REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7930661
Fernanda Aya Uka;
José Victor Marconato Almeida;
Maria Sílvia Prestes Pedrosa;
Alessandra Ayumi Tanaka;
Denise Pavei;
Jéssica Cavalcante da Rocha;
Thiago de Mello Tavares.
RESUMO
Introdução: H pylori é uma bactéria gram-negativa que está presente no epitélio gástrico da maioria das pessoas. A hipótese de transmissão é que seja fecal-oral e/ou oral/oral. A gravidade da doença é variável e é necessário ficar atento aos sinais e sintomas. Objetivo: Revisar a literatura científica e analisar a ação da bactéria Helicobacter pylori. Métodos: Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual tem como objetivo obter dados referentes as doenças gastrointestinais causadas pelo Helicobacter Pylori. Foram selecionados artigos que melhor respondiam a pergunta norteadora e selecionado os principais artigos para a composição deste estudo.
Resultados e Discussões: O Helicobacter possui a característica singular de interagir com as células do hospedeiro a modo que garanta a sua permanência por longos períodos. Essa bactéria, por se alojar no estômago ou intestino prejudica a barreira protetora desses órgãos estimulando a inflamação e podendo ocasionar sintomas como dor e queimação abdominal. A infecção pelo H. pylori apresenta uma ampla distribuição pelo mundo com prevalências variadas a depender do local em questão, fatores intrínsecos como a idade, sexo e etnia, fatores socioambientais são relevantes para a aquisição desta bactéria. É necessário orientar a população a respeito da higiene alimentar bem como medidas de saneamento básico, para que se evite a transmissão fecal-oral. O tratamento medicamentoso só é recomendado nos casos em que a bactéria apresente manifestações clínicas preocupantes.
Considerações finais:
Palavras-chaves: Doenças gastrintestinais, Helicobacter Pylori, Infecção.
INTRODUÇÃO
Representante dos grupos das bactérias gram-negativas, a Helicobacter pylori (H. Pylori) está presente no epitélio gástrico de grande parte da população, sendo responsável por colonizar e infectar o trato gastrointestinal. A gravidade da doença é variável, geralmente apresenta com sintomas dispépticos inespecíficos. A cadeia de transmissão não é claramente estabelecida, as principais hipóteses apontam que seja fecal-oral e a oral-oral recentemente registrada. Existem estudos que associem a patologia com as condições relacionadas ao nível socioeconômico da população, estimando que surja no início da vida adulta ou na infância e permaneça com o paciente (EMERENINI, 2021).
A problemática principal relacionada a infecção é o desenvolvimento do câncer gástrico em idades mais avançadas, posteriormente ao quadro infeccioso, além de apresentar também um maior risco de linfoma do tecido linfoide. Na infância a patologia também é extremamente prejudicial, uma vez que pode levar a quadros de retardo no crescimento, trombocitopenia e anemia ferropriva. Na infância os sintomas também costumam ser brandos, fato que dificulta o diagnóstico precoce e prejudica ainda mais a erradicação da doença antes que atinja as complicações indesejadas (BALAS, 2022).
OBJETIVOS
Analisar através da melhor evidencia a epidemiologia e a fisiopatologia das doenças gastrointestinais causadas pelo Helicobacter Pylori, entendendo sintomas, tratamento e diagnóstico.
Também se objetiva, conceituar a Helicobacter Pylori, apontar os dados epidemiológicos, identificar quais os melhores metodos diagnósticos para o manejo dos sintomas, expor os danos que a bacteria causa ao trato digestivo, por fim, identificar possíveis prevenções e terapêutica acerca da fisiopatologia.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual tem como objetivo obter dados referentes as doenças gastrointestinais causadas pelo Helicobacter Pylori. Para isso, visando que seja garantido o maior nível de evidência com baixo risco de viés, foi realizada a elaboração dessa revisão seguindo as normas metodológicas de formulação do objetivo da pesquisa, determinação dos critérios de inclusão, avaliação dos estudos incluídos, bem como análise e interpretação dos resultados.
