REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7871984
Ana Carolina Araújo dos Santos
Beatriz Sala Rodrigues Martins
Henrique Pacheco Ferreira Lima
Nicole Lima Cunha
Lucia Helena Storer Ribeiro
RESUMO
Introdução: A mudança comportamental faz parte do tratamento conservador da incontinência urinária (IU) após a prostatectomia radical (PR). No entanto, nem todos os pacientes conseguem modificar seu estilo de vida. Objetivo: Esclarecer as intervenções comportamentais para IU após PR de maneira que os pacientes consigam incorporá-las no seu dia a dia. Metodologia: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, a fim de abranger o máximo de informações sobre o tema. Resultados e discussão: Foram encontrados 39 artigos com a estratégia de busca “((behavioral therapy) AND (urinary incontinence)) AND (men)” nas bases de dados Medline (PubMed), Lilacs (BVS) e (Pedro), sendo selecionados nove artigos para esse estudo. As mudanças no estilo de vida de homens incontinentes após PR poderiam ser facilitadas com os seguintes esclarecimentos: (1) praticar exercícios para os músculos do assoalho pélvico diariamente, em três séries de contrações rápidas e três séries de contrações sustentadas de três, cinco, sete ou 10 segundos, em pé, sentado e deitado; (2) ingerir aproximadamente 35 ml de líquidos por Kg de peso corporal diariamente; (3) ingerir líquidos preferencialmente pela manhã, evitando o consumo três horas antes de dormir; (4) evitar bebidas alcoólicas e cafeína (café em geral, chá preto / verde / mate, guaraná em pó, bebidas energéticas, refrigerante de cola e chocolate); (5) marcar horário para as micções, iniciando com incremento semanal de 15 minutos, até alcançar três / quatro horas entre as micções; (6) fazer diário miccional; (7) caminhar por 30 minutos pelo menos cinco vezes por semana em intensidade que permita falar de maneira ofegante; (8) consumir frutas e vegetais; (9) evitar alimentos/bebidas cítricas/ácidas. Conclusão: As intervenções comportamentais para homens incontinentes após PR devem ser esclarecidas de maneira específica e simples para que os pacientes consigam modificar seu estilo de vida.
Palavras chaves: Terapia Comportamental, Estilo de Vida, Incontinência Urinária, Prostatectomia Radical.
ABSTRACT
Introduction: Behavioral change is part of the conservative treatment of urinary incontinence (UI) after radical prostatectomy (RP). However, not all patients are able to modify their lifestyle. Objective: To clarify behavioral interventions for UI after RP so that patients can incorporate them into their daily lives. Methodology: An integrative literature review was carried out in order to cover as much information on the subject as possible. Results and discussion: 39 articles were found with the search strategy “((behavioral therapy) AND (urinary incontinence)) AND (men)” in the Medline (PubMed), Lilacs (BVS) and (Pedro) databases, being selected nine articles for this study. Changes in the lifestyle of incontinent men after RP could be facilitated with the following clarifications: (1) practice exercises for the pelvic floor muscles daily, in three series of rapid contractions and three series of sustained contractions of three, five, seven or 10 seconds, standing, sitting and lying down; (2) ingest approximately 35 ml of fluids per kg of body weight daily; (3) drink fluids preferably in the morning, avoiding consumption three hours before going to bed; (4) avoid alcoholic beverages and caffeine (coffee in general, black/green/mate tea, guarana powder, energy drinks, cola and chocolate); (5) set a time for urination, starting with a weekly increment of 15 minutes, until reaching three / four hours between urinations; (6) voiding diary; (7) walking for 30 minutes at least five times a week at an intensity that allows you to speak breathlessly; (8) consume fruits and vegetables; (9) avoid acidic foods like orange, tangerine and lemon. Conclusion: Behavioral interventions for incontinent men after RP should be clarified in a specific and simple way so that patients can change their lifestyle.
