THE EFFECTIVENESS OF CHEMICAL PEELING IN THE TREATMENT OF MELASMA IN ADULT WOMEN: SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7924811
Jamili Rodrigues Pereira1
Lígia Tayla Barroso Ferreira2
Orientadora: Prof. Me. Luciane Marta Neiva de Oliveira3
RESUMO
Introdução: Melasma é uma hipermelanose cutânea crônica adquirida. Estudos demonstram que este distúrbio é comum em fototipos mais altos, e mais incidente no sexo feminino. O peeling químico tornou- se uma forma cada vez mais comum de tratamento do Melasma, principalmente porque ocorre a remoção do pigmento por meio da esfoliação. Objetivo: Analisar por meio de uma revisão sistemática a efetividade do peeling químico no tratamento do Melasma em mulheres adultas. Método: Trata-se de uma revisão sistemática realizada no mês de fevereiro, nas bases de dados CENTRAL, PEDro e PUBMED, foram incluídos artigos no idioma português, inglês e Espanhol. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, resultaram três artigos. Resultados: A síntese dos estudos avaliados revela que é possível obter um clareamento das manchas por meio do uso do peeling químico através do processo de renovação da pele, porém não é um dos tratamentos mais efetivos nessa hiperpigmentação, pois apesar de clarear e melhorar a aparência das manchas, não é capaz de remover a pigmentação em excesso por completo. Conclusão: De acordo com a síntese dos estudos analisados, observa-se que o peeling químico é considerado um tratamento de segunda linha, trazem resultados lentos e gradativos, mas apesar de clarear e melhorar a aparência das manchas, não é capaz de remover a pigmentação em excesso por completo.
Descritores: Melasma; Peeling químico; Mulheres.
ABSTRACT
Introduction: Melasma is a chronic acquired cutaneous hypermelanosis. Studies show that this disorder is common in taller phototypes, and more incidents in females. Chemical peeling has become an increasingly common form of Melasma treatment, mainly because the pigment is removed through exfoliation. Objective: To analyze through a systematic review the effectiveness of chemical peeling in the treatment of Melasma in adult women. Method: This is a systematic review carried out in February, in the databases CENTRAL, PEDro and PUBMED, and articles were included in the Portuguese, English and Spanish languages. After applying the inclusion and exclusion criteria, three articles resulted. Results: The synthesis of the studies evaluated reveals that it is possible to obtain a bleaching of the spots through the use of chemical peeling through the process of skin renewal, but it is not one of the most effective treatments in this hyperpigmentation, because despite lightening and improving the appearance of the spots, it is not able to remove the excess pigmentation completely Conclusion: According to the synthesis of the studies analyzed, it is observed that the chemical peel is considered a second-line treatment, bring slow and gradual results, but despite lightening and improving the appearance of the spots, it is not able to remove excess pigmentation completely.
Keywords: melasma; Chemical peeling; Women.
INTRODUÇÃO
A busca por métodos de rejuvenescimento, bem como a aparência em geral, tem se tornado cada vez mais comum. Pode-se observar que técnicas que melhorem e/ou favoreçam o bem-estar e a autoestima do indivíduo fazem parte das buscas mais comuns de boa parte da população. O Melasma aparece como um distúrbio que afeta diretamente a pele, o que pode resultar em alterações comportamentais e emocionais que promovem desordem na qualidade de vida dos envolvidos (JIANG et al., 2018).
Melasma é uma hipermelanose cutânea crônica adquirida, caracterizada por máculas asintomáticas hiperpigmentadas, irregulares e simétricas localizadas geralmente nas áreas mais expostas do corpo principalmente no rosto, é representada pelo aparecimento de manchas castanho escuras (POLLO, 2018;). A radiação ultravioleta pode causar lipidose nas membranas celulares, levando à produção de radicais livres que têm potencial para estimular os melanócitos a sintetizar demasia melanina na derme e na epiderme (SPADAFORA et Al., 2019).
