RISKS OF HYDATID DISEASE FOR PUBLIC HEALTH: CONTRIBUTIONS TO THE TEACHING-LEARNING PROCESS IN MEDICINE
RIESGOS DE LA HIDATIDOSIS PARA LA SALUD PÚBLICA: APORTES AL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN MEDICINA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7939188
Wanderson Alves Ribeiro1
Juliana Aguiar de Oliveira dos Santos2
Thamires Siqueira de Oliveira3
Tatyanne Galvão Bahia dos Santos4
Felippe Gomes de Oliveira Neves5
Ursula Dias Ribeiro Nunes6
Monique Grazielle de Souza Alves7
Marcello de Brito Campos8
Gabriela Cardoso de Araújo9
Shirlei Lacerda de Oliveira10
Isabel Fernandes Lacerda11
Luciene Chaves da Silveira Gomes12
Cássio do Nascimento Florencio13
Enimar de Paula14
Resumo
O termo zoonoses se refere a doenças infecciosas transmitidas de animais para o ser humano, podendo ser causadas por bactérias, parasitas, fungos ou vírus. Dentre os diversos tipos de zoonoses, podemos destacar a Equinococose neotropical ou doença hidática, conhecida também como a hidatidose, uma doença infecciosa, causada por parasitos da família das tênias, que têm no homem um hospedeiro acidental. Com base no exposto, o artigo tem como objetivo refletir sobre os riscos da hidatidose à saúde pública no Brasil. O estudo presente refere-se a uma pesquisa reflexiva sobre os riscos da hidatidose à saúde pública. Os dados utilizados foram coletados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) nas bases de informações LILACS, BDENF, MEDLINE e SCIELO que serviram como fundamento para embasar o estudo. Conclui-se que hidatidose possui uma epidemiologia baseada nos ciclos silvestre, urbano e pastoral, causando um problema de Saúde Pública por se tratar de uma zoonose. E apesar de não constar como agravo a ser notificado na lista de doenças de notificação compulsória do Ministério da Saúde. Entretanto, os Estados possuem autonomia para incluir enfermidades à lista de notificação. Sendo importante que governantes e gestores da saúde invistam na educação em saúde e conscientização da população. Para se assim, seja possível a erradicação da doença.
Palavras-Chave: Medicina; Saúde Pública; Zoonoses.
Abstract:
The term zoonoses refers to infectious diseases transmitted from animals to humans, which can be caused by bacteria, parasites, fungi or viruses. Among the different types of zoonoses, we can highlight Neotropical Echinococcosis or hydatid disease, also known as hydatid disease, an infectious disease caused by parasites of the tapeworm family, which have an accidental host in humans. Based on the above, the article aims to reflect on the risks of hydatid disease to public health in Brazil. The present study refers to a reflective research on the risks of hydatid disease to public health. The data used were collected from the Virtual Health Library (VHL) in the LILACS, BDENF, MEDLINE and SCIELO information bases, which served as the basis for the study. It is concluded that hydatid disease has an epidemiology based on wild, urban and pastoral cycles, causing a public health problem because it is a zoonosis. And even though it is not listed as an aggravation to be notified on the Ministry of Health’s list of notifiable diseases. However, States have the autonomy to include diseases on the notification list. It is important for government officials and health managers to invest in health education and public awareness. If so, eradication of the disease is possible.
Keywords: Medicine; Public health; Zoonoses.
Resumen
El término zoonosis se refiere a enfermedades infecciosas transmitidas de animales a humanos, que pueden ser causadas por bacterias, parásitos, hongos o virus. Entre los diferentes tipos de zoonosis, podemos destacar la Equinococosis Neotropical o enfermedad hidatídica, también conocida como enfermedad hidatídica, una enfermedad infecciosa causada por parásitos de la familia de las tenias, que tienen un huésped accidental en los humanos. Con base en lo anterior, el artículo tiene como objetivo reflexionar sobre los riesgos de la enfermedad hidatídica para la salud pública en Brasil. El presente estudio se refiere a una investigación reflexiva sobre los riesgos de la enfermedad hidatídica para la salud pública. Los datos utilizados fueron recolectados de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) en las bases de información LILACS, BDENF, MEDLINE y SCIELO, que sirvieron de base para el estudio. Se concluye que la hidatidosis tiene una epidemiología basada en ciclos silvestre, urbano y pastoril, ocasionando un problema de salud pública por ser una zoonosis. Y aunque no figura como agravante a notificar en la lista de enfermedades de declaración obligatoria del Ministerio de Sanidad. Sin embargo, los Estados tienen la autonomía para incluir enfermedades en la lista de notificación. Es importante que los funcionarios gubernamentales y los administradores de la salud inviertan en educación sanitaria y conciencia pública. Si es así, la erradicación de la enfermedad es posible.
