EFFECTS OF A OVERLOAD LUMBAR PROTOCOL IN INDIVIDUALS WITH AND WITHOUT CHRONIC LOW BACK PAIN
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7932898
João Pedro Marques Lino Sant’Anna1
Angela Kazue Morita2
Deborah Hebling Spinoso3
Marcelo Tavella Navega4
RESUMO
Introdução: a dor lombar (DL) se mantém como uma das condições com os maiores índices de afastamento do trabalho, além de fatores psicossociais, como fatores psicológicos podem agravar essa condição, a catastrofização e uma hiperativação, que pode gerar espasmo muscular e dor. A fadiga muscular é definida como a diminuição da função muscular, energia ou da capacidade do sistema neuromuscular gerar força. Objetivo: comparar se após sobrecarga nos músculos da coluna lombar, o desempenho em teste de fadiga se diferencia entre pessoas com e sem Dor Lombar Crônica (DLC) nos aspectos de força, resistência e dor. Métodos: A amostra foi composta de 30 indivíduos adultos com idade entre 18 a 30 anos, de ambos os sexos, foram formados dois grupos: Grupo Dor Lombar Crônica (GDL, n=15) e Grupo Controle (GC, n=15). As avaliações iniciaram com anamnese, para obtenção de dados pessoais e história clínica. Em seguida foi aplicada a Escala Visual Analógica (EVA), dinamometria de extensão lombar, teste de resistência dos músculos extensores de tronco e iniciada a sequência de sobrecarga lombar. Em seguida, as mesmas avaliações foram realizadas. Resultados: Após o protocolo de sobrecarga lombar, houve aumento do nível de dor e do desempenho na dinamometria dorsal, e redução do desempenho no teste de Biering-Sorensen. Conclusão: Os dados do presente estudo, nas condições metodológicas utilizadas, permitem concluir que indivíduos com dor lombar apresentam aumento da dor e pior desempenho na resistência dos músculos extensores do tronco após serem submetidos à sobrecarga lombar.
Palavras-chave: Dor Lombar; Fadiga Muscular; Dinamômetro de Força Muscular; Força Muscular
Abstract
Introduction: Low back pain (LBP) remains one of the conditions with the highest rates of absence from work, in addition to biopsychosocial factors, such as psychological factors that can aggravate this condition, catastrophizing, and hyperactivation, which can generate muscular spasm and pain. Muscle fatigue is defined as a decrease in muscle function, energy, or the ability of the neuromuscular system to generate force. Objective: to compare if, after overloading in the muscles of the lumbar spine, the performance in the fatigue test differs between people with and without Chronic Low Back Pain (CLBP) in the aspects of strength, endurance, and pain. Methods: The sample consisted of 30 adults aged between 18 and 30 years, of both sexes, was divided into two groups: Chronic Low Back Pain Group (CLBPG, n=15) and Control Group (CG, n=15). The evaluations started with anamnesis, to obtain personal data and clinical history. Then the Visual Analogue Scale (VAS) was applied, lumbar extension dynamometry, resistance test of the trunk extensor muscles, and the sequence of lumbar overload were initiated. Then the same evaluations were performed. Results: After the protocol, there was an increase in the level of pain and the performance in the dorsal dynamometry and a reduction in the performance in the Biering-Sorensen test. Conclusion: The data of the present study, under the methodological conditions used, allow us to conclude that individuals with LBP present increased pain and worse performance in the resistance of the trunk extensor muscles after being submitted to lumbar overload.
Keywords: Low Back Pain; Muscle Fatigue; Muscle Strength Dynamometer; Muscle Strength
INTRODUÇÃO
A definição da dor foi muito modificada ao longo dos anos, a última definição em 2020 da Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP) “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial” ¹ ² . A dor crônica musculoesquelética é responsável por 70 a 80% de todas as dores crônicas ³, como a dor lombar (DL), que pode ser definida como dor, tensão ou rigidez da margem costal até linha glútea com ou sem dor irradiada nos membros inferiores, podendo ser dividida em específica, quando há uma causa conhecida, ou inespecífica. A DL inespecífica é classificada de acordo com a sua duração, é aguda se for um período menor que 6 semanas, pode ser subaguda se for entre 6 semanas e 3 meses, ou crônica pela persistência da dor por mais de 3 meses ⁴ ⁵ ⁶.