Antes de iniciar a busca, primeiramente, utilizou-se a plataforma MESH (Medical Subject Headings) com o objetivo de determinar os descritores a serem usados na metodologia. A primeira busca foi feita na plataforma de direcionamento PubMed onde 10 artigos foram selecionados para a leitura do texto completo. A segunda busca foi realizada na BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), sendo selecionado 10 artigos para a leitura do texto completo. Frente a isso, foi selecionado os artigos que melhor respondiam à pergunta norteadora e selecionou-se os principais artigos, sendo 20 foram lidos completamente e 12 utilizados na composição dos resultados desse estudo.
RESULTADOS
Os estudos selecionados foram tabulados em uma tabela (QUADRO 1), com o objetivo de sintetizar as informações obtidas durante a coleta de dados e, desse modo, facilitar a interpretação, comparação e extração das informações obtidas por ele. Para isso, o quadro foi preenchido com dados referentes ao título, autor, ano de publicação, metodologia, resultados e conclusões.
| Título | Autores (ano) | Metodologia | Resultados | Conclusão |
| Prevalence and risk factors for helicobacter pylori infection among children in Owerri, Nigeria | Emerenini, F.C.; Nwolisa, E. C.; Iregbu, F. U.; Eke, C. B. et al. (2021). | Trata de um estudo transversal de 103 crianças, observando a incidência de H. Pylori e comparando com dados relacionados a idade, bem como características sociais e demográficas das famílias. | As taxas de H. Pylori foram maiores nos grupos de crianças com idade mais avançada, tendo o seu pico entre 10 a 15 anos. A baixa classe socioeconômica também representou um fator de risco importante. | O estudo conta com a aplicação de questionários, o qual pode ter viés de memória. Ademais, é fundamental a reprodução em amostras maiores. |
| Worldwide Prevalence and Risk Factoris of Helicobacter pylori Infection in Children | Balas, R. B.; Melit, L. E.; Margeginean, C. O. ; (2022) | Trata-se de uma análise dos relatórios das últimas décadas referentes a infecção por H. Pylori em áreas geográficas de todo o mundo. | Nas Américas houve uma maior incidência em indivíduos do sexo masculino, com pouco acesso a água. Na África houve uma relação com a pobreza, não acesso ao tratamento de água e esgoto. Na Ásia e na Europa teve uma associação com baixo nível de escolaridade e menor renda. | São necessários maiores estudos que visem analisar as discrepâncias nos dados referentes a infecção pelo H. Pylori. Além disso, é importante avaliar e padronizar o método diagnóstico. |
| Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments | Yao-Kuang Wang, Fu-Chen Kuo, Chung-Jung Liu, et al. (2015) | Trata-se de uma análise dos métodos utilizados para diagnóstico da infecção pelo H. Pylori, sejam eles invasivos ou não. | Apesar de não existir um padrão ouro, a escolha do método depende das condições do paciente, acessibilidade, riscos e benefícios de cada método. Uma alternativa viável que permite um diagnóstico mais preciso é realizar dois ou mais testes. | Mais estudos são fundamentais para estabelecer um método diagnóstico. |
| Helicobacter pylori: Fatores relacionados à sua patogênese | Jocilene Guimarães, Tereza Cristina Corvelo, e Katarine Antonia Barile. (2008) | Estudo analítico, por meio de busca nas bases de dados PUBMED, SCIELO e MEDLINE selecionando artigos em espanhol, inglês e português publicados entre 1985 a 2007. | O microrganismo apresenta um papel significativo na patogênese com amplo espectro de afecções em crianças e adultos, risco de cronicidade. É fundamental reconhecer seus fatores risco para compreensão. O diagnóstico pode ser feito por métodos invasivos ou não invasivos e o tratamento utiliza antimicrobianos. | A patogênese da doença deve ser completamente compreendida, de modo a favorecer o tratamento e diagnóstico precoce. |
| Helicobacter pylori: infecção, diagnóstico laboratorial e tratamento | Thamirys Freitas Teixeira, Iure Kalinine Ferraz de Souza, Roberta Dias Rodrigues Rocha. (2017) | Revisao de literatura com trabalhos selecionados em revistas indexadas nas bases de dados. Sendo selecionados artigos em português e inglês dentre os anos de 1986 a 2015. | A infecção pelo H. pylori apresenta importância epidemiológica e clínica e a transmissão se dá principalmente de pessoa a pessoa, sendo aceitas como formas de transmissão as vias oral-oral, fecal-oral e iatrogênica. Os métodos diagnósticos para detecção da bactéria podem ser baseados em testes realizados durante exame endoscópico (invasivos) e sem exame endoscópico (não invasivo).O artigo demonstrou que testes rápidos com amostras sanguíneas apresentam baixo custo e resultados satisfatórios. | Em vários países, incluindo o Brasil, a infecção pela H. pylori apresenta relevante importância clínica e epidemiológica. Seu alto potencial patogênico e neoplásico exige que seja considerada um problema de saude publica no Brasil e no mundo. Sugere-se ainda que medidas de erradicação sejam implantadas. |
