AIRWAY MANAGEMENT IN THE COVID-19 PANDEMIC: A SYSTEMATIC REVIEW ON ENDOTRACHEAL INTUBATION
REIGSTRO DOI: 10.5281/zenodo.7856528
Rafael da Silva Lemos1
Maria Adriely Cunha Lima1
Mariana Dantas Mota1
Ayla Gabriella Silva Ribeiro1
Lucas Motta Franco1
Cristovão Almeida Barros1
Alexandre Salomão de Braz Oliveira1
Mylena Costa Rezende2
Rômulo Rodrigues da Souza Silva1
RESUMO
Objetivo: Avaliar o manejo das vias aéreas na pandemia do COVID-19. Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática realizada através da pesquisa de descritores nas bases PubMed ®, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). No total, foram encontrados 16.583 estudos, mas após aplicar critérios de inclusão e de exclusão, restaram apenas 16 artigos para compor a base de dados dessa revisão. Resultados: Foram avaliados 6.454 casos de COVID-19 ou alta suspeição que foram submetidos à intubação endotraqueal. A intubação foi realizada na maioria dos estudos por videolaringoscópio, totalizado 2.548 procedimentos, enquanto que apenas 441 por laringoscopia direta. A estratégia mais utilizada foi a Sequência Rápida (n=12 estudos), em alguns estudos houve procedimento sem bloqueador neuromuscular, indutor ou pré-medicação. A taxa de sucesso dos estudos avaliados foi maior que 80%, com exceção de um que atingiu 64,4%. Conclusão: O uso de videolaringoscopia para intubação endotraqueal foi bastante prevalente na pandemia e está associado a uma maior taxa de sucesso. Além disso, a maioria dos procedimentos utilizaram a Sequência Rápida, a qual é bem indicada em situações clínicas de emergência, sendo que em nenhum estudo selecionado foi empregado a Intubação em Sequência Atrasada.
Palavras-chave: Coronavírus, Intubação, Manuseio das Vias Aéreas.
ABSTRACT
Objective: To evaluate airway management in the COVID-19 pandemic. Methods: This is a systematic review carried out through the search of descriptors in PubMed ®, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) and Scientific Electronic Library Online (SciELO). In total, 16,583 studies were found, but after applying inclusion and exclusion criteria, only 16 articles remained to compose the database of this review. Results: We evaluated 6,454 cases of COVID-19 or high suspicion that underwent endotracheal intubation. Intubation was performed in most studies by videolaryngoscope, totaling 2,548 procedures, while only 441 by direct laryngoscopy. The most used strategy was the Rapid Sequence (n=12 studies), in some studies there was a procedure without a neuromuscular blocker, inducer or premedication. The success rate of the evaluated studies was greater than 80%, with the exception of one that reached 64.4%. Conclusion: The use of videolaryngoscopy for endotracheal intubation was quite prevalent in the pandemic and is associated with a higher success rate. In addition, most of the procedures used the Rapid Sequence, which is well indicated in emergency clinical situations, and in no selected study was used the Intubation in Delayed Sequence.
Key words: Coronavírus, Intubation, Airway Management.
INTRODUÇÃO
Coronavírus são patógenos humanos e animais conhecidos. Em 2019, um novo coronavírus foi responsável por casos de pneumonia em Wuhan, uma cidade da China, e rapidamente se difundiu por todo país e mundo, causando uma pandemia, sendo assim designado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como doença de coronavírus 2019 (COVID-19), a qual é causada pelo vírus nomeado Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2) (WHO, 2020).
O coronavírus apresenta um espectro variável de gravidade desde casos assintomáticos a doença crítica e fatal, os casos leves, geralmente, não se manifestam com pneumonia ou a pneumonia é leve, nos graves a pneumonia é grave, havendo a presença de manifestações como dispneia e hipóxia, e nos casos críticos há manifestações de disfunção orgânica como insuficiência respiratória e choque. Atualmente, a vacina contra o COVID-19 reduziu significativamente o risco de doença grave e o índice de mortalidade (MCINTOSH K, 2023; AGRAWAL U et al., 2022).