Keywords: Behavioral Therapy, Lifestyle, Urinary Incontinence, Radical Prostatectomy.
Introdução
O câncer de próstata é o câncer mais comum no Brasil em homens acima de 65 anos. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), de 2020 a 2022 surgiram 65.840 novos casos. Homens com mais de 55 anos e excesso de peso são os que têm maior risco de adquirir o câncer de próstata (INCA, 2022).
Os tratamentos para o câncer de próstata localizado incluem cirurgia, radioterapia e observação vigilante. Para o câncer de próstata avançado, indica-se radioterapia ou cirurgia em combinação com tratamento hormonal. Quando há metástase, faz-se terapia hormonal.
A cirurgia para tratar o câncer de próstata chama-se prostatectomia radical (PR), na qual retiram-se a próstata, linfonodos pélvicos e estruturas próximas. A PR pode ser aberta, assistida por laparoscopia e/ou robótica. Suas incisões podem ser retropúbica ou perineal.
Algumas complicações podem acontecer após a PR como linfedema, hérnia inguinal, infertilidade, alteração do orgasmo, alteração do tamanho do pênis, disfunção erétil e diferentes tipos de incontinência urinária (IU) (EQUIPE ONCOGUIA, 2014).
A fisioterapia é o tratamento conservador padrão ouro para IU, a qual recupera de maneira mais rápida a continência após a PR, diminuindo o impacto negativo dessa complicação sobre a qualidade de vida do paciente. São indicadas condutas como cinesioterapia, biofeedback, eletroestimulação dos músculos do assoalho pélvico e terapia comportamental (MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER, 2021).
A terapia comportamental após a PR consiste em mudança de hábitos do paciente a fim de minimizar a perda da urina, associada ao retreinamento da bexiga. Dentre as orientações comportamentais incluem-se perda de peso, prática regular de atividade física e gerenciamento da ingestão de fluidos (HONORIO, M.A.; dos SANTOS, S.M.A., 2008).
Hackshaw-MC et al. (2017) fizeram entrevistas semiestruturadas com 16 homens submetidos à cirurgia curativa ou radioterapia para câncer de próstata e sete parceiras. As entrevistas exploraram experiências de intervenções no estilo de vida, mudanças aceitáveis, dificuldades percebidas e facilitadores para a mudança. Os autores concluíram que os homens estão dispostos a fazer intervenções comportamentais, mas precisam de maior apoio dos médicos e profissionais de saúde para conseguirem mudar seu estilo de vida.
Existe uma lacuna intenção-comportamento quando um comportamento pretendido não se materializa. E apesar da mudança comportamental fazer parte do tratamento conservador da IU após PR, nem todos os pacientes são orientados de maneira eficiente para mudarem seu estilo de vida. O melhor esclarecimento sobre as mudanças comportamentais, de modo a serem aplicadas no dia a dia desses homens, poderia ter um impacto positivo no pós-operatório de PR (MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER, 2021).
Objetivos
Esclarecer as intervenções comportamentais para IU após PR de maneira que os pacientes consigam incorporá-las no seu dia a dia.
Material e métodos
Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, a fim de abranger o máximo de informações sobre o tema. A pergunta norteadora do estudo foi: “Quais mudanças no estilo de vida são indicadas para homens incontinentes após prostatectomia radical?”.
A busca de artigos foi realizada em agosto de 2022, nas bases de dados Medline (PubMed), Lilacs (BVS) e (Pedro) com os descritores controlados Terapia Comportamental (Behavior Therapy), Incontinência Urinária (Urinary Incontinence) e Homens (Men), combinados com o operador booleano AND.
Foram incluídos estudos dos últimos cinco anos, em inglês e português, disponíveis na íntegra. Foram excluídos artigos duplicados, os que não abordavam mudanças comportamentais e de estilo de vida, que não incluíam homens incontinentes, os que abordavam incontinência apenas no intercurso sexual e que não estavam disponíveis gratuitamente na biblioteca virtual da Universidade de São Paulo (USP).