| O PERIGO PODE ESTAR NO ESTÔMAGO: Helicobacter pylori – Aspectos Epidemiológicos, Patológicos, de Tratamento e Preventivos | Ricardo Niederle e Angélica Cristiane Moreira (2010) | Estudo analítico utilizando os artigos da base de dados Scielo, livros, periódicos e monografias. As preferências na seleção das referências utilizadas foram a cientificidade do artigo, a data de publicação e a clareza com que o artigo enfatizou o assunto proposto. | A bactéria em questão possui prevalência em países em desenvolvimento econômico e atinge todas as faixas etárias. Pode ser influenciada por fatores como renda, níveis de instrução e condições de moradia é adquirida principalmente na infância, caracteriza-se pela cronicidade o que predispõe o desenvolvimento de afecções como carcinoma gástrico e doença ulcerativa péptica em adultos. | A bactéria H.pylori é responsável por grande parte dos casos de gastrite crônica, úlcera gástrica e câncer gástrico. Apesar da prevalência é uma doença desconhecida a população e não com vacina. Sendo necessário conhecer mais para prevenção. |
Epidemiologia
Antes dos anos 80, a patogênese da gastrite, úlcera gástrica, duodenite e úlcera duodenal eram atribuídas somente ao desequilíbrio entre os mecanismos de defesa do hospedeiro a secreção acida, entretanto, pesquisas tem demonstrado a presença da bactéria Helicobacter pylori no estomago e vem sendo associada a outras patologias gástricas.
Fatores intrínsecos como a idade, sexo e etnia, fatores socioambientais são relevantes para aquisição da infecção pela H. pylori. Durante a infância nos cinco primeiros anos, constitui o período de idade com a maior aquisição da bacteria, quanto ao sexo, ambos são afetados igualmente, etnicamente são o microorganismo é relativamente menos presente em pessoas brancas. GUIMARÃES (2008).
Com o objetivo de avaliar a incidência de H. Pylori em crianças e correlacionar com os dados daquela população, EMERENINI (2021) descreveu em um grupo de pacientes de 6 meses a 15 anos em um hospital na Nigéria a incidência da patologia e correlacionou com dados coletados por meio de questionários. Com isso, pode-se evidenciar que não houve uma associação com o sexo, porém teve uma associação com a idade. Quanto maior a faixa etária maior a prevalência dessa patologia, com uma diferença relevante entre a faixa etária de 120 a 180 meses quando comparado com a faixa etária de 6 a 59 meses. Outra diferença significativa refere-se a classe social, sendo muito comum na classe social baixa, cerca de 50% e caindo para 19,20% nas classes de média a alta. Além disso, pode-se evidenciar também uma maior incidência nos domicílios que contavam com mais de 4 moradores e menor naqueles com menos que 4.
Em geral, a infecção pelo H. Pylori apresenta uma ampla distribuição pelo mundo e apresenta com prevalências variadas a depender do local em questão. Em um estudo feito por BALAS (2022) foi analisado as prevalências da infecção por todo o globo e obteve-se variadas informações. Nas Américas, houve uma maior prevalência em indivíduos com a idade mais avançada e também evidenciou uma associação da doença com moradias lotadas, ter mais que três filhos e não possuir abastecimento de água na moradia. Na África a associação com a idade avançada se manteve, além disso registrou-se também uma maior prevalência em populações pobres do que nas ricas e não houve associação com a quantidade de moradores de uma mesma casa. Na Ásia o estudo apresentou uma divergência quanto a faixa etária, sendo mais comum em criança, do sexo feminino e teve associação também com a baixa renda, pouca escolaridade, viver em aglomerados de residências, morar em área rural, não ter fonte segura de abastecimento de água, consumir alimentos crus e consumo de álcool e o tabagismo. Na Europa conservou o fator de risco associado ao sexo masculino da maioria das regiões e a infecção em idades menores teve uma maior associação com o pior prognóstico e desenvolvimento do câncer gástrico. Essa discrepância pode decorrer de diferentes métodos diagnósticos, sendo fundamental, portanto, estudos maiores e que padronizem o método de escolha.