Estudos demonstram que este distúrbio é comum em fototipos mais altos, e mais incidente no sexo feminino, 90% dos casos estão presentes em mulheres em idade reprodutiva, no sexo masculino a incidência é menor representando apenas 10% dos casos (SANTOS, 2017). Os tratamentos convencionais incluem o uso de protetor solar, evitando a exposição à luz solar e o uso de agentes hipopigmentantes. Além disso, alguns pacientes que não reagem bem apenas a agentes hipopigmentantes relataram sucesso com agentes de peeling superficial (KODALI et al., 2010). Devido à natureza prolongada da terapia, o tratamento do Melasma continua difícil.
Outro obstáculo é a alta taxa de recidiva, que se deve principalmente à inevitável persistência dos fatores agravantes (exposição solar). O peeling químico tornou- se uma forma cada vez mais comum de tratamento do Melasma, principalmente porque ocorre a remoção do pigmento por meio da esfoliação. O uso do peeling químico apresenta resultados satisfatórios no Melasma, agem como esfoliantes químicos, atuam no sentido de favorecer a destruição da área lesada, seja a nível dérmico ou epidérmico, e posteriormente favorecer a regeneração da camada danificada. Consiste na aplicação de um ou mais agentes esfoliantes na pele com o objetivo de eliminar os pigmentos hipercrômicos, estimulando a inibição da síntese de melanina na pele. (GUERRA et al., 2013).
O peeling químico para Melasma é uma das opções para esse problema de pele que acomete majoritariamente mulheres. Contudo, ainda são escassos os estudos disponíveis na literatura sobre o tema em questão, e esses se fazem necessários para responderem às dúvidas, visando preencher essa lacuna, o presente estudo analisará a validação deste tratamento. Diante do exposto, evidencia-se a relevância do presente estudo para a comunidade científica e da saúde, de forma a contribuir para as decisões de tratamento com peeling nesta disfunção pigmentar e na qualidade de vida de mulheres adultas.
METODOLOGIA
A presente pesquisa trata-se de uma revisão sistemática, que objetiva verificar os efeitos do peeling químico no tratamento do Melasma em mulheres adultas. Revisão de literatura é um termo genérico, que compreende todos os trabalhos publicados que oferecem um exame da literatura abrangendo assuntos específicos. É possível encontrar diversos artigos de revisão de literatura que apresentam diferentes abordagens para as diferentes etapas do desenvolvimento desses trabalhos (GRANT e BOOTH, 2009).
Como critérios de inclusão, foram utilizados artigos de livre acesso, que abordam sobre a prática do peeling químico no tratamento do Melasma em mulheres adultas. Foram excluídos artigos publicados em duplicidade, artigos incompletos, assim como aqueles que não possuem fundamentação científica e/ou que não estavam relacionados ao tema proposto. Depois de selecionados, os artigos foram analisados através da escala de qualidade PEDro, que classifica os estudos controlados aleatórios (ECAS) quanto a sua qualidade metodológica e sua descrição estatística.
No estudo foi utilizado a Estratégia PICO que consiste em 4 itens, onde P- paciente ou grupo de pacientes com uma condição particular ou problema abordado, I – a intervenção ou a exposição, C- comparação ou grupo controle, O- desfechos ou resultados clínicos esperados. Sendo P: Pacientes com Melasma, I: Peeling químico, C: Não apresenta comparação com nenhuma intervenção, O: Efeitos no tratamento do Melasma. A escala PEDro foi aplicada com o propósito de conceder uma análise criteriosa dos dados de ECR(ensaios clínicos randomizados) e coletá-los para obter-se os resultados e discussões.
Os critérios de avaliação da escala PEDro baseiam-se em sua maioria na escala Delphi, que foi desenvolvida na Holanda por Verhagen, com exceção de dois critérios. Ainda inclui dois critérios adicionais, sendo um deles referente ao número de pacientes avaliados em cada período de acompanhamento e outro que avalia se houve comparação estatística entre grupos. A pontuação de cada critério só será atribuída caso o mesmo esteja completamente satisfeito. Caso contrário, o mesmo não deverá receber pontuação (SHIWA et al, 2011). Após a análise dos artigos, foram excluídos os estudos que possuem baixa qualidade metodológica, ou seja, escore menor que 3.