Resultados
Foram encontrados 39 artigos nos bancos de dados com a estratégia de busca “((behavioral therapy) AND (urinary incontinence)) AND (men)”. Após a leitura dos títulos, resumos e íntegra dos artigos, foram selecionados nove estudos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma com as etapas de seleção dos artigos.
Foi elaborado um instrumento para extrair as informações mais relevantes dos artigos selecionados, o qual incluiu autor, ano, natureza da referência e mudanças comportamentais indicadas após PR, e pode ser observado na Tabela 1.
Tabela 1 – Informações relevantes dos artigos selecionados.
| Ano | Autor | Tipo de estudo | Medidas comportamentais |
| 2011 | GOODE, P.; BURGIO. K, T.; Clay, O.; ROTH, D.; MARKLAND, A.; et al. | Estudo clínico controlado randomizado | Gerenciar a ingestão de líquidosEvitar a ingestão de cafeínaDistribuir o consumo de líquidos ao longo do dia |
| 2017 | CHUNG E.; KATZ D. J.; LOVE, C. | Revisão de literatura | Praticar exercícios para os MAP com ou sem biofeedbackFazer retreinamento vesicalFazer intervenções no estilo de vida |
| 2017 | HACKSHAW-MCGEAGH, L.; SUTTON, E.; PERSAD, R,; ANING, J.; BAHL, A.; KOUPUPPARIS, A.; et al. | Estudo qualitativo | Deambular rapidamente por 30 min, cinco dias por semanaUsar suplemento de licopeno diariamenteAumentar a ingestão de frutas e vegetaisReduzir a ingestão de leite |
| 2019 | JOHNSON, T. M.; VAUGHAN, C. P. | Revisão de literatura | Gerenciar a quantidade de líquidos ingeridaGerenciar o tipo de líquido ingerido (evitar a ingestão de cafeína e álcool)Gerenciar o horário de ingestão de líquidos (preferencialmente no início do dia) |
| 2020 | BURGIO, K. L.; KRAUS, S. R.; II, T. M. J.; MARKLAND, A. D.; VAUGHAM, C. P.; LI, P.; et al. | Estudo clínico randomizado | Praticar exercícios para os MAPPraticar estratégias de supressão de urgência |
| 2021 | WANG, A.; ROURKE, E.; SEBESTA, E.; DMOCHOWSKI, R. | Revisão de literatura | Praticar exercícios para os MAPFazer retreinamento vesicalGerenciar a ingestão de líquidos |
| 2022 | GOODE, P T.; NEWMAN, D.; VAUGHAN, C.; ECHT, K.; MARLKLAND, A.; et al. | Estudo clínico randomizado | Praticar exercícios para os MAPGerenciar a ingestão de líquidosPraticar estratégias comportamentais |
| 2022 | LOLOI, J.; W, CLEARWATER, W.; SCHULZ, A.; SUADICANI, S. O.; ABRAHAN, N | Revisão de literatura | Praticar exercícios para os MAPFazer diários miccionaisRestringir a ingestão de irritantes da bexiga |
Fonte: autoria própria.
Discussão
A melhor combinação de descritores para encontrar artigos sobre o assunto estudado foi “((behavioral therapy) AND (urinary incontinence)) AND (men)”. Apesar de “terapia comportamental” não significar “mudanças no estilo de vida” na língua portuguesa, o termo “behavioral therapy” é comum para expressar as mudanças comportamentais necessárias pelos homens incontinentes após PR.
Dos oito artigos selecionados, nem todos tinham como objetivo o estudo das mudanças comportamentais. A maioria apresentava as mudanças no estilo de vida como parte do tratamento conversador da IU após a PR.
As mudanças comportamentais sugeridas pelos autores para melhorar os sintomas miccionais foram: (1) praticar exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAP) com ou sem biofeedback; (2) gerenciar a ingestão de líquidos em quantidade, tipo e horário; (3) fazer retreinamento vesical; (4) fazer diários miccionais; (5) deambular rapidamente por 30 minutos, cinco dias por semana e (6) ingerir frutas e vegetais.