Diagnóstico e Sinais
Quanto ao diagnóstico, no contexto atual ainda não foi estabelecido o exame padrão-ouro, desse modo opta-se por fazer dois exames ou mais e, além disso escolher qual o melhor método baseando-se na clínica do paciente, bem como nos riscos e benefícios de cada um dos exames. Para isso, é fundamental compreender cada um dos métodos, bem como as suas indicações. O exame endoscópico convencional consiste em um método invasivo, ele é utilizado para diagnosticar doenças associadas a infecção e coletar tecido do antro estomacal para investigação histológica, teste rápido de urease, cultura e outros métodos moleculares. Em geral, não é possível identificar no ato do exame a infecção, encontrando apenas alguns sinais não específicos, tais como vermelhidão e inchaço da mucosa gástrica. A cromoendoscopia, por sua vez, também representa um exame invasivo inespecífico e com baixa especificidade, utilizando como base a atividade de urease específica de H. pylori. Um aumento da especificidade e sensibilidade ocorre quando se utiliza da endoscopia com ampliação, método que permite visualizar a microestrutura da mucosa gástrica e emitir padrões de alta-resolução, porém é um método mais eficaz na gastrite corporal do que na antral. A endomicroscopia confocal a laser permite realizar o exame histológico in vivo da mucosa gástrica, nesse contexto pode-se fazer o diagnóstico ao evidenciar manchas brancas, neutrófilos e microabscessos, com alta sensibilidade e especificidade. O exame histológico consiste também em um método invasivo, a sua eficácia depende do local, tamanho, números de biópsias, métodos de coloração, antibióticos, experiência do examinador, uso do inibidor da bomba de prótons. Sendo que o último tem risco de apresentar resultados controversos no exame, sendo ideal interromper o seu uso 2 semanas antes do teste. A escolha preferencial de método é a coloração imuno-histoquímica pela sua alta sensibilidade e especificidade, porém a coloração por hematoxilina-eosina é suficiente para fazer o diagnóstico. Na preparação histológica pode-se utilizar a hibridação in situ, a qual consiste em utilizar fluorescente de ácido nucleico peptídico. Os testes rápidos de urease representa outro teste invasivo que tem fundamental importância para a prática clínica, uma vez que permite realizar o diagnóstico de modo barato, rápido e fácil. Nesse teste ocorre a alteração do pH da amostra ao encontrar a enzima reagente com o fator na biópsia, mostrando uma mudança na cor no monitor de pH. O tempo para obter o resultado varia de 1 a 24 horas e possui uma elevada especificidade e sensibilidade, além disso, quanto maior o número de biópsias maior será a sensibilidade do teste. A cultura é feita através da amostra de uma biópsia gástrica, consistindo em um método específico, porém pouco sensível, esse exame exige um cuidado importante com a amostra, evitando atrasos no transporte e exposição a ambiente aeróbico. Uma desvantagem desse teste é o elevado custo, exige um profissional capacitado e o resultado demora a ser obtido, porém, tem como vantagem a possibilidade de avaliar a sensibilidade antibiótica. A Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é um método amplamente utilizado por ter uma excelente especificidade e sensibilidade. Esse procedimento é rápido, não exige a presença de muitas bactérias na amostra e permite que a decisão seja mais precisa quanto ao tratamento do paciente e instalada precocemente. A necessidade de testes não invasivos, deve-se ao fato de a endoscopia ter alto custo pelos equipamentos auxiliares, ser desconfortável e contraindicada em casos de pacientes com comorbidade grave. O teste respiratório da ureia consiste em um método popular e preciso para o diagnóstico, existe também o teste do antígeno feche com elevada sensibilidade e especificidade (WANG, 2015).