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é a principal complicação do COVID-19 em pacientes com doença grave, caracteriza-se por uma lesão inflamatória na barreira alvéolo-capilar causando edema e colapso alveolar, necessita de suporte respiratório como cânula nasal de baixo ou alto fluxo (CNAF) e ventilação não invasiva (VNI), sendo que nos casos em que não ocorre melhora ou há manutenção ou piora do quadro é necessário o uso de ventilação mecânica, a qual geralmente tende a ser prolongada (duas ou mais semanas) (ANESI GL, 2023; EL-BOGHDADLY K et al., 2020; ZHAO F et al, 2022).
A intubação é um dos procedimentos com maior risco de contaminação pelo SARS-CoV-2 devido ao alto risco de dispersão de gotículas, por isso técnicas foram desenvolvidas para redução da infecção dos profissionais de saúde. Entre as medidas adotadas, observa-se o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), o clampeamento do tubo endotraqueal e a pré-oxigenação com dispositivos não geradores de aerossóis como CNAF e VNI (CHEUNG JCH et al., 2020; MENG L et al., 2020; MOHR et al., 2023).
Outra orientação para minimizar o risco de infecção cruzada durante a pandemia foi a realização da Intubação Endotraqueal (IET) pelo profissional mais qualificado, visto que várias tentativas podem prolongar dispersão de gotículas e aumentar o risco de parada cardiorrespiratória. No que diz respeito a preparação dos pacientes, na emergência, geralmente a Intubação em Sequência Rápida (ISR) é a técnica utilizada, a mesma envolve o uso de sedativo e bloqueador neuromuscular, de modo ocorra inconsciência e flacidez rapidamente para IET, minimizando o risco de aspiração e aumentando as chances de sucesso (CHEUNG JC et al., 2020; ANESI GL, 2023)
Na infecção pelo SARS-CoV-2 outro objetivo ao utilizar a ISR é impedir a ação reflexa pelo estímulo nervoso que causa a tosse durante o procedimento, porém para seu uso é necessário que haja um pré-oxigenação adequada para que não haja queda rápida da saturação e, consequentemente, instabilidade hemodinâmica. Por isso, nos casos de pacientes com coronavírus hipóxicos e agitados a Intubação em Sequência Atrasada (ISA) pode ser benéfica, já que permite uma dissociação havendo melhora na pré-oxigenação (PENG PWH et al., 2020; KIM AY et al., 2023).
Perante o exposto, esse estudo visa reunir dados sobre o manejo da via área durante a pandemia do coronavírus, abordando aspectos como medicações e técnicas, além das modificações ocorridas para melhor taxa de sucesso da IET.
MÉTODOS
Esse artigo consiste em uma revisão sistemática que tem como objetivo avaliar o manejo das vias aéreas na pandemia do COVID-19. Ressalta-se que a revisão sistemática é um estudo que realiza uma síntese de estudos primários selecionados a partir de critérios de elegibilidade de forma que seja possível atingir o objetivo proposto, sendo que essa busca é feita de forma sistemática em diversas bases de dados (BRASIL, 2021). Diante disso, foi realizado uma busca nas fontes de dados PubMed ®, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) através de descritores definidos.
Os descritores “COVID-19” (“D1”), “Coronavírus” (“D2”), “Intubation” (“D3”), “Rapid Sequence Intubation” (“D4”) e “Airway Management” (“D5”) foram associados com o operador booleano “AND” das seguintes formas “D1” AND “D3”, “D1” AND “D4”, “D1” AND “D5”, “D2” AND “D3”, “D2” AND “D4” e “D2” AND “D5”, para que fosse possível adquirir o maior número de resultados possíveis. Já os filtros utilizados como critério de inclusão da revisão foram estudos primários (transversais, coorte, caso-controle, ensaio clínico) publicados entre 2019 e 2023 em qualquer idioma, com descritores presentes em título e/ou resumo. Sendo excluído os estudos que discorriam sobre outros assuntos ou não apresentavam dados para atingir o objetivo dessa revisão.