A prática de exercícios para os MAP foi sugerida por cinco dos oito estudos. Os exercícios para os MAP de maneira geral privilegiam as contrações rápidas para perdas urinárias aos esforços e contrações sustentadas para sintomas de urgência. As contrações sustentadas podem ser de três, cinco, sete ou 10 segundos, dependendo da capacidade muscular do paciente. São praticadas em decúbito dorsal, sentado e em pé (KUBAGAWA et al., 2006; RIBEIRO et al., 2010; MILIOS et al., 2019).
De acordo com Chung et al. (2017), os exercícios para os MAP podem ser realizados com ou sem biofeedback, uma técnica de monitoramento e aprendizado da contração muscular que pode ser feita por eletromiografia ou pressão. Ribeiro et al. (2010) sugeriram a prática dos exercícios em três séries de 10 contrações rápidas e três séries de 10 contrações sustentadas nos diferentes decúbitos, diariamente.
Quatro estudos sugeriram gerenciar a ingestão de líquidos. Segundo Goode et al. (2011), é preciso controlar a quantidade, tipo e período do dia para ingeri-los. Pessoas com incontinência nem sempre ingerem a quantidade ideal de fluidos porque preferem evitar a perda de urina e o constrangimento social. No entanto, essa prática pode levar o indivíduo a desidratação (AZEVEDO et al, 2016). Por outro lado, a ingestão excessiva de líquidos pode piorar a IU (RODRIGUES et al., 2020; REIS et al., 2003).
A quantidade ideal de ingestão de fluidos por um adulto é de 35 ml por kg por dia (PIRES DA SILVA, 2018). Um homem de 70 Kg, por exemplo, deve ingerir aproximadamente 2.450 ml de líquidos diariamente.
Para Johnson et al. (2019), a ingestão de líquidos deve ocorrer preferencialmente no início do dia. Deve-se evitar a ingestão de fluidos no período de 3h antes de deitar-se, para não haver perda urinária ou aumento da frequência miccional durante a noite. Considerando que muitos pacientes incontinentes são idosos, isso poderia ser um risco para quedas e fraturas (REIS et al., 2003).
Três estudos sugeriram reduzir a ingestão de irritantes da bexiga como cafeína e álcool. A cafeína é contraindicada para pacientes com IU porque tem efeito diurético (LINO, 2011). A cafeína é encontrada em bebidas como café em geral, chá preto, chá verde, chá mate, guaraná em pó, bebidas energéticas, refrigerante de cola e alimentos como chocolate ao leite e chocolate amargo (CÉSAR et al., 2013).
O álcool deve ser evitado por pessoas incontinentes por ser um inibidor da secreção do hormônio antidiurético (ADH). Quando o indivíduo ingere bebida alcoólica, o aumento da diurese pode agravar os sintomas miccionais (AIRES, 2018).
Dois estudos sugeriram a realização do retreinamento vesical como medida comportamental. O retreinamento vesical é uma técnica que tem o objetivo de melhorar a capacidade de armazenamento da bexiga e regularizar a frequência miccional. O ideal é que uma pessoa tenha de três a quatro horas de intervalo entre as micções sem perdas (MARQUES, 2016). No caso de um paciente com aumento da frequência miccional, é preciso aumentar o intervalo de tempo entre as micções. Para isso o paciente deve urinar com horário marcado e aumentar o tempo entre as micções, podendo iniciar com um incremento de 15 minutos (SCHMIDT, 2017).
Loloi et al. (2022) sugeriram a realização do diário miccional como medida comportamental para IU. O diário miccional registra o volume e horário das micções, sintomas como urgência, dor, perdas urinárias e uso de protetores. É recomendado que o diário seja realizado por pelo menos dois dias. A partir dos registros é possível determinar a média de volume urinado, a frequência miccional e noctúria (ICS COMMITTEES, 2018).