A DL não é restrita apenas a uma faixa etária e um grupo de pessoas, com isso se mantém como uma das condições com uma das mais comuns e com os maiores índices de afastamento do trabalho ⁷, sendo um problema a nível mundial da comunidade, pessoal e financeiro ⁸ ⁹ ¹⁰. De 11% a 84% da população terá dor lombar pelo menos uma vez na vida ⁹ ¹¹ ¹². O número absoluto de indivíduos com lombalgia vem aumentando ao decorrer das décadas ⁹ e apesar da heterogeneidade, a maior prevalência é em mulheres entre 60-65 anos de idade com baixa escolaridade, a severidade piora com o aumento da idade e a ocupação influencia diretamente, seja no sedentarismo ou em cargas excessivas ¹³ ¹⁴. Além disso, é um sintoma com fatores biopsicossociais, sendo que os fatores psicológicos podem agravar essa condição, como a catastrofização ¹⁴.
Para que não ocorra a DL é necessário estabilizar a coluna, que depende de elementos passivos e dinâmicos, como ligamentos, tendões e músculos ¹⁵. A estratégia de recrutamento da musculatura do tronco aumenta a estabilidade, contudo, uma hiperativação pode gerar espasmo muscular e dor ¹⁶ ¹⁷. Assim a dor lombar é caracterizada por alteração da ativação muscular que envolve força muscular e resistência do tronco. A amplitude de movimento limitada pode estar associada com o excesso de peso ¹⁸ ¹⁹. Má postura pode ser uma causa de sobrecarga mecânica e influenciar negativamente na dor lombar, como força compressiva nos discos intervertebrais se mostra um fator importante ²⁰.
Permanecer numa mesma postura por tempo prolongado pode agravar a dor lombar, principalmente se for uma postura pobre, transferindo a força de tecidos moles como os músculos e/ou elementos passivos, podendo causar prejuízo na propriocepção, principalmente na postura sentada por diminuir a sensibilidade dos mecanorreceptores musculares ²¹. O trabalho em casa (home office) é comum manter a posição sentada por longos períodos, podendo acontecer o descondicionamento das estruturas do tronco e da coluna lombar e assim acelerar o processo de degeneração acelerada. Na posição sentada, a musculatura é pouco ativada, sobrecarregando as estruturas passivas ²² ²³.
A fadiga muscular é definida como a diminuição da função muscular, energia ou da capacidade do sistema neuromuscular gerar força, e isso sobrecarrega os sistemas passivos, resultando em danos estruturais e causando dor ²⁴ ²⁵ ²⁶ ²⁷. A fadiga da musculatura extensora da lombar influência na estratégia postural, como em compensações ²⁸ ²⁹ e em um estado de fadiga, aumenta a rigidez e estabilidade do tronco, diminuindo os movimentos ³⁰. Estudos mostraram que a maioria dos indivíduos com dor lombar crônica não tiveram variações na atividade muscular em isometria ou em contrações repetitivas, sugerindo que apenas um músculo ou grupo muscular trabalhe, assim sendo predisposto a entrar em fadiga e contribuindo para a persistência dos sintomas ³¹. A presença de dor lombar em indivíduos influencia uma resposta a um teste de resistência isométrico comparado com indivíduos sem dor lombar ³².
Para quantificar o quanto que a musculatura extensora do tronco é exigida e resistente, vários testes laboratoriais foram desenvolvidos, contudo, ainda assim, os testes “de campo” são os mais utilizados visando o custo-benefício ³³. O teste de Biering-Sorensen tem suporte científico suficiente para clínica e prática quando se fala de resistência da musculatura extensora do tronco, se comparado com outros testes como o teste isométrico de elevação do tórax em decúbito ventral, com elevação da perna dupla e o teste de resistência dinâmica ³⁴, além de ter uma boa confiabilidade entre avaliadores ³⁵.