A partir da Figura 1, observa-se o fluxograma PRISMA desse estudo, em que inicialmente foram encontrados 16.583 artigos. Ao aplicar os critérios de inclusão, apenas 819 artigos foram selecionados para leitura do título, logo 15.764 foram excluídos. Após leitura de título, restaram 150 estudos para leitura de resumo, ao excluir 54 duplicatas, apenas 96 foram submetidos, dos quais 44 foram escolhidos para leitura integral por dois revisores. Por fim, foram selecionados 16 estudos para base de dados dessa revisão.
Figura 1. Fluxograma do processo realizado para seleção dos artigos.
Para aplicar o índice Kappa a escolha dos artigos foi executada de forma independente por dois revisores (ML e RL), sendo que caso não houve concordância, um terceiro revisor seria escolhido para escolher um estudo na intersecção, a fim de remover essa discrepância e prosseguir com a revisão. De acordo com Landis JR e Koch GG (1977) foi obtida uma concordância substancial (forte), visto que o valor do índice Kappa encontrado foi de 0.6341, logo a revisão pode prosseguir sem intervenção do terceiro revisor.
Quadro 1. Índice Kappa.
| Índices | Categoria 1* | Categoria 2 ** |
| Kappa da categoria | 0.6341 | 0.6341 |
| Erro padrão do Kappa da categoria | 0.117 | 0.1165 |
| Intervalo de 95% de confiança do Kappa da categoria | Superior: 0.8634Inferior: 0.4048 | Superior: 0.8624Inferior: 0.4058 |
Fonte: LEMOS RS, et al., 2023.
RESULTADOS
No total, foram avaliados 6.454 casos de paciente com COVID-19 ou alta suspeição que foram submetidos a intubação endotraqueal. Todos os estudos selecionados foram publicados em revistas com fator de impacto > 1,1, sendo que não houve revistas repetidas. Os locais mais frequentes dos estudos foram China (n = 2), Estados Unidos (n = 2) e Inglaterra (n = 2) (Quadro 2).
Quadro 2. Dados dos estudos que compõem a base de dados da revisão.
| Artigo | Revista | Tipo de estudo | Local do estudo | Amostra (n) |
| AHMAD I, et al., 2021 | Canadian Journal of Anaesthesia, FI 6.713 | Coorte Prospectivo | Inglaterra | 150 |
| AVERY P, et al., 2022 | Prehospital and Disaster Medicine, FI 2.16 | Coorte retrospectivo | Inglaterra | 720 |
| BLACK H, et al., 2023 | Canadian Journal of Emergency Medicine, FI 2.929 | Prospectivo | Canada | 214 |
| CATTIN L, et al., 2023 | Medicina intensiva (English Edition), FI 2.799 | Prospectivo Multicêntrico | Itália | 142 |
| ERGUN B, et al., 2022 | Revista Brasileira de Terapia Intensiva, FI 1.43 | Coorte retrospectivo | Turquia | 141 |
| GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021 | Emergency Medicine Australasia, FI 2.279 | Prospectivo | Austrália | 136 |
| MOHR NM, et al., 2023 | Annals of Emergency Medicine, FI 6.762 | Coorte Prospectivo Multicêntrico | EUA | 565 |
| MONTOYA F, et al., 2022 | Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, FI 1.14 | Retrospectivo Transversal | México | 194 |
| NAIDOO K, et al., 2022 | South African Medical Journal, FI 2.162 | Observacional transversal | África do Sul | 135 |
| NAUKA PC, et al., 2021 | Chest, FI 10.262 | Retrospectivo | EUA | 478 |
| RIERA J, et al., 2023 | European Respiratory Journal, FI 33.8 | Coorte Multicêntrico | Espanha | 2.725 |
| SZARPAK L, et al., 2022 | The American Journal of Emergency Medicine, FI 4.093 | Multicêntrico Prospectivo | Polônia | 90 |
| TAPASKAR N, et al., 2022 | Annals of Pharmacotherapy, FI 3.463 | Multicêntrico retrospectivo | Alemanha | 92 |
| WU CN, et al., 2020 | British Journal of Anaesthesia, FI 11.719 | Prospectivo Randomizado | China | 58 |
| YAMAMOTO R, et al., 2022 | Critical Care, FI 4.344 | Multicêntrico retrospectivo | Japão | 412 |
| YAO W, et al., 2020 | British Journal of Anaesthesia, FI 11.719 | Retrospectivo | China | 202 |
Legenda: FI – Fator de impacto; EUA – Estados Unidos.
