HEALTH EDUCATION FOR DIABETICS WITH CHRONIC WOUNDS: A FOCUS ON PRIMARY CARE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7932630
Allan Bruno Alves de Sousa Santos1; Taynara Martelli Prado2; Tais Gomes Rosestolato3; Karina de Souza Silva4; Victória Maria Pontes Martins5; Simone Pinho Rozendo Leite Silva6; Patrícia Soares Augusto7; Tais Layane de Sousa Lima8; Aline Souza de Castro9; Jayana Gabrielle Sobral Ferreira10; Natalí da Silva Trindade11; Weberton Dorásio Sobrinho12; Ediran Ericles Pontes dos Anjos13; Ana Carolina do Nascimento Simões da Silva14; Lucas Jose Medeiros da Silva15; Adailton da Silva16; Estêvão Jorge Rocha17; Jéssica Vieira Gomes dos Santos18; Luiz Maurício Abdallah Louis19
RESUMO
A referente pesquisa objetivou buscar na literatura científica as ações educativas a pacientes diabéticos com feridas crônicas no contexto da atenção primária. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Formulou-se através da estratégia PICo a seguintes questão norteadora “Quais as ações educativas implementadas a pacientes diabéticos com feridas crônicas no contexto da atenção primária”. Foram utilizados os descritores controlados: Diabetes Mellitus Tipo 2; Ferimentos e Lesões; Educação em saúde e Atenção Primária à Saúde. A pesquisa ocorreu de Dezembro de 2022 a Março de 2023, nas seguintes bases de dados: BDENF e LILACS, via Biblioteca Virtual em Saúde, BVS, e MEDLINE via PubMed. Os descritores foram combinados em cada base utilizando-se o operador de busca AND e OR. Foram selecionadas 10 amostras para compor a pesquisa. Em relação ao nível de evidência, o quantitativo maior de pesquisas teve relação com o nível VI ,7 artigos, seguida pelo o nível de evidência II, 3 artigos. As principais práticas evidenciadas foram desde a educação em saúde para os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, como também as ações educativas a cuidadores domiciliares, como alternativa à ampliação do cuidado. Evidenciou-se que pacientes submetidos a processos educativos diariamente apresentavam um menor grau de severidade em suas lesões.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus Tipo 2; Ferimentos e Lesões; Educação em saúde e Atenção Primária à Saúde
ABSTRACT
This research aimed to search in the scientific literature the educational actions for diabetic patients with chronic wounds in the context of primary care. This is an integrative literature review. The following guiding question was formulated through the PICo strategy: “What are the educational actions implemented for diabetic patients with chronic wounds in primary care? The controlled descriptors were used: Type 2 Diabetes Mellitus; Wounds and Injuries; Health Education and Primary Health Care. The search took place from December 2022 to March 2023 in the following databases: BDENF and LILACS via the Virtual Health Library, VHL, and MEDLINE via PubMed. The descriptors were combined in each base using the search operator AND and OR. Ten samples were selected for the search. In relation to the level of evidence, the largest quantity of research was related to level VI, 7 articles, followed by level II, 3 articles. The main practices evidenced were health education for pharmacological and non-pharmacological treatments, as well as educative actions for home caregivers, as an alternative to the amplification of care. Evidenciou-se que pacientes submetidos a processos educativos diariamente apresentavam um menor grau de severidade em suas lesões.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus; Injuries and Lesions; Health Education and Primary Health Care.
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária em Saúde (APS) é caracterizada como primeiro nível de atenção e a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, a atenção primária inclui procedimentos menos complexos em relação aos demais níveis de saúde, podendo ser ações de prevenção e promoção, como também, ações caracterizadas por tecnologias de baixa densidade tecnológica, dentre as principais, esta os cuidados relacionados a pacientes com feridas crônicas, a exemplo o Diabetes Mellitus (MASSUDA, 2020).
O Diabetes Mellitus tipo 02 (DM2) é visto como problema de saúde mundial, sendo uma das doenças crônicas mais comuns, oriunda de perdas progressivas de secreção de insulina, geralmente combinada com resistência a mesma, caracterizada por elevados e sustentados níveis de glicemia. Sendo assim, uma das ações da APS é controlar os níveis de glicemia desses pacientes e desenvolver ações relacionadas à profilaxia de complicações, dentre elas o surgimento de feridas crônicas (FONSECA, 2019).
