumentos e reduções da glicemia que podem ocorrer transitoriamente em determinadas situações clínicas agudas ou secundárias a drogas. Níveis falsamente baixos de glicemia em um paciente normoglicêmico podem ocorrer por erros metodológicos. Da mesma forma, existem situações clínicas que limitam o uso da HbA1c como método diagnóstico. (Figura 4)5.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (Figura 4).
3. METODOLOGIA
O atual estudo se constitui como uma Revisão de Literatura, com caráter descritivo. A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi por busca na base de dados MEDLINE, Google Acadêmico e LILACS. Os critérios de inclusão pré-determinados para compilar o referencial teórico são 1) Artigos que se alinhavam ao eixo temático proposto 2) Artigos em outros idiomas além do Português, como Inglês 3) Base teórica da Sociedade Brasileira de Diabetes. Entre os critérios de Exclusão: 1) Artigos que discorriam sobre outros tipos de transtorno além da Diabetes Mellitus 2) Artigo com eixo temático voltado para complicações da diabetes. Os pesquisadores estavam sujeitos ao estresse de elaboração, coleta e análise dos dados ao delongo do desenvolvimento da pesquisa. Os benefícios sobrepõem qualquer risco, visto que, visa à importância do diagnóstico precoce da diabetes mellitus e medidas de rastreamento afim de melhorar a perspectiva de vida dos pacientes e buscar motivação nos leitores em participar como personagens deste processo de ampliação social tão importante para a população. Afastando qualquer interesse pessoal ou financeiro relativos aos dados coletados, afirmando o puro interesse científico para avaliar características de prevalência pré-estabelecidos de acordo com os objetivos pautados na pesquisa.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Perante o exposto, evidencia-se a importância do rastreamento durantes as consultas, devido a forma mascarada da doença crônica se instalar, os primeiros anos da doença, o individuo pode não perceber sintomas, no entanto, os altos níveis de glicemia já estão resultando em danos no organismo e, como resultado, muitas pessoas desenvolvem complicações da doença, antes mesmo de diagnosticá-la. Por esse motivo, é imprescindível o rastreio de indivíduos assintomáticos (COBAS et al., 2022).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2023) elencou critérios de inclusão para o rastreio (Figura 1) da diabetes, é possível observar que, independentemente de outros fatores, indivíduos acima de 45 anos devem realizar rastreio, em resultados de exames normais, o rastreio deve-se repetir em, no máximo, três anos e, se valores considerados pré-diabéticos, realizar a busca anualmente.
A confirmação de DM requer a repetição, preferencialmente do mesmo exame alterado, em casos de pacientes assintomáticos. Pacientes com sintomas clássicos, como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, não necessitam confirmação por segunda amostragem (ADA, 2019).
É possível afirmar que a DM traz repercussões consideráveis à vida das pessoas e ao sistema de saúde, principalmente relacionado aos tratamentos e às sequelas oriundas das complicações da doença, por isso, torna-se necessário identificar os pacientes que se incluem nos critérios de rastreamento segundo a SBD afim de diagnosticar precocemente para reduzir as possíveis complicações.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos – UNITPAC, Araguaína/TO, Brasil.
2 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC, Palmas/TO, Brasil.
3Médico residente do Hospital de Base do Distrito Federal, graduado no Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos.
4Universidade CEUMA Campus Imperatriz – CEUMA, Imperatriz/MA, Brasil.
5Graduado em Faculdade de Medicina do Vale do Aço – UNIVAÇO, Ipatinga/MG, Brasil.