Palavras Clave: Medicamento; Saúde pública; Zoonosis.
INTRODUÇÃO
O Brasil possui, a mais de uma década, grande potencial para a produção de alimentos, sejam estes de origem animal ou vegetal. Apenas no ano de 2011 foram abatidos 28,814 milhões de bovinos, 5,269 bilhões de frangos e 34,862 milhões de suínos. Ainda, foram produzidas 2,56 bilhões de dúzias de ovos de galinha e comercializados mais de 20 milhões de litros de leite (IBGE, 2012).
Para aprimorar a qualidade desses produtos comercializados, tornou-se importante a prevenção da ocorrência de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA). Os fatores que contribuem para as DTA são: o crescente aumento das populações, a existência de grupos populacionais vulneráveis ou mais expostos, o processo de urbanização desordenado e a necessidade da produção de alimentos em larga escala, assim como o deficiente controle dos órgãos públicos e privados no tocante à qualidade dos alimentos ofertados às populações, a utilização de novas modalidades de produção, as mudanças de hábitos alimentares, as mudanças ambientais e a globalização (Brasil, 2010).
As três principais vias de transmissão são a ingestão de carne crua ou mal cozida, contendo cistos do parasita nos tecidos; ingestão de oocistos presentes no solo; e locais onde os felinos defecam, que podem ser carreados por vetores, pela água e por alimentos, com destaque para as hortaliças; assim como a via transplacentária (BRASIL, 2002; SOUZA, 2021).
Estimou-se que, no Brasil, em 2013, aproximadamente 44,3% dos domicílios apresentam ao menos um cão, o equivalente a 52,2 milhões de espécimes, resultando em uma média de 1,8 cachorro por domicílio. Já a população de gatos em domicílios brasileiros é de 17,7%, estimada em 22,1 milhões, o que representa aproximadamente 1,9 gato por domicílio (IBGE, 2013). Apesar dos impactos desta população animal na sociedade brasileira, ainda se percebe a ausência de informações sobre as características comportamentais, necessidades básicas e cuidados adequados, sendo grande a ocorrência de abandono e maus-tratos (ISHIKURA et al., 2017; RIBEIRO et al., 2020).
Para evitar impactos negativos sobre a saúde dos animais, atualmente a posse responsável é conceituada como a condição na qual o tutor supre as necessidades ambientais, físicas e psicológicas dos animais, bem como evita a ocorrência de acidentes, transmissão de doenças ou que leve a quaisquer outros danos à comunidade ou ao ambiente (ICAM, 2007; RIBEIRO et al., 2020).
A compreensão da importância dos conceitos de posse responsável e bem-estar animal, além dos cuidados acerca das infecções de potencial zoonótico, constitui uma importante ferramenta para a solução destes problemas (DZIECIOL; BOSA, 2011; RIBEIRO et al., 2020).
O termo zoonoses se refere a doenças infecciosas transmitidas de animais para o ser humano, podendo ser causadas por bactérias, parasitas, fungos ou vírus. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem mais de 200 doenças do tipo zoonose, ou seja, mais de 60% das doenças que afetam os seres humanos são zoonóticas (SANTANA et al., 2021).
Outros estudos corroboram que, as zoonoses são infecções transmissíveis dos animais aos seres humanos. Podem ser transmitidas diretamente dos animais ou indiretamente através da ingestão de alimentos contaminados e/ou por meio de vetores. A severidade destas infecções no homem pode variar desde assintomáticas, passando a sintomas leves até a condição de ameaça à vida. Chama a atenção a publicação de um relatório que demonstra que mais de 75% das doenças humanas emergentes do último século são de origem animal para prevenção da transmissão de zoonoses, é importante identificar as principais fontes das infecções.