Fonte: LEMOS RS, et al., 2023.
Referente ao sexo, houve uma maior prevalência do masculino nos estudos avaliados, totalizando 4.591 (68,7%), ressalta-se que em 2 estudos não haviam informação sobre essa variável. No total, foram constatadas 3.975 comorbidades em 3.510 participantes dos 7 (43,7%) estudos que avaliaram essa variável, sendo que a mais prevalente foi Hipertensão Arterial Sistêmica (n = 1.713; 43%), seguida por Diabetes Mellitus (n = 963; 24,2%) e por Imunossupressão (n = 523; 13,1%). Em 12 (75%) estudos, uma amostra total de 5.415, houve 1.597 óbitos, o que corresponde a aproximadamente 30% dessa amostra e 25% da amostra total dessa revisão (Tabela 1).
Tabela 1. Características dos participantes da amostra.
| Artigo | Sexo (M/F) | Idade | Oxigenação pré IET | Comorbidades | Óbito |
| AHMAD I, et al., 2021 | 101/49 | Média 55,7 a | – | DM 57 / HAS 67 / DAC 9 / DPOC 8 / Asma 21 / DLP 33 / DRC 9 / Outros 8 | 46 |
| AVERY P, et al., 2022 | 855/378 | Mediana 55a | – | – | – |
| BLACK H, et al., 2023 | 144/70 | Mediana 56,5 a | Pré oxigenação 214 | – | 39 |
| CATTIN L, et al., 2023 | – | Média 64 a | Pré oxigenação 142 (VNI 51) | Asma 7 / DPOC 6 / HAS 74 / DM 38 / DAC 16 / DCV 14 / Hepatopata 4 / DRC 9 / Neo 12 / Outro 11 | 67 |
| ERGUN B, et al., 2022 | 102/39 | Mediana 72a | VNI 37 / CNAF 44 | DRC 32 / FA 10 / ICC 21 / DN 29 / DPOC 17 / Neo 13 / DLP 19 / HAS 103 / DM 60 / DAC 39 | 124 |
| GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021 | 96/40 | Média 45,4 | Pré oxigenação 136 | – | 4 |
| MOHR NM, et al., 2023 | 331/234 | 18-49 a 133 / 50-64 a 171 / 65-79 a 179 | CN 50 / MF 194 / CNAF 57 / VNI 84 | – | 22 |
| MONTOYA F, et al., 2022 | 129/65 | Média 61 a | Pré-oxigenação 194 | – | – |
| NAIDOO K, et al., 2022 | – | – | – | – | 3 |
| NAUKA PC, et al., 2021 | 294/184 | Média 63,7 a | Pré oxigenação 450 / VNI 103 / CNAF 134 | – | 92 |
| RIERA J, et al., 2023 | 1.941/784 | Mediana 64 a | VNI 963 / CNAF 1.712 | HAS 1.434 / DM 681 / ICC 342 / DPOC 262 / Imunossupressão 523 | 1.025 |
| SZARPAK L, et al., 2022 | 49/31 | Mediana 21 a | – | – | – |
| TAPASKAR N, et al., 2022 | 54/38 | Mediana 61,6 | – | DM 15 / DRC 3 / ICC 3 / DPOC 10 / Hepatopata 2 | 49 |
| WU CN, et al., 2020 | 33/25 | Média 70 a | Pré oxigenação com CNAF e MR | HAS 35 / DM 5 / DCV 18 | – |
| YAO W, et al., 2020 | 136/66 | ≥ 65 a 128 | CN 8 / MR 21 / CNAF 28 / VNI 143 | – | 21 |
| YAMAMOTO R, et al., 2022 | 326/86 | Mediana 67 a | O2 > 3l/min 221 / VNI 1 / CNAF 25 | DPOC 1 / DM 107 | 105 |
Legenda: a – anos; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica; DRC – Doença Renal Crônica; DM – Diabetes Mellitus; Neo – Neoplasia; DAC – Doença Arterial Coronariana; ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva; FA – Fibrilação Atrial; DN – Doença Neurológica; DCV – Doença Cardiovascular; DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DLP – Dislipidemia; VNI – Ventilação Não Invasiva; IET – Intubação Endotraqueal; CNAF – Cateter Nasal de Alto Fluxo; MF – Máscara Facial; MR – Máscara com reservatório.