A busca de dados foi realizada em fevereiro de 2023 e incluiu apenas estudos publicados no período de 13 anos. A pesquisa foi realizada por meio da coleta da coleta de artigos científicos nas seguintes bases de dados, National Library of Medicine (PUBMED), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).
Ademais, para a busca nas bases de dados, foram selecionados os descritores controlados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e as palavras-chave, que são os descritores não controlados. Com os seguintes descritores em inglês: chemical peeling, melasma e women. Foram usados o operador AND/OR agregando ou deixando-os sozinhos para a realização das buscas. As expressões de busca resultantes estão descritas no Quadro 1.
Quadro 1: Estratégia de busca nas bases de dados. Teresina, Brasil, 2023
| Bases de Dados | Expressões de Buscas |
| PUBMED | ((“Chemical Face Peeling”)) OR (“Chemexfoliations”) OR (“peeling”)) AND ((“Melanosis”) OR (“melasma”)) AND ((“Women”) OR (“ mulheres”)) |
| PEDro | ((“Melasma”) AND ((“Chemical peeling”)) AND ((“Women”) |
| CENTRAL | ((“Melanosis”) AND ((“Chemexfoliations”) OR (“Chemical Fa Peeling”) OR(“peeling”)) AND ((“Women”)) |
A seleção dos artigos foi realizada de forma independente por dois pesquisadores, na qual os resultados encontrados foram comparados. Em caso de divergência entre os pesquisadores, um terceiro revisor foi acrescido para realizar a seleção dos estudos em conflito.
Outrossim, foram deletados os artigos duplicados, e em seguida, realizou-se a leitura de títulos e resumos para aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Os estudos originais foram submetidos a uma leitura minuciosa na íntegra para a seleção da amostra final. Por fim, realizou-se a busca manual a partir das referências dos estudos primários. O processo de seleção e triagem encontra-se descrito na Figura 01.
Figura 01: Fluxograma Prisma adaptado com a descrição da seleção dos artigos. Teresina, Brasil, 2023
Durante a busca manual, logo após a leitura na íntegra, as seguintes informações foram extraídas: ano da publicação, autores, periódico, base de dados, população, metodologia, objetivo do estudo, principais resultados e conclusões.
Esta pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa, por ser uma Revisão Sistemática, mas as ideias dos autores das publicações que foram utilizadas neste estudo foram mantidas, respeitando os preceitos éticos em suas citações.
RESULTADOS
Para a avaliação dos estudos foi utilizada a escala PEDro que tem a finalidade de auxiliar os utilizadores da base de dados PEDro a verificar quais dos estudos controlados aleatorizados poderão ter validade interna (critérios 2-9), e poderão conter suficiente informação estatística para que os seus resultados possam ser interpretados (critérios 10-11). Um critério adicional (critério 1) que diz respeito à validade externa (ou “potencial de
generalização” ou “aplicabilidade” do estudo clínico) foi mantido para que a Delphi list esteja completa, mas este critério não será usado para calcular a pontuação PEDro. (SHIWA et al, 2011).
Quadro 2. Classificação dos ensaios clínicos randomizados através da Escala PEDro
Compõe o resultado deste estudo três artigos originais designados para esta produção. Em todos os estudos foram selecionados grupos de pessoas com Melasma para avaliação da eficácia do tratamento. Os resultados dos estudos revisados estão incluídos no quadro 3.