Quanto maior o nível de DL nos pacientes, maior será a incapacidade relatada ³⁶. Um problema relatado por diversos estudos, ao comparar o desempenho em testes específicos entre grupos com e sem DL, é o baixo nível de dor no momento da avaliação dos grupos com DL ³⁶ ³⁷ ³⁸ ³⁹, o que pode dificultar as interpretações dos resultados obtidos e inviabilizar algumas aplicações clínicas.
Portanto, o objetivo do presente estudo é comparar se após sobrecarga nos músculos da coluna lombar, o desempenho em teste de fadiga se diferencia entre pessoas com e sem Dor Lombar Crônica (DLC) nos aspectos de força, resistência e dor. Esse estudo tem o objetivo secundário de analisar se o protocolo proposto foi o suficiente para promover sobrecarga nas estruturas musculoesqueléticas na região lombar.
A hipótese é que após a sobrecarga nos músculos da coluna lombar a resposta à fadiga seja aumentada em pacientes com dor lombar crônica.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, não randomizado, que foi submetido ao comitê de ética local, sob número 47564621.7.0000.5406 e aprovado por meio do parecer 4.947.452.
Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) após concordarem com o procedimento e objetivo do estudo informado pelo pesquisador, bem como esclarecimento de eventuais dúvidas.
Participantes
Todas as coletas foram realizadas no Centro de Estudos de Educação e de Saúde (CEES) da FFC-UNESP e foram realizadas de acordo com as normas do Conselho Nacional de Saúde (CNS) – 466/12.
A amostra foi composta de 30 indivíduos adultos com idade entre 18 a 30 anos, de ambos os sexos. Para definição do número de sujeitos necessários para cada grupo do estudo, foi realizado cálculo amostral utilizando o software G * Power, baseado em dados da resistência dos músculos extensores lombares de estudo prévio desenvolvido por nosso grupo de pesquisa com indivíduos com as mesmas características dos voluntários da presente pesquisa. Foi utilizado poder de 0.80, probabilidade de erro alfa de 0,05, tamanho de efeito de 0.3 e taxa de abandono de 10-15%. Foram formados dois grupos: Grupo Dor Lombar Crônica (GDL, n=15) e Grupo Controle (GC, n=15). Foram coletados 1 indivíduo do gênero masculino e 14 do gênero feminino no GDL, e 3 indivíduos do gênero masculino e 12 do gênero feminino no GC.
O recrutamento da amostra ocorreu entre os meses de setembro/2021 a janeiro/2022 e a coleta aconteceu entre outubro/2021 e fevereiro/2022.
Critérios de inclusão
Foram incluídos participantes de ambos os gêneros e com idade entre 18-30 anos, que possuam condições musculoesqueléticas de realizarem as atividades relacionadas à pesquisa.
Critérios de não inclusão
Não participaram da amostra indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) acima 30 kg/m², sujeitos que tenham utilizado medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios, miorrelaxantes ou antitérmicos até 24 horas antes do protocolo de pesquisa.
Os voluntários que apresentassem sintomas neurológicos, discrepância entre os membros maior que dois centímetros, espondilite anquilosante, artrite reumatóide, hérnia de disco, tumor, infecção, fratura vertebral, síndrome da cauda eqüina ⁴⁰ ⁴¹ ⁴², comprometimento cardiovascular ou cognitivos ⁴³ ⁴⁴ ⁴⁵ também não foram incluídos na amostra. Contudo, nenhum voluntário se enquadra nessas condições.
Não foram incluídos ainda sujeitos que tenham realizado exercícios extenuantes ou utilizado estimulantes, como álcool e cafeína, 24 horas antes do estudo; que apresentem comprometimentos que impeçam de realizar os procedimentos ou ser lesivo ao sujeito.
Procedimentos
Procedimentos de avaliação
As avaliações iniciaram com uma anamnese, para obtenção de dados pessoais e história clínica. Em seguida foi aplicada a Escala Visual Analógica (EVA), dinamometria de extensão lombar, teste de resistência dos músculos extensores de tronco e iniciada a sequência de sobrecarga lombar. Em seguida, as mesmas avaliações foram realizadas.