Essa doença pode ser transmitida, dentre outras maneiras, por mordidas e arranhões, contaminação de comida e água, além de contato com fezes e carcaças ou durante o abate de animais (FONSECA et al., 2022).
A convivência com animais de companhia, principalmente cães e gatos tem aumentado atualmente, porém a ausência de tutoria responsável faz com que estes animais possam albergar diversas doenças, principalmente zoonoses, inclusive com alta frequência de endoparasitas que podem parasitar humanos (MCNEILL, 2016).
As parasitoses interferem desfavoravelmente na sanidade dos animais, além disso, estes podem eliminar nas fezes formas infectantes de helmintos e protozoários que contaminam o ambiente e com isso podem parasitar o homem (BARROS et al., 2018).
Vale ressaltar que, as zoonoses respondem por 62% da Lista de Doenças de Notificação Compulsória, 60% dos patógenos reconhecidos como bactérias, protozoários, vírus, fungos e parasitas, além de 75% das doenças emergentes. E sua causa se dá muita das vezes pela urbanização e a destruição de habitats naturais (KATAGIRI; OLIVEIRA, 2022).
Corrobora-se que o estudo da zoonose tenha sido introduzido pelo médico alemão Rudolph Virchow, considerado o Pai da Patologia. No estudo desse médico, incluía todas as doenças infecciosas sob o conceito de “Medicina Comparada” (SANTANA et al., 2021).
Desde aquela época, já se tinha a consciência de que as zoonoses seria um problema de saúde pública mundial, mas ganhou destaque com a pandemia da Covid-19, que se acredita ter sido originada em morcegos e transmitida aos seres humanos por meio de pangolins (espécie de tamanduás escamados) (TERCAN et al., 2020) com grande impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) e ainda, na reflexão dos futuros profissionais, frente a assistência e o cuidado.
Pensar o tema da formação em saúde voltada à atuação no SUS tem sido um instigante modo de conectar as diversas e complexas necessidades e carências que o rondam. A sustentabilidade da política pública de saúde tem se articulado ao debate sobre as insuficiências da formação, confrontando-se com os desafios colocados por práticas educacionais ainda frágeis na resposta à atuação desejada pelo modelo de gestão e de atenção à saúde preconizado pelo sistema. A complexidade do trabalho em saúde assenta se em uma prática reflexiva que considere as várias dimensões das necessidades de saúde e da relação estabelecida no encontro de usuários e trabalhadores (ANJOS et al., 2021).
No entanto, o cenário de práticas em que a formação em saúde tem se dado é marcado pela dificuldade das equipes em dar conta de um modelo assistencial universal, equânime, interdisciplinar e centrado no cuidado integral. A defasagem na formação das equipes que hoje atuam no SUS coloca para o ensino o desafio de ampliar os espaços de reflexão e de compartilhamento de saberes sobre o cotidiano do cuidado realizado nos serviços (Junqueira; Frutuoso, 2013).
Desse modo, avançar nos processos formativos, para que sejam críticos e propositivamente comprometidos com a defesa e o aprimoramento do modelo de atenção preconizado no SUS e pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), tem sido o objetivo dos esforços de qualificação da formação em saúde para o SUS. A iniciativa governamental mais recente, empreendida via Programa Mais Médicos (PMM), gerou um debate polêmico e bastante revelador das tensões do campo (Campos; Pereira Júnior, 2016).
A polarização de corporações profissionais, movimentos sociais, instituições da saúde e do ensino quanto às estratégias de provimento profissional e de mudança da formação médica propostas pelo PMM deu algum grau de visibilidade ao jogo de forças e interesses que interferem no problema da insuficiência de médicos e da inadequação da formação ao SUS. Atualizadas diante da proposta do PMM para a mudança da formação médica, essas forças têm incidido nos rumos tanto da implantação dos novos cursos de medicina no país quanto da adequação dos cursos já existentes nas propostas do Programa (ANJOS et al., 2021).
Destarte, é de extrema relevância que haja constante avaliação da formação em saúde e, por conseguinte, da formação em Medicina nas escolas públicas brasileiras, uma vez que há o compromisso de formar recursos humanos para a atuação no SUS condizentes com as necessidades de saúde emergentes, inserindo as zoonoses como um eixo de grande relevância para a formação deste profissional (CUSTÓDIO et al., 2019).