O diário miccional é um instrumento de avaliação dos sintomas miccionais que monitora o progresso e a eficácia do tratamento (FRANCO et al., 2011). É uma importante medida comportamental para evitar incontinência em vez de responder a necessidade de esvaziar a bexiga (WYMAN, J.F. et al., 2009). O modelo de diário miccional da Associação Europeia de Urologia (2023) encontra-se em anexo (ANEXO 1).
Para avaliar a adesão dos sobreviventes de câncer de próstata às mudanças comportamentais, Hackshaw-MC et al. (2017) sugeriram que os pacientes deambularem rapidamente por 30 min, cinco dias por semana, fizessem uso diário de suplemento de licopeno, aumentassem a ingestão de frutas e vegetais e reduzissem a ingestão de leite.
Apesar de tais medidas terem sido indicadas pelos autores especificamente para o câncer de próstata e não para a incontinência urinária, a atividade física é importante para homens incontinentes porque o excesso de peso agrava as perdas (VIEIRA, T. Q.; BERLEZE, K. J, 2019). Para um indivíduo idoso (acima de 65 anos) não ser considerado sedentário, é preciso fazer de 150 a 300 minutos de atividade física aeróbica de moderada a alta intensidade por semana (de CAMARGO, E.M.; AÑEZ, C.R.R., 2020).
A fim de facilitar a prática da atividade física pelos pacientes, a equipe de saúde poderia indicar caminhada de 30 minutos pelo menos 5 vezes por semana, em intensidade moderada. Durante os exercícios o paciente deve sentir dificuldade ao falar e não conseguir cantar, por exemplo. Em uma escala de cansaço de 0 a 10, seu cansaço deve ser entre 5 e 6 (BRASIL, 2022).
A ingestão de frutas e vegetais por homens incontinentes é interessante para ajudar na manutenção do peso ideal e melhorar o funcionamento intestinal. A constipação intestinal pode contribuir para a IU porque indivíduos constipados normalmente fazem força para evacuar, o que aumenta a pressão intra-abdominal e o estresse sobre os MAP (GARCIA et al, 2016).
No entanto, é preciso ter atenção aos irritantes vesicais que podem agravar os sintomas miccionais, como alimentos/bebidas cítricas/ácidas (MARQUES, 2016; MILLER et al., 2022). Deve-se evitar laranja, limão, pêssego, abacaxi, ameixa, maça, melão, cramberry, tomate e derivados (CHILDREN’S HOSPITAL OF ORANGE COUNTY, 2023).
Conclusão
A incorporação de mudanças no estilo de vida de homens incontinentes após prostatectomia radical poderiam ser facilitadas com as seguintes sugestões pela equipe de saúde: (1) praticar exercícios para os músculos do assoalho pélvico diariamente, em três séries de contrações rápidas e três séries de contrações sustentadas de três, cinco, sete ou 10 segundos, em pé, sentado e deitado; (2) ingerir aproximadamente 35 ml de líquidos por Kg de peso corporal diariamente; (3) ingerir líquidos preferencialmente no início do dia, evitando-se o seu consumo no período de 3h antes de dormir; (4) evitar bebidas alcoólicas e cafeína (café em geral, chá preto, chá verde, chá mate, guaraná em pó, bebidas energéticas, refrigerante de cola e alimentos como chocolate ao leite e chocolate amargo); (5) fazer retreinamento vesical marcando-se o horário das micções, iniciando com um incremento de 15 minutos, até o intervalo de 3h a 4h entre as micções; (6) fazer diário miccional de 24h por pelo menos dois dias consecutivos; (7) caminhar por 30 minutos pelo menos cinco vezes por semana em intensidade que permita falar, mas de maneira ofegante; (8) aumentar o consumo de frutas e vegetais; (9) evitar o consumo de alimento/bebidas cítricas/ácidas.
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