As feridas crônicas são conceituadas como lesões em um tecido corpóreo, sendo de maior ou menor extensão, caracterizada pelo retardo no processo fisiológico de reparação ordenado para produzir integridade funcional e anatômica, durante um período de 3 meses, sendo as mais comuns: Úlcera Vasculogênica Crônica (UVC) e Úlceras Diabéticas, sendo assim fundamental as ações de promoção e prevenção em saúde (VIEIRA; ARAUJO, 2018).
A educação em saúde visa à capacitação das pessoas e grupos sociais para ações em prol da saúde e para enfrentamento de problemas fundamentais da vida, tais como a diabetes mellitus. Campo fundamental da atenção primária e no qual possibilita o auxílio no aumento do vínculo entre profissionais e pacientes, como também tem função importante a prevenção de agravos (ALMEIDA; MOLTINHO; LEITE, 2014).
A referente pesquisa objetivou buscar na literatura científica as ações educativas a pacientes diabéticos com feridas crônicas no contexto da atenção primária.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Este tipo de estudo é definido como uma busca de pesquisas relevantes sobre uma determinada temática, que possibilita discutir e evidenciar fatos, identificando lacunas que podem influenciar a realização de novas pesquisas, possibilitando uma avaliação crítica e síntese de dados em seu produto final (MOWBRAY; WILKINSON; TSE, 2015).
A revisão do tipo integrativa segue as seguintes etapas: elaboração da questão norteadora da pesquisa e definição do tema; estabelecimento dos critérios de exclusão e inclusão dos estudos para compor a amostragem; extração de dados; avaliação crítica dos estudos selecionados; interpretação dos resultados; apresentação da síntese de informações e revisão (GALVÃO & PEREIRA, 2014).
Na primeira etapa, formulou-se a questão norteadora por meio da técnica PICo, em que o P (participantes), I (fenômeno de interesse) e Co (contexto do estudo). Essa técnica permite organizar os elementos de uma pesquisa para melhor estruturar as perguntas. Dessa forma, com a técnica PICo, construiu-se a seguinte questão: “Quais as ações educativas implementadas a pacientes diabéticos com feridas crônicas no contexto da atenção primária?”. Considera-se a seguinte estrutura: População –Pacientes diabéticos com feridas crônicas; Interesse –Processo de educação em saúde e promoção de saúde; Contexto – Atenção Primária em Saúde.
Para a captação dos estudos foram estabelecidos descritores controlados e não controlados de acordo com a técnica utilizada, sendo consultado no Medical Subject Headings (Mesh) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), apresentado no quadro 1.
Quadro 01. Descritores controlados e não controlados utilizados na busca dos estudos nas bases de dados.
| DESCRITORES CONTROLADOS | DECS | MESH | DESCRITORES NÃO CONTROLADOS (DECS/ MESH) |
| P | Diabetes Mellitus Tipo 2; Ferimentos e Lesões | Type 2 Diabetes Mellitus; Wounds and Injuries | Diabetes do Tipo 2; Diabetes Mellitus de Início Gradativo; Diabetes Mellitus de Início na Maturidade; Diabetes Mellitus de Início no Adulto; Diabetes Mellitus Estável; Diabetes Mellitus não Dependente de Insulina; Diabetes Mellitus não Insulino-Dependente; Diabetes Mellitus não Insulino Dependente; Diabetes Mellitus Resistente a Cetose; Diabetes Mellitus Tipo II; Diabetes Tipo 2; DMNID; MODY. Type 2 Diabetes; Gradual Onset Diabetes Mellitus; Mature Onset Diabetes Mellitus; Adult Onset Diabetes Mellitus; Stable Diabetes Mellitus; Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; Ketosis Resistant Diabetes Mellitus; Type II Diabetes Mellitus; Type 2 Diabetes; DMNID; MODY/ Ferida Feridas; Ferimento; Ferimentos; Ferimentos e Traumatismos; Lesão; Lesões; Trauma; Traumas; Traumatismo; Traumatismos. Wound; Wound; Wounding; Injury; Injury and Trauma; Injury; Injury; Trauma; Trauma; Trauma. |
| I | Educação em saúde | Health Education | Educar para a Saúde; Educação para a Saúde; Educação para a Saúde Comunitária; Educação Sanitária/ Health Education; Health Education; Community Health Education; Health Education. |
| Co | Atenção Primária em Saúde | Primary Health Care | Atendimento Básico; Atendimento Primário; Atendimento Primário de Saúde; Atenção Básica; Atenção Básica à Saúde; Atenção Básica de Saúde; Atenção Primária; Atenção Primária de Saúde; Atenção Primária em Saúde; Cuidado de Saúde Primário; Cuidado Primário de Saúde; Cuidados de Saúde Primários; Cuidados Primários/ Primary Care; Primary Health Care; Primary Health Care; Primary Care; Primary Health Care; Primary Health Care; Primary Care; Primary Care; Primary Health Care. |
Fonte: Autores (2023).