As zoonoses geram não só um grande impacto na saúde pública como também causam graves perdas econômicas. Atualmente tem-se realizado buscas para resolver essa situação complexa, o que requer uma abordagem de cooperação em nível intersetorial e requer contribuição, intervenção e colaboração de equipes profissionais dos setores da saúde humana, animal e ambiental (MATTOS et al., 2020).
Dentre os diversos tipos de zoonoses, podemos destacar a Equinococose neotropical ou doença hidática, conhecida também como a hidatidose, doença infecciosa, causada por parasitos da família das tênias, que têm no homem um hospedeiro acidental (CUEVA et al., 2022).
A hidatidose é uma doença parasitária zoonótica causada pelo estado larvar do Echinococcus. O termo hidatidose se refere à ocorrência da larva no hospedeiro intermediário, que são herbívoros, podendo acometer seres humanos. E, o termo equinococose se refere à ocorrência do adulto no hospedeiro definitivo, como cães, raposas e outros carnívoros (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016; SOUZA, 2021).
Ocorrendo em duas formas principais: hidatidose policística, provocada pelos Echinococcus vogeli e Echinococcus oligarthrus e a hidatidose cística, também denominada como equinococose, provocada pelo Echinococcus granulosus (TERCAN et al., 2020).
Corrobora-se que esta doença possui três ciclos: o silvestre, onde o hospedeiro definitivo se infecta por predação ou consumo de cadáveres que albergam o cisto, esse ciclo é composto por canídeos, ruminantes e animais silvestres; o pastoral, onde o hospedeiro intermediário pode ser contaminado a partir da ingestão de pastagem contaminada por fezes do hospedeiro definitivo, pelo consumo de carne mal cozida ou não inspecionada; e ainda o ciclo rural, onde o hospedeiro definitivo é infectado quando os animais são alimentados, nesse ciclo os envolvidos irão variar devido ao tipo de criação local, além do cão, os mais notados são os ovinos e bovinos (SANTANA et al., 2021).
A hidatidose é considerada um importante problema em medicina veterinária, principalmente nas regiões de exploração pecuária, pelos prejuízos econômicos que pode acarretar, bem como em saúde pública, pela possibilidade de acometer seres humanos (SOUZA, 2021).
Encontrada em vários países da América do Sul e da América Central. No Brasil, a maior incidência de casos foi em estados da região Amazônica, principalmente Acre e Pará (FONSECA et al., 2022).
Com base no exposto, o artigo tem como objetivo refletir sobre os riscos da hidatidose à saúde pública no Brasil.
METODOLOGIA
O estudo presente refere-se a uma pesquisa reflexiva sobre os riscos da hidatidose à saúde pública. Foram utilizados a base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), na seguinte base de informação: Literatura Internacional em Ciência da Saúde (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), dentre outros.
Foram selecionados apenas artigos que tiveram estreita relação com o objetivo deste estudo, publicados nos últimos cinco anos, apresentados na íntegra e na língua portuguesa. Como critérios de exclusão, os textos incompletos, textos que não abordassem a temática estabelecida e com recorte temporal inferior a 2018. Optou-se pelos seguintes descritores: Medicina; Saúde Pública; Zoonoses.
ANÁLISE DE DADOS E DISCUSSÃO DE RESULTADOS
A elaboração de todo o material se deu a partir da leitura reflexiva dos artigos sobre a Equinococose neotropical ou doença hidática, conhecida também como a hidatidose, onde foram descritos os resultados e, ainda, uma discussão sucinta relacionada aos achados.
Vale ressaltar que, foram excluídos artigos em duplicidade e os que não atendiam aos critérios prévios. Emergindo-se as seguintes categorias: (i) Ciclo da doença; (ii) Profilaxia e controle da hidatidose; (iii) Tratamento.
Categoria 1 – Ciclo da doença
O hospedeiro definitivo do Echinococcus granulosus é o cachorro. Sua contaminação de ambientes se dá pela eliminação de proglotes junto das fezes de seu hospedeiro definitivo (FONSECA et al., 2022).