Fonte: LEMOS RS, et al., 2023.
A partir da Tabela 2, observa-se que em 12 estudos havia informação sobre o método utilizado para realizar a Intubação Endotraqueal, sendo que em 11 desses foi quantificado o número de participantes submetidos a cada método. O mais prevalente foi o videolaringoscópio, totalizando 2.548 procedimentos, o que corresponde a cerca de 83% das IET com método identificado, seguido pela laringoscopia direta com 441 (14%), sendo que outras formas de obtenção de Via Aérea foram utilizadas em 93 participantes (3%), entre elas a Cricotireodostomia.
A estratégia utilizada para realizar a Intubação Endotraqueal foi variável, apesar da maioria dos estudos utilizarem a Sequência Rápida (n = 12), também foi realizado o procedimento com paciente acordado e sem uso de bloqueador neuromuscular ou indutor. Referente as medicações utilizadas para IET, 11 (68,7%) estudos relataram as drogas utilizadas para pré-tratamento, indução e bloqueio neuromuscular, desses estudos apenas 8 abordaram o assunto de forma quantitativa. Diante disso, o pré-tratamento mais utilizado foi o fentanil (n = 443), sendo que não houve menção sobre o uso de lidocaína nesses estudos. Já o indutor foi o etomidato (n = 791), seguido pelo propofol (n = 658), cetamina (n = 366) e midazolam (n = 325). Os bloqueadores neuromusculares mais utilizados foram rocurônio (n = 2.745), seguido pela succinilcolina (n = 561) (Tabela 2).
Tabela 2. Características relacionadas ao processo de intubação endotraqueal.
| Artigo | Intubação | Efeitos após intubação | Tipo de sedoanalgesia | Tentativas | Medicações |
| AHMAD I, et al., 2021 | VDL 137 / Supraglótica 7 | Hipotensão | ISR | – | – |
| AVERY P, et al., 2022 | VDL McGRATH MAC | – | ISR 386 / Sem drogas 334 | ≥ 2 tentativas 77 | – |
| BLACK H, et al., 2023 | Laringoscopia direta 28 / VDL 171 | Hipoxemia 28 / Hipotensão 18 / PCR 5 | ISR | VAD fisiológica 52 / anatômica 45 / | Mida 36 / Fentanil 140 / Propofol 41 / Ceta 150 / BNM 186 / Etomidato 17 |
| CATTIN L, et al., 2023 | Laringoscopia direta 21 / VDL 121 | Hipotensão 93 / Arritmia 15 / PCR 4 / Hipoxemia 64 / | ISR 127 | VAD 55 / ≥ 1 tentativa 13 | Propofol 77 / Mida 110 / Fenta 100 / Ceta 56 / Rocurônio 141 |
| ERGUN B, et al., 2022 | VDL | Hipotensão 53 | ISR | VAD 7 (≥ 2 tentativas) | Mida 131 / Propofol 4 / Fenta 127 / Ceta 6 / Rocurônio 141 |
| GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021 | Laringoscopia direta 30 / VDL 106 | Hipotensão 17 / Hipóxia 25 / Bradicardia 2 | ISR 116 / Sem sedativo 7 | > 1 tentativa 6 | Mida 2 / Propofol 24 / Ceta 91 / Tiopental 9 / Outro 7 / Rocurônio 118 / Succinilcolina 12 / Outro 6 |