Prevenção e Tratamento
Busca-se orientar a população a respeito da higiene alimentar bem como medidas de saneamento básico, para que se evite a transmissão fecal-oral. Outro ponto importante é que o não desenvolvimento de uma vacina para patologia implica nos malefícios ocasionados por ela a saúde e ainda não é uma realidade para a população, todavia, o fato de estar relacionada a varios tipos de doenças, é de interesse de toda comunidade médica, haja vista que seria de grande ajuda na prevenção e na erradicação da infecção.
Além disso o tratamento medicamentoso só é recomendado nos casos em que a bactéria apresente manifestações clínicas preocupantes, haja vista que ela causa problemas no trato digestivo semelhares a própria doença, como as úlceras pépticas. NIERDELE (2010)
O tratamento medicamentoso padrão para a helicopacter pylori combina o uso de dois antibióticos, Amoxicilina e Claritromicina, para inibir a bomba se prótons se faz mão do medicamento omeprazol ou suas variantes, sendo que o Metronidazol pode substituir a Amoxicilina em pacientes que apresentem reações alergias. Nos casos de resistência antibiótica outras mudanças ainda podem ser feitas, como por exemplo a substituição da Claritromicina pela Azitromicina ou Levofloxacin, podendo substituir tambem Metronidazol por Tetracilcina, Estreptomicina ou Rifampcina. Alguns médicos podem adicionar Bismuto como um quarto elemento terapêutico para o tratamento desta. BARBOSA (2010)
É interessante ressaltarmos que o tratamento medicamentoso que envolve antibióticos de amplo espectro somente é recomendando nos casos em que a patologia já manifeste sintomas, já que como mencionado anteriormente, o uso contínuo desses fármacos causa prejuízos a toda mucosa do trato gastrointestinal.
A bactéria se apresenta em água e alimento contaminados, falta de higiene e contato com fezes e vômitos, fazendo necessário fornecer higiene para pessoas mais necessitadas, as quais se encontram na linha tênue entre ter a consciência de que os alimentos devem ser higienizados previamente antes de comê-los e não ter acesso ao saneamento básico devido para que essa higienização seja eficaz.
É valido destacar que a prevenção a bactéria em questão é importante, uma vez que ela é responsável por aumentar o risco de se desenvolver tumores, além da gastrite crônica ativa e das úlceras, já mencionadas.
Ao falarmos de prevenção, é de suma importância destacarmos também as fisiopatologias que acometem a população em decorrência da infecção por H.pylori, como já supracitado apesar de aproximadamente 50% da população portar essa bactéria, as manifestações clinicas não aparecem em todos os portadores, em decorrência da helicobacter pylori surge o adenocarcinoma gástricos e outros canceres do trato gastrointestinal, sendo o adenocarcinoma o responsável por cerca de 95% dos casos de canceres gástricos. Infelizmente o adenocarcinoma gástrico raramente é detectado nas fases iniciais, como consequência a maioria dos pacientes apresentam metástases logo que recebem o diagnostico inicial, em casos de não tratamento, a patologia torna-se irremissível dentro do curto espaço de tempo de cinco anos. SOUZA (2021)
Apesar da Helicobacter Pylori permanecer no organismo hospedeiro por toda a vida, a população idosa que porta essa bactéria tem menos infecção por esse microrganismo, já que a médica que a mucosa do estomago se atrofia com o passar dos anos, inviabiliza as manifestações clínicas causadas pela bactéria, todavia, vale ressaltar que ainda não é bem definido a possibilidade de eliminação espontânea desta, podendo ser somente considerada como uma possibilidade. BARBOSA (2010)
ASPECTOS PARTICULARES DA HELICOBACTER PYLORI
Trata-se de uma bacteria gram-negativa, que ataca a mucosa gastrointestinal, provoca afecções localizadas de gravidade variável, possui a característica singular de interagir com as células do hospedeiro a modo que garanta a sua permanência por longos períodos. Sua capacidade de sobrevivência em meio tão ácido se deve pela excreção de amônia que a protege neutralizando a parcialmente a acidez, tal excreção dá-se pela ação da enzima urease, que converte ureia em amônia. Seu formato anatômico em hélice espiralada é o que lhe confere a denominação “Helicobacter”, essa anatomia permite que a bacteria atravesse sem muito esforço a camada de muco que protege o epitélio gástrico. Seu tamanho varia entre 2 e 4 micrometros de comprimento e 0,5 a 1 micrometro de diâmetro, possui hidrogenase, que lhes confere a capacidade de obter energia através da oxidação do hidrogênio molecular.