A pesquisa ocorreu de Dezembro de 2022 a Março de 2023, nas seguintes bases de dados: Bases de Dados em Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) via PubMed. Os descritores foram combinados em cada base utilizando-se o operador de busca AND e OR, combinando os descritores aos pares e todos ao mesmo tempo, até que fossem recuperados artigos suficientes. A expressão de busca de cada base de dados pode ser observada no quadro 2.
Quadro 2. Expressão de busca em todas as bases de dados
| BASES DE DADOS | EXPRESSÃO DE BUSCA |
| MedLine/PubMed | (Type 2 Diabetes Mellitus) OR (Type 2 Diabetes) OR (Gradual Onset Diabetes Mellitus) OR (Mature Onset Diabetes Mellitus) OR (Adult Onset Diabetes Mellitus) OR (Stable Diabetes Mellitus) OR (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) OR (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) OR (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) Dependent) OR (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) OR (Ketosis-Resistant Diabetes Mellitus) OR (Type II Diabetes Mellitus) OR (Type 2 Diabetes) OR (DMNID) OR (MODY) AND (Wound Wound) OR (Injury) OR (Wounds) OR (Injuries and Trauma) OR (Injury) OR (Injuries) OR (Trauma) OR (Trauma) OR (Trauma) AND (Health Education) OR (Health Education) OR (Health Education) OR (Community Health Education) OR (Health Education) AND (Primary Health Care) OR (Primary Care) OR (Primary Health Care) OR (Primary Health Care) OR (Primary Health Care) OR (Primary Health Care) OR (Primary Health Care) OR (Primary Care). |
| Lilacs/BVS | Não aplicado* |
| Bdenf/BVS | Não aplicado* |
Fonte: Autores (2023).
Legenda: A expressão de busca não foi aplicada nas bases da Biblioteca Virtual em Saúde, dito que já foram obtidos resultados suficientes.
Como critérios de inclusão estabeleceram-se artigos publicados no período de 2018 a 2023, sem limitação de idioma, disponíveis na íntegra. Cartas ao editor, estudos teóricos e incompletos foram excluídos.
A captação dos dados dos estudos primários foi executada com o auxílio de um instrumento próprio, contendo: título do artigo, país, objetivo do estudo, delineamento da pesquisa, principais resultados e desfecho, e nível de evidência (NE).
Com relação a análise dos NE dos estudos primários, foram adotados os conceitos propostos por Melnyk e Fineout-Overholt, (2014) os quais consideram: nível I – evidências de síntese de estudo de coorte ou de estudos de caso-controle; nível II − evidências de um único estudo de coorte ou estudo de caso-controle; nível III − evidências de meta síntese de estudos qualitativos ou de estudo descritivos; nível IV − evidências de um único estudo qualitativo ou descritivo; nível V − evidências oriundas de opinião de especialistas; nível VI – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; e nível VII – evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialista.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos adaptados do Preferred Reporting Items For Systematic And Meta-Analyses (PRISMA).
Fonte: Autores (2023).
Legenda: motivo 1* estudos de revisão ou bases secundárias. Motivo 2* texto completo indisponível. Motivo 3* Não referenciava a pergunta norteadora da pesquisa.