| MOHR NM, et al., 2023 | Laringoscopia direta 55 / Fibra ótica 3 / Crico 4 / VDL 501 / Supraglótica 2 | – | ISR 454 / Acordado 1 / Sedação 6 / Sem sedação 107 | VAD 211 / ≥ 2 tentativas 108 (resgate com Bougie) / Crico resgate 14 | Mida 5 / Propofol 12 / Fenta 10 / Ceta 55 / Rocurônio 257 / Etomidato 394 / Succinilcolina 190 |
| MONTOYA F, et al., 2022 | Laringoscopia direta 91 / VDL 103 | Complicações 116 / PCR 5 / Hipotensão 45 / Hipóxia 37 | ISR | Preditor VAD 144 / > 1 tentativa 69 | Fenta / Lidocaína / Ceta / Propofol / Rocurônio / Succinilcolina |
| NAIDOO K, et al., 2022 | Laringoscopia direta 35 / VDL 100 | Complicações 57 | ISR 116 (modificada 90) / Sequência eletiva 14 / Sem drogras 5 | > 1 tentativa 15 | BZD 3 / Propofol 90 / Ceta 8 / Outro 1 / Etomidato 29 / Sem indutor 4 / Rocurônio 45 / Succinilcolina 79 / Sem BNM 2 / Outro 7 / Atracúrio 2 |
| NAUKA PC, et al., 2021 | VDL 427 / Bougie 19 | Complicação 141 / Hipotensão 31 / Hipoxemia processual 123 | Sedação 431 / BNM 411 | VAD 5 | Mida 11 / Propofol 216 / Etomidato 345 Fenta 6/ Rocurônio 43 / Succinilcolina 280 / Vecurônio 98 |
| RIERA J, et al., 2023 | – | – | – | – | – |
| SZARPAK L, et al., 2022 | Laringoscópio Vie Scope / Macintosh | – | Sem drogas | Preditor VAD 54 / > 1 tentativa 16 | – |
| TAPASKAR N, et al., 2022 | – | Hipotensão 79 | – | – | Propofol / Mida / BNM |
| WU CN, et al., 2020 | Fibra óptica | – | ISR | – | Propofol / Rocurônio |
| YAO W, et al., 2020 | Laringoscopia Macintosh 21 / VDL 181 | Hipoxemia 36 / Hipotensão 18 / PCR 4 | ISR modificada 102 | Suspeita VAD 45 / VAD Imprevista 3 | Mida 27 / Propofol 194 / Fenta 60 / Rocurônio 200 / Etomidato 6 / Sufentanil 99 |
| YAMAMOTO R, et al., 2022 | Precoce (O2 < 7 l/min) reduz mortalidade | Precoce = maior relaçãoPaO2/FiO2 e menor PaCO2 | – | – | – |
Legenda: Mida – Midazolam; Fenta – Fentanil; Ceta – Cetamina; VAD – Via Aérea Difícil; ISR – Indução em Sequência Rápida; Crico – Cricotireoidotomia; PCR – Parada Cardiorrespiratória; BNM – Bloqueador Neuromuscular; BZD – Benzodiazepínico; VDL – Videolaringoscópio.
Fonte: LEMOS RS, et al., 2023.
No que diz respeito às complicações após IET, foram constatados 775 casos em 9 (56,2%) estudos, a mais relatada foi hipotensão em 364 (46,9% das complicações) participantes, seguida por hipoxemia, em 196 casos (40%). Outras complicações observadas foram parada cardiorrespiratória e arritmias cardíacas (Tabela 2).
Tabela 3. Desfechos observados nos pacientes submetidos a intubação endotraqueal.