Quadro 3: Síntese das produções segundo autor/ano, amostra, intervenção, medidas de avaliação, ferramentas de tratamento e resultados. Teresina – PI, 2023
| Nº | 1 | 2 | 3 |
| AUTOR/ANO | Sarkar et al. (2016) | Kar et al. (2012) | Kodali et al. (2010) |
| AMOSTRA EXPERIMENTAL | 90 pacientes com diagnóstico de melasma foram divididos aleatoriamente em 3º grupos de 30 pacientes cada. | 75 pacientes com diagnóstico de melasma foram divididos aleatoriamente em 3 grupos de 25 pacientes cada | 20 mulheres latino-americanas com melasma bilateral moderado a grave foram tratadas com uma série de peelings de ácido salicílico. |
| INTERVENÇÃO | O grupo A recebeu ácido glicólico (GA-35%), o grupo B recebeu ácido SM e o grupo C recebeu peelings de combinação física. Cada grupo foi preparado com 4% de hidroquinona e 0,05% de creme de retinoína por 4 semanas antes do tratamento. Peeling químico é feito a cada 14 dias em todos os grupos até 12 semanas. | Grupo A = 25 pacientes de melasma tratados com QSNY (Q-switched Nd:YAG laser) de baixa fluência em intervalos semanais, Grupo B = 25 pacientes de melasma tratados com peeling de ácido glicólicoem intervalos de 2 semanas, Grupo C = 25 pacientes de melasma tratados com QSNYL de alta fluência em intervalos de 2 semanas). | Peelings de ácido salicílico a 20% a 30% a cada 2 semanas para um total de 4 peelings em um lado da face, juntamente com creme de hidroquinona a 4% em ambos os lados da face duas vezes ao dia. |
| MEDIDAS DE AVALIAÇÃO | A avaliação clínica usando a pontuação do índice de área e gravidade do melasma (MASI) e a fotografia foram registradas em todas as visitas e o acompanhamento foi feito em até 20 semanas. | Foi avaliada usando a área do melasma e a pontuação do índice de gravidade. | A variável de eficácia primária foi a redução na pigmentação do lado descascado em comparação com o lado não descascado usando espectrofotometria de reflectância de banda estreita. |
| FERRAMENTAS DE TRATAMENTO | Peelings de ácido glicólico. Ácido SM (ácido salicílico e ácido mandélico). E peeling combinado de ácido fítico. | Peeling de ácido glicólico e QSNYL (Q-switched Nd:YAG laser). | Peelings de ácido salicílico. |
| RESULTADOS | Os pacientes do Grupo A que usaram peelings de GA tiveram a resposta mais favorável, com 76,9% classificando sua melhora como boa, 19,2% regular, e apenas 1 (3,8%) como ruim. A próxima resposta favorável foi observada no grupo B recebendo peelings com ácido SM, onde 75% classificaram sua resposta como boa, 20,8% como regular e apenas 1 (4,2%) como ruim (Figura 3). No grupo C, boa resposta foi observada em 18,2%, regular em 77,2%, ruim em 4,5% | Melhora significativa foi registrada em todos os três grupos. A melhora foi estatisticamente altamente significativa no Grupo A em comparação ao Grupo C (P<0,005), significativa no Grupo A em comparação ao Grupo B (P<0,05) e também no Grupo B quando comparada ao Grupo C (P<0,05). | Dezoito pacientes completaram o estudo. Embora ambos os lados tivessem redução significativa na intensidade do pigmento, não houve diferença entre o lado descascado e não descascado com todas as medidas de resultado |
Desta forma, a síntese dos estudos avaliados revela que é possível obter um clareamento das manchas por meio do uso do peeling químico através do processo de renovação da pele, porém não é um dos tratamentos mais efetivos nessa hiperpigmentação, pois apesar de clarear e melhorar a aparência das manchas, não é capaz de remover a pigmentação em excesso por completo.
DISCUSSÃO
Os peelings são um método de segunda linha, bastante conhecidos por remover o excesso de pigmento epidérmico em tipos de melasma epidérmico e misto , tanto como tratamento isolado quanto como adjuvante de outros tipos de terapia. Os estudos primários da temática em questão revelam uma lacuna no conhecimento sobre a eficácia do peeling químico no tratamento do melasma, tendo em vista os poucos estudos produzidos acerca do assunto.
Em um estudo comparativo sobre a eficácia e tolerabilidade dos peelings químicos: ácido glicólico, ácido mandélico salicílico e ácido fítico, ambos obtiveram diminuição do melasma. Foi encontrado diferença estatisticamente significativa menor na eficácia no grupo A (recebeu ácido glicólico), para o grupo C (recebeu peelings de combinação física), que também foi menor que o grupo B (ácido salicílico mandélico), porém não foi encontrada estatisticamente diferença do grupo A em comparação ao grupo B. Nesse estudo demonstrou-se que os peelings ácidos GA (ácido glicólico) e SM (salicílico/ácido mandélico) são igualmente eficazes e seguros. Enquanto os peelings de ácido fítico provou-se ser menos eficaz.
