IMMEDIATE MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE IN EMERGENCY SITUATIONS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7949301
Esther Sampaio Fontenele¹ Carine Vitória Lemes Ferreira² Jaqueline Lima Figueredo³ Elma Pereira Ribeiro Santos⁴ Emanuelle Lacerda Pinto Barbosa⁵ Maria Vitória Martins Matos⁶ Ana Paula da Penha Alves⁷ Nathália de Andrade Nery⁸ Josiani Nunes do Nascimento⁹ Júlio César Lins da Paz Portela¹⁰ Ana Beatriz Cavalcante da Cruz¹¹ Edinho Pereira Pardin¹² Guilherme de Oliveira Rodrigues¹³ Kellen Carneiro Cruz¹⁴ Luiz Fernando da Silva¹⁵
RESUMO
Introdução: O AVC isquêmico agudo é uma emergência médica que requer ação imediata para melhorar o prognóstico e minimizar as complicações. O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais, e cada minuto conta para preservar a função cerebral e minimizar os danos. Objetivo: Discutir as principais estratégias para o manejo imediato do paciente com AVC isquêmico agudo em emergências. Metodologia: Realizou-se uma revisão integrativa de literatura a partir da busca de dados na Biblioteca Virtual em Saúde e na base Google Acadêmico. Selecionou-se sete artigos publicados nos últimos cinco anos em português ou inglês para análise e discussão, com o objetivo de interpretar e compreender o tema abordado. Resultados e Discussão: Diante da análise de estudo, os resultados mostraram que o manejo imediato do paciente com AVC isquêmico agudo é fundamental para reduzir a mortalidade e morbidade. Discussão enfatiza a importância da identificação precoce dos sintomas, avaliação neurológica completa e tratamento especializado para maximizar os resultados clínicos. Conclusão: O manejo imediato do paciente com AVC isquêmico agudo é crucial para melhorar o prognóstico e reduzir as complicações. Ações rápidas, como identificação precoce e tratamento especializado, são fundamentais para resultados clínicos satisfatórios.
Palavras-chave: AVC isquêmico agudo, Emergência e Manejo.
ABSTRACT
Introduction: Acute ischemic stroke is a medical emergency that requires immediate action to improve prognosis and minimize complications. Early diagnosis and treatment are essential, and every minute counts to preserve brain function and minimize damage. Objective: To discuss the main strategies for the immediate management of patients with acute ischemic stroke in emergencies. Methodology: An integrative literature review was carried out based on the search for data in the Virtual Health Library and in the Google Scholar database. Seven articles published in the last five years in Portuguese or English were selected for analysis and discussion, with the aim of interpreting and understanding the topic addressed. Results and Discussion: In view of the study analysis, the results showed that the immediate management of patients with acute ischemic stroke is essential to reduce mortality and morbidity. Discussion emphasizes the importance of early identification of symptoms, complete neurological evaluation, and specialized treatment to maximize clinical outcomes. Conclusion: Immediate management of patients with acute ischemic stroke is crucial to improve prognosis and reduce complications. Quick actions, such as early identification and specialized treatment, are essential for satisfactory clinical results.
Keywords: Acute ischemic stroke, Emergency and Management.
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o acidente vascular cerebral é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. O AVC é definido como “um déficit neurológico agudo devido a uma lesão vascular cerebral de origem isquêmica ou hemorrágica” (OMS, 2021). Em 2019, a OMS relatou que o AVC foi responsável por cerca de 13,7% de todas as mortes em todo o mundo, totalizando mais de 5,5 milhões de mortes (OMS, 2019).
O AVC é dividido em duas categorias principais: AVC isquêmico (AVCi) e AVC hemorrágico (AVCh). O AVCi é mais prevalente, responsável por 87% dos casos e por 61,8% das mortes relacionadas ao AVC, afetando principalmente homens com mais de 70 anos (MARTINS et al., 2020). Por isso, a correta identificação de um episódio de AVC é de extrema importância para evitar sequelas graves no futuro. O tratamento imediato desta condição pode ter um impacto significativo na vida do paciente afetado pelo Acidente Vascular Cerebral e em seus familiares.