| Artigo | Taxa de sucesso | Artigo | Taxa de sucesso | Artigo | Taxa de sucesso | Artigo | Taxa de sucesso |
| ERGUN B, et al., 2022 | 100% | AHMAD I, et al., 2021 | 88% na 1ª passagem | AVERY P, et al., 2022 | 100% (89,3% na 1ª passagem) | MOHR NM, et al., 2023 | 99,6% (87% na 1ª passagem) |
| RIERA J, et al., 2023 | 100% | NAUKA PC, et al., 2021 | 96,4% na 1ª passagem | NAIDOO K, et al., 2022 | 88,1% na 1ª passagem | SZARPAK L, et al., 2022 | 100% (72,2% na 1ª passagem) |
| YAMAMOTO R, et al., 2022 | 100% | GROOMBRIDGE CJ, et al., 2021 | 95,6% na 1ª passagem | BLACK H, et al., 2023 | 82,2% na 1ª passagem | YAO W, et al., 2020 | 100% (89,1% na 1ª passagem) |
| WU CN, et al., 2020 | 100% | MONTOYA F, et al., 2022 | 64,4% na 1ª passagem | CATTIN L, et al., 2023 | 100% (90,8% na 1ª passagem) | TAPASKAR N, et al., 2022 | 100% |
Na Tabela 3 observa-se que a maioria dos estudos (n = 9; 56,2%) obtiveram uma taxa de sucesso de 100% na IET. Ressalta-se que 6 estudos abordaram apenas a taxa de sucesso na primeira tentativa, a menor taxa obtida foi de Montoya F et al. (2022) com 64,4% de sucesso, sendo uma taxa de sucesso com uso de Laringoscopia Direta de 53,8% e com Videolaringoscopio de 73,8%, nos demais estudos a taxa de sucesso foi superior a 80% na primeira tentativa.
DISCUSSÃO
Nessa revisão, a amostra total foi de 6.454 casos de paciente com COVID-19 ou alta suspeição que foram submetidos a IET. Houve uma maior prevalência do sexo masculino, representando 68,7%, similar ao observado no estudo de Argenziano MG et al (2020), em que cerca de 60% eram do sexo masculino de uma amostra de 1.000 pacientes, e de Ali MAO et al (2023), em amostra de 217 pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva 64,5% eram do sexo masculino. Sabe-se que a presença de comorbidades está relacionada a um desfecho ruim na infecção por COVID-19 (ANESI GL, 2023). As comorbidades mais prevalentes nesse estudo foram Hipertensão Arterial Sistêmica (43%) e Diabetes Mellitus (24,2%), ambas foram as mais frequentes em Argenziano MG et al (2020) e em Ali MAO et al (2023). A mortalidade pelo SARS-CoV-2 é amplamente variável, com números entre 12 a 78%, com média de 25 a 50%, obteve-se uma a mortalidade de 30%, dentro da média observada (ANESI GL, 2023a).
Nos estudos avaliados, a videolaringoscopia foi utilizada em 83% das IET, sendo que em apenas 14% foi realizado laringoscopia direta. Na COVID-19, a intubação na primeira passagem é de extrema importância para minimizar os riscos de infecção cruzada, por isso deve ser usado o dispositivo com maior chance de obter a IET imediata. Diante disso, o uso de videolaringoscopia é indicado sempre que possível, principalmente, nos casos em que há preditores de via aérea difícil, pois se não houver disponibilidade de videolaringoscópico para pacientes com via aérea difícil, ao invés de optar pela ISR, é prudente realizar a intubação acordada para evitar a situação “não intuba e não ventila”. Ressalta-se que nos casos em que não houver disponibilidade de videolaringoscópio, a lâmina Macintosh padrão (laringoscopia direta) e o bougie são a melhor opção, provavelmente (OREBAUGH S & SNYDER JV, 2023; COOK TM et al., 2020; YAO W, et al., 2020).
A ISR foi o método mais utilizado nos estudos avaliados nessa revisão, em pacientes agitados a ISA pode ser apropriada para obter uma melhor pré-oxigenação e, consequentemente, reduzir o risco de hipóxia, apesar disso não houve menção sobre a técnica nos estudos. Sabe-se que a manipulação das vias aéreas causa respostas fisiológicas que podem ser prejudiciais para alguns casos (alta resistência de vias aéreas, aumento da pressão intracraniana e outros), por isso o pré-tratamento pode ser incorporado a ISR, a fim de atenuar essas respostas e proteger os pacientes desses efeitos potencialmente nocivos, nessa revisão a medicação utilizada como pré-medicamento foi o fentanil (n = 443) (COOK TM et al., 2020; MENG L et al., 2020).