A interpretação da amostra final deu-se por meio de apresentação da síntese do conhecimento, exposto por meio da discussão.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 10 pesquisas, que foram organizadas quanto ao título do artigo, país, objetivo do estudo, delineamento da pesquisa, principais resultados e desfecho, e nível de evidência (NE) Quadro 3.
Em relação ao nível de evidência, o quantitativo maior de pesquisas teve relação com o nível (VI) (7 artigos), seguida pelo o nível de evidência (II) (3 artigos). Além disso, dos 10 artigos selecionados, 4 artigos abordavam a relação entre a educação em saúde a as feridas crônicas em pacientes diabéticos, 5 pesquisas se relacionam as influências da educação em saúde na prevenção de agravos e complicações em pacientes com lesões crônicas, e 1 pesquisa abordou a relação entre os profissionais da saúde e os pacientes diabéticos.
Quadro 1. Caracterização das pesquisas relacionadas para a construção do artigo.
| TÍTULO | PAÍS | OBJETIVO | DELINEAMENTO DA PESQUISA | PRINCIPAIS RESULTADOS E DESFECHO | N.E* |
| Outcomes in patients with chronic leg wounds in Denmark: A nationwide register‐based cohort study | Dinamarca | Investigar a incidência e preditores de cicatrização de feridas, recidiva, amputação maior e/ou morte entre pacientes com feridas crônicas na perna | Um desenho de estudo de coorte baseado em registro nacional foi aplicado com 5 anos de acompanhamento | A educação básica ou vocacional previu independentemente o risco de amputação e morte | II |
| Perceptions of patients with wounds due to chronic limb-threatening ischemia | Estados Unidos da América | Exploramos as percepções dos pacientes com CLTI em relação à sua ferida/tratamento e procuramos determinar as atitudes em relação ao seu provedor vascula | Estudo de coorte transversal | Os pacientes com CLTI têm preocupações que os provedores vasculares devem reconhecer e abordar para construir fortes relacionamentos paciente-profissional e aumentar a ativação para o tratamento de suas feridas e outras condições médicas | II |
| Prevalence and risk factors for chronic wounds in German nursing homes: a cross-sectional study | Alemanha | Investigar a prevalência e os fatores de risco de feridas crônicas em casas de repouso alemãs | Estudo transversal | Maior prevalência de feridas crônicas foi em residentes sem restrição de mobilidade, diabéticos, do sexo masculino | VI |
| Quality of life assessment in chronic wound patients using the Wound-QoL and FLQA-Wk instruments | Brasil | Avaliar as alterações na qualidade de vida de pacientes com feridas crônicas | Pesquisa quantitativa com delineamento transversal realizada com 100 pacientes com feridas crônicas | A qualidade de vida dos pacientes com feridas crônicas foi considerada ruim. A variável idade se correlacionou com o domínio satisfação, mostrando que quanto maior a idade, menor a satisfação | VI |
| Improving the Management and Treatment of Diabetic Foot Infection: Challenges and Research Opportunities | Estados Unidos da América | Avaliar a gestão e tratamento de pacientes com pé diabético | Estudo descritivo | O manejo da infecção do pé diabético (DFI) requer caminhos de cuidados multidisciplinares complexos com alívio, desbridamento e tratamento com antibióticos direcionados, essenciais para resultados clínicos positivos | VI |
| Risk Factors for Hand Wound Infections in People with Diabetes: A Case-control Study | Filipinas | Este estudo foi conduzido para determinar os fatores de risco para infecção de feridas nas mãos em pacientes com diabetes mellitus. | Estudo de caso controle prospectivo | Pacientes com diabetes que fumavam ou apresentavam níveis elevados de HbA 1c apresentavam maior risco de infecção da mão. | II |
| Patient knowledge about diabetes: Illness symptoms, complications and preventive personal lifestyle factors | Arábia Saudita | Conhecer o conhecimento do paciente sobre os sintomas da doença do diabetes, complicações e fatores preventivos do estilo de vida pessoal | Um projeto de pesquisa transversal foi usado para conhecer o conhecimento sobre diabetes entre 261 pacientes com diabetes | Os resultados do nosso estudo confirmaram que os inquiridos têm um bom nível de conhecimento sobre a diabetes mellitus (DM) e os fatores de risco associados, sintomas e complicações crónicas | VI |