A fonte primária de hidatidose no homem ocorre pela ingestão acidental de oncosferas oriundas da pelagem de cães ou ainda de vegetais e outros alimentos contaminados. Neste ciclo, o cão é infectado pelo consumo de vísceras de ruminantes contendo cistos hidáticos e o hospedeiro intermediário doméstico varia de acordo com as práticas locais de manejo, porém o mais importante é o ovino, que parece ser o hospedeiro intermediário natural (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016).
A hidatidose ocorre no hospedeiro intermediário, enquanto a equinococose é a ocorrência da zoonose no hospedeiro definitivo. O hospedeiro definitivo se infecta ao ingerir vísceras cruas de ovino, bovino, caprino com hidátides, em matadouros (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016).
A ingestão de vísceras cruas contendo o cisto hidático, a falta de programas de vermifugação e a carência em educação sanitária são os fatores que mais contribuem para o aumento da incidência em áreas rurais, principalmente em cães de pastoreio. Porém, a hidatidose urbana possui grande importância devido ao êxodo rural, tornando-se um risco pela capacidade de infectar o homem domiciliares, matadouros clandestinos e ao devorarem presas parasitadas. As proglótides grávidas são eliminadas com as fezes do cão infectado, liberando os ovos. Os hospedeiros intermediários (ovinos, outros herbívoros e o homem) se infectam pela ingestão dos ovos contendo oncosferas (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016).
Esses ovos, ao serem ingeridos, levam a instalação e desenvolvimento do embrião presente nessas estruturas em qualquer órgão do hospedeiro intermediário, o fígado e os pulmões costumam ser os órgãos mais afetados (MANSON et al., 2021).
Podendo permanecer viáveis no solo por vários meses ou anos e mais tarde, ser consumidos por cães, principalmente em locais em que os animais são criados para o abate (SOUZA et al., 2020).
Os seres humanos são hospedeiros intermediários suscetíveis à infecção pela ingestão acidental de ovos. Para completar seu ciclo biológico, o cestóide precisa de dois hospedeiros. A forma adulta parasita o intestino do cão (hospedeiro definitivo), enquanto a forma larvária (cisto hidático) acomete os hospedeiros intermediários como bovinos, ovinos, caprinos, suínos, eqüinos e acidentalmente o homem (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016).
Quando os cães defecam, os ovos saem junto com as fezes, contaminando o meio ambiente e ficam aderidos aos pelos dos animais. O ovo é ingerido pelos hospedeiros intermediários como os herbívoros ou acidentais por humanos (KATAGIRI; OLIVEIRA, 2022).
A infecção ocorre através do contato próximo com cães ou outros hospedeiros. Os ovos se aderem ao apelo desses animais e ao passar a mão na pelagem ou ser lambido, os ovos podem ser conduzidos à boca e serem ingeridos se as mãos não forem lavadas (REIS et al., 2014; HUBENER et al., 2016).
Além disso, a contaminação pode ocorrer por ingestão de água contaminada, permitindo a entrada dos ovos no organismo. Sendo liberado dentro do organismo de seu hospedeiro, cai na circulação sanguínea e atinge as vísceras, onde se fixa e sofre transformações para virar larva (FONSECA et al., 2022).
Vale ressaltar que ao atingir fígado, pulmão, cérebro ou ossos, a oncosfera se transforma de cisto hidático, onde seu processo poderá durar mais de 6 meses. E apesar de assintomática, os sinais clínicos podem ser observados de acordo com a localização do cisto e a intensidade de seu parasitismo (MARMITT et al., 2020).
Já a ausência de sinais em animais de produção, pode ocorrer devido ao fato de os animais serem abatidos antes do início da manifestação clínica da doença e a infecção por cistos hidáticos não demonstrar alterações dos níveis produtivos (TERCAN et al., 2020).
Categoria 2 – Profilaxia e controle da hidatidose
A profilaxia da doença consiste, basicamente, em adotar hábitos de higiene e em atitudes de guarda responsável com os animais, principalmente os cães. Ações como impedir que os cães se alimentam de vísceras cruas de animais de produção coopera para diminuição da fonte de ovos do parasita (SOUZA et al., 2020).
Recomenda-se ainda o tratamento dos cães o mais breve possível e ainda, em animais como bovinos, caso tenha sido contaminado, deve ser condenado e descartado quando houver caquexia concomitantemente (CUEVA et al., 2022).