Escala Visual Analógica (EVA)
A escala visual analógica é um instrumento simples de avaliação, que qualquer indivíduo é cognitivamente capaz de compreender ⁴⁶. Ela foi usada para a mensuração da intensidade da dor. sendo uma régua de 10cm que não contém números, mas somente duas sinalizações, onde o extremo direito indica “dor máxima” e extremo esquerdo “ausência de dor” ⁴⁷.
Dinamometria lombar
Foi utilizado o dinamômetro lombar que tem a função de medir a força da musculatura da coluna Lombar ⁴⁸ ⁴⁹. O voluntário era posicionado em pé sobre a plataforma do equipamento com extensão total de joelhos, tronco com flexão de aproximadamente 120º e a cabeça acompanhava o prolongamento do tronco, com o olhar fixo à frente, as mãos estavam segurando a barra do equipamento posicionada na parte anterior do dinamômetro lombar ⁴⁸ ⁵⁰. (Fig 1). Ao fim do posicionamento era solicitado ao voluntário realizar a maior extensão possível de tronco ⁵¹.
Figura 1: Posicionamento para o teste de força no dinamômetro.
Teste de Biering-sorensen
Avalia a resistência dos músculos extensores de tronco ³³ ⁵² ⁵³. É realizado com a participante em decúbito ventral, com o tronco suspenso a partir da espinha ilíaca ântero superior (EIAS) e com os membros inferiores fixos por meio de faixas de velcro nas regiões, trocânter maior do fêmur, fossa poplítea e maléolos. (Fig 2). As mãos devem ser posicionadas tocando no ombro contralateral. A partir do posicionamento é feita a medida do tempo em que a participante pode manter o tronco suspenso, horizontalmente, e sem apoio ⁴¹. Para o teste foi requisitado sustentar a posição pelo máximo de tempo possível até a exaustão, com o tempo medido em segundos ³³ ⁵⁴. O Teste também era finalizado se o participante não mantivesse o tronco em posição horizontal, por cansaço e/ou dor ⁵². Foi permitido que a amplitude de tronco oscilasse no máximo 10° no plano sagital ⁴¹ ⁵².
Figura 2: Posicionamento para o teste de Biering-Sorensen.
Protocolo de sobrecarga lombar
Para sobrecarregar a coluna lombar foi realizada uma sequência de repetições de contrações sustentadas por 10 segundos, no dinamômetro lombar, com carga mínima de 75% do valor obtido na avaliação inicial. Cada voluntário realizou uma sequência de 5 contrações, com intervalos de 30 segundos entre cada contração.
Análise estatística
A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. A Anova de Medidas Repetidas de delineamento misto (2 grupos x 2 condições) foi adotada para comparar o efeito do protocolo de sobrecarga lombar sobre o nível de dor e desempenho físico de sujeitos com e sem DL. O nível de significância adotado foi de 5%.
Resultados
Foram coletados 30 indivíduos separados em 2 grupos, seguindo os critérios de inclusão e não inclusão descritos previamente, com dor lombar (GDL) e sem dor lombar ou grupo controle (GC), no qual foram caracterizados na Tabela 1.
Tabela 1 : Dados referentes aos voluntários dos grupos Dor lombar e Controle
| GDL | GC | Valor de P | |
| Idade (anos) | 21,87 ,99 | 21,8 ± ,94 | 0,741 |
| Massa Corporal (kg) | 62,82 ± 8,90 | 65,13 ± 9,43 | 0,187 |
| Estatura (cm) | 162,47 ± 6,10 | 165 ± 7,69 | 0,215 |
| IMC (Kg/cm²) | 23,8 ± 3,16 | 23,84 ± 2,23 | 0,569 |
GDL = grupo dor lombar; GC = grupo controle; Kg= quilogramas; cm = centímetros; IMC= índice de massa corporal; valor de p referente ao valor de p do teste de Mann-Whitney com referência de p < ,05.
Os resultados da Anova de Medidas Repetidas estão descritos na Tabela 2.