| The Influence of 6-Month Interdisciplinary Accompaniment on Family Caregivers’ Knowledge and Self-Efficacy Regarding Diabetic Wound Care | Indonésia | Determinar o efeito de 6 meses de educação interdisciplinar no conhecimento e autoeficácia dos cuidadores familiares em relação ao tratamento de feridas diabéticas. | Foi realizado um estudo longitudinal quantitativo com desenho quase-experimental, de um grupo, pré-teste-pós-teste. | A educação interdisciplinar de longo prazo dos cuidadores familiares é recomendada como um método para melhorar o sistema de apoio familiar no que diz respeito ao tratamento da úlcera diabética. | VI |
| Wound Care Self-Efficacy Assessment of Italian Registered Nurses and Wound Care Education in Italian Nursing Education System: A Cross-Sectional Study | Itália | Avaliar a percepção dos enfermeiros italianos (RNs) na área de tratamento de feridas, em relação aos seus conhecimentos, tarefas de prestação de cuidados, tratamento de feridas, valores e atitudes, explorando também a educação específica anterior recebida durante a enfermagem Educação | Uma pesquisa observacional on-line baseada na web foi usada para avaliar os objetivos de aprendizagem e o conteúdo da educação sobre cuidados com feridas na graduação em enfermagem e as habilidades e o nível de autoeficácia nessa área durante a prática clínica | Este estudo mostrou que, na Itália, a educação em cuidados com feridas entre estudantes de enfermagem é relativamente pobre, e muitas habilidades são adquiridas durante a carreira de uma enfermeira de forma empírica. | VI |
| Telemedicine Improves Chronic Ulcer Outcomes | Canadá | A Telemedicina (TM) facilita a colaboração interprofissional e a educação do paciente e permite consultas especializadas à beira do leito para os clientes sem aumentar os riscos de transferência e viagem | Estudo descritivo transversal | Os 2 estudos a seguir ilustram o valor da MT no tratamento de pacientes com úlceras diabéticas no pé (DFUs), úlceras por pressão6 e uma variedade de úlceras de perna. | VI |
Fonte: Autores (2023).
DISCUSSÃO
As ações educativas são funções essenciais desempenhadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente em todos os contextos, com enfoque na atenção primária. Segundo a pesquisa realizada por Madsen, Hyldig e Jueal (2022), foi evidenciado que a educação básica, inclusive a métodos farmacológicos e não farmacológicos de tratamento, em contextos de assistência a saúde foi fundamental na prevenção de complicações associadas a pacientes com diabetes mellitus descompensada, inclusive agravos mais graves como membros amputados.
Em decorrência da precariedade das ações educativas, um quantitativo significativo de pacientes não procuram a assistência em saúde quando as lesões ainda se caracterizam em seus estágios iniciais, e consequentemente não previnem os fatores desencadeantes. Rodriguez et al (2021) evidenciou que os pacientes com feridas crônicas oriundas de processos isquêmicos, enfrentam inúmeras barreiras, dentre elas a principal foi a falta de informação coerente relacionadas às formas de tratamento e prevenção, ficando evidenciado a ligação direta entre a educação em saúde e o prognostico positivo do paciente.
Os fatores relacionados à idade também foram pontos importantes a se abordar nesta pesquisa, sendo o público idoso os mais acometidos por feridas crônicas e os que apresentaram maior declínio de qualidade de vida. Reader et al (2020) e Lelapi et al (2022), constatou que dentre os fatores de risco para o agravo e/ou surgimentos de lesões estavam principalmente relacionadas a patologias crônicas como o diabetes mellitus tipo 02 e em consequência de uma má nutrição e escassez de processos educativos nutricionais e profiláticos, sendo demonstrado a importância dessas ações em todos os âmbitos da saúde.
De forma secundária ao processo educacional em prevenção ou tratamento das lesões crônicas em pacientes diabéticos na atenção primária, os aspectos relacionados à qualidade de vida se apresentaram importantes e diretamente ligados à educação em saúde. Vogt et al (2020), evidenciou que a qualidade de vida dos pacientes diabéticos com feridas crônicas foram consideradas ruins , sendo o público idoso os mais prejudicados, associando essa má qualidade de vida a processos educacionais insatisfatórios e não efetivos.
