TREINAMENTO ORTOSTÁTICO EM TRAUMA RAQUIMEDULAR DE CERVICAL: RELATO DE CASO

Training in orthostatic of cervical spinal trauma: Case report.
SOBRINHO T.M*, PALACIOS M.F*, ALEXANDRE L*, ESTEVES R**, Gardenghi G***
*Aprimorando do curso de Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina, São Paulo – SP.
**Mestre e Supervisora da enfermaria da neurocirurgia do curso de Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina, São Paulo – SP.
***Doutor PHD, Coordenador e Professor do curso de Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina, São Paulo – SP.
Endereço para correspondência: Moisés Teixeira Sobrinho, Rua: Angello Simonetti, 460 Vila: Paulista CEP: 18608-392 Botucatu-SP, e-mail: mtsobrinho@ig.com.br.
TITULO RESUMIDO: Treinamento Ortostático em trauma raquimedular
Resumo
Objetivo: Relatar uma experiência do treinamento em prancha ortostática associado ao tratamento com cinesioterapia. Relato de caso: Paciente de 17 anos, gênero feminino, vítima de queda em altura, com diagnóstico de lesão medular em nível cervical, que recebeu treinamento em ortostatismo na prancha ortostática. Durante o treinamento foi coletados pressão arterial sistólica e diastólica, saturação periférica de oxigênio e freqüência cardíaca. As medidas foram realizadas em repouso, 60°, 70° e 90° de inclinação. Resultado: A técnica de treinamento de ortostatismo obteve resultados significantes em relação à pressão arterial sistólica e diastólica. A tolerância ortostática da paciente aumentou com o decorrer dos dias, o que se refletiu pelo fato da paciente, na sétima e oitava sessão de treinamento ortostático, suportar chegar aos 90° de inclinação, sem apresentar sintomas de hipotensão. Conclusões: O treinamento ortostático na prancha de inclinação se mostrou uma técnica simples e eficiente no sentido de evitar sintomas de hipotensão ortostática.
Palavras Chave: pressão arterial; treinamento ortostático; lesão medular.
Abstract
Objective: To describe an experience of training in orthostatic board associated with the treatment Kinesiotherapy. Case report: Patient age 17, female, victim of drop in height, with a diagnosis of cervical-level spinal cord injury, who received training in orthostatic orthostatism on the board. During the training was collected systolic and diastolic blood pressure, peripheral oxygen saturation and heart rate. Measurements were taken at rest, 60 °, 70 ° and 90 ° of tilt. Results: The technique of training orthostatism obtained significant results in relation to systolic and diastolic blood pressure. The patient\’s orthostatic tolerance increased with the passage of days, which was reflected by the fact that the patient in the seventh and eighth session of orthostatic training, support to reach 90 ° of inclination, without symptoms of hypotension. Conclusions: The training on the board of orthostatic tilt was a simple and efficient technique to avoid symptoms of orthostatic hypotension.
Keywords: blood pressure, orthostatic training, spinal cord injury.
Introdução
O Trauma raquimedular é uma lesão na coluna vertebral ou na medula espinhal e sua localização anatômica está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma. Cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical. Lesões da medula na região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas da coluna toracolombar 1.
A hipotensão observada nos pacientes portadores de lesão medular pode estar relacionada com a regulação neural da função cardiovascular, devido à disfunção simpática para o coração e para os vasos sanguíneos abaixo do nível da lesão, que juntamente com a perda da bomba muscular esquelética conduzem à redução do retorno venoso e da eficiência cardíaca 2,3
A mudança da postura supina para a ortostática causa um desvio significativo de sangue para o território infradiafragmático. Quando esses mecanismos compensatórios não ocorrerem, podem ser desencadeados desde sintomas brandos até a perda súbita da consciência, devido ao hipofluxo cerebral decorrente da queda da pressão arterial. O ajuste inicial da ortostase é mediado pelo sistema neural regulatório, mas precisamente pelo sistema nervoso autonômico, que responde reflexamente a diminuição da pressão arterial por meio de barorreceptores, localizados no seio carotídeo e no arco aórtico, resultando em aumento da atividade simpática e diminuição da atividade parassimpática 4.