Devido ao tratamento com os peelings, todos os pacientes apresentaram descamação superficial e leve eritema cutâneo. Durante três meses foram examinados alguns critérios como: estado civil, fatores predisponentes, estilos de vida, padrão de melasma e duração para verificar alguma diferença de melhoria com base nessas variáveis, entretanto, não foram obtidos resultados estatisticamente significativos em relação a essas variáveis.
Em um estudo de Kar et al., foram analisados três grupos (Grupo A = 25 pacientes de melasma tratados com QSNYL de baixa fluência, Grupo B = 25 pacientes de melasma tratados com peeling de ácido glicólico, Grupo C = 25 pacientes de melasma tratados com QSNYL de alta fluência), onde foi observado complicações imediatas e hiperpigmentação de início tardio com QSNDYL de alta fluência. Peelings de ácido glicólico apresentaram resultados com menos complicações, porém os resultados que apresentaram menores efeitos adversos foram observados em QSNYL de baixa fluência.
Em 2010, Kodali et al., em seu estudo usando 20 mulheres latino-americanas com melasma bilateral moderado a grave, constatou que os peelings são uma alternativa atraente no tratamento do melasma. Agentes de peeling mais suaves, como ácido glicólico, ácido salicílico e ácido tricloroacético a 20%, eliminam o extrato córneo , retirando parte do o pigmento , podendo também aumentar a penetração de agentes despigmentantes. Foi observado descamação, formação de crostas e bolas, além de irritações, vermelhidão e queimação como efeitos adversos.
O tratamento foi realizado com peelings de ácido salicílico e hidroquinona para melasma, com um lado da face servindo como controle para peeling. Apesar da melhora de ambos os lados da segunda para a oitava semana, não houve diferença estatisticamente significativa entre os lados descascados e não descascados. Embora a ideia de clarear o pigmento em pacientes com melasma faça sentido, os dados sobre a eficácia dos peelings químicos ainda são inconclusivos.
Aponta-se como limitação deste estudo que, apesar de ter sido empregada a busca sistemática nas bases de dados, National Library of Medicine (PUBMED), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), há uma enorme escassez de estudos elegíveis sobre o tema. Observa-se que há a necessidade de ampliação dos estudos nacionais e internacionais, que possam ser publicados em bases de dados e idiomas diferentes dos que já foram encontrados.
CONCLUSÃO
De acordo com a síntese dos estudos analisados, diferentes tratamentos para esse tipo de hipercromias que ocorre predominantemente em mulheres têm sido propostos, ainda que poucos tenham promovido melhora satisfatória e duradoura, observa-se que o peeling químico é considerado um tratamento de segunda linha, trazem resultados lentos e gradativos mas apesar de clarear e melhorar a aparência das manchas, não é capaz de remover a pigmentação em excesso por completo.
Os estudos acerca do tema, demonstram uma lacuna no conhecimento sobre a eficácia do peeling químico no tratamento do melasma, ressalta-se a dificuldade para encontrar pesquisas relacionadas ao tratamento do mesmo com o uso do peeling químico, e que poucos estudos foram produzidos nos últimos anos. Dessa maneira, torna-se necessária a realização de mais estudos sobre o tema para a obtenção de mais informações. Acredita-se que este estudo forneça uma fonte de informação para futuras pesquisas que busquem compreender a importância dessa temática.
REFERÊNCIAS
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GUERRA FMRM, KRINSK GG, CAMPIOTTO LG, GUIMARÃES KMF. Aplicabilidade dos peelings químicos em tratamentos faciais – estudo de revisão. Braz. J. Surg. Clin. Res. V.4,n.3,pp.33-36 Acesso em: 10 mar. 2023
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¹Discente do curso de fisioterapia, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA. Teresina, Piauí. E-mail: Jamily.br123@gmail.com
²Discente do curso de fisioterapia, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA. Teresina, Piauí. E-mail: ligiathayla@gmail.com
³Docente, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA. Teresina, Piauí. E-mail: lucianemarta@hotmail.com