Outra orientação importante é ingerir água filtrada, e sempre lavar as mãos após contato com cães e outros animais; após mexer em terra e utensílios de jardinagem; antes de se alimentar; após ir ao banheiro (TERCAN et al., 2020).
Além disso, é importante evitar o consumo de vegetais crus de fontes desconhecidas, e quando ingerir se certificar que foram devidamente higienizados (TERCAN et al., 2020).
Categoria 3 – Tratamento
Através do diagnóstico de aspecto clínico e epidemiológico, o tratamento da doença poderá variar. A ultrassonografia, raio-X e técnicas sorológicas também são ferramentas capazes de auxiliar nesse processo (CUEVA et al., 2022).
Com o objetivo de eliminar os parasitas do organismo da pessoa e eliminação dos cistos do parasita, medicamentos como Mebendazol, Albendazol e Praziquantel são orientados (SOUZA et al., 2020).
Apesar de benigna em fase inicial, a hidatidose pode evoluir para complicações sérias. Podendo ser necessário cirurgias para a retirada completa do parasito (cisto) do organismo (SANTANA et al., 2021).
Em casos de hidatidose policística, seu tratamento também é cirúrgico. E em pacientes com hipertensão porta e falência hepática o transplante hepático pode ser indicado (POLVORA et al., 2021).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da hidatidose ser um grave problema de saúde pública por ser uma zoonose que causa dentre outros agravos edemas pulmonares e choque anafilático, que é um tipo de reação alérgica grave e até a morte, essa doença ainda não consta como agravo a ser notificado na lista de doenças de notificação compulsória do Ministério da Saúde. Todavia, os estados possuem total autonomia para incluir a enfermidade à lista de notificação.
A grande preocupação é que ela ainda é uma doença negligenciada por muitos, por se tratar de uma doença que muitas vezes pode ser evitada quando se adota hábitos básicos, como os de higiene.
Evidenciou-se assim, a urgência de maior atenção pelos governantes e gestores da saúde para investimentos em educação em saúde e conscientização da população. Para se assim, consiga atingir o objetivo da erradicação da doença.
Por isso, acredita-se que o presente estudo será capaz de desenvolver a reflexão da importância do conhecimento e os riscos da hidatidose à saúde pública no Brasil. Cabendo assim, ser capaz de contribuir para o aprofundamento nas pesquisas relacionadas a temática.
Conclui-se que a hidatidose ainda é considerada um grave problema de saúde pública, além de estar associada a grandes perdas econômicas no setor agropastoril em inúmeros países.
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1Enfermeiro. Mestre e Doutorando pelo PACCS/EEAAC pela Univesidade Federal Fluminense. Docente do curso de graduação em enfermagem da Universidade Iguaçu; Pós-graduação em
CTI e Emergência; Neonatologia e Pediatria; Obstetrícia da Universidade Iguaçu – UNIG; Docente na Pós-graduação em Enfermagem em Terapia Intensiva na Faculdade Bezerra de Araújo – FABA; Docente na Pós-graduação em Estomaterapia na Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ; Acadêmico de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: enf.wandersonribeiro@gmail.com.
2Acadêmica do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: juliana.9634@gmail.com
3Acadêmica do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: thamiressqr@gmail.com
4Acadêmica do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: tatyanne.santos@uerj.br
5Acadêmico do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: felippeneves.adv@gmail.com
6Acadêmica do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: ursuladiasribeironunes@gmail.com
7Acadêmica de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: moniquegalves03@gmail.com.
8Acadêmico do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: marcellobrito3@hotmail.com
9Acadêmica do 5º período curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: Gabi.araujo101@gmail.com
10Enfermeira. Acadêmica de Medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: shirleilacerda1@hotmail.com
11Acadêmica de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: draisabellacerda@gmail.com
12Acadêmica de Medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: lucienechaves2@yahoo.com.br
13Professor do curso de graduação em Medicina da Universidade Iguaçu. E-mail: cassioflorencio@hotmail.com.
14Enfermeiro. Mestre em Saúde Materno-Infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – UFF; Docente do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Iguaçu – UNIG. Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica da Universidade Iguaçu – UNIG. E-mail: enimar.obst@hotmail.com.