A hipotensão postural é um obstáculo a ser enfrentado pelos profissionais que atuam na reabilitação dos pacientes com lesão medular, principalmente com lesões acima de T6, e seus sinais clínicos exigem a interrupção do processo de reabilitação, o que limita a participação do paciente no tratamento 3,5.
O caso relatado caracteriza-se por um estudo descritivo, prospectivo e relato de caso e tem como objetivo demonstrar a importância do treinamento em prancha ortostática associado ao tratamento fisioterapêutico, considerando como variáveis a pressão arterial diastólica, pressão arterial sistólica, saturação de oxigênio, freqüência cardíaca e as inclinações da prancha ortostática.
Descrição do Caso
Paciente de 17 anos, gênero feminino, vítima de queda em altura, internada em um Hospital Filantrópico da Zona Leste, com diagnóstico de lesão na medula espinhal em nível cervical (C6), utilizando colar cervical e cânula metálica de traqueostomia em oxigenioterapia, onde permaneceu sob os cuidados na enfermaria da neurocirurgia, no período de Agosto a Dezembro de 2008.
No período de internação na enfermaria recebeu tratamento fisioterapêutico convencional, e treinamento em ortostatismo na prancha ortostática. Foram realizadas 08 sessões consecutivas com duração de 50 minutos, sendo que 30 minutos destinados à fisioterapia e 20 minutos para o treinamento na prancha ortostática.
Destes 20 minutos destinados para o treinamento de ortostatismo, foi dividido em 4 tempos para inclinação, ou seja, 5 min. em repouso, 5 min. de inclinação de 60°, 5 min. para 70° e quando a paciente suportava os sintomas de hipotensão era destinado 5 min. para a inclinação de 90°, que poderia ser interrompido a qualquer sinal de hipotensão apresentado pela paciente.
A conduta fisioterapêutica incluía cinesioterapia como: mobilização passiva de membros superiores e inferiores, alongamentos passivos de membros inferiores e membros superiores globalmente, treino de coordenação motora para membros superiores, exercícios respiratórios com incentivador respiratório e cuidados com a traqueostomia.
No treinamento ortostático foi utilizada uma prancha de inclinação ortostática manual da marca Carci na inclinação de 60°, 70° e 90°, um medidor de pressão digital da marca Dixtal e um oxímetro de pulso da marca Oxigenis para que fossem coletados os seguintes dados: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), saturação periférica de oxigênio (SatO²) e freqüência cardíaca.. As medidas foram colhidas em repouso, 60°, 70° e 90° de inclinação na prancha de ortostatismo.
Resultados
Para a análise das variáveis, foi realizado a média e desvio padrão, para dados pareados, considerando-se os dados obtidos antes e após o treinamento de ortostatismo. As análises foram processadas através do Sistema Computacional Statística. A análise realizada foi baseada em análise de variância de um caminho, com Post-hoc de Newman-Keuls, assumindo como significantes valores de p<0.05.
As primeiras seis sessões foram atingidas apenas até 70° de inclinação, pois a paciente evoluiu com sintomas de hipotensão postural sendo: tonturas, náusea, letargia, obliteração visual e dor na nuca. Na sétima e oitava sessão a paciente atingiu uma inclinação a 90°, ou seja, quando a paciente não completava os 90° de inclinação devido aos sintomas já mencionados acima, a mesma permanecia por 10 min. nos 70° até completar 20 min. de treinamento proposto, onde poderia ocorrer a interrupção a qualquer momento por sintomas de hipotensão.
Para a medida avaliada na pressão arterial sistólica em repouso e com inclinação de 60°, 70° e 90°, obteve um resultado significativo (p= 0, 003), quanto ao treinamento de ortostatismo na prancha como representados na Figura 1.

Figura 1- Médias e desvio padrão da pressão arterial sistólica no repouso e na inclinação de 60°, 70° e 90°.
Analisando a Figura 2 logo a seguir, em relação pressão arterial diastólica, observou-se um valor médio e desvio padrão, em repouso e com inclinação de 60°, 70° e 90°, obteve um  resultado significativo (p= 0,007), quanto ao treinamento de ortostatismo na prancha.

Figura 2- Médias e desvio padrão da pressão arterial diastólica em repouso e na inclinação de 60°, 70° e 90°.
O valor médio e desvio padrão resultante da freqüência cardíaca em repouso foi de 118 ± 2,138 batimentos por minuto (bpm), enquanto na inclinação de  60° foi de 120,25 ± 1,388 bpm, aos 70° obteve 120,87 ± 0,99 e por fim aos 90° observou-se 123,5 ± 0,707, porém ao cruzar esses dados foi possível verificar que houve diferença significativa (p=0,0005), como demonstra na figura abaixo (Figura 3).

Figura 3- Médias e desvio padrão da freqüência cardíaca em um minuto na posição de repouso e na inclinação de 60°, 70° e 90°.
O valor médio e desvio padrão resultante da saturação periférica de oxigênio (SatO²)  em repouso foi de 96,635 SatO² ± 1,302 , enquanto na inclinação de  60° foi de 96 SatO²  ± 1,06, aos 70° obteve 96,25 SatO ² ± 0,462 e nos 90° verificou-se 96 SatO²  ± 0, porém ao cruzar esses dados foi possível verificar que houve diferença significativa (p=0,623), como demonstra na Figura 4.


Figura 4- Médias e desvio padrão da saturação periférica de oxigênio nos momentos de repouso e inclinação de 60°, 70° e 90°.
5- Discussão
Até o presente momento, existem poucas pesquisas com o intuito de analisar a eficiência do treino de ortostatismo em paciente com trauma raquimedular na função de minimizar a hipotensão postural.
A hipotensão ortostática sintomática observada durante o tratamento da paciente em questão, e o sucesso do treinamento que levou a tolerância do ortostatismo é descritos por alguns autores.
Claydon e colaboradores (2006) esclarecem que o mecanismo da hipotensão ortostática em lesados medulares ocorre devido à redução do retorno venoso secundária à paralisia dos músculos afetados pela lesão que leva ao acúmulo de sangue nas extremidades durante o ortostatismo, resultando em deficiência do sistema cardiovascular e conseqüente redução na pressão arterial. Essas alterações no sistema cardiovascular podem levar a alguns sinais e sintomas devido à hipoperfusão cerebral, que foi observado nos estudos de Faghri e colaboradores (2001), descrevem que os sinais e sintomas da hipotensão ortostática podem acontecer em poucos segundos ou minutos de pé, depois que a pessoa estava sentada ou deitada. Sinais e sintomas incluem: tonturas, visão turva, confusão, náuseas e fraqueza.
No presente estudo foi possível observar que nas primeiras sessões de fisioterapia, e de treino ortostático o paciente com diagnóstico de trauma raquimedular de cervical apresentava sintomas de hipotensão postural sendo: tonturas, náusea, letargia, obliteração visual e dor na nuca.
Em um estudo realizado Jadad e colaboradores (1996), observaram que à prevalência da hipotensão postural em lesado medular, tem um maior índice das lesões medulares completa, em níveis altos (cervical), geralmente na fase crônica da lesão. Neste perfil de pacientes, Cariga e colaboradores (2002), observaram em um estudo com 28 sujeitos, sendo 23 deles do sexo masculino, 18 com lesão completa e 10 com lesão cervical, uma incidência de redução da pressão arterial secundária ao ortostatismo com lesão cervical, sendo que 57,1% destes pacientes apresentaram hipotensão postural após inclinação da cabeça.
Uma pesquisa com tetraplégicos e paraplégicos, realizada por Illman e colaboradores (2000), em um Centro de Reabilitação de Hampstead, Austrália concluiu-se que pacientes com tetraplegia apresentavam uma maior prevalência de hipotensão ortostática durante a mudança de posicionamento corporal (deitado, sentado e em pé), independentemente de sua lesão ser completa ou incompleta.
Chao et al (2005), estudaram 16 indivíduos com diagnóstico de tetraplegia (15 homens, 01 mulher). Os indivíduos foram testados em uma progressiva inclinação da cabeça a zero grau, 15 graus, 30 graus, 45 ° e 60 º a 75 ° e 90 ° continuamente por até 1 hora. Foi avaliada pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), freqüência cardíaca, bem como a duração global de ortostática tolerância, isto é, o tempo que os indivíduos podiam tolerar a inclinação manobra sem desenvolver hipotensão severa intolerância ou outros sintomas, porém observaram que quando o ângulo de inclinação era aumentado a PAS apresentava uma queda de 3,7 ± 1.1 mmHg (p = .005), e uma queda na PAD de 2,3 ± 0.9 mmHg (p =. 018), e um aumento da freqüência cardíaca em 1,0 ± 0,5 batimentos min. (p = .039) para cada 15 ° incremento no ângulo da inclinação,e uma média geral de ortostatismo de 14,3 ± 3.9 min. (p = .003).
Porém no presente estudo, foi possível observar que durante a progressiva inclinação da prancha de treinamento ortostático nas primeiras sessões houve uma queda da pressão arterial sistólica, diastólica, entretanto a paciente apresentou sintomas de hipotensão postural: tonturas, náusea, letargia, obliteração visual e dor na nuca, seqüencialmente, nas ultimas sessões de treinamento, a paciente passou a suportar um grau mais elevado sem apresentar sintomas de hipotensão. Em relação à freqüência cardíaca a paciente apresentou uma média de 120bpm, e uma média da saturação de oxigênio periférica considerável a 96%, ou seja, nesta paciente não houve mudanças bruscas com relação ao inicio e ao final de cada sessão do treinamento ortostático.
De acordo com Sampson e colaboradores (2000), evidenciaram que hipotensão postural na prancha ortostática em pacientes com lesão medular acima de T6, são mais suceptíveis a quedas bruscas de pressão, pois os impulsos simpáticos para os leitos vasculares esplâncnicos e dos MMII são bloqueados, o que foi provado por Munakata e colaboradores (2001) que estudaram 26 pacientes com variados níveis de lesão na medula espinhal (C4 a T12) concluindo que a lesão medular em T3 ou acima, ou seja, lesão alta elimina respostas cardiovasculares neurais normais ao ortostatismo.
Assim sendo, os resultados desta pesquisa sugerem que a intervenção fisioterapêutica e o treinamento ortostático mostraram-se eficiente no controle dos sintomas de hipotensão postural para essa paciente.
6 – Conclusão
O treinamento ortostático na prancha de inclinação se mostrou uma técnica simples e eficiente no sentido de se evitar sintomas semelhantes aos sentidos pelos pacientes quando em casos de hipotensão ortostática.
Embora os valores da pressão arterial tenham caído durante a inclinação, os mecanismos que controlam a freqüência cardíaca tiveram um comportamento fisiológico, com aumento da mesma durante a inclinação. Os sintomas referentes à hipotensão foram atenuados com a seqüência de dias de treinamento postural, mesmo na ausência de resposta compensatória (aumento) da pressão arterial. Em 07 dias de intervenção foi possível se atingir a posição correspondente ao ortostatismo (90º), sem sintomas clínicos referidos pela paciente.
Sugerimos que mais pesquisas sejam realizadas, se possível, envolvendo um maior número de pacientes.
Agradecimentos: A minha Noiva e enfermeira, minha co-orientadora Roberta Esteves e ao meu Orientador Giulliano Gardenghi pelo apoio e dedicação para realizar este trabalho.
Referências
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