Houve efeito significativo da interação entre grupo e condição para o nível de dor. Após o protocolo de sobrecarga, houve aumento significativo da dor, em ambos os grupos, porém maior no GDL (p < ,05). Não houve efeito significativo da interação sobre o desempenho na dinamometria dorsal e no teste de Biering-Sorensen.
Houve efeito significativo da condição para todas as variáveis analisadas. Após o protocolo de sobrecarga lombar, houve aumento do nível de dor e do desempenho na dinamometria dorsal, e redução do desempenho no teste de Biering-Sorensen.
Houve efeito significativo do grupo sobre o nível de dor e o desempenho no Teste de Biering-Sorensen. O GDL apresentou maior nível de dor e desempenho inferior no Teste de Biering-Sorensen, comparado ao GC. Não houve efeito significativo do grupo sobre o desempenho na dinamometria dorsal.
Tabela 2. Nível de dor e desempenho físico (média ± desvio padrão) antes e após protocolo de sobrecarga lombar em sujeitos com e sem DL.
| GDL | GC | Efeito da interação grupo*condição | Efeito da condição | Efeito do grupo | |
| EVA pré | ,96 ± 1,06○ | ,46 ± 1,06○ | ,032 | ,000 | ,003 |
| EVA pós | 4,03 ± 1,90□ | 1,93 ± 1,64 | |||
| Din pré | 62,60 ± 18,99 | 76,67 ± 22,94 | ,331 | ,010 | ,051 |
| Din pós | 65,67 ± 17,86 | 83,13 ± 26,11 | |||
| BS pré | 52,19 ± 18,85 | 70,37 ± 24,35 | ,332 | ,000 | ,012 |
| BS pós | 37,65 ± 13,30 | 48,93 ± 11,85 |
GDL= grupo dor lombar; GC= grupo controle; em negrito são apresentados os resultados significativos (p < ,05). Pos-hoc de Bonferroni: □ diferença intergrupos significativa (p < ,05); ○ diferença intragrupo significativa (p < ,05).
Discussão
O presente estudo teve como objetivo comparar o desempenho de indivíduos com e sem dor lombar crônica nas variáveis de dor, força e resistência após serem submetidos a um protocolo de sobrecarga dos músculos extensores do tronco, e se esse protocolo foi o suficiente para gerar sobrecarga nas estruturas musculoesqueléticas dessa região.
Houve aumento significativo da dor (p <,05) segundo a Escala Visual Analógica (EVA) em ambos os grupos com maior magnitude no GDL.
Indivíduos com DL apresentam uma maior rigidez na fáscia extensora lombar e menor elasticidade se comparados com indivíduos sem DL, se correlacionando com a pontuação da EVA, uma maior rigidez e menor elasticidade desta fáscia resulta em uma dor mais alta ⁵⁵. A EVA foi escolhida pela facilidade no aspecto visual e não há evidência em qual escala para dor é melhor entre EVA e a escala visual numérica ⁵⁶.
Após a aplicação do protocolo de sobrecarga proposto mostrou o aumento da dor, da força e diminuição da resistência lombar. Estudos mostraram que em pessoas com dor na coluna em geral não há variação na contração muscular durante contrações sustentadas (resistência) e repetidas (força), corroborando com a fadiga mais precoce e persistência da dor ³¹, podendo ser encontrado uma hiperativação da musculatura durante uma eletromiografia ³⁰. Quando se fala de aplicabilidade clínica, indivíduos com DL apresentam maior coativação da musculatura extensora e flexora de tronco em vários momentos do dia, como na marcha ⁵⁷.
Após o protocolo de sobrecarga da musculatura lombar houve o aumento da força pela dinamometria lombar com diferença significativa (p < ,05). A performance em uma série de dinamometria lombar revela aumento da performance na força desta musculatura ⁵⁸. Além disso, não houveram diferenças significativas nesta variável comparando antes e depois do protocolo de sobrecarga e entre os grupos GDL e GC. Vários fatores podem ter influenciado como as características dos grupos e a metodologia utilizada na avaliação ⁴⁹.