Já os agentes de indução são responsáveis por causar amnésia e reduzirem ou prevenirem respostas fisiológicas à IET, além de poderem melhorar a laringoscopia devido um completo relaxamento do paciente. Os mais utilizados nessa revisão foram o etomidato (n = 791), o qual é o agente mais hemodinamicamente neutro, sendo particularmente útil nos casos de hipotensão, e o propofol (n = 658), que reduz a resistência das vias aéreas, logo é útil nos casos de broncoespasmos, ressalta-se seu efeito depressor miocárdico e vasodilatador periférico causando redução na pressão arterial. A escolha e a dose devem ser individualizadas de acordo com estabilidade hemodinâmica, gravidade da doença e estado mental (CARO D, 2023; COOK TM et al., 2020; TAPASKAR N et al., 2020).
O bloqueador neuromuscular (BNM) mais empregue foi o rocurônio (n = 2.745), sua preferência em relação a succinilcolina (n = 561) por alguns profissionais decorre do seu tempo de meia-vida mais longa, evitando efetivamente a tosse ou o vômito que podem ocorrer caso haja redução do BNM de ação mais curta em casos que haja falha na primeira tentativa. O objetivo na ISR no COVID-19 é realizar IET em até 60 segundos após administrar o BNM, de modo que haja redução do período de ventilação ineficaz nos pacientes com reserva reduzida ou nula de oxigênio devido a SDRA do coronavírus (COOK TM et al., 2020; MENG L et al., 2020; YAO W, et al., 2020). Nauka PC et al. (2021) constataram que o uso de BNM (86,0% vs 46,2%; P < 0,01) e agente sedativo (90,2% vs 77,8%; P < 0,01) foram mais frequentes durante a pandemia ao comparar com o pré-COVID, o mesmo foi observado por Black H et al. (2023) em que o uso de BNM aumentou de 67% para 86% durante a pandemia.
As complicações pós IET mais observadas na revisão foram hipotensão e hipóxia. A indução anestésica e o manejo das vias aéreas podem causar efeitos fisiológicos responsáveis por instabilidade hemodinâmica, arritmias e hipóxia, sendo que nos casos em que o procedimento é de emergência esse risco aumenta. A hipotensão foi responsável por 46,9% das complicações observadas no estudo, no estudo de Mort TC (2007) que avaliou as complicações hemodinâmicas na IET até 50% dos pacientes graves tiveram hipotensão, similar ao observado na revisão. Referente a indução anestésica, Ergun B et al (2022) concluíram que o uso de fentanil foi mais frequente nos pacientes que não apresentaram hipotensão pós IET (94,3% vs 83%, p = 0,04), apesar disso ressalta-se que seu uso deve ser evitado ou com cautela em pacientes com estado hemodinâmico frágil.
A taxa de sucesso de IET na primeira passagem foi maior que 80% na maioria dos estudos. Cattin L et al. (2023) observou que as complicações pós IET mais graves eram menores nos casos com sucesso na intubação de primeira passagem do que nos que necessitaram de 2 tentativas (67,61% vs 84,62%; p < 0,001). O estudo de Avery P et al. (2022) avaliou 720 IET em pacientes com SARS-CoV-2 e concluíram que as taxas de sucesso da primeira passagem foram relacionadas ao uso de medicações, dado que intubações não assistidas por drogas tiveram chances maiores que duas vezes de exigir tentativas múltiplas.
CONCLUSÃO
A maioria das intubações endotraqueais foram realizadas por videolaringoscopia, a qual foi relacionada a uma maior taxa de sucesso. A Intubação em Sequência Rápida foi a estratégia mais utilizada pelos estudos, a qual está bem indicada em situações clínicas de emergência, ressalta-se que não houve menção em nenhum estudo do uso da Intubação em Sequência Atrasada nos pacientes com COVID-19. O uso de bloqueadores neuromusculares também aumentou, sendo pouco os casos em que não foi utilizado, sabe-se da sua importância na pandemia para redução da transmissibilidade durante o procedimento ao evitar a tosse pelo paciente, além de facilitar o procedimento. Diante disso, todos esses achados foram relacionados a uma taxa de sucesso maior nas IET durante a pandemia pelo coronavírus.
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1Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju – Sergipe
2Universidade Tiradentes (UNIT), Estância – Sergipe