Para uma assistência em saúde adequada e efetiva é importante que os profissionais de saúde façam o planejamento em saúde para esses pacientes, envolvendo ações de prevenção, promoção e tratamento. Conforme a pesquisa realizada por Turzanska et al (2023) os casos agravados de lesões diabéticas crônicas, a exemplo o pé diabético, necessitam de assistências interdisciplinares no contexto da saúde primária, e um processo educativo permanente, dito os altos índices de amputação de membros.
A assistência em saúde ofertada na atenção primária passa por inúmeras barreiras, dentre elas a falta de escolaridade dos pacientes e a suscetibilidade a fatores de risco dentro dos domicílios. Estrella e Lee (2019), em sua pesquisa evidenciaram que os hábitos de vida não saudáveis eram os principais responsáveis para o desenvolvimento de infecções de pele, principalmente aos pacientes usuários de nicotina, ou seja, os tabagistas.
Sendo de fundamental importância que os pacientes tenham conhecimento amplo sobre a patologia diabetes, tais como fatores de risco e complicações. Kumar et al (2022), demonstrou que o conhecimento acerca das sintomatologias, complicações e profilaxias se caracterizaram importantes na prevenção de agravos e controle da doença, dito que em pacientes com maior grau de instrução foram evidenciados menos complicações, e assim enfatizando a importância da educação em saúde para todos os pacientes.
Os cuidados domiciliares desempenharam importante função no tratamento e assistência a pacientes diabéticos com feridas crônicas. Queronoro et al (2023), enfatizou que além dos processo educativo a pacientes, também se faziam necessário educar os cuidadores domiciliares, fato que impactou positivamente no prognóstico dos pacientes, sendo a relação “profissionais, cuidadores e pacientes” fundamental para uma harmonia no tratamento. Para os pacientes que tinham suas necessidades não sanadas dentro das unidades de saúde primária, foram adotadas medidas de encaminhamento para outros níveis de atenção, como também a utilização de telemedicina, o que facilitou o processo de educação em saúde para esses pacientes, permitindo consultas especializadas sem os custos econômicos de deslocamento (Bolton, 2019).
A pesquisa apresentou como fator limitante a pouca especificidades dos estudos em responder com exatidão a pergunta norteadora.
CONCLUSÃO
Os estudos demonstraram a ligação direta entre as ações educativas e o prognóstico positivo do paciente, tendo esses pacientes inúmeras barreiras no decorrer da vivência com a patologia crônica diabetes como também com as lesões crônicas, sendo o cuidado e assistência dos profissionais ações fundamentais para o benefício das ações com esse público.
As principais práticas evidenciadas foram desde a educação em saúde para os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, como também as ações educativas a cuidadores domiciliares, como alternativa à ampliação do cuidado. Evidenciaram-se que pacientes submetidos a processos educativos diariamente apresentavam um menor grau de severidade em suas lesões.
Ademais, faz-se necessária a elaboração de novas pesquisas que evidenciem os prejuízos em longo prazo para pacientes que não passam pelo processo de educação em saúde em contexto primário. Esta pesquisa serve de base e incentivo para a construção de novos estudos nessa temática.
REFERÊNCIAS
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1https://orcid.org/0000-0001-6412-7164
2https://orcid.org/my-orcid?orcid=0000-0002-5281-8977
3https://orcid.org/0000-0002-4569-7572
4https://orcid.org/0000-0002-9902-7566
5https://orcid.org/0000-0002-8281-0132
6https://orcid.org/0000-0003-0684-9243
7https://orcid.org/0000-0003-4046-6035?lang=pt
8https://orcid.org/0000-0001-7991-7935
9https://orcid.org/0000-0003-2379-2509
10https://orcid.org/0000-0002-9960-7325
11https://orcid.org/0000-0002-4244-9530
12https://orcid.org/0000-0003-0619-7214
13https://orcid.org/0000-0002-9034-8021
14https://orcid.org/0000-0002-3905-6621
15https://orcid.org/0009-0002-3361-3527
16https://orcid.org/0009-0002-5030-1752
17https://orcid.org/0009-0006-1384-9822
18https://orcid.org/0009-0009-0139-6063
19https://orcid.org/0000-0001-9362-9585