Os flagelos unipolares, de 2 a 6, com aproximadamente 3 micrometros de comprimento ajudam na penetração do muco aque chegarem na superfície faz células do epitélio gástrico. A adesão dessa bacteria ao epitélio se dá pela produção de adesinas, produção de amônia e a liberação das proteases, catalases e fosfolipases. Estas são responsáveis pelo mecanismo de ação agressor as células epiteliais gástricas e utilizadas para caracterização laboratorial, já que essas bactérias são positivas para o teste de oxidase e catalase. BARBOSA (2010)
Por possuir grande capacidade em sobreviver no estomago, que é um órgão cujo meio ácido, com pH inferior a 4, torna o meio quase completamente inóspito, sendo muito dificil que outros microrganismos ali sobrevivam, esse mecanismo de defesa contra as bactérias que são adquiridas através da alimentação, praticamente não afeta a Helicobacter Pylori.
Essa bactéria por se alojar no estomago ou intestino prejudica a barreira protetora desses órgãos estimulando a inflamação e podendo ocasionar sintomas como dor e queimação abdominal.
Uma particularidade destacável é a produção de citocinas especificas e enzimas, que causam o adenocarcinoma gástrico, podendo levar a gastrite crônica e metaplasia intestinal, como mecanismo de defesa, o organismo vai secretar sulco gástrico, o que é ineficiente já que ela sobrevive em ambientes como pH baixo, com isso, o epitélio do sistema digestório pode levar a alterações histopatológicas como o quadro já mencionado de metaplasia intestinal. SOUSA (2021)
CONCLUSÃO
Em resumo, a infecção pelo H. pylori é uma condição bacteriana comum que pode levar a uma série de complicações gastrointestinais. A sua presença está associada ao desenvolvimento de úlceras pépticas, gastrite crônica, e aumenta o risco de desenvolvimento de câncer gástrico.
Além disso, a infecção pelo H. pylori pode causar sintomas gastrointestinais crônicos e comprometer a qualidade de vida dos pacientes.
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado do H. pylori são fundamentais para prevenir o agravamento das complicações associadas à infecção. A terapia atualmente recomendada envolve a combinação de diferentes medicamentos, incluindo antibióticos, inibidores da bomba de prótons e outros medicamentos gastroprotetores.
É importante respeitar as diretrizes e protocolos estabelecidos pelos órgãos de saúde para o tratamento do H. pylori, visando a erradicação eficaz da bactéria.
Além disso, é importante considerar a prevenção primária da infecção pelo H. pylori, incluindo medidas de higiene pessoal, como a lavagem adequada das mãos e o consumo de alimentos e água seguros.
A educação dos pacientes sobre os fatores de risco e a importância do diagnóstico precoce e tratamento adequado também é fundamental.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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EMERENINI, F.C., et al. Prevalence and Risk Factors for Helicobacter pylori Infection among Children in Owerri. Nigeria. Niger. J. Clin. Pract, v. 24, n. 8, p. 1188-1193. 2021. Acesso em: 15/10/2022. Disponível em: < https://www.njcponline.com/article.asp?issn=1119-3077;year=2021;volume=24;issue=8;spage=1188;epage=1193;aulast=Emerenini >.
WANG, Y. K., KUO, F. C., LIU, C. J., et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments. World J Gastroenterol, v. 21, n. 40, p. 11221-11235. 2015. Acesso em: 31/10/2022. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616200/ >.
NIERDELE, R.; MOREIRA, A. C. O perigo pode estar no estômago: Helicobacter pylori – Aspectos Epidemiológicos, Patológicos, de Tratamento e Preventivos. Revista Contexto e Saúde. Revista Contexto & Saúde. v.10, n. 19, p. 59-66, jul. 2010.
TEIXEIRA, T. F.; SOUZA, I. K. F.; ROCHA, R. D. R. Helicobacter pylori: infecção, diagnóstico laboratorial e tratamento. Percurso Acadêmico. v. 6, n.12, p. 481-504, dez. 2016.
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