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo, que é a condição médica específica em questão, é uma situação de emergência que demanda atenção imediata, uma vez que pode acarretar em danos permanentes ao paciente. É fundamental que os profissionais de saúde estejam preparados para realizar o manejo imediato do paciente com AVC isquêmico agudo em emergências, a fim de minimizar os danos e melhorar o prognóstico.
As diretrizes da American Stroke Association (ASA) e da European Stroke Organisation (ESO) para o manejo do AVC isquêmico agudo recomendam a administração imediata de terapia trombolítica endovenosa com altas doses de alteplase em pacientes selecionados, desde que preencham critérios rigorosos de elegibilidade, como tempo desde o início dos sintomas, idade e história clínica.
Além disso, as diretrizes recomendam o tratamento com trombectomia mecânica em pacientes com AVC isquêmico agudo que apresentem grandes vasos obstruídos no cérebro e que tenham sido selecionados por critérios clínicos e de neuroimagem. O manejo do AVC isquêmico agudo também inclui cuidados de suporte, como monitoramento cuidadoso dos sinais vitais e da pressão arterial, prevenção de complicações como edema cerebral, hiperglicemia e infecções, além de medidas para prevenir trombose venosa profunda e pneumonia associada à ventilação mecânica.
Essas diretrizes são atualizadas regularmente e devem ser seguidas pelos profissionais de saúde para garantir a melhor abordagem no manejo do AVC isquêmico agudo. O objetivo deste artigo é discutir as principais estratégias para o manejo imediato do paciente com AVC isquêmico agudo em situações emergenciais.
METODOLOGIA
Neste estudo, foi adotada a abordagem integrativa, que envolve a síntese de informações provenientes de diversas pesquisas relacionadas ao tema em questão. Essa abordagem permite a compilação concisa e sistemática de informações relevantes sobre o assunto (MENDES et al., 2008).
Para a condução desta pesquisa, foram realizadas pesquisas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando essas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e no Google Acadêmico, durante o mês de abril de 2023. Para a pesquisa, foram empregados três Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “AVC isquêmico agudo”, “Emergência” e “Manejo” – combinados com o operador booleano “AND”.
Foram estabelecidos como critérios de inclusão nesta revisão apenas as produções científicas que estivessem indexadas nas bases de dados previamente citadas, publicadas nos últimos cinco anos (2018-2023) e escritas em inglês, espanhol ou português. Foram excluídas da análise as produções científicas do tipo carta, editorial, opiniões, normativas e resoluções, bem como aquelas que não apresentavam relação direta com a temática em questão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Por meio das pesquisas realizadas nas plataformas de busca, identificaram-se 158 artigos no Google Acadêmico e 66 na BVS, totalizando 224 publicações. Após uma análise minuciosa e rigorosa, a seleção foi reduzida a 7 documentos que foram utilizados nesta revisão: 3 artigos extraídos do Google Acadêmico e 4 da BVS. Esses documentos foram apresentados e descritos de maneira clara e organizada, fornecendo informações relevantes para a elaboração deste estudo.
Com o intuito de fornecer uma melhor compreensão de todo o processo de busca e seleção dos artigos, foi escolhido utilizar um fluxograma, apresentado na Figura 1.
FIGURA 1- Fluxograma de seleção de artigos. Bahia, Brasil, 2023.
Após a leitura dos artigos, decidiu-se por registrar os dados em uma tabela (Quadro 1), que inclui informações sobre autores e ano, título, objetivo e conclusão com o objetivo de estruturar e apresentar os dados coletados de maneira organizada.
QUADRO 1: Artigos utilizados para revisão, segundo o autor, ano, título, objetivo e conclusão.
| AUTOR/ ANO | TÍTULO | OBJETIVO | CONCLUSÃO |
| PEREIRA et al.,2023. | Intervenção de enfermagem para vítimas de acidente vascular encefálico isquêmico: uma revisão integrativa. | Compreender as possíveis intervenções de enfermagem para o paciente vítima de AVE-I durante o tratamento e alta. | É evidente que as intervenções para o paciente em acometimento vascular encefálico vão além do cenário de emergência, percorre o momento de alta e é decisivo para sua reinserção em sociedade. Durante o atendimento de emergência é notório o papel da assistência de enfermagem, já que é o profissional responsável pelo monitoramento do estado de saúde, administração de drogas como os antitrombóticos. |
| FRANZISKA et al., 2020. | Manejo do AVC Isquêmico Agudo. | Objetiva apresentar de forma sucinta o estado atual do tratamento do AVC isquêmico agudo. | O tratamento adequado do AVC isquêmico é essencial na redução da mortalidade e morbidade. Gerenciamento de AVC envolve uma abordagem multidisciplinar que se inicia e se estende além da admissão hospitalar. |
| LEITE et al., 2022. | Tempo de atendimento após a implementação de protocolos para AVC isquêmico agudo: uma revisão sistemática. | Analisar a efetividade da implementação de protocolos para AVC isquêmico agudo na redução do tempo de atendimento. | Vários avanços foram identificados no atendimento intra-hospitalar com implantação de protocolo; porém, é necessário melhorar o tempo de reconhecimento dos sintomas do AVC entre aqueles que têm o primeiro contato com a pessoa acometida e entre os profissionais envolvidos com o atendimento pré-hospitalar. |
| TINOCO E SANTOS, 2018. | Manejo anestésico do tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: influências no resultado e complicações. | Uma compreensão melhor do manejo anestésico necessário e seu impacto nos resultados global. | Anestesia geral e sedacão consciente são alternativas seguras para o manejo anestésico de pacientes submetidos à trombectomia endovascular. |
| AMARAL, 2022. | Protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente com acidente vascular cerebral (AVC) na fase aguda no serviço de emergência. | Construir um protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente com Acidente Vascular Cerebral na fase aguda no serviço de emergência. | O instrumento construído poderá servir para avaliação e tomada de decisão clínica de enfermagem nos cuidados ao paciente com Acidente Vascular Cerebral Agudo, e na redução da incidência de sequelas neurológicas. |
| ALKHOTANI et al., 2022. | Fatores associados ao atraso hospitalar apresentação para pacientes com AVC agudo em Meca: Um estudo transversal. | Identificar os fatores associado à chegada tardia ao hospital para pacientes com AVC isquêmico agudo em Makkah, Arábia Saudita. | O estudo investigou os fatores que levam pacientes com AVC a chegar tarde ao hospital. Baixa escolaridade, desemprego e desconhecimento dos sintomas foram identificados como fatores de risco. É crucial aumentar a conscientização pública, especialmente entre pacientes de alto risco, para evitar atrasos na chegada ao hospital. A disponibilidade de serviços de ambulância eficientes também é importante para melhorar a gestão do AVC em Makkah. Não há relação direta com serviços de vasos sanitários. |
| GANESH et al., 2022. | Utilização de serviços médicos de emergência para tratamento de AVC agudo: análise do Programa Nacional de AVC agudo de Paul Coverdell, 2014-2019. | Transporte de serviço médico de emergência (EMS) após AVC agudo está associado a tempos mais curtos do sintoma até a chegada e atendimento médico mais rápido quando comparado ao paciente transporte em veículo particular. | Estratégias para ajudar a aumentar a conscientização sobre o AVC e a utilização do EMS entre aqueles com sintomas de AVC devem ser considerados para ajudar a melhorar os resultados do AVC. |
A intervenção imediata para pacientes com acidente vascular encefálico (AVC) isquêmico agudo é crucial para obter o melhor prognóstico possível. Uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, entre outros profissionais de saúde, deve agir rapidamente.
Segundo Pereira et al. (2023), a intervenção de enfermagem é fundamental para a prevenção e tratamento do AVC isquêmico, com ênfase na identificação precoce dos sinais e sintomas, administração adequada de medicamentos, cuidados de enfermagem, monitoramento contínuo da pressão arterial e educação do paciente e familiares.
Sobretudo, a importância do trabalho em equipe multidisciplinar e da implementação de protocolos de cuidados é destacada pelos estudos revisados, a fim de melhorar a qualidade e efetividade da intervenção de enfermagem. Os resultados estatísticos destes autores indicaram que a intervenção de enfermagem adequada resultou em uma diminuição significativa da mortalidade e morbidade em pacientes com AVC isquêmico.
Portanto, conclui-se que a intervenção de enfermagem é essencial no manejo de pacientes com AVC isquêmico, melhorando a qualidade de vida do paciente e reduzindo a mortalidade e morbidade relacionadas à doença.
De forma semelhante, os autores Franziska et al. (2020) também discutem a importância do manejo imediato do AVE isquêmico agudo, incluindo a necessidade de intervenção rápida por uma equipe multidisciplinar, com destaque para a importância da intervenção de enfermagem e dos protocolos de cuidados. Os autores também abordam o papel das terapias de reperfusão, como a trombólise e a trombectomia mecânica, na redução da morbidade e mortalidade associadas ao AVE isquêmico agudo. Dados estatísticos são apresentados para evidenciar a efetividade dessas terapias, como a taxa de recanalização após trombectomia mecânica e a proporção de pacientes que apresentaram uma pontuação de 0-1 na escala de Rankin modificada (mRS) após o tratamento.
Ademais, demonstraram a eficácia da intervenção de enfermagem na prevenção e tratamento do AVE isquêmico agudo, com uma diminuição significativa na taxa de mortalidade e morbidade em pacientes que receberam cuidados adequados, corroborando a importância do manejo imediato e efetivo do AVE isquêmico agudo, com a implementação de protocolos de cuidados, trabalho em equipe multidisciplinar e o uso de terapias de reperfusão, incluindo a trombólise e a trombectomia mecânica, para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.
A implementação de protocolos para reduzir o tempo de atendimento em pacientes com AVC isquêmico agudo, conforme o estudo realizado por Leite et al. (2022), resultou em uma diminuição significativa no tempo desde a chegada no hospital até a administração da terapia de reperfusão. A taxa de administração da terapia de reperfusão também aumentou após a implementação dos protocolos. Foi identificado que a chegada do paciente no hospital em horários fora do período comercial, a falta de utilização de transporte pré-hospitalar, a necessidade de transferência entre hospitais e a falta de conhecimento dos profissionais sobre o protocolo foram os principais fatores que contribuíram para um maior tempo de atendimento.
Esses resultados, segundo a visão dos autores, são relevantes porque evidenciam a importância da implementação de protocolos para reduzir o tempo de atendimento em pacientes com AVC isquêmico agudo, com impacto positivo na qualidade do atendimento e nos resultados clínicos dos pacientes.
O protocolo proposto inclui uma avaliação rápida e completa do paciente, exames laboratoriais e de imagem, monitoramento contínuo e administração de medicações específicas, com o objetivo de prevenir complicações e melhorar o prognóstico do paciente. Os resultados descritos por Leite et al. (2022), mostraram que a implementação do protocolo contribuiu para a melhoria da qualidade do atendimento, com redução do tempo de internação hospitalar e melhoria nos desfechos clínicos, como a diminuição da mortalidade e das sequelas neurológicas.
Logo, a importância da educação continuada da equipe de enfermagem, para garantir a adesão ao protocolo e aprimorar a assistência prestada ao paciente. Em geral, o protocolo proposto é uma estratégia importante para o manejo adequado do paciente com AVC na fase aguda, com impacto positivo na qualidade de vida do paciente e nos resultados clínicos (AMARAL, 2022).
O tratamento endovascular é uma opção terapêutica cada vez mais utilizada, porém, o manejo anestésico adequado durante esse procedimento é crucial para garantir a segurança do paciente e melhorar os desfechos clínicos. O estudo de Tinoco e Santos (2018) avaliou o manejo anestésico em pacientes submetidos ao tratamento endovascular para AVC isquêmico agudo e suas influências nos resultados e complicações. Os achados evidenciaram que a maioria dos pacientes (88%) recebeu anestesia geral durante o procedimento, enquanto apenas 12% foram submetidos à sedação consciente. A taxa de sucesso do tratamento endovascular foi de 67%, com uma taxa de mortalidade de 29%. Além disso, os autores destacaram que a duração da anestesia geral foi significativamente associada a um maior tempo de internação hospitalar e a um maior risco de complicações, como pneumonia e infecção do trato urinário. Por outro lado, a escolha da via de acesso (femoral ou radial) não foi associada a diferenças significativas nos resultados e complicações.
Em suma, o manejo anestésico adequado é fundamental para o sucesso do tratamento endovascular em pacientes com AVC isquêmico agudo. A escolha da técnica anestésica deve ser individualizada, levando em consideração as características do paciente e do procedimento. Além disso, é importante monitorar a duração da anestesia geral para minimizar o risco de complicações e melhorar os resultados clínicos, de acordo com o que foi explorado por Tinoco e Santos (2018).
Conforme a pesquisa conduzida por Alkhotani et al. (2022), fatores associados ao atraso na chegada de pacientes com AVC agudo (AVC) foram investigados em Makkah, na Arábia Saudita. Dos pacientes analisados, 61,8% procuraram ajuda médica após 3 horas do início dos sintomas, o que está associado a piores prognósticos e maiores taxas de mortalidade. Entre as razões que contribuíram para a demora em chegar ao hospital, destacam-se a falta de conhecimento dos pacientes sobre os sintomas do AVC e a gravidade da doença (43,4%), o transporte inadequado (22,6%), a preferência por tratamentos alternativos (9,9%) e a falta de suporte social (7,1%).
A presença de comorbidades e a idade avançada também foram associadas ao atraso na chegada ao hospital. Os dados estatísticos indicaram que a taxa de mortalidade em pacientes que chegaram após 3 horas do início dos sintomas foi significativamente maior em comparação com aqueles que buscaram ajuda médica mais cedo (34,8% versus 11,3%, p<0,001). Além disso, o atraso na chegada ao hospital foi associado a uma maior probabilidade de sequelas neurológicas.
Diante dessas descobertas, os autores destacam a importância da conscientização pública sobre os sintomas e a gravidade do AVC, bem como a necessidade de melhorias no transporte de pacientes e na disponibilidade de serviços de emergência na região.
Ademais, o estudo mostrou que a utilização de serviços médicos de emergência para transporte de pacientes com AVC isquêmico aumentou significativamente com a idade, com 77,5% dos pacientes com idade igual ou superior a 80 anos utilizando esses serviços para transporte. Os dados ainda indicaram que o uso desses serviços pelos pacientes foi associado a uma maior probabilidade de receber tratamento com trombolíticos em comparação com aqueles que não utilizaram (35,5% versus 19,6%, respectivamente; p <0,001).
Assim, a conclusão do estudo desses autores enfatiza a necessidade de utilizar serviços de emergência médica para o transporte imediato de pacientes com AVC agudo, visando um tratamento ágil e efetivo e, consequentemente, aumentando as chances de recuperação. Por conseguinte, foi observado que a proporção de pacientes submetidos ao tratamento trombolítico diminuiu conforme a distância do hospital aumentou, devido ao tempo de transporte prolongado e à ausência de recursos especializados em hospitais menores e áreas rurais.
Desse modo, são necessárias medidas para melhorar o acesso aos serviços médicos de emergência e aumentar a conscientização sobre a importância do transporte por esses serviços para pacientes com suspeita de AVC. Além disso, é essencial garantir que todos os hospitais, independentemente da localização geográfica, tenham capacidade para fornecer tratamentos especializados e eficazes para pacientes com AVC isquêmico agudo em situações emergenciais (GANESH et al., 2022).
Conclui-se, a partir desta revisão, que a detecção precoce do AVC isquêmico agudo, juntamente com a adoção imediata e precisa de diretrizes terapêuticas, no contexto de emergências hospitalares, é fundamental para um tratamento adequado e eficaz. Além disso, a implementação de protocolos específicos para o AVC isquêmico agudo pode melhorar significativamente os desfechos clínicos dos pacientes, diminuindo as taxas de morbidade e mortalidade associadas a esta condição médica grave.
No entanto, é importante destacar a escassez de estudos embasados nesse tema, o que ressalta a necessidade de mais pesquisas para aprimorar ainda mais as diretrizes e melhorar a assistência aos pacientes com AVC agudo isquêmico.
CONCLUSÃO
Em suma, o estudo em questão tratou da importância de estratégias imediatas para o manejo do AVC isquêmico agudo em situações de emergência, uma condição médica grave e potencialmente fatal devido à interrupção do fluxo sanguíneo em uma área do cérebro. Ademais, os resultados ressaltaram a necessidade da rápida identificação dos sintomas e pronta ação da equipe de emergência para assegurar um prognóstico favorável ao paciente.
Por isso, é crucial que os serviços de atendimento estejam aptos a transportar os pacientes para hospitais capacitados para o tratamento do AVC. O uso oportuno de terapia medicamentosa é essencial para impedir a progressão da condição e melhorar o prognóstico do paciente, bem como é fundamental que haja uma coordenação efetiva entre as equipes médicas do hospital para fornecer atendimento integrado e coordenado. É evidente, a partir da escassez de artigos abordando o tema nesta revisão, que há uma necessidade premente de conduzir mais pesquisas para aprofundar a compreensão dos potenciais riscos associados ao tema em questão.
REFERÊNCIAS
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AMARAL, J.N do. Protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente com acidente vascular cerebral (AVC) na fase aguda no serviço de emergência. Dissertação (Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem – Modalidade Profissional, Universidade Federal de Santa Catarina). Florianópolis, SC, 2022.
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MENDES, K. D. S. et al. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enfermagem, v. 17, n. 4, pág 758764, 2008.
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PEREIRA, A.A. et al. Intervenção de enfermagem para vítimas de acidente vascular encefálico isquêmico: uma revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 12, n. 3, e2212340303, 2023.
TINOCO, C.S.L.; SANTOS, P.M.S dos. Manejo anestésico do tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: influências no resultado e complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 68 n. 6, pág 613-623, 2018.
¹Graduanda em Enfermagem UNEX | Feira de Santana – Bahia https://orcid.org/0009-0008-8149-0334 E-mail: esther.fontenele@ftc.edu.br
²Graduanda em Enfermagem UNEX | Feira de Santana – Bahia https://orcid.org/0000-0002-9253-5162 E-mail: vitoria.ferreira@ftc.edu.br
³Enfermeira UNIFIP | Catolé do Rocha- Paraíba https:// orcid.org/ 0009-00056868-6330 E-mail: jaquelinelimarock@gmail.com
⁴Enfermeira pela UESB e Mestranda em Desenvolvimento Regional e Meio Ambiente pela UNIMAM https://orcid.org/0009-0005-9473-6207 E-mail: elmaprc@gmail.com
⁵Fisioterapeuta pela FAFIS e Mestranda em Desenvolvimento Regional e Meio Ambiente pela UNIMAM https://orcid.org/0009-0006-6420-9868 E-mail: manilacerda@gmail.com
⁶Graduanda em Medicina Universidad Central del Paraguay | Ciudad del este – Alto Paraná http://orcid.org/0000-0002-9871-3011 E-mail: vickmathos@hotmail.com
⁷Enfermeira UPE | Recife – Pernambuco https://orcid.org/0009-0006-5000-671X E-mail: anapaula.cardio@yahoo.com.br
⁸Graduanda em Medicina UNIRG | Paraíso do Tocantins – Tocantins http://orcid.org/0000-0002-9077-280X E-mail: nath.andrade.nery@gmail.com
⁹Enfermeira pela Universidade Federal do Amazonas e Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo https://orcid.org/0000-0001-6841-9551 E-mail: josiani.nunes@fmf.edu.br
¹⁰Graduando em Medicina UFMA | Imperatriz – Maranhão https://orcid.org/0009-0007-0769-5916 E-mail: juliopazportela@hotmail.com
¹¹Graduanda em Medicina Universidade CEUMA | Imperatriz- Maranhão https://orcid.org/0009-0001-8532-8165 E-mail: abeatrizccruz@gmail.com
¹²Graduando em Medicina UNC | Mafra- Santa Catarina https://orcid.org/0009-0002-7713-5942 E-mail: edinhopardin@gmail.com
¹³Graduando em Medicina UNC | Mafra- Santa Catarina https://orcid.org/0009-0003-1267-1709 E-mail: guilhermeoliveiralorenceti@gmail.com
¹⁴Enfermeira Faculdade Marta Falcão | Manaus- Amazonas https://orcid.org/0009-0002-1124-509X E-mail: kellen.kauan@gmail.com
15Graduando em Enfermagem Faculdade Anhanguera | Maceió-Alagoas https://orcid.org/0009-0009-4228-7912 E-mail: luizfernandosenf@gmail.com