Como apresentado, a força dos músculos extensores do tronco aumentou, o que não era esperado, uma hipótese é que não houveram as 3 tentativas para ambientação do participante com o equipamento de dinamometria lombar e com as tentativas ao longo do protocolo, a familiarização com o teste foi maior e resultou em melhor desempenho mesmo após a sobrecarga proposta. Mesmo com um protocolo de menor porcentagem de força submáxima (5%, 10%, 15% e 20%) da contração voluntária máxima utilizando uma célula de carga, houve diminuição de força mesmo que sem diferença significante ²⁴. Os autores justificam que a variável força pode ser influenciada por fatores subjetivos como a dor, motivação, medo e concentração.
O GDL teve um pior desempenho no teste de Biering-Sorensen em comparação ao GC. Acredita-se que esse fato ocorreu por diversos fatores biopsicossociais. Pessoas com dor lombar têm alterações nos movimentos da lombar, sendo menos variáveis e complexas comparando com indivíduos sem dor nessa região ³². Outros fatores que podem explicar a diminuição do tempo do teste entre os grupos e antes e depois do protocolo é a duração do teste e o tempo de recuperação que cada indivíduo leva ³³. Esse teste de resistência também foi escolhido pelo fácil acesso e baixo custo, facilitando a reprodutibilidade do estudo.
Durante a execução do teste de Biering-Sorensen (BS), alguns participantes relataram “medo de cair”, o que pode ser considerado como cinesiofobia e ilustra como as crenças podem influenciar a execução do teste proposto para a resistência da musculatura dorsal de tronco, assim contribuindo com a provável hipótese de não ter tido diferença significativa entre os grupos nesta variável, pelo gênero feminino estar em sua maioria em ambos os grupos. Crenças, catastrofização e distúrbios psicológicos contribuem para menor eficácia na realização do teste de BS, assim como o gênero feminino ⁵⁹. Não houve diferença entre os grupos por ativação de extensores de quadril, como o bíceps femoral pode ser uma forma de compensação, provavelmente contribuiu para a falta de significância ou aumentar o tempo, diminuindo a fadiga na região ⁶⁰. A resistência da musculatura dorsal na região lombar encontra-se diminuída na população com dor lombar ⁶¹, o que corrobora com os resultados encontrados neste estudo.
Alguns participantes relataram que durante a execução das séries da dinamometria lombar, o incômodo nas mãos na hora de segurar o dinamômetro era superior a sobrecarga lombar, o que pode ser considerado um fator limitante, mas apesar disso, os resultados foram satisfatórios e dentro do esperado. Dito isso, mais estudos deverão ser realizados para contribuir com o protocolo em sua efetividade para que a dor no momento da realização dos testes nos estudos interventivos sejam mais fidedignos no dia a dia.
Pelo apresentado, entendemos que o protocolo de sobrecarga proposto foi capaz de causar aumento de demanda das estruturas musculoesqueléticas relacionados à coluna lombar, ao ponto de viabilizar a comparação de indivíduos com e sem dor lombar prévia, na intensidade de dor e resistência muscular. Contudo, fica demonstrado que a familiarização dos procedimentos relacionados à avaliação da força dos músculos extensores, precisa ser melhor executada e assim possivelmente possibilitará comparar com melhor fidedignidade o desempenho da força muscular.
Conclusão
Os dados do presente estudo, nas condições metodológicas utilizadas, permitem concluir que indivíduos com dor lombar apresentam aumento da dor e pior desempenho na resistência dos músculos extensores do tronco após serem submetidos à sobrecarga lombar.
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1Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil.- joaopedrosantanna.ml@gmail.com
2Doutora em Desenvolvimento Humano e Tecnologias. Fisioterapeuta do CERII- Centro de Estudos da Educação e da Saúde (CEES) -Unesp- campus de Marília,SP, Brasil – angela.morita@unesp.br
3Doutora em Desenvolvimento Humano e Tecnologias. Docente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil. –
deborah. hebling@unesp.br
4Livre-docente em Fisioterapia Musculoesquelética. Docente do Programa de pós-graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias e de graduação em Fisioterapia. Unesp. marcelo